04.08.2017 | HB-PER | PA-28-181 Archer II | Diavolezza (GR) | Absturz

[Pioneer300]

vor einer Stunde schrieb kruser:

Man kann nur hoffen, dass solch haarsträubende Vorkommnisse sich nicht wiederholen.

 

Die Hoffnung stirbt zuletzt. Aber sie stirbt.

 

 

Chris

[teetwoten]

SUST in Ehren, aber die Diskussion ob des Einflusses des (Mit-) Steuern des Jugendlichen scheint mir müssig. Wenn ein Pilot die Vorsichtsmassanamen der Gebirgsfliegerei wiederholt derart krass missachtet so ist es ja nur eine Frage der Zeit, bis er hängen bleibt. Schade nur, dass es auf einem Flug passierte, bei welchem vertrauensvolle Jugendliche mitgeflogen waren. Sollte der Pilot einfach unbedacht gewesen sein, so müsste man auch seine Ausbildner näher anschauen. Irgend jemand hatte ihm den Respekt und die Grundregeln des Fliegens in den Bergen eintrichtern müssen, wenn er schon selbst nicht darauf kam....

 

Stefan

 

[g650driver]

Hi Andreas

ich verstehe Deine Sichtweise und Argumente gut, habe dazu aber eine andere, evt. subjektivere Meinung (bedingt durch persönliche Umstände).

Vielleicht geht es so in Richtung: Was war zuerst da; das Huhn oder das Ei;)?

Ich bin davon überzeugt, dass dieser PIC, nebst seiner mangelden charakterlichen Eignung, gar nicht die Kapazität hatte um alles im Auge zu behalten...wenn er selber geflogen wäre, wäre der Flieger evt. nicht in diese Sackgasse manöveriert worden. Ich denke, dass dieses „lassen wir die Kids fliegen“  spezifisch bei diesem Piloten wirklich dazu beigetragen hat, dass es so weit gekommen ist...

Den Jungen fliegen zu lassen, hat einfach auf diesem Flug die letzte Safetymargin der generell fragwürdigen Flugperformance dieses Piloten aufgebraucht - deswegen finde ich, dass dies nicht eine völlig untergeordnete Rolle gespielt hat.

Und ich bin da völlig mit Dir - Darwin hätte wohl früher oder später hier eingriffen - auch wenn alles selbstgesteuert worden wäre.

 

Beste Grüsse

Stephan

 

Bearbeitet 19. Januar 2019 von g650driver

[mds]

Der Vollständigkeit halber:

 

Quote

«Christian Gartmann, Kommunikationsverantwortlicher der Motorfluggruppe Oberengadin wirft dem SUST-Bericht vor, unsorgfältig und fehlerhaft zu sein.»

https://www.suedostschweiz.ch/ereignisse/2019-01-19/gartmann-der-bericht-ist-unsorgfaeltig-und-fehlerhaft
 

Und:
 

Quote

 

«Die Motorfluggruppe Oberengadin, welcher der verunglückte Pilot angehörte, ortet an dieser Stelle gravierende Mängel im Bericht. «Die Sust schreibt selber, dass man nicht weiss, ob der Pilot das Steuer tatsächlich aus der Hand gab. Trotzdem führt sie den Unfall direkt darauf zurück», sagt Sprecher Christian Gartmann. Der Bericht sei ‹unsorgfältig und unvollständig›.

 

Gartmann verweist auch auf den Entwurf des Berichts vom 9. Mai 2018, welcher der NZZ in Auszügen vorliegt. Darin hält die Sust explizit fest, dass die Übergabe der Steuerführung an den Passagier ‹nicht› zur Entstehung des Unfalls beigetragen habe.

