07.07.17 | Air Canada | A320 | San Francisco | Landeanflug auf vollbesetzten Taxiway

[Danix]

 

 

Drei, vier Sekunden hätten sie für diese Entscheidung wohl noch gehabt, wenn sie die Flugzeuge um 30 Meter verfehlt haben...

 

Distanzen werden meistens unterschätzt, vor allem in der Nacht.

Wenn sie bei 0.25NM von der Piste nur noch 100 ft hätten, wäre nicht gut. Selbst über der Treshold hat man noch 50ft, also 16m, höher als jedes Flugzeug. Nicht möglich, selbst über dem Runway bzw seitlich davon ein Flugzeug zu treffen.

 

Man müsste wirklich im Tiefschlaf liegen, um in dieser Höhe ein Flugzeug zu treffen.

 

Dani

[Volume]

Wenn sie bei 0.25NM von der Piste nur noch 100 ft hätten, wäre nicht gut.

In der Original-TSB Meldung heisst es

ACA759 had overflown Taxiway C for approximately 0.25 miles when ATC instructed the aircraft to go around. Four aircraft were positioned on Taxiway C at that time. It is estimated that ACA759 overflew the first two aircraft by 100 feet

Also waren sie bereits 0,25 NM innerhalb des Taxiways, und beim Durchstarten 100ft über dem ersten und zweiten Flugzeug. Ein A380 ist 79ft hoch...

 

Sauknapp ist noch untertrieben, wenn man bedenkt das man auf dem Gleitpfad mit 500-700 ft/min sinkt.

 

 im Tiefschlaf liegen

Das ist genau, was ein Körper um 3 Uhr nachts für gewöhnlich tut...

 

Gruß

Ralf

Bearbeitet 14. Juli 2017 von Volume

[Danix]

da stand aber kein A380.

 

Woher will das TSB schon die Flugdaten haben? Und selbst wenn sie sie haben, veröffentlichen sie sie nicht. Das waren Augenzeugenberichte. Die der Piloten und des Towercontrollers.

 

man muss das realistisch sehen: Die Landescheinwerfer sind sehr stark, man sieht alles in ihrem Licht. Wenn da ein Flugzeug steht, sieht man es. Da sinkt man nicht 700 ft/min, sondern steigt mit 2000!

 

Es ist nicht anzunehmen, dass jemand da hineinfliegt. Sonst würde man ja auch jedes Mal morgens um 3 Uhr eine Crashlandung machen, weil man die Piste nicht sehen kommt.

 

Dani

[Hunter58]

Gab es irgend ein NOTAM zur Rwy-Beleuchtung zur Zeit?

[Volume]

Es ist nicht anzunehmen, dass jemand da hineinfliegt. Sonst würde man ja auch jedes Mal morgens um 3 Uhr eine Crashlandung machen, weil man die Piste nicht sehen kommt.

Weil wir die "Käsescheibe" Separierung haben, weil auf der Piste niemand ist, wenn man da landen darf, weil der Vekhr gelenkt und kontrolliert wird.

Wenn das kein visueller Anflug gewesen wären, hätten sich die Piloten auf den Fluglotsten verlassen, dass ihre Piste frei ist, und gar nicht im Detail geguckt.

 

Es ist nicht anzunehmen, dass jemand da hineinfliegt.

Es sind schon Piloten in den einzigen Baum auf dem Aussenladefeld oder in das einzige Auto auf dem Flugfeld gelandet...

Menschen machen manchmal wirklich komische Dinge.

 

Nachdem ich ein paar andere Diskussionen gelesen habe, kann ich mir inzwischen realtiv gut vorstellen, dass die Piloten 100% ihrer freien Hirn- und Augenkapazität dazu benutzt haben Klarheit darüber zu bekommen, ob da nun Flugzeuge auf ihrer Piste sind, oder nicht. Und haben sich dabei schlicht nie gefragt, ob das überhaupt ihre Piste ist, was sie da hochkonzentriert beobachtet und präzise angeflogen haben.

Normalerweise sollte die CRM dafür sorgen, dass sich nur einer so festbeisst, und der andere sich um andere Dinge kümmert, andere Parameter checkt. Ich hoffe, wir werden den Cockpit Transscript und die Piloteninterviews als Rohdaten zu sehen bekommen. Das sieht mir sehr nach einem Lehrbuchfall von "körperlicher Leistungsfähigkeit" aus, nach dem typisch menschlichen Tunnelblick in Stresssituationen. Vermutlich verschärft durch Müdigkeit. Was die typisch menschliche Option "Flucht" (go-around) hier wohl verbaut hat.

