16.01.2017 | TC-MCL / TK6491 | B747-400 | Bischkek | Absturz eines Frachtflugzeugs über besiedeltem Gebiet

[teetwoten]

vor 3 Stunden schrieb DaMane:

Aber mir kam die konventionelle ILS-Anzeige des localizer- und glideslope-Kreuzes immer ziemlich "idiotensicher" vor. Wenn eine der Nadeln am äußeren Anschlag steht, stimmt etwas nicht mit dem Profil.

 

..... oder mit dem Piloten 

 

[DaMane]

vor 6 Stunden schrieb teetwoten:

 

..... oder mit dem Piloten 

 

ja, ich vermute auch, daß da ein sehr enger Zusammenhang besteht....

 

Gruß

Manfred

[Frank Holly Lake]

Im Netz ist der Abschlussbereicht nun für alle veröffentlicht worden.

 

https://mak-iac.org/upload/iblock/e3a/report_tc-mcl_eng.pdf

 

Conclusion
The cause22 of the Boeing 747-412F TC-MCL aircraft accident was the missing control of
the crew over the aircraft position in relation to the glideslope during the automatic approach,
conducted at night in the weather conditions, suitable for ICAO CAT II landing, and as a result,
the measures to perform a go-around, not taken in due time with the aircraft, having a significant
deviation from the established approach chart, which led to the controlled flight impact with terrain
(CFIT) at the distance of ≈930 m beyond the end of the active RWY.
The contributing factors were23, most probably, the following:
- the insufficient pre-flight briefing of the flight crew members for the flight to Manas
aerodrome (Bishkek), regarding the approach charts, as well as the non-optimal decisions taken
by the crew when choosing the aircraft descent parameters, which led to the arrival at the
established approach chart reference point at a considerably higher flight altitude;
- the lack of the crew's effective measures to decrease the aircraft vertical position and its
arrival at the established approach chart reference point while the crew members were aware of
the actual aircraft position being higher than required by the established chart;
- the lack of the requirements in the Tower controllers' job instructions to monitor for
considerable aircraft position deviations from the established charts while the pertinent technical
equipment for such monitoring was available;
- the excessive psycho-emotional stress of the crew members caused by the complicated
approach conditions (night time, CAT II landing, long-lasting working hours) and their failure to
eliminate the flight altitude deviations during a long time period. Additionally, the stress level
could have been increased due to the crew's (especially the PIC's) highly emotional discussion of
the ATC controllers' instructions and actions. Moreover, the ATC controllers' instructions and
actions were in compliance with the established operational procedures and charts;
- the lack of the crew members' monitoring for crossing the established navigational
reference points (the glideslope capture point, the LOM and LIM reporting points);
- the crew's failure to conduct the standard operational procedure which calls for altitude
verification at the FAF/FAP, which is stated in the FCOM and the airline's OM. On the other hand,
the Jeppesen Route Manual, used by the crew, contains no FAF/FAP in the RWY 26 approach
chart

- the onboard systems' "capture" of the false glideslope beam with the angle of ≈9°;
- the design features of the Boeing 747-400 aircraft type regarding the continuation of the
aircraft approach descent in the automatic mode with the constant descent angle of 3° (the inertial
path) with the maintained green indication of the armed automatic landing mode (regardless of the
actual aircraft position in relation to the RWY) while the aircraft systems detected that the
glideslope signal was missing (after the glideslope signal "capture"). With that, the crew received
the designed annunciation, including the aural and visual caution alerts;
- the absence of the red warning alert for the flight crew in case of a "false" glideslope
capture and the transition to the inertial mode trajectory, which would require immediate control
actions from the part of the crew;
- the lack of monitoring from the part of the crew over the aircraft position in regard to
the approach chart, including the monitoring by means of the Navigation Display (ND), engaged
in the MAP mode;
- the crew's failure to conduct the Airline's Standard Operational Procedures (SOPs),
regarding the performance of the go-around procedure in case the "AUTOPILOT" (the AP
switching to the inertial mode) and "GLIDESLOPE" (the EGPWS annunciation of the significant
glideslope deviation) alerts during the automatic CAT II landing at true heights below 1000 ft
(with no visual reference established with either the runway environment or with the lighting
system);
- the delayed actions for initiating the go-around procedure with no visual reference
established with the runway environment at the decision height (DH). In fact, the actions were
initiated at the true height of 58 ft with the established minimum of 99 ft.

 

Nichts neues.

-ILS von oben angeflogen und nie auf den richtigen Gleitpfad tief genug gekommen.

