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07.07.17 | Air Canada | A320 | San Francisco | Landeanflug auf vollbesetzten Taxiway


Johnny

Empfohlene Beiträge

Könnte man das OT nicht auslagern?

Das eigentliche Thema ist doch spannen genung.

my 2 cent.

Daß das "Thema" zum Thema geworden ist, kommt von der rätselhaften Wahrnehmungsstörung bzw. Fehleinschätzung der Besatzung.

Das ist doch das eigentlich spannende, oder nicht?

 

Gruß

Manfred

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Hoppla!

 

https://ntsb.gov/investigations/Pages/DCA17IA148.aspx

 

NTSB Issues Investigative Update on San Francisco Airport Near Miss

 

Summary of new / confirmed details:

 

The National Transportation Safety Board (NTSB) was notified of the incident on Sunday, July 9 [two days after the incident]

The NTSB investigator-in-charge has formed the following groups: Air Traffic Control (ATC), Operational Factors, Human Performance, Airports, and Flight Data Recorders (FDR)

The incident airplane’s cockpit voice recorder had been overwritten, so NTSB investigators did not have that data.

The captain was the pilot flying ACA759, and the first officer was the pilot monitoring. Both pilots held Canadian airline transport pilot certificates.

The captain had over 20,000 total flight hours, of which about 4,797 hours were as captain in Airbus A320‑series airplanes. The first officer had about 10,000 total flight hours, of which over 2,300 hours were in Airbus A320-series airplanes.

At 2349 PDT (7 minutes before the incident), all positions in the ATC tower (controller-in-charge local control, local control assist, ground control, flight data, and clearance delivery) were combined at the local control position.

As ACA759 approached SFO, at 2355:52 PDT, the airplane flew too far right of course to be observed by the local controller’s ASDE-X/ASSC and was not visible on the ASDE-X/ASSC display for about 12 seconds.

At 2355:56 PDT, when ACA759 was about 0.3 mile from the landing threshold, the local controller confirmed and recleared ACA759 to land on runway 28R.

The flight crew of the first airplane in queue on taxiway C (UAL1) transmitted statements regarding ACA759, one of which mentioned the alignment of ACA759 with the taxiway while ACA759 was on short final (see figures 2 and 3). The flight crew of the second airplane in queue on taxiway C switched on their airplane’s landing lights as the incident airplane approached.

The incident pilots advanced the thrust levers when the airplane was about 85 ft agl. FDR data indicate that the airplane was over the taxiway at this time, approaching the vicinity of taxiway W.

At 2356:04 PDT, ACA759 reappeared on the local controller’s ASDE-X/ASSC display as it passed over the first airplane positioned on taxiway C.

About 2.5 seconds after advancing the thrust levers, the minimum altitude recorded on the FDR was 59 ft agl.

At 2356:10 PDT, the local controller directed ACA759 to go around. The airplane had already begun to climb at this point

In postincident interviews, both incident pilots stated that, during their first approach, they believed the lighted runway on their left was 28L and that they were lined up for 28R. They also stated that they did not recall seeing aircraft on taxiway C but that something did not look right to them.

Genauere Infos und Fotos/Screenshots der Überwachungskamera im Link vor dem Zitat.
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The incident airplane’s cockpit voice recorder had been overwritten

 

tönt für mich ein bisschen nach bewusster Verdunkelung.

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Kann in der allgemeinen Konfusion nach der Landung passieren. Es gibt schliesslich keine Checkliste dafür.

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Kann in der allgemeinen Konfusion nach der Landung passieren. Es gibt schliesslich keine Checkliste dafür.

Naja, von aussen sieht dies schon recht schlampig aus. Auch, dass man 2 Tage braucht um die Untersuchungsbehörden zu informieren.

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Kann in der allgemeinen Konfusion nach der Landung passieren. Es gibt schliesslich keine Checkliste dafür.

 

Im Gegenteil: Es ist ziemlich schwierig es zu überschreiben! In einem Airbus - wie bei jedem modernen Flugzeug - startet und stoppt das ganze automatisch. Das braucht schon ziemlich viel kriminelle Energie oder eine technische Panne, damit man das überschreibt. Hat man eine Panne, bekommt man eine Warnung.