 

Und ich gebe denen Recht, die sagen das hätte die Avionik merken, und warnen müssen. Oder die Software vom Anflugradar. Allerdings war dies ein geplanter visueller Anflug, und auch dann wenn man ihn macht weil die Avionik ausgefallen ist muss er immer noch funktionieren, ohne Warnung. Von daher is allein der Ruf nach mehr digitalen Helferlein hier sicher zu kurz gegriffen.

 

Gruß

Ralf

[Alexh]

Wenn das kein visueller Anflug gewesen wären, hätten sich die Piloten auf den Fluglotsten verlassen, dass ihre Piste frei ist, und gar nicht im Detail geguckt.

 

Das stimmt nicht. Wenn man die Piste sieht fängt man an sein Scanning immer mehr nach außen zu verlagern und landet schlussendlich nach Sicht. Da gehört die Piste mit ins Scanning dazu und man sieht wenn sie blockiert ist. Wir sind uns auch sehr bewusst wo der vor uns anfliegende oder startende Verkehr ist und vertrauen den Lotsen sicher nicht blind.

 

Gruß Alex

[Volume]

Wir sind uns auch sehr bewusst wo der vor uns anfliegende oder startende Verkehr ist und vertrauen den Lotsen sicher nicht blind.

Auch nicht bei CAT II oder CAT III ?

Da vertrauf man ihnen sogar, dass die anderen Flieger am richtigen Rollhalt stehen, um das ILS nicht zu sehr zu stören.

 

Gruß

Ralf

[FalconJockey]

Hast Du bei CAT II/III schonmal jemanden nach Sicht landen gesehen? Ausserdem hört man in Funk mit und macht sich ein Bild der Lage, wann der vorher landende abrollt etc.

 

Kann man ganz und gar nicht vergleichen.

[Alexh]

Auch nicht bei CAT II oder CAT III ?

Da vertrauf man ihnen sogar, dass die anderen Flieger am richtigen Rollhalt stehen, um das ILS nicht zu sehr zu stören.

 

Gruß

Ralf

Bei solchem Wetter fliegt man einem Localizer hinterher, meist mit Autopilot. Zudem gibt es zunehmend auch Bodenradar und auch Sensoren die ein Überrollen der Holdingpoints registrieren. Das ist mit dem Vorfall in SFO wenig zu vergleichen.

 

Gruß Alex

[Volume]

Kann man ganz und gar nicht vergleichen.          

Es ging ja nur um das Vertrauen in die Aussage des Controllers. Wenn der einem sagt, die Piste ist frei, dann glaubt man ihm das an manchen Tagen "blind".

 

Klingt so, als wäre es noch viel unglaublicher gewesen...

National Transportation Safety Board investigators said in an initial report that Air Canada flight 759 from Toronto descended below 100 feet and aborted the landing “after overflying the first airplane on the taxiway.”

 

New data show that the Air Canada plane was just passing over a second aircraft – Philippine Airlines jet – at 106 ft in the air and continued his descent when an SFO air traffic controller finally warned him to abort his landing.

 

The Transportation Safety Board of Canada said in their initial report that the Air Canada pilot did not begin his “go-around” until the air traffic controller told him to pull up.

 

The plane continued to drop to as low as 81 feet, as aviation experts say such a late aborted landing takes a moment to stop the jet’s inertia and climb again.

Klingt so, als hätte er "versucht" zwischen dem zweiten und dritten Flugzeug auf dem Taxiway zu landen...

Wenn das Bild in diesem Bericht stimmt, dann war das nicht nur mehr als knapp, sondern auch völlig unerklärlich !

81 ft Flughöhe so etwa in der Mitte zwischen dem zweiten und dritten Flugzeug :o

 

Gruß

Ralf

Bearbeitet 18. Juli 2017 von Volume

[Danix]

man muss natürlich auch noch verstehen, dass man einen Durchstart nicht sofort ausführen kann. Allein für die Reaktion braucht es ca 1 Sekunde, selbst wenn die Entscheidung längst gefallen ist. Dafür braucht es ca. 0.2 bis 0.6 s für den Kopf und den Rest für die Hand am Gas und am Stick.

 

Wenn der Durchstart mal eingeleitet ist, steigt das Flugzeug nicht sofort, sondern es muss dann auch noch zuerst in die korrekte Fluglage und die Triebwerke müssen noch hochfahren. Eine unsachgemässe inkorrekte Handlung führt dann zu weiterem Höhenverlust, wenn man z.B. zuerst die Triebwerke hochfährt und erst dann zieht.

 

Zusätzlich kann ich mir vorstellen, dass der Radiohöhenmesser nicht mehr korrekt anzeigt. Es wäre also durchaus möglich, dass die offiziellen Daten, also die vom Flugdatenrekorder, nicht die Höhe über Grund, sondern die "Höhe über Philippin Airlines" misst. War wahrscheinlich ein 777? Grosses Ding!

