04.08.2017 | HB-PER | PA-28-181 Archer II | Diavolezza (GR) | Absturz

[ErnstZ]

Die wichtigsten Zitate sind relativ eindeutig:

• Der Unfall, bei dem das Flugzeug mit dem Gelände kollidierte, ist auf eine ungeeignete und risikoreiche Flugtaktik im Gebirge zurückzuführen.
• Der Entscheid des nicht als Fluglehrer ausgebildeten Piloten, in einer anspruchsvollen Phase die Steuerführung an eine des Fliegens unkundige Person zu übertragen, hat direkt zum Unfall beigetragen.
• Das mangelnde Sicherheitsbewusstsein der Organisatoren, die zuliessen, dass nicht als Fluglehrer qualifizierte Piloten die Flugzeugführung an des Fliegens unkundige Personen überliessen, hat systemisch zum Unfall beigetragen

[teetwoten]

Erschütternd und tief bewegend.

Ursache in einem Satz: Fehlender Respekt auf der ganzen Linie (Fliegen in den Bergen, Flugleistungen, Höhe über Grund, Fluggeschwindigkeit, Anstellwinkel, uam)!

Weiteres Unbehagen: Erteilung der Pilotenlizenz nach 95 Schulungsflugstunden!

 

Stefan

 

[mds]

53 minutes ago, ErnstZ said:

• Das mangelnde Sicherheitsbewusstsein der Organisatoren, die zuliessen, dass nicht als Fluglehrer qualifizierte Piloten die Flugzeugführung an des Fliegens unkundige Personen überliessen, hat systemisch zum Unfall beigetragen

 

Ich hoffe, die Organisatoren – im Wesentlichen der Aero-Club der Schweiz – gingen inzwischen gründlich über die Bücher.

 

23 minutes ago, teetwoten said:

Weiteres Unbehagen: Erteilung der Pilotenlizenz nach 95 Schulungsflugstunden!

 

Die Ausbildung erfolgte kurz vor Ende 40. Insofern finde ich die Zahl der Stunden nicht weiter ungewöhnlich. Fragen stellen sich bei mir aber bei Hinweisen wie folgendem:

 

Quote

 

«Am 31. Juli 2017 überflog der Pilot um 10:23 Uhr die Diavolezza auf einer ähnlichen Flugroute wie beim vorliegenden Unfallflug mit einer Überhöhung von etwa 13 Metern […].»

 

 

[Pioneer300]

vor 3 Stunden schrieb mds:

(Noch nicht gelesen, deshalb keine Zitate.)

 

Zusammengefasst: Wiederholt viel zu tief und zu langsam ueber hochalpinem Gelaende rumgegurkt, bis es dann mal nicht mehr wie zuvor gerade so reichte.

Der Krug geht solange zum Brunnen, bis er bricht.

 

Chris

[DaMane]

Am 6.8.2017 um 12:41 schrieb Rockwell:

Es ist unglaublich: Jetzt behaupten diverse Online-Zeitungen unter Berufung auf ein "langjähriges Mitglied der Motorfluggruppe Oberengadin", das sich anonym gegenüber dem "Blick" geäussert habe, der Pilot sei als "eher unsicher und ängstlich" bekannt gewesen und habe "eine falsche Route gewählt".

 

Die besonnene Medienarbeit der Polizei, des AeCS und der Flugplatzverantwortlichen wird durch einen profilierungssüchtigen "Plauderi" zunichte gemacht.

 

Viele Grüsse

Benno

Rückblickend war diese Aussage nun doch nicht ganz falsch. Oder doch? Unsicher war er, aber nicht verunsichert. Bei etwas mehr "Ängstlichkeit" - oder besser Respekt - wäre er kein solches Risiko eingegangen. Daß unter diesen Umständen die Route falsch gewählt war, steht wohl ausser Frage.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 18. Januar 2019 von DaMane

[DaMane]

vor 2 Stunden schrieb mds:

 

Die Ausbildung erfolgte kurz vor Ende 40. Insofern finde ich die Zahl der Stunden nicht weiter ungewöhnlich. Fragen stellen sich bei mir aber bei Hinweisen wie folgendem:

 

 

Lt Untersuchungsbreicht begann er die Ausbildung mit 45 Jahren, und hat sie nach 3 Jahren und 95 h abgeschlossen. Leider hat er danach diesen Level nicht gehalten und hat in 13 Jahren nur ca. 270 h geschafft (´~ 20 h p.a.).