 

Ich habe jetzt das FCOM mehrmals durchgeschaut und finde keinen Hinweis darauf, wie lange es aufzeichnet. Gemäss allgemeinen Standards sind es 1 bis 2 h. Um das "Tape" laufenzulassen, müsste man die Triebwerke laufenlassen. Am Gate. Nach dem Durchstart, dem zweiten Anflug, dann zum Gate.

 

Möglicherweise verfügen die Airbusse von Air Canada noch über alte Recorder. Ich weiss es nicht. Aber 1 h zeichnen die bestimmt auf.

 

Dani

Bearbeitet von Danix
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Es gibt schliesslich keine Checkliste dafür.           

Und das nicht ohne Grund...

Wenn "alles gutgegangen ist" (und nur dann kann man "versehentlich" den CVR überschreiben) will man ja meist gar nicht zu viel wissen.

 

Soviel zum Thema "Evidence based oversight", wenn Beweise bewusst minimiert werden.

 

Und soviel zum Thema "erstmal auf den Bericht warten"...

Ohne Beweise können auch Unfalluntersucher nur spekulieren.

 

 

Auch, dass man 2 Tage braucht um die Untersuchungsbehörden zu informieren.          

 

 

"Es ist ja nichts passiert", kleine Störungen braucht man nicht sofort zu melden, man hat sogar 72 Stunden Zeit, AC war doppelt so schnell.

 

 

REGULATION (EU) No 376/2014 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 3 April 2014 on the reporting, analysis and follow-up of occurrences in civil aviation:
 
Article 4, Mandatory reporting:
...
7. The persons listed in paragraph 6 shall report occurrences within 72 hours of becoming aware of the occurrence, unless exceptional circumstances prevent this.
 
Es ist schon lächerlich, dass wir in 2017 mit den beschränkten Möglichkeiten eines Tonbandgerätes aus den 60ern leben müssen... Wobei es ja sogar noch schlimmer geworden ist, man kann die Inhalte von überschriebenen Tonbändern noch teilweise wiederherstellen (bis zu 4 überschriebene Aufnahmen), die von überschriebenen Speicherchips aber nicht. Eine Woche Speicherkapazität beim CVR sollten längst Standard sein.
Ich kann die Piloten (und ihre Gewerkschaften) verstehen, die Angst haben, dass Aufnahmen vom Arbeitgeber gegen sie verwendet werden können, CVRs sollten verplombt sein und ausschließlich von Flugunfalluntersuchern ausgelesen werden dürfen. Für die Wartung genügt es zu sehen, dass überhaupt Geräusche aufgezeichnet wurden (sprich, der Soundfile zeigt die typische Gestalt, nicht nur eine Flatline oder ein konstantes Raushen), diese Funktionalität kann mitgelieferte spezielle Wartungssoftware zur Verfügung stellen (nur angucken, nicht anhören). Dann spräche eigentlich nichts mehr gegen viel längere Aufnahmezeiten.
 
Gruß
Ralf
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Ich habe jetzt das FCOM mehrmals durchgeschaut und finde keinen Hinweis darauf, wie lange es aufzeichnet.

Hallo,

 

vielleicht nicht ganz so geübt im Umgang mit dem FCOM. ;-)

 

"Only the last 2 h of recording are retained." Unter "Aircraft Systems" -  "Communication"

 

Gruss Michael

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Um das "Tape" laufenzulassen, müsste man die Triebwerke laufenlassen. Am Gate.

Oder man drückt den GND CTL pushbutton, dann läuft der CVR auch am Boden ohne laufende Triebwerke.

 

Gruß Alex

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Oder als Teil der ganz normalen Checkliste vor dem nächsten Flug.

In der Annahme das dies ein turnaround war wäre es nichts als logisch wenn dieser ziemlich bald nach dem on block gehen gedrückt worden wäre... auch ohne kriminelle Energie. Vielleicht auch mal den SOP Teil des FCOMs nochmal ansehen.

 

EDIT: Bzw sind sie ins Hotel und haben ganz normal ausgemacht, Report wurde erst am Morgen geschrieben/abgeschickt, zu spät jedenfalls für die neue crew am nächsten morgen früh, die noch keine Ahnung hatte von dem Vorfall ganz normal ihre SOPs durch ging... somit hatten die allenfalls sogar die kriminelle Energie.