-Das Cature dann nicht auf den 3 Grad bekommen, wobei das Flugzeug mit der Geschwindigkeit und Masse den höheren Winkeln  6 / 9 Grad nicht folgen konnte.

-Keiner der Crew hat das gesehen, dass man viel zu hoch ist.

-Das Go Arround bei Minimum kam zu spät, etwa 10 Sekunden

.

Grüße Frank

 

Bearbeitet 14. April 2023 von Frank Holly Lake

[Maxrpm]

Der Report beeindruckt durch die Tiefe und Qualität der psychologischen Analyse. Das ist bei Russischen Reports häufig  der Fall. In diesem Aspekt sind sie westlichen Umfallberichten oft überlegen.

 

die Fehler der Crew währen in manchen anderen Reports mir „Mangel an CRM“ oder Ähnlichen Formalismen beschrieben worden. Die hier vorliegende Analyse geht deutlich tiefer und erlaubt eine Verbesserung der eigenen Aufmerksamkeit. „Beklagen über externe Faktoren kann ein Zeichen der Überforderung sein“

 

wolfgang 

[Frank Holly Lake]

Hallo,
nicht nur das. Auch sind die Bilder vom Cockpitrest sind  schockierend. Seihe Seite 62

 

Weshalb dass so fatal ausging war, das Sie am Ende das Flughafengeländes auf den  Betonzaun getroffen hat.
Der hat große Teile des Fahrwerk beschädigt und weggerissen, aber auch
zumindest 2 Triebwerke. Seht mal auf das Runde Loch im Beton von einem Triebwerk.

Siehe Seite 60

Danach war ein durchstarten so nicht mehr möglich. Ich gehe von zumindest 2 zerstörten  Treibwerken  nach dem Mauerkontakt aus. Die Häuser  direkt dicht in der Bahnachse haben dann eine überlebbare  Bruchlandung verhindert, das Flugzeug zerfetzt

Siehe Seite  58
Da müssen sich die Leute, welche direkt an den Bahnachsen so dicht  diese Bauten  zugelassen haben, auch mal an die eigene Nase fassen, und sich fragen lassen, ob es nicht besser gewesen wäre,  hier 500 Meter Lücke zum Flughafenende   zu lassen.

 

Grüße der Frank

Bearbeitet 16. April 2023 von Frank Holly Lake

[Urs Wildermuth]

Am 15.4.2023 um 05:47 schrieb Maxrpm:

Der Report beeindruckt durch die Tiefe und Qualität der psychologischen Analyse. Das ist bei Russischen Reports häufig  der Fall.

Da bin ich voll bei Dir. Der Report ist sehr ausführlich und lehrreich.

 

vor 1 Stunde schrieb Frank Holly Lake:

Weshalb dass so fatal ausging war, das Sie am Ende das Flughafengeländes auf den  Betonzaun getroffen hat.

Primär deswegen weil sie die Höhen-Crosschecks nicht gemacht haben und einem falschen GS aufgesessen sind. Gerade deswegen ist der Bericht so gut, weil er diese Mechanismen eben nicht nur mit "Schlechte CRM" abtut sondern deutlich mehr analysiert.

 

False GP ist übrigens nix neues. Gerade in diesen Tagen wurde immer wieder ein Unfall erwähnt, wo ebenfalls ein falscher GP verbunden mit Navigationsfehlern zum Crash geführt hat: Die G-AXOP bei Hochwald.

 

https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/800.pdf

 

Auch hier ein verkorkster Anflug, schlechte Navigation und schlussendlich Verwechslung von Beacons führt dazu, dass eine Vanguard 6 NM südlich des Flughafens in einen Hügel knallt.

 

 

[Gulfstream]

Hat auch jemand auf Seite 17, Fig. 9, gesehen, dass die Fuel-Cut-Off 1 und 2 auf off stehen...? Ich habe nirgends einen Hinweis dazu lesen können. Haben sie allenfalls noch versucht, die Treiber abzustellen?

[FalconJockey]

Ich hatte heute auf einem längeren Airlineflug genug Zeit und Musse, mir diesen Bericht durchzulesen. Muss beipflichten, dass das sehr gut und ziemlich neutral ausgearbeitet wurde.

 

Erstaunt hat mich zuerst, dass die Cockpit-Dialoge, die teilweise recht deftig waren (Kommentar über den Radar-Controller: "Fuck, he left us high, fucking faggot."), veröffentlicht wurden. Die Unfalluntersucher wollten die emotional aufgeladene Stimmung aufzeigen, in die sich die Crew durch die vermeintlich schlechte ATC (was nicht der Fall gewesen ist) selbst reingesteigert hat, vorallem der PIC. Beide Piloten waren gleich alt (59 Jahre), beide stammten - wie auch sonst - von der türkischen Luftwaffe und der PIC hatte vor einigen Jahren noch als F/O einen Landeunfall mit einem A300-Frachter. Ich habe jetzt allerdings nicht recherchiert, ob es sich dabei um einen technischen Defekt gehandelt, oder ob da wieder mal "die türkische Luftwaffe" zugeschlagen hatte.