 

Es sei unverständlich, wie die Sust ihre Einschätzung um 180 Grad habe kehren können, sagt Gartmann. ‹Wir weisen den Bericht zurück und fordern eine sorgfältige Aufarbeitung des Unfallhergangs.› Zu prüfen sei insbesondere, welche Rolle der Kohlenmonoxid-Gehalt im Blut des 61-jährigen Piloten gespielt habe. Die Autopsie ergab offenbar einen mit 17 Prozent markant erhöhten Wert. ‹Dieser könnte die Flugtüchtigkeit des Piloten beeinträchtigt haben›, sagt Gartmann. ‹So wäre auch zu erklären, weshalb der Pilot, der als absolut sicherer Flieger galt, mehrere Gelegenheiten verstreichen liess, die Maschine aus der unsicheren Situation herauszusteuern.›»

 

https://www.nzz.ch/schweiz/flugzeugabsturz-im-engadin-der-pilot-liess-einen-knaben-fliegen-ld.1452604

(Christian Gartmann ist übrigens auch Mediensprecher der Ju-Air …)

[Pioneer300]

vor 5 Stunden schrieb mds:

"Die Autopsie ergab offenbar einen mit 17 Prozent markant erhöhten Wert." Christian Gartmann

 

Falls er 0.17% meint (17% waeren unmittelbar toedlich): 

1.600 ppm (0,16 %): Kopfschmerzen, erhöhte Herzfrequenz, Schwindel und Übelkeit innerhalb von 20 min, Tod in weniger als 2 Stunden

Quelle

 

Interessanter Einwurf. Wenn das so stimmt, ist es unverstaendlich, wieso die SUST das nicht thematisiert.

 

 

Chris

Bearbeitet 20. Januar 2019 von Pioneer300

[Andreas Meisser]

vor 6 Stunden schrieb Pioneer300:

Interessanter Einwurf. Wenn das so stimmt, ist es unverstaendlich, wieso die SUST das nicht thematisiert.

 

Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Sust so etwas nicht thematisiert hätte. Allerdings könnte man aus den zitierten Zahlen auch interpretieren, dass der Wert um 17% höher lag, als "normal". Dies wäre z.Bsp. bei einem starken Raucher nicht ungewöhnlich. Fazit: Wir wissen zu wenig, um hier ein klares Urteil zu bilden.

 

Andreas

[Falconer]

1 hour ago, Andreas Meisser said:

 

Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Sust so etwas nicht thematisiert hätte. Allerdings könnte man aus den zitierten Zahlen auch interpretieren, dass der Wert um 17% höher lag, als "normal". Dies wäre z.Bsp. bei einem starken Raucher nicht ungewöhnlich. Fazit: Wir wissen zu wenig, um hier ein klares Urteil zu bilden.

 

Andreas

 

Ja das ist schon ein Punkt..

 

klar, starke Raucher haben permament eine leichte CO Vergiftung, dadurch aber auch in den Ganglien einen, vorsichtig gesagt, ganz leichten Gewöhnungseffekt mit weniger Sauerstoff auszukommen..( aber auch nur auf Sealevel..)

 

aber ob Nichtraucher oder Raucher, CO Vergiftungen durch undichte Auspuffanlagen ( und Heiztaschen) würde ich schon glauben, machen eventuell einen höheren Unfallursachengrund immer wieder aus als weitläufig angenommen..

 

das ist leider technologiebedingt bei der ganzen GA Flotte eine teuflische Sache..

 

Entscheidungskompetenz, gerade in grösseren Höhen kann dadurch sehr schnell massiv beeinträchtigt werden..

 

Gerd

 

 

[DaMane]

vor 12 Minuten schrieb Falconer:

...................

das ist leider technologiebedingt bei der ganzen GA Flotte eine teuflische Sache..

 

Entscheidungskompetenz, gerade in grösseren Höhen kann dadurch sehr schnell massiv beeinträchtigt werden..

 

Gerd

 

 

 

Stimmt. Da es an diesm Tag aber relativ warm war,  dürfte die Kabinenheizung aus, und die Belüftung offen gewesen sein.

 

Gruß

Manfred

[Falconer]

1 minute ago, DaMane said:

 

Stimmt. Da es an diesm Tag aber relativ warm war,  dürfte die Kabinenheizung aus, und die Belüftung offen gewesen sein.