Bearbeitet von Lukas Kaufmann
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Bevor wir hier von "krimineller Energie" reden, sollten wir erstmal die Fakten kennen:

  1. Was war verbaut? International vorgeschrieben sind bei vor 2003 musterzugelassenen Flugzeugen (wie A320) nur 30 Minuten Aufzeichnungsdauer.
    ​Ich weiss nicht, was Canada in ihren Operations-Vorschriften fordert. Ich weiss nicht, ob Airbus mehrere Varianten anbietet.
  2. Wie lange hat es nach dem go-around gedauert, bis das Flugzeug endgültig gelandet ist, wann wurden die Triebwerke abgestellt?

Gut möglich, dass die Piloten einfach nur eine "Unterlassungssünde" begangen haben, und nicht die Sicherung vom CVR gezogen haben, als klar wurde dass sie wichtige Daten retten müssen.

Aber auch nicht unwahrscheinlich, dass sie sich bewusst etwas Zeit gelassen haben, solange die Zeit für sie arbeitet...

 

Auch das NTSB hat nicht allzuviel Aufklärungsehrgeiz gezeigt, in so Fällen die Piloten erst mehrere Tage später zu befragen ist auch alles andere als hilfreich, bis dahin hat sich die eigene Wahrnehmung deutlich verfälscht, viele Details aus dem Kurzzeitgedächtnis sind weg, man hat längst seine eigene Geschichte verinnerlicht.

Am Ende wird die Aufklärung sich auch FDR, Radaraufzeichnung und Funkaufzeichnung stützen müssen, sehr mager für eine so komplexe Situation. Viel mehr als ein weiterer Fall von Pilotenfehler für die Statistik wird dabei nicht rauskommen.

Es muss halt erst wieder wirklich richtig krachen, bis sich die Verantwortlichen mal wieder intensiv mit der Situation befassen, bis man ihnen mal wieder die dafür notwendigen Resourcen zur Verfügung stellt. Im Moment ist doch alles gut. 59 Fuß bis zur Katastrophe ist 100% sichere Luftfahrt. Selbst 1 Fuß wäre noch sicher, Null Handlungsbedarf, das System funktioniert.

 

Gruß

Ralf

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Hallo,

 

zur kriminellen Energie, es nicht verboten den CVR zu löschen. Dafür gibt es sogar eine Taste am Panel. Den zu löschen nach der Landung oder ihn einfach nur nicht zu "sichern" verstoesst weder gegen SOP noch gegen das Gesetz. Ist also somit schon mal auf keinen Fall kriminell. Ob es vernünftig ist oder nicht, ist anderes Thema und hängt natürlich auch vom Vorfall ab.

 

Die sind auf der falschen Grundlinie angeflogen, haben einen GA gemacht und sind danach auf der richtigen Bahn gelandet. Da ist der CVR nun erstmal wirklich kein grosses Thema. Das diese Geschichte so ausartet, haben die beiden sich da bestimmt noch nicht vorgestellt. Also nicht um das Ding gekümmert und nach dem nächsten Flug ist es eh alles weg. Das wäre auch eine sehr wahrscheinliche Möglichkeit. Es sind nicht alle immer gleich böse...

 

Der Sinn des CVR liegt auch nicht darin, nach einem Vorfall herauszubekommen was die Crew sich erzählt hat, sondern nach einem Unfall zu hören was im Cockpit los war, wenn man die Crew nicht mehr fragen kann. Deshalb wird auch nicht die letzte Woche gespeichert sondern nur die letzten 2 Stunden.

 

Gruß Michael

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Es würde mich schon sehr wundern, wenn das Vernichten von Beweismaterial nicht in irgendwelchen Gesetzen verboten ist...

 

 

Der Sinn des CVR liegt auch nicht darin, nach einem Vorfall herauszubekommen was die Crew sich erzählt hat, sondern nach einem Unfall zu hören was im Cockpit los war, wenn man die Crew nicht mehr fragen kann.

​Es gibt auch noch die dritte Variante, zu verstehen was die Crew die man noch fragen kann gemacht hat, und warum. Denn sie wird sich nicht haarklein an alles erinnern können.