 

Dani

[Volume]

Eine unsachgemässe inkorrekte Handlung führt dann zu weiterem Höhenverlust, wenn man z.B. zuerst die Triebwerke hochfährt und erst dann zieht.

Das ist weitestgehend ein Mythos... Es ist aber schwierig hier zu diskutieren zu welchem exakten Zeitpunkt welches Verfahren wie viel mm höher oder tiefer resultiert, aber prinzipiell beeinflusst Schub sofort den Flugbahnwinkel, schneller als eine Änderung des Auftriebs durch Anstellwinkeländerung.

Allein schon weil die Triebwerke ohnehin verzögert reagieren, wird effektiv das Hochziehen immer vor der Schubänderung passieren, selbst wenn man zuerst den Schubhebel, und dann den Knüppel bedient.

Wenn die (durchaus verbreitete...) Logik "solange die Nase noch nach unten zeigt zieht Schub dich runter" stimmen würde, müsste man beim Windenstart sofort ausklinken, sobald das Seil nach unten zeigt. Das tut es aber für 90% des Starts, und zwar bis zu 45°, und trotzdem sorgt es für Höhengewinn.

 

Zusätzlich kann ich mir vorstellen, dass der Radiohöhenmesser nicht mehr korrekt anzeigt.

Davon gehe ich auch aus, den Absolutwert lege ich nicht auf die Goldwaage.

Entscheidend ist, dass die ersten beiden Flugzeuge noch im Sinkflug überflogen wurden... Das ist schon der Hammer!

 

Gruß

Ralf

[guy]

Air Canada pilot not using guidance system , source says

 

http://www.mercurynews.com/2017/07/21/sfo-close-call-air-canada-pilot-was-not-using-guidance-instruments-source-says/

 

und in den Kommentaren (Xor) steht:

 

"The article explains a bit on why ILS was not used. I'll add some more details that are not in the article. From 11:00 p.m. to 6:00 a.m. SFO uses an angled approach path. Rather than lining up with the 28 R/R runway you are off to the right a bit and out over the water. The intent is is to reduce the amount of noise experienced by people living/sleeping/working on and near the shoreline to the south of the airport. Google up "Fly Quiet Program." As part of this they also tend to close 28L at night. Incoming flights to 28 L/R line up with the runway after they cross over the San Mateo bridge.

 

Unfortunately, for technical reasons ILS approaches are "straight line" from ten nautical miles out. This creates two problems. 1) You need to get lined up much further from the airport than when using visual flight rules. Visual landings are usually faster and more efficient as you can do your final turns fairly close to the airport. 2) The ILS straight line will cause you and your airline to be penalized for causing too much noise."

 

Demnach wären sie die LDA 28R (offset) im Visual geflogen (und dann das nötige Align vergessen?).

Bearbeitet 22. Juli 2017 von guy

[FalconJockey]

Oder einfach um diese Uhrzeit nicht ganz wach gewesen und einen Fehler gemacht.

[sheckley666]

Schaut mir auch schwer nach einer weiteren Müdigkeitsgeschichte aus.

 

Es wird noch erkannt, dass etwas nicht passt, aber die Reaktion darauf ist unzureichend und vom Versuch geprägt, die Bedenken wegzuräumen. Durchaus typisch für müde Menschen.

[teetwoten]

Schade, dass die Piloten ein Problem erkannt haben und es nicht selber lösten. Sie wollten die Verantwortung für die Diskrepanz an den Tower übertragen, indem sie um Bestätigung baten, landen zu dürfen, obwohl sie Lichter vor sich sahen...

 

Stefan

[FalconJockey]

Leute, wenn ihr um 3 Uhr morgens, mitten in eurer Schlafphase, irgendwo anfliegt, dann diktiert euch das Gehirn, den einfachsten Lösungsweg zu finden. Unser Hirn ist bequem und es kostet einiges an Disziplin, um dieses tief geprägte Verhalten zu übersteuern. Ja, das sollte man als Pilot können, aber es klappt halt nicht immer. Dafür gibt es ein Safety System, das diese Fälle aufarbeitet, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung zu verringern. Erinnert sich jemand an den türkischen Frachtjumbo, der irgendwo in Asien den falschen Glideslope eingefangen und dann ins Dorf hinterm Flugplatz gekracht ist? Ist dieselbe Kategorie: you see what you want to see. Das ist keine triviale Sache und ziehe meinen Hut vor den vielen Langstreckenbesatzungen, die ihre Flugzeuge tagein, tagaus diszipliniert und sicher durch die Gegend bewegen, obwohl ihr Körper gerade um 3 Uhr morgens sagt, dass sie besser schlafen und Probleme ignorieren sollten.