[DaMane]

Am 6.8.2017 um 12:55 schrieb Urs Wildermuth:

Wer auch immer da plaudert ich hoffe die Gruppe wird entsprechend reagieren. Sowas ist unterste Schublade

 

Am 6.8.2017 um 15:20 schrieb Rockwell:

Dass ein - bezeichnenderweise anonym bleiben wollendes - "langjähriges Mitglied" der betroffenen Motorfluggruppe Bemerkungen über eine angebliche "falsche Route" macht, ist eines. Dass dieser redselige Auskunftserteiler seinen tragisch verstorbenen Piloten-Kameraden aber darüber hinaus auch noch charakterlich aburteilt und als "eher unsicher und ängstlich" bezeichnet, ist schlicht skandalös.

 

Der damit gemachte Vorwurf, die mit den Lufttaufen betraute Motorfluggruppe Oberengadin habe für die Flüge mit den Jugendlichen einen "unsicheren" Piloten eingesetzt, ist nicht nur zutiefst pietätslos, sondern auch ehrverletzend.

 

Zumindest muß nun, wenn auch rückblickend, die Frage erlaubt sein, ob es möglich sein kann, daß in 13 Jahren niemanden aufgefallen ist, daß es dieser Pilot offensichtlich für völlig normal gehalten hat, Kreten oder Pässe auch mit deutlich weniger als 50 m Überhöhung in einem Winkel von 90" anzufliegen ? Beim Unfallflug war es ja nicht das erste Mal.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 18. Januar 2019 von DaMane

[mds]

22 minutes ago, DaMane said:

Lt Untersuchungsbreicht begann er die Ausbildung mit 45 Jahren, und hat sie nach 3 Jahren und 95 h abgeschlossen. Leider hat er danach diesen Level nicht gehalten und hat in 13 Jahren nur ca. 270 h geschafft (´~ 20 h p.a.).

 

Ich finde auch diese Zahl der Flugstunden nicht weiter ungewöhnlich. Ich weiss nicht, wie es bei dieser Fluggruppe ist, aber an vielen Orten ist es gar nicht so einfach, genügend viele Flugtermine zu reservieren (und die Zeit dafür muss an sich auch erst nehmen können). Viele Flugtermine sind wichtig, weil ein erheblicher Teil davon wegfällt, weil das Wetter nicht passt oder weil das Flugzeug in der Werkstatt steht. Ich sehe vorliegend aber sowieso keine Anhaltspunkte dafür, dass die Flugerfahrung ein Faktor war.

[mds]

16 minutes ago, DaMane said:

Zumindest muß nun, wenn auch rückblickend, die Frage erlaubt sein, ob es möglich sein kann, daß in 13 Jahren niemanden aufgefallen ist, daß es dieser Pilot offensichtlich für völlig normal gehalten hat, Kreten oder Pässe auch mit deutlich weniger als 50 m Überhöhung in einem Winkel von 90" anzufliegen ? Beim Unfallflug war es ja nicht das erste Mal.

 

Wem hätte es auffallen können? Passagieren vielleicht, aber die empfinden bekanntlich auch 1'000 Fuss über einem Pass oder mehrere Spannweiten neben einer Krete (beim Segelflug) als beeindruckend nahe.

[DaMane]

vor 9 Minuten schrieb mds:

 

Ich finde auch diese Zahl der Flugstunden nicht weiter ungewöhnlich. Ich weiss nicht, wie es bei dieser Fluggruppe ist, aber an vielen Orten ist es gar nicht so einfach, genügend viele Flugtermine zu reservieren (und die Zeit dafür muss an sich auch erst nehmen können). Viele Flugtermine sind wichtig, weil ein erheblicher Teil davon wegfällt, weil das Wetter nicht passt oder weil das Flugzeug in der Werkstatt steht. Ich sehe vorliegend aber sowieso keine Anhaltspunkte dafür, dass die Flugerfahrung ein Faktor war.

