03.08.2016 | Emirates B777-300 | A6-EMW | Dubai | Notlandung mit Feuer

[HB-JNB]

Cosy, es kommt drauf an....

 

Fakt ist, auf jeder IAL (Landkarte) hat es einen publizierten MISAP, der geflogen werden soll.

Manche Airports lassen die Flugzeuge stur auf dem publizierten MISAP fliegen, andere geben sofort Vektors.

Fakt ist, dass bei einigen Airports die MISAP Prozeduren für den IMC Part und den Visual Part unterschiedlich sind (e.g. Nizza 04 nach VOR APPCH).

 

Wenn das Standard MISAP Procedure abgeflogen wird, ist für ruhigen Betrieb gesorgt. Alle wissen was zu tun ist.

Sobald aber Vektors ins Spiel kommen oder die MISAP Procedures für IMC und VMC verschieden sind, verlangt dies nach höherer Aufmerksamkeit der Beteiligten. Der Lotse wird mit Argusaugen überwachen, dass der Pilot das verlangte Procedure auch fliegt.

 

Ein Beispiel aus der Praxis:

VOR A 04L/R:

IMC PART bis D5CGS --> MISAP: RT intercept R136CGS .... climb 2000

VMC Part: keine Angabe zu MISAP

RNAV (GNSS) A 04L/R:

Deckungsgleicher Anflug, andere WPT Bezeichnungen; IMC MISAP identisch, auch keine Angaben für VMC MISAP

CIRCLING A WITH PRESCRIBED TRACK

Balked Landing publiziert --> RWY Track bis ABM Lenval Hospital, RT 110° climb to 3000ft

 

In Nizza ist es enorm wichtig, dass in einem VMC Appch nicht zu früh gedreht wird. Die Helikopter auf 500ft danken es einem. Wie man am oberen Beispiel sieht, ist das Big Picture für die Piloten in NCE gar nicht so einfach. 

 

Wenn einem die ATC Dame auf einem befohlenen G/A im Shortfinal die Anweisung "climb straight ahead maintain 2000ft" an den Kopf wirft, kommt auch mal das seltene Wort "denied" über die Lippen. 

 

G/A sind immer anders und immer anspruchsvoll...

[qnh1013]

Ich bleib dabei: Der Lotse erkennt einen Durchstarter erst mit massiver Verspätung, sofern er Sicht hat.

Hallo,

 

ist auch völlig egal. Und wenn der Lotse es erst in 10 Minuten sieht, die Meldung von mir bekommt er wenn alles stabil ist und nicht vorher.

 

Gruss Michael

[FalconJockey]

@Peter: In Nizza lesen und praktizieren wir das anders. Sobald man den IFR-MAP (CGS D5.0) passiert hat, muss man im Falle von Go-Around oder Balked Landing dem abgedruckten Flugweg folgen, bis man wieder das IFR-MISAP erreicht. Wenn ich also bei CGS D4.9 durchstarte, fliege ich in Abwesenheit anders lautender Anweisungen bis zur Bahn, darüber hinweg und drehe dann wie vorgeschrieben auf Kurs 110°.

[HB-JNB]

@Andreas: Machen wir auch so. Nur leider ist das BALKED LANDING Procedure in Nizza (zumindest auf den Lido Charts) nicht aufgedruckt, was immer wieder zu (gefährlichen) Fehlinterpretationen führt.

Ich wollte mit meinem OFFTOPIC Beitrag nur zeigen, dass ein G/A anspruchsvoll und eine genaue Vorbereitung unerlässlich ist.

[FalconJockey]

Ach, dann ist das ein Problem mit den LIDO-Charts! Jeppesen hat das zum Glück direkt draufgedruckt.

 

Das gefährlichste am G/A ist die Tatsache, dass wir ihn nur alle 6 Monate trainieren.

[Volume]

Deshalb empfiehlt die BEA Go-Around Studie da ja auch verschärfte Trainingsanforderungen, und zwar in allen möglichen Konfigurationen.

Für gewöhnlich reagieren Behörden auf Sicherheitsempfehlungen der Flugunfalluntersucher...

Die Untersuchung dieses Unfalls wird wohl auch ähnliches enthalten werden.

 

Gruß

Ralf

[Frank Holly Lake]

Hallo,

ich hätte da mal ne Nachfrage, kenne eher etwas die Airbus Technik , weniger diesen 777 Autopilot

Zum Thema Go Arround.

Ich ging bis zu dem Unfall davon aus, das wenn ich den Knopf am Schubhebel

und müsste erwarten, das ich maximal Schub erhalte.

 

Wenn ich mal Quer alle Infos Infos lese ist das aber nicht so.

Sondern nach dem betätigen des Go Arround stand der zuletzt gespeicherte Schub ( Anflugschub)

zur Verfügung, war eingespeichert. So wie es auf der Seite 3 im Autopilot Manual steht.

Habe ich da was flasch verstanden?

 

Aus meiner Sicht ist folgendes passiert: 

Nach einem verpatzen Anflug wollten die Piloten den durchstarten.

Sie betätigten den TO GA Knopf am Schubhebel.

Zwar sahen sie, das die Schubhebel nach vorne liefen, achteten aber nicht darauf, das die Schubhebel