[teetwoten]

Aber wenn ich doch dort Lichter (Hindernisse) sehe, wo ich landen soll, dann müsste ich erschrecken, mein Adrenalin müsste hochschiessen und ich müsste sofort hellwach sein....

[Danix]

genau, müsste man. Aber Menschen machen Fehler. Deshalb braucht es ein Sicherheitssystem, das auf mehreren Ebenen (Schichten) arbeitet. Wenn ein Pilot versagt, ist noch ein zweiter da. Wenn beide versagen, ist noch das Warnsystem da. Wenn das nicht hilft sind noch die anderen draussen da: Die Flugsicherung und evtl andere die helfen können (hier: die anderen Piloten).

 

Deshalb arbeiten alle miteinander, und jeder ist nur danach bestrebt, möglichst sicher zu handeln. Niemand versucht dem anderen ein Bein zu stellen oder ihn irgendwo hineinzureiten. Keine Machtkämpfe. Keine Angst vor Strafverfolgung. Kein Kampf um den Job. Alle ziehen am gleichen Strang.

 

Deshalb ist die Luftfahrt so sicher.

 

Dass die beiden wahrscheinlich müde waren, ist keine Entschuldigung, sondern nur ein Erklärungsversuch. Hoffentlich wird Air Canada seine internen Procedures verändern, die Leute weniger arbeiten lassen, eine geregelte Restpolicy (man darf schlafen im Cockpit wenn man müde ist, einzeln und genau kontrolliert), falls es das nicht schon gibt. Danach ist wieder ein Loch in der Sicherheit gestopft.

 

Dani

[andreas]

Aber technisch gibt es doch bereits eine gute Lösung: Runway Awareness & Advisory System

 

https://de.m.wikipedia.org/wiki/Runway_Awareness_%26_Advisory_System

 

Ich nehme an, dass das nicht zwingend vorgeschrieben ist und der A320 der Air Canada es nicht installiert hatte.

[Danix]

ich zitiere mich ungern, aber genau das habe ich vor 10 Tagen schon gesagt, Posting Nr. 9:

 

Ein RAAS hätte wohl auch hier den Vorfall frühzeitig bereinigt.

Bearbeitet 23. Juli 2017 von Danix

[Niko]

Gibt das RAAS inzwischen Warnungen wenn man auf einen Taxiway anfliegt? In den ersten Versionen hat es dies auf jeden Fall nicht gemacht. Einzig wenn man auf einem taxiway zu schnell rollte gab es die Warnung "on Taxiway".

Selbst bei einem Offset Anflug wäre mir mit der damaligen Version keine Warnung bekannt welche dies hätte verhindern können.

Bearbeitet 23. Juli 2017 von Niko

[FalconJockey]

Es wäre in der Tat zu klären, ob ein RAAS diesen speziellen Fall mit dem angewinkelten Anflug überhaupt richtig hätte erkennen können...

[Danix]

Ich muss leider eingestehen, noch niemals in meinem Leben mit einem Flugzeug geflogen zu sein, welches mit RAAS ausgerüstet ist.

 

Es gibt allerdings die Taxiway Landing Caution:

 

Taxiway Landing Caution: “Caution, Taxiway!, Caution Taxiway!”

 

Wenn die hier nicht funktioniert hätte, wozu wäre sie dann programmiert worden.

 

http://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1974.pdf

[guy]

Hab noch ein Paar Informationen gefunden:

 

Auf diesem SFO-webtrack (von pprune) sieht man dass der Anflug auf den Taxiway schnurgerade verlief :

http://www.pprune.org/rumours-news/596900-near-miss-5-airliners-waiting-t-o-taxiway-c-sfo.html#post9827037

 

Die Maschine soll den offset Quiet Bridge (nose abatment, Kurs 275) approach geflogen sein. Hier erfolgt das Align (auf 284) über der San-Matteo brücke (ungefähr 5 Meilen vor Runway) . 

http://www.jacdec.de/2017/07/11/2017-07-07-air-canada-aiming-to-land-on-taxiway-at-san-francicso/

 

Diese A320 C-FKCK , die 1992 ausgeliefert wurde,  hatte offenbar  kein Raas.

 

Die linke Piste 28L war ausser Betrieb und nicht beleuchtet. Zusätzlich soll  bei der rechten Piste 28R die Anflug-befeuerung(ALS) ausser Betrieb gewesen sein 

Hier 2 interessante videos (von pprune) vom Anflug bei Nacht (mit 28L nicht beleuchtet/beleuchtet):

http://www.pprune.org/rumours-news/596900-near-miss-5-airliners-waiting-t-o-taxiway-c-sfo-2.html#post9827343

 

Könnte also sein dass sie 28R für 28L hielten und den taxiway für 28R . Wie gesagt , könnte sein.