Klar, diese Probleme hat jeder Privatpilot. Ich meine nur, daß er evtl. die so wichtige (Selbst-)Lernphase im Anschluß nach der Ausbildung zur Verfestigung des Gelernten nicht ausreichend wahrgenommen hat. Aber mit dem Unfall hat das ja eigentlich gar nichts zu tun.

 

Gruß

Manfred

[DaMane]

vor 5 Stunden schrieb mds:

 

Wem hätte es auffallen können? Passagieren vielleicht, aber die empfinden bekanntlich auch 1'000 Fuss über einem Pass oder mehrere Spannweiten neben einer Krete (beim Segelflug) als beeindruckend nahe.

Mindestens einem scheint ja was aufgefallen zu sein, der dafür gleich in die unterste Schublade verbannt wurde, weil er sich geäußert hat.

 

In einem Verein könnte es ja üblich sein, daß Mitgliedspiloten ab und zu gemeinsame Flüge unternehmen, und da würde man schon solche Beobachtungen machen können, bzw. man sich erinnern, ob man immer ein "gutes Gefühl" auf dem Flug hatte. Wenn nicht, könnte man das ansprechen, und dabei etwas über die Einsichtsfähigkeit bzw. -bereitschaft des Kollegen erfahren. Oder alle Piloten sollten einmal jährlich ein Flugsicherheitstraining bekommen?

 

Der Anlaß diese Fluges war ja ein seit vielen Jahren regelmäßig stattfindendes Fliegerlager, wofür die Rundflugpiloten ja eingeteilt werden mußten.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 18. Januar 2019 von DaMane

[teetwoten]

vor 33 Minuten schrieb DaMane:

In einem Verein könnte es ja üblich sein, daß Mitgliedspiloten ab und zu gemeinsame Flüge unternehmen, und da würde man schon solche Beobachtungen machen können, bzw. man sich erinnern, ob man immer ein "gutes Gefühl" auf dem Flug hatte. Wenn nicht, könnte man das ansprechen, und dabei etwas über die Einsichtsfähigkeit bzw. -bereitschaft des Kollegen erfahren.

 

Man braucht m.E. gar nicht so weit gehen zu müssen. Eine gut besuchte "Flugplatzbeiz" kann auch schon einen nicht zu unterschätzenden Sicherheitsfaktor darstellen. Wenn sich Piloten nach Flügen treffen und sich über erfreuliche und kritische Erlebnisse austauschen, können viele Tipps hin und her gereicht werden. Einander ab und zu mitnehmen ist natürlich noch besser, da kann man noch viel mehr Erfahrung austauschen. Habe einen Piloten kennen gelernt, welcher freiwillig mit Fliegen aufhörte, weil er mal im short-final ein abruptes Manöver flog, um einem Vogel auszuweichen. Anschliessend fühlte er sich nicht mehr sicher. Sein Flughafen hat keine funktionierende "Flugplatzbeiz" und kein aktives Clubleben; er konnte seine Erfahrung mit niemandem spontan teilen und daran wachsen ....

 

Stefan

 

[ArcticChiller]

Ich frage mich, was wir Piloten aus diesem Unfall lernen können.

Wenn ich den Bericht lese, kann ich es kaum fassen. Meiner bescheidenen Meinung nach ist dieser Unfall das Resultat von "Hazardous Attitudes". Einerseits die Einstellung "Anti-Authority", da Höhen über Gelände und Kabeln ignoriert wurden, "Invulnerability", da dies nicht die erste gefährliche Begegnung mit Gelände war, "Macho", da der Flug extra spektakulär geflogen wurde.