 

Erstaunt hat mich, dass weder das Betriebshandbuch von Boeing, noch die Dienstvorschriften der Airline vorsahen, nach Überflug des FAF/FAP die Höhe gegen die angezeigte Distanz zur ILS-DME Station zu prüfen. Das ist schon seltsam. Das ist doch eigentlich mehr als nur "good airmanship". Gerade bei einer CAT II Landung bei verschärften IMC-Bedingungen prüft man doch mindestens ein Mal während des Anflugs, ob die angezeigte Höhe mit dem angezeigten DME korrespondiert.

 

Die Crew hat nicht auf mehrmalige audio-visuelle Warnungen wegen des "Glideslope" reagiert. Das war ihre beste Chance, ihr bester Hinweis, sofort durchzustarten. Dann wären sie heute noch am Leben, sowie die 35 Menschen am Boden.

 

Ich empfehle jedem Kollegen, diesen Bericht durchzulesen. Jeder kann da etwas mitnehmen. Im Zweifel den Anflug abbrechen und sich neu vektorieren lassen, zum Beispiel.

[reverser]

vor 57 Minuten schrieb FalconJockey:

 

 

Die Crew hat nicht auf mehrmalige audio-visuelle Warnungen wegen des "Glideslope" reagiert. Das war ihre beste Chance, ihr bester Hinweis, sofort durchzustarten. Dann wären sie heute noch am Leben, sowie die 35 Menschen am Boden.

 

 

Für was sind denn audio-visuelle Warnungen da? Warum werden diese aussen vor gelassen, ausgeblendet, in den Wind geschlagen?

Weil es zu viele "spurious warnings" gibt, fake Warnungen? Kann ich mir nicht vorstellen, zumal im Landeanflug, wo jedes Detail zählt und kritisch begutachtet wird...werden sollte....; was in diesem Fall nicht geschah!

 

Ein "Einzelfall" hoffentlich - sonst wär's ein weiteres Argument für Automatisierung mittels KI.

 

Gruss Richard

 

[FalconJockey]

Tunnelblick. Press-On-Itis.

[Maxrpm]

1 hour ago, reverser said:

Für was sind denn audio-visuelle Warnungen da? Warum werden diese aussen vor gelassen, ausgeblendet, in den Wind geschlagen?

Weil es zu viele "spurious warnings" gibt, fake Warnungen? Kann ich mir nicht vorstellen, zumal im Landeanflug, wo jedes Detail zählt und kritisch begutachtet wird...werden sollte....; was in diesem Fall nicht geschah!

 

Ein "Einzelfall" hoffentlich - sonst wär's ein weiteres Argument für Automatisierung mittels KI.

 

Gruss Richard

 

 

Der Bericht gibt dazu eine plausible Erklärung: Positive confimation bias. Dabei werden nur noch Informatioen wahrgenommen die das eigne Bild im Kopf unterstützen. So eben das grüne Leuchten des autoland. 

[FalconJockey]

....und deswegen haben wir regelmässig unsere Fortbildungen, in denen wir unter anderem lernen, uns selbst zu beobachten, und solche Verhaltensmuster früh zu erkennen und abzustellen.

[viasa]

Am 19.4.2023 um 20:18 schrieb FalconJockey:

 der PIC hatte vor einigen Jahren noch als F/O einen Landeunfall mit einem A300-Frachter. Ich habe jetzt allerdings nicht recherchiert, ob es sich dabei um einen technischen Defekt gehandelt, oder ob da wieder mal "die türkische Luftwaffe" zugeschlagen hatte.

Es war dieser Unfall: 

 

[FalconJockey]

Und da war es ein technischer Defekt, danke für die Lieferung des Kennzeichens

 

https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20100301-0

 

Zitat

Causes of the accident:
Fatigue cracking led to the failure of the left main gear hinge arm. This cracking was most probably initiated by a corrosion pit, which appeared and/or was not detected during the last general overhaul.
The origin of this corrosion pitting could not be clearly identified. However, the investigation revealed certain deficiencies in the maintenance tasks carried out during the general overhaul of the gear.
The implementation of incomplete and inadequate work cards and tracking sheets in the workshop may have contributed to the accident.