 

Gruß

Manfred

 

Naja, mag sein…ich kannte aber genug Flugzeuge aller Marken, bei denen die Cabin Heat das ganze Jahr nicht ganz dicht war, und auch geschlossen ein bissel reingeblasen hat..und viel braucht es da nicht..

 

Gerd

 

 

[mds]

2 hours ago, Andreas Meisser said:

Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Sust so etwas nicht thematisiert hätte.

 

Der Punkt wurde im Schlussbericht thematisiert:

 

Quote

«Beim Piloten fanden sich keine vorbestehenden medizinischen Befunde, welche die sichere Führung eines Luftfahrzeuges hätten beeinflussen können. Die pharmakologisch-toxikologische Untersuchung ergab keine Hinweise für eine Beeinträchtigung des Piloten durch Alkohol, Arzneistoffe, Betäubungsmittel oder Kohlenmonoxid.»

 

Die Fluggruppe und weitere Beteiligte sollten ihre Stellungnahme(n) sowie den erwähnten Entwurf zwecks Transparenz veröffentlichen und nicht nur Journalisten füttern. Seit die SUST schalten und walten kann, wie sie will, ist leider vieles vorstellbar.

[Pierre]

CO-Vergiftung / Steuerführung durch Jugendlichen

 

1. Gegen eine akute CO-Vergiftung als wesentliche Unfallursache spricht, dass der Pilot nachweislich schon bei früheren Flügen dieselbe falsche Gebirgsflug-Taktik hatte: Kreten viel zu tief anfliegen und erst noch frontal überfliegen.                        
2. Die Beurteilung der SUST über die Steuerübergabe an den 14-Jährigen wirkt nur auf den ersten Blick undifferenziert. Tatsächlich erklärt die SUST das harte Verdikt im Vorfeld ausführlich. Zum Beispiel: Der Pilot ging ein "erhebliches Sicherheitsrisiko" ein, "indem er in einer anspruchsvollen Phase des Fluges die Führung des Flugzeuges an eine des Fliegens unkundige Person übergab."                                                                    Ich bin überzeugt, dass sich die SUST damit nicht grundsätzlich gegen die Steuerführung von Passagieren unter sicheren Bedingungen bei einem Schnupperflug ausspricht.

Gruss Pierre 

Bearbeitet 20. Januar 2019 von Pierre

[DaMane]

vor 37 Minuten schrieb Pierre:

CO-Vergiftung / Steuerführung durch Jugendlichen

                                                             Ich bin überzeugt, dass sich die SUST damit nicht grundsätzlich gegen die Steuerführung von Passagieren unter sicheren Bedingungen bei einem Schnupperflug ausspricht.

Gruss Pierre 

 

Das wäre eine vernünftige Einstellung mit Augenmaß. In Deutschland brauchen Schnupperflieger ein gültiges Medical, um legal schnuppern zu dürfen. Man kann gar nicht anders, als dahinter eine prohibitive Absicht zu vermuten.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 20. Januar 2019 von DaMane

[Dominik L]

vor 2 Stunden schrieb Pierre:

                      

1. Die Beurteilung der SUST über die Steuerübergabe an den 14-Jährigen wirkt nur auf den ersten Blick undifferenziert. Tatsächlich erklärt die SUST das harte Verdikt im Vorfeld ausführlich. Zum Beispiel: Der Pilot ging ein "erhebliches Sicherheitsrisiko" ein, "indem er in einer anspruchsvollen Phase des Fluges die Führung des Flugzeuges an eine des Fliegens unkundige Person übergab."                                                                    Ich bin überzeugt, dass sich die SUST damit nicht grundsätzlich gegen die Steuerführung von Passagieren unter sicheren Bedingungen bei einem Schnupperflug ausspricht.

Einverstanden. Hatte ich überlesen. Das sind entscheidende Worte.

[MarkusP210]

Zitat

Braucht es überhaupt eine Weiterschulung für's Hochgebirge oder kann jeder P da einfach rumfliegen?