Hier ein Auszug aus dem FAA Aeronautical Knowledge Handbook, frei zum Download hier bei der FAA:

In meiner Ausbildung kamen diese gefährlichen Verhaltensweisen (Hazardous Attitudes) mehrmals zur Sprache. Vielleicht ist das etwas, das wir uns in Europa auch hinter die Ohren schreiben müssen. Der wichtigste Schritt ist, dass man sich diesen Gefahren bewusst ist und diese bei sich selbst erkennt. Dass man beispielsweise auf dem Weg zum Flugplatz schon mal sich Gedanken macht, was am heutigen Flug speziell ist. Bspw. wenn Passagiere dabei sind, dann weise ich mich selbst darauf hin, dass der Flug so "langweilig" wie möglich sein soll. Besonders auf dem ersten Flug sind Passagiere schon so von der Fliegerei begeistert; man braucht dazu keine Steilkurven und andere Manöver im Gelände.

Ein weiteres Buch, das ich immer wiedermal durchblättere ist das FAA Risk Management Handbook. Jeder Pilot, der sich ab und zu konstruktive Gedanken über Risiken macht, ist meiner Meinung nach ein guter Pilot.

 

Ein weiterer Punkt, welcher mir zwischen den Zeilen des Berichts auffällt, ist das scheinbar fehlende Verständnis für den Angle of Attack (AoA). Beim Horizontalflug in grosser Dichtehöhe ist der AoA schon recht hoch. Steile kurven ohne Höhenverlust erhöhen weiter den AoA und dies ist gerade im Gebirge ein wichtiger Aspekt. Als Pilot muss man unbedingt ein sehr gutes Verständnis für den Angle of Attack haben - jeder muss sich damit auskennen. Es lohnt sich auch hier, immer wieder mal ein Buch* zur Hand zu nehmen und sich das wiedermal zu repetieren. Das wichtigste beim Thema AoA ist, finde ich, dass man als Pilot den Angle of Attack selbst in der Hand hat mittels Höhenruder und Trimmung. Wenn man zieht, egal aus welchem Grund, erhöht sich der AoA und sobald die kritischen ca. 17° Anstellwinkel zur anströmenden Luft erreicht sind ergibt sich ein Stall. Das kommt nicht aus dem Nichts, sondern wird durch das Ziehen des Piloten verursacht.

 

Mir ist bewusst, dass das die meisten hier alles schon wissen.

Das ist mein Versuch eines konstruktiven Beitrags, sodass sich vielleicht doch der eine oder andere Leser wiedermal mit diesen zwei Themen auseinandersetzt. Ich möchte auch nicht so tun, als wüsste ich, dass dies die exakten Ursachen waren. Mir geht es mit diesem Post darum, dass wir von einander lernen können und ich denke diese zwei Themen stehen über allem: Pragmatisches, aber effektives Risk Management und Verständnis für den selbst gesteuerten (Critical) Angle of Attack.

 

*Beispielsweise das FAA Pilot's Handbook of Aeronautical Knowledge und das FAA Airplane Flying Handbook

 

Bearbeitet 18. Januar 2019 von ArcticChiller
Hervorhebungen

[Gulfstream]

 

 

 

 

 

[kruser]

Abschlussbericht SUST besagt, dass der Pilot das Steuer dem unkundigen, neben ihm sitzenden, 14J alten Burschen überliess welcher zudem zum allerersten mal (!) in einem Flugzeug sass. Eine Fluglehrerausbildung besass der betreffende Pilot überdies auch nicht.

Sache gits..

 

allen a nice weekend

jens

Bearbeitet 18. Januar 2019 von kruser

[FalconJockey]

Daran (dass er den 14 Jahre alten Jungen fliegen liess) lag es sicher nicht, oder zumindest war es nicht entscheidend für den Unfall.

[kruser]

Auszug, Zitat SUST:

3.2 Ursachen

Der Unfall, bei dem das Flugzeug mit dem Gelände kollidierte, ist auf eine ungeeignete und risikoreiche Flugtaktik im Gebirge zurückzuführen. Der Entscheid des nicht als Fluglehrer ausgebildeten Piloten, in einer anspruchsvollen Phase die Steuerführung an eine des Fliegens unkundige Person zu übertragen, hat direkt zum Unfall beigetragen. Das mangelnde Sicherheitsbewusstsein der Organisatoren, die zuliessen, dass nicht als Fluglehrer qualifizierte Piloten die Flugzeugführung an des Fliegens unkundige Personen überliessen, hat systemisch zum Unfall beigetragen.