Und längst nicht alle Alarme werden auf dem FDR aufgezeichnet, viele gibt es nur auf dem CVR. Er ist in jedem Fall eine wichtige Informationsquelle.

 

In vielen Abschlussberichten wird mangelnde CVR Information explizit als Problem bei der vollständigen Aufklärung aufgeführt, oft kann mangels CVR die endgültige Ursache nicht geklärt, sondern nur die wahrscheinlichste vermutet werden. Der "Sinn" des CVR ist die Aufklärung zu verbessern, egal ob die Crew überlebt hat oder nicht.

 

 

Deshalb wird auch nicht die letzte Woche gespeichert sondern nur die letzten 2 Stunden.

Negativ. Weil schlicht technisch nicht mehr möglich war, als die Regeln geschrieben wurden, werden nur die letzten 30 Minuten / 2 Stunden (je nach Alter des Flugzeugmusters und Land) aufgezeichnet.

Oft ist es entscheidend für die Aufklärung zu wissen, was die Piloten bei der Startvorbereitung gesagt haben, um zu verstehen warum sie 10 Stunden später gecrasht sind.

 

Die Aufzeichnungsdauer des CVR sollte definitiv von Power up bis Power down des längsten möglichen Fluges reichen, er sollte bei jedem Crash den kompletten Flug enthalten.

Heutzutage gibt es null technische Gründe für eine ander Variante.

 

 

Das diese Geschichte so ausartet, haben die beiden sich da bestimmt noch nicht vorgestellt.

Und exakt dieser völlig unverständliche Realitätsverlust könnte durch die CVR Aufzeichnung geklärt werden.

"Oh guck mal, wir sind nur 17 Meter oder eine Viertelsekunde am Tod von von 500 Menschen vorbeigeschrammt, hoffentlich artet das jetzt nicht aus".

 

Gruß

Ralf

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es stimmt zwar, dass es nicht strafbar ist, sich selber zu schützen, wenn man eine Straftat begangen hat. Allerdings wird das in den meisten Fällen gegen sich verwendet, weil es eben darauf hindeutet, dass man was verbergen will.

 

Aber die Erklärung Lukas macht natürlich schon Sinn, es könnte einfach "passiert" sein. Allerdings sollte eine verantwortliche Crew eben schon die Beweise sichern nach so einem Vorfall, und das würde bedeuten: Eintrag in Tech Log: Please pull Recorder.

 

Michael, wo genau ist diese Taste zum Löschen? Du meinst einfach, dass man sie einschaltet und dann 30 Min bis 2h eingeschaltet lässt? Das wäre eben schon sehr verdächtig, wenn sie das gemacht hätten.

 

Ralf, meiner Meinung gibt es verschiedeneste Rekordervarianten. Als Tape glaubs nicht mehr, wobei ich nicht sicher bin, ob das nicht noch zu Beginn der Airbus-Ära noch Standard war. Bekanntlich verwendet man heutzutage nur noch Solid State Memories ("Chips"). Der fragliche A-319 von Air Canada kommt aus dem Jahr 1992 und ist somit eines der ältesten Modelle die noch rumfliegen. Gut möglich, dass die noch nicht die allerneusten Sachen drin haben. Allerdings versuchen Airlines heutzutage, ihre Ausrüstung zu kommonalisieren, d.h., sämtliche Flugzeuge bekommen die neusten Geräte. Die alten sind eh teurer im Unterhalt und werden nach und nach ersetzt, damit man auf der gesamten Flotte das gleiche drin hat. Erleichtert die Ersatzteilbewirtschaftung enorm. Richi (über dieses Problem) und Ingo (über die technischen Spezifikationen) können dir sicher weiterhelfen.

 

Dani

Bearbeitet von Danix
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es stimmt zwar, dass es nicht strafbar ist, sich selber zu schützen, wenn man eine Straftat begangen hat. Allerdings wird das in den meisten Fällen gegen sich verwendet, weil es eben darauf hindeutet, dass man was verbergen will.

 

Michael, wo genau ist diese Taste zum Löschen? Du meinst einfach, dass man sie einschaltet und dann 30 Min bis 2h eingeschaltet lässt? Das wäre eben schon sehr verdächtig, wenn sie das gemacht hätten.