 

Wohl eher eine in Aerodynamik, unabhängig vom Hochgebirge hörts bei zuwenig Speed irgendwann auf zu fliegen

 

Markus

[PAO1908]

Ich war am Samstag an einem Fluglehrer und Flugleiter Meeting. Da gab es von einem sehr kompetenten SUST Mitarbeiter auch einen interessanten Vortrag bezüglich Zweimann Betrieb im Cockpit. 

 

Unter anderem wurde auch die Steuerübergabe an einen Nichtpiloten thematisiert. Auch dort lautete das Credo: Machbar, wenn keine kritische Flugphase im Gange ist. Ich habe die Worte vom SUST Mitarbeiter auch so interpretiert, dass das SUST nicht generell NEIN sagt sondern die Sache mit gesundem Menschenverstand bewertet. 

[kruser]

Am 20.1.2019 um 12:39 schrieb mds:

". ..Seit die SUST schalten und walten kann, wie sie will, ist leider vieles vorstellbar.. ."

 

 

Dies ist jetzt aber reichlich unter der Gürtellinie und dazu noch frei öffentlich für jedermann.

Am Stammtisch, abends, nach dem dritten Bier, unter Kollegen eventuell noch erlaubt.. 

Bring doch ein paar, drei, vier Beispiele bitte aus diesem tragischen Unfall.

 

Gruss aus dem Süden

jens

Bearbeitet 22. Januar 2019 von kruser

[cosy]

9 hours ago, kruser said:

 

Dies ist jetzt aber reichlich unter der Gürtellinie und dazu noch frei öffentlich für jedermann.

Am Stammtisch, abends, nach dem dritten Bier, unter Kollegen eventuell noch erlaubt.. 

Bring doch ein paar, drei, vier Beispiele bitte aus diesem tragischen Unfall.

 

Gruss aus dem Süden

jens

Bin etwas unsicher, aber interpretierst Du eventuell die "Message zwischen den Zeilen" von mds  etwas falsch?

 

Ich habe aber andere die #SUST betreffende , verwirrende Punkte für mich in Erinnerung behalten , als ich den Bericht las:

 

Der verantwortliche Pilot hatte gemäss Beurteilung der Sust  eine hinreichende Flugerfahrung (vgl. 2.2.1. "Trotz seiner Flugerfahrung wählte der Pilot eine ungeeignete und risikoreiche Flugtaktik,.." Aus deren Sicht ist er somit nicht unerfahren , sondern hat nicht die richtige Taktik.

 

Bei einem anderen schweren Zwischenfall mit dem gleichen Muster in Grenchen (SUST #2341) schreibt sie über die Erfahrung des Piloten: (vgl. 2.2.2. "Der Pilot der HB-PPY besass geringe Flugerfahrung und einen geringen aktualen Trainingsstand."

Diese Aussage hatte mich schon beim Erstlesen irritiert. Wann ist man genügend trainiert und genügend erfahren? Offensichtlich wurden da verschiedene Masstäbe angelegt.

 

Vergleich der beiden Fälle:  * (nur Zeiten als verantw. Pilot , Checkflüge, DC abgezogen)

1= dieser Unfall 2017 in Diavolezza, SUST 2339

2= schwerer Zwischenfall Grenchen  2016, SUST 2341

# H total   PPL seit x Jahren       Erfahrung auf Muster        Flugzeit/Jahr PPL*       in den letzten 90Tg      Training/Jahr in % zu Soll-Minima

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 359                5                                         90.22                                         ~18                        3:45                                               150%

2 137                12                                     249.05                                        ~20                         6:45                                              166%

 

SUST sieht das so (man darf diese Beurteilungen nicht unterschätzen, sie sind wie Bundesgerichtsurteile quasi 'de jura')

1 ist jung, wird als unerfahren und geringem Training beurteilt

2 wird (indirekte Aussage) als ~erfahren  beurteilt

 

Zudem werden diese Faktoren betr. Ausbildung, Trainingsstand sehr unterschiedlich gehandhabt in den Berichten, so dass sie tw. nicht einmal vergleichbar sind. Ist das einfach nicht geregelt (wie ein Schlussbericht aufgebaut sein muss), oder ist das bewusst so? (vgl. Flugstunden in 2339 in der Zusammenfassung unter 'Pilot'; 2341 im Bericht verteilt (z.B. die Angabe, wie lange er den PPL besitzt usw.) oder fehlend.

 

Zudem: warum werden die Angaben zu involvierten Personen in 2341 zwar zum Piloten und sehr ausführlich zum Flugverkehrsleiter gemacht, aber kein einziger Hinweis zu den direkt involvierten anderen Luftteilnehmern (Falschirmspringern) betr. Status (Ausbildungsstand, Erfahrung, Kenntnis des Flp Grenchen usw.)?

 

Bearbeitet 23. Januar 2019 von cosy

[Pioneer300]

vor 5 Stunden schrieb cosy:

Der verantwortliche Pilot hatte gemäss Beurteilung der Sust  eine hinreichende Flugerfahrung (vgl. 2.2.1. "Trotz seiner Flugerfahrung wählte der Pilot eine ungeeignete und risikoreiche Flugtaktik,.." Aus deren Sicht ist er somit nicht unerfahren , sondern hat nicht die richtige Taktik.

 

Bei einem anderen schweren Zwischenfall mit dem gleichen Muster in Grenchen (SUST #2341) schreibt sie über die Erfahrung des Piloten: (vgl. 2.2.2. "Der Pilot der HB-PPY besass geringe Flugerfahrung und einen geringen aktualen Trainingsstand."

Diese Aussage hatte mich schon beim Erstlesen irritiert. Wann ist man genügend trainiert und genügend erfahren? Offensichtlich wurden da verschiedene Masstäbe angelegt.

 

Ich bin der Meinung, dass solche und aehnliche Bewertungen nichts, aber auch ueberhaupt nichts in den Unfallberichten zu suchen haben. Da hat es um FAKTEN zu gehen, mehr nicht. Die sollen die Stundenanzahl nennen aber nichts rein interpretieren! Auch ob die Flugtaktik nun nach Meinung des Autors "Risikoreich" war oder nicht, hat nichts in den Berichten zu suchen. Rekonstruieren des Flugweges ja, aber das war's dann auch schon.

Das ist wirklich unmoeglich und laesst die SUST in meinem Ansehen ganz tief sinken. Bei der deutschen BfU gibt es seit einiger Zeit aehnlich bedenkliche Tendenzen zu beobachten.

 

Wer klopft denen mal gehoerig auf die Finger?

 

Chris

Bearbeitet 23. Januar 2019 von Pioneer300

[Tobias]

Sorry, sehe ich überhaupt nicht so. Wenn einer immer 10 Meter über die Kreten fliegt, dann reicht's halt einfach einmal nicht. Und dann ist halt die gewählte Taktik ursächlich und muss auch so explizit erwähnt werden.

[Kuno]

1 hour ago, Pioneer300 said:

 Auch ob die Flugtaktik nun nach Meinung des Autors "Risikoreich" war oder nicht, hat nichts in den Berichten zu suchen. Rekonstruieren des Flugweges ja, aber das war's dann auch schon.

 

Chris, da kann ich jetzt aber auch nicht folgen: Warum soll der Flugweg rekonstruiert werden, wenn er nachher nicht zur Ursachenfindung herangezogen werden dürfte?

[Pioneer300]

vor 12 Stunden schrieb Tobias:

Sorry, sehe ich überhaupt nicht so. Wenn einer immer 10 Meter über die Kreten fliegt, dann reicht's halt einfach einmal nicht. Und dann ist halt die gewählte Taktik ursächlich und muss auch so explizit erwähnt werden.

 

Nein muss und darf es nicht. Das gehoert sachlich beschrieben aber nicht bewertet.

Genauso diese Wertung, ob jemand "erfahren" sei oder nicht, das hat nichts in diesen Berichten zu suchen. Es gehoert die Stundenzahl dokumentiert, die Wertung uebernehmen dann ggf. andere Institutionen.

 

Chris

[teetwoten]

vor 3 Stunden schrieb Pioneer300:

Nein muss und darf es nicht. Das gehoert sachlich beschrieben aber nicht bewertet.

Genauso diese Wertung, ob jemand "erfahren" sei oder nicht, das hat nichts in diesen Berichten zu suchen. Es gehoert die Stundenzahl dokumentiert, die Wertung uebernehmen dann ggf. andere Institutionen.

 

Im Sinne des Spruchs: Erfahrung ist die Summe aller gemachten Fehler, kann man von der Stundenzahl nicht automatisch auf die erlebten "Fehler" schliessen. Hingegen ist die Wahrscheinlichkeit solche "Fehler" erlebt zu haben bei einer hohen Stundenzahl natürlich grösser.

 

Als junger Pilot strebt man nach den ersten Hundert Stunden, damit man als "erfahren" gilt. Als fortgeschrittener Pilot strebt man nach den ersten Tausend Stunden, damit man als "erfahren" gilt. Erfahrung hat auch eine relative Komponente....

 

Stefan

 

[MarkusP210]

Zitat

Wenn einer immer 10 Meter über die Kreten fliegt, dann reicht's halt einfach einmal nicht

 

Ungeachtet der Legalitätsbetrachtung solchen Tuns ist diese spezifische, pauschale Aussage so nicht richtig. Wird ein Hindernis mit genügend Fahrt überflogen kann das in 10m Überhöhung tausende Male ohne Problem geschehen. Im vorliegenden Fall kam zu der (zu geringen Sicherheitshöhe) zuwenig Fahrt hinzu was in den Stall und zum Unglück geführt hat.

 

Edit: Das Prozedere kennt übrigens jeder der in Courchevel eingewiesen ist und dort landen will, das Anflugpattern führt in derselben Höhe der Bergstation der Mont de la Challe-Sesselbahn mit ca. 20m Überhöhung über den letzten Mast derselben (zur Einstellung des Altimeters auf die 7200ft Höhe der Bergstation mangels Luftdruckangaben) über den Altiport mit anschliessendem Linksturn in das dreieckige Downwindpattern zum Final 22.

 

Markus

Bearbeitet 24. Januar 2019 von MarkusP210

[Achim]

Die folgende Frage beschäftigte mich beim Lesen dieses Forums in letzter Zeit schon öfter. Jetzt muss ich sie doch 'mal stellen mit der Bitte um kompetente Antworten. Ich habe keine Alpeneinweisung aber mich schon mit der Theorie beschäftigt. Eine der Regeln, die ich als unabdingbar verstanden hatte, war schon deutlich vor dem Pass mindestens 1000ft Überhöhnung der Passhöhe zu haben und dann auch noch mit 45° anfliegen. Bei ungünstigem Wetter eher noch mehr Sicherheitsmarge. Gibt es anerkannte Gründe hierauf zu verzichten?

[MarkusP210]

Zitat

Gibt es anerkannte Gründe hierauf zu verzichten?

 

Ja, gibt es aus meiner Sicht wenn Folgendes erfüllt ist:

 

- Windsituation lässt es zu (sprich weder Föhn noch starke Bise noch lokale Turbulenz am Kamm)

- Genügend Fahrt

- Entsprechende Erfahrung in der Beurteilung des Wetters im Gebirge

 

Die 1000 ft Überhöhung aus der ICAO-Karte sind eine Empfehlung, den letztgültigen Entscheid fällt der Kommandant.

 

Edit: Aufgrund meiner langjährigen Erfahrung mit Fliegen im Gebirge (speziell den Alpen) erlaube ich mir für mich diese Massstäbe zur Anwendung zu bringen. Im Übrigen fliege ich einen Übergang immer im spitzest möglichen Winkel an, das öffnet mir die meisten Alternativen für eine Flucht falls die Überquerung aus irgend einem Grund nicht möglich sein sollte.

 

Markus

Bearbeitet 24. Januar 2019 von MarkusP210