 

 

Grus

jens

 

[Dominik L]

vor 23 Minuten schrieb FalconJockey:

Daran (dass er den 14 Jahre alten Jungen fliegen liess) lag es sicher nicht, oder zumindest war es nicht entscheidend für den Unfall.

Um so schlimmer finde ich es, dass dieser Punkt im Bericht des langen und breiten erläutert wird. Nicht ursächlich, die letzten 100 Jahre kein Problem gewesen und wird auch die nächsten 100 Jahre kein Problem sein...

[Peter3]

Zitat

Daran (dass er den 14 Jahre alten Jungen fliegen liess) lag es sicher nicht, oder zumindest war es nicht entscheidend für den Unfall.

 

Ich bin auch dieser Meinung (was die Sache natürlich nicht legaler macht). Es lag an der falschen Flugtaktik. Und die hat allein der Pilot entschieden. Diese wiederholt extrem niedrigen Abstände (im Bereich von 20m anstatt zumindest 300m, besser mehr) beim senkrechten Überqueren von Pässen oder Gräten sind erschütternd.

Peter

[DaMane]

Ich denke, daß er dem jungendlichen Mitflieger die Steuerung schon frühzeitig wieder abgenommen hätte, wenn der sich ungeschickt angestellt hätte. Vielleicht war der aber schon recht talentiert zugange, so daß er ihn gewähren ließ. Der Junge hat die iihm gegebenen Anweisungen unmittelbar ausgeführt und den Flieger weder gestalled noch ursächlich in den Boden gesteuert. Wenn ich richtig gelesen habe, hat er auch nicht die Vx unterschritten. Gut vortstellbar ist aber, daß die verhängnisvolle Routenwahl über dem Gelände vielleicht eine  andere gewesen wäre, wenn der PIC alleine gesteuert hätte.

 

Gruß

Manfred

 

 

[sheckley666]

vor einer Stunde schrieb Dominik Lambrigger:

Um so schlimmer finde ich es, dass dieser Punkt im Bericht des langen und breiten erläutert wird. Nicht ursächlich, die letzten 100 Jahre kein Problem gewesen und wird auch die nächsten 100 Jahre kein Problem sein...

Es sagt etwas über mangelndes Gefahrenbewusstsein bzgl. des Fliegens im Gebirge aus.

[Dominik L]

vor 46 Minuten schrieb sheckley666:

Es sagt etwas über mangelndes Gefahrenbewusstsein bzgl. des Fliegens im Gebirge aus.

 

Dass man eine Krete im 90 Grad Winkel anfliegt: ja.

 

Dass man dies im Steigflug macht: ja.

 

Dass man dies auf der falschen Seite der Polare macht: ja.

 

Aber, ob da noch jemand die Hand am Steuer hält finde ich nebensächlich. Im Gegenteil, ich lasse Passagiere fliegen (und auch rausschauen) im Sinne von „best use of equipment“. Ob man das tun sollte wenn man gerade mit 60kt im Steigflug tief über eine Krete fliegt ist dann aber in der Tat eine andere Frage...

Bearbeitet 18. Januar 2019 von Dominik Lambrigger

[Hausi122]

vor 19 Minuten schrieb Dominik Lambrigger:

 

 Ob man das tun sollte wenn man gerade mit 60kt im Steigflug tief über eine Krete fliegt ist dann aber in der Tat eine andere Frage... 

 

mit Verlaub: .....dies sollte man grundsätzlich überhaupt NIE tun !!

 

Hausi

[kruser]

". ..Aber, ob da noch jemand die Hand am Steuer hält finde ich nebensächlich.. ."

Im Hochgebirge? Wenige Meter (!) über Fels und Grund? - Wirklich jetzt??