Hallo,

 

welche Straftat sollen die beiden denn begangen haben?

 

nein, das meine ich nicht. Wenn Du mal wieder in deinem Airbus bist, und Dich an die Verfahren haelst, dann wirst Du den CVR einschalten und den CVR-Test Knopf drücken. Und genau daneben ist ein Knopf der ist beschriftet mit "CVR ERASE". Und mit Diesem kann man den CVR löschen. Dazu muss keine 2 Stunden warten...

 

Gruss Michael

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ah, ich sehe, ich bin schon lange nicht mehr A320 geflogen. Der Erase-Knopf bei den Grossen liegt weit weg vom CVR-Knopf. Wahrscheinlich kenne ich den Erase-Knopf deshalb so schlecht, weil ich ihn noch nie in meinem Leben benutzt habe...

 

Die Straftat ist die Gefährdung der Luftfahrtsicherheit. Aber wie wir oben schon geklärt haben, werden bei uns keine Strafen ausgesprochen, sondern wir analysieren die möglichen Fehler und versuchen die Lehren drauszuziehen.

 

Indem wir den CVR löschen, können wir das nicht. Und zeugt eigentlich davon, dass die beiden Herren aus Kanada noch nicht verstanden haben mögen (falls sie wirklich absichtlich gelöscht hätten), wie Luftfahrtsicherheit funktioniert.

 

Dani

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Ja, die Hersteller versuchen die Anzahl Varianten so klein wie Möglich zu halten, aber gerade wine grosse Airline wie AC wird mit einer Spec herumfliegen die nahe an dem liegt was bestellt wurde. Da dürfte der CVR noch ein Band sein...

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meiner Meinung gibt es verschiedeneste Rekordervarianten. Als Tape glaubs nicht mehr, wobei ich nicht sicher bin, ob das nicht noch zu Beginn der Airbus-Ära noch Standard war.

Die Vorschriften stammen aber noch aus der Zeit, als Tape die einzig verfügbare Lösung war. Je größer die Tapespule, desto schwieriger ist der Recorder Aufschlagsicher zu machen, 30 Minuten waren daher der Kompromiss zwischen möglichst leicht (wenig interne Beschleunigungslasten) und möglichst hilfreich. Heute ist ein Chip für 365 Tage Aufzeichnung leichter und kleiner als einer für 2 Stunden in 1987, als der A320 in den Liniendienst kam.

Ich kenne die Kanadischen Vorschriften nicht im Detail, aber gut möglich, dass AC noch einen 30 Minuten Taperecorder hat. Laut ICAO wäre das für einen A320 zulässig.

 

 

Die Straftat ist die Gefährdung der Luftfahrtsicherheit. Aber wie wir oben schon geklärt haben, werden bei uns keine Strafen ausgesprochen, sondern wir analysieren die möglichen Fehler und versuchen die Lehren drauszuziehen.

Es gibt aber natürlich nicht nur "wir", sondern auch "die" Justiz. Und für die wäre der CVR u.U. ein aussagekräftiges Beweisstück. Ob es für die Piloten am Ende vorteilhaft oder schlecht gewesen wäre, die CVR Aufzeichnung zu erhalten, ist schwer zu sagen. Ob ein Richter oder die beauftragten Gutachter in der Lage wären, eine Aufzeichnung in ihrer Relvanz voll zu verstehen, bleibt die andere große Frage. So manches Gerichtsurteil bei Flugunfällen zeigt eindrucksvoll, warum "wir" eigentlich immer nur zukünftige Unfälle vermeiden, und nicht angemessene Strafen für geschehene aussprechen wollen. Im Gerichtssal lassen sich die Fakten leicht im Detail an mehreren Verhandlungstagen angucken, im Cockpit muss man sofort entscheiden, ohne beratenden Anwalt... Flugsicherheit kann man nicht im Gerichtssal produzieren.

 

Durch den bilateralen Charakter dieses Zwischenfalls hoffe ich eigentlich auf eine sehr ausführliche Aufklärung durch TSB und NTSB in Kooperation. Ohne CVR wird das sicher schwieriger. Mit Videoaufzeichnung wäre es noch leichter. Rein vom Aspekt der Flugsicherheit würde ich mir letzteres wünschen, aber die Gefahren von Misbrauch zur Überwachung bis zum leaken von Unfallvideos sind natürlich schwer zu bestreiten.

 

Gruß

Ralf

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  • 8 Monate später...

Also, hier im zweiten Anlauf: Das NTSB hat nun ein Video veröffentlicht, welches den Anflug, den knappen Überflug über die wartenden Maschinen und den Durchstart zeigen. Gut kann man erkennen, wie die Landelichter der Air Canada die Rümpfe der Flugzeuge auf dem Rollweg beleuchtet. Gruselig.

 

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  • 2 Wochen später...

Mich als Laie wundert dieser Vorfall eigentlich nicht so. Bedenke: Sehr eng bei einander liegende, parallele Pisten, schwarze Nacht, etliche beleuchtete, ebenfalls (!) parallele Rollwege und viele Stunden Arbeit hinter dir, dazu noch anspruchsvoller Anflug. Da ist man schnell auf einer falschen Achse..

 

Was mich allerdings wundert, dass ausgerechnet in Endphase der Autopilot immer ausgeschaltet und manuel gelandet wird. Gerade unter erschwerten Bedingungen wie oben wäre dies doch eine wesentliche Hilfe?

 

 

saluti del Ticino

jens

Bearbeitet von kruser
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nein, bei diesem Anflug kannst du den Autopilot eben nicht benutzen. Theoretisch zwar möglich, der Aufwand, ihn zu programmieren ist jedoch grösser als die Vorteile die du hast. Ausserdem würde der Autopilot den Rollweg mit den wartenden Flugzeugen auch nicht sehen, also bringt das gar nichts. In gewissen Bereichen ist es immer noch am sinnvollsten, wenn man einfach von Hand fliegt. Unter einer bestimmten Höhe ist es sogar vorgeschrieben. Die Landung muss bei einem nicht geradelinigen Anflug immer von Hand gemacht werden.

 

Die allerallermeisten Anflüge werden immer noch im Schlussteil von Hand geflogen, nur bei Nebel und bei Sonderfällen (Training für die Nebellandung) wird automatisch gelandet.

 

Dani

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Was mich allerdings wundert, dass ausgerechnet in Endphase der Autopilot immer ausgeschaltet und manuel gelandet wird. Gerade unter erschwerten Bedingungen wie oben wäre dies doch eine wesentliche Hilfe?

Hallo,

 

entgegen allgemeiner Meinung ist ein voll automatischer Anflug (sofern es überhaupt geht) um einiges anstrengender als ein manuell geflogener. Speziell in Bodennähe. Man muss immer drauf achten, stimmt die Speed, nein, macht der Autothrust jetzt was? Wieviel macht er, zuviel? eine Windboe, hält er den LOC? Haelt den G/S? Tendiert etwas weg, korrigiert er angemessen oder nicht? und so weiter. Wenn ich selbst das Steuer bediene, dann weiss ich das ich reagiere oder es gleich tun werde. Man ist bei dem Automaten im Prinzip immer hinterher, weil man erst reagiert wenn der Automat es nicht mehr richtig macht und das weiss ich erst wenn ich daneben bin. Bei der Landung selbst auch spannend, fängt er ab? zu früh? zu spät? Hält er die Centerline? Voll automatischer Anflug ist nicht "einschalten" "zurücklegen" und die Show genießen.

 

Das ist natürlich alles beherrschbar, aber eben nicht die Variante mit weniger Stress.

 

Gerade so mitten in der Nacht, denke ich, soviel Hilfen benutzen wie mir die Technik zur Verfügung stellt, aber manuell fliegen.

 

Gruss Michael

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Hallo Michael

Hast Du tatsächlich schon so viele "run-aways" mit zertifizierten Systemen erlebt? In der GA habe ich schon das Gegenteil gesehen, dass der A/P den LOC korrigiert hat, noch bevor die Nadel eine Abweichung anzeigte, weil der A/P rsp. F/D die kürzeren Signalwege hat und nicht den Umweg über den Piloten (vgl MMI - Mensch Maschine Interface) machen muss. Bei Vögeln mit "fly-by-wire" kann der Pilot die Elektronik sowieso nicht mehr umgehen...

Gruss Stefan

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