 

Ich als PAX wünschte mir wirklich, dass der Pilote himself, die HänDE (beide, nicht eine!!) sehr wohl am Steuer hätte. Und auch nicht ein 14<j Bursche mit null nix Erfahrung, der zudem zum ersten mal überhaupt fliegen darf.. 

Wohlgemerkt: Es darf durchaus sein, dass ein PAXE das Steuer mal in seine Hände nehmen darf, irgendwo im flachen  Unterland OK, aber sicher nicht im Hochgerbirge, im engen Tal, wenige Meter über Fels und Seilbahn.  -  In dieser Situation, never. 

 

Der betreffende Pilot hatte übrigens keine Hochgebirgsausbildung (zum Fliegen), wurde aber vom AeCS aufgeboten solche Flüge mit Paxen durch zu führen:

 

Zitat SUST ". ..im Verlauf der Lagerwoche die Gruppenleiter gesagt hätten, dass die Passagiere vorne rechts selber fliegen dürften, legt nahe, dass die Verantwortlichen davon gewusst haben, dass es verschiedentlich zur Übergabe der Steuerführung gekommen war. Dieser Punkt wurde jedoch mit den Rundflugpiloten nicht thematisiert. Der Entscheid über diese durchaus sicherheitsrelevante Frage wurde offenbar den Rundflugpiloten überlassen, was nicht von einer sicherheitsbewussten Organisation zeugt. Damit wurde ein systemisches Risiko billigend in Kauf genommen, was einen beitragenden Faktor zum Unfall darstellt, da es die Organisatoren auf einfache Art und Weise in der Hand gehabt hätten, die Durchführung der Flüge sicher zu regeln.. ."   (Mit Organisatoren ist der AeCS gemeint) Kann nur hoffen der AeCS ist inzwischen "über die (seine) Bücher gegangen"..

 

Frage:

Braucht es überhaupt eine Weiterschulung für's Hochgebirge oder kann jeder P da einfach rumfliegen?

Frage stellt sich mir, da ja noch andere, sehr unglückliche Vorfälle im Hochgebirge kürzlich stattfanden.

 

 

Gruss

jens

Bearbeitet 18. Januar 2019 von kruser

[DaMane]

vor 4 Stunden schrieb Hausi122:

 

mit Verlaub: .....dies sollte man grundsätzlich überhaupt NIE tun !!

 

Hausi

 

Vom Grundsatz her hast Du natürlich vollkommen recht, Hausi. Aber mit dem Fliegen schon vor Ausbildung und Lizenzerhalt  ist es wie in früherer Zeit mit Sex vor der Ehe. Die Verlockung kann manchmal so unwiderstehlich sein, und mögliche fatale Folgen werden dann total ausgeblendet.

 

Dein fliegerischer Werdegang war sicher ganz ein anderer, aber ich konnte erst mit 39 Jahren fliegen lernen, und habe die paar seltenen Gelegenheiten davor, ein Flugzeug steuern zu dürfen, wirklich seeehr genossen. Und damals - wie auch rückblickend aus heutiger Sicht - kann ich beschwören, daß zu keiner Sekunde dadurch irgendein Risiko entstand (es waren natürlich auch keine schwierigen Bedingungen). Auch Iren Dornier hat mal in einem Interview verraten, daß er schon als Bub unter Anleitung seines Großvaters Claude auf dem Bodensee seine ersten Wasserlandungen trainiert hat. Soll wohl heissen: solange einer weiß, was er tut.....

(der russische Airbus-Kommandant, der seine Kinder mehr oder weniger unbeaufsichtigt im Cockpit spielen ließ, wußte es offensichtlich nicht).

 

Aber zurück zum Thema:

wenn man den Teilnehmern des Fliegerlagers schon das besondere Erlebnis, ein Flugzeug zu steuern, bieten wollte, hätte das nur unter Aufsicht eines geeigneten Fluglehrers stattfinden sollen.

 

Just my 2 ct....

 

Gruß

Manfred 

 

Bearbeitet 19. Januar 2019 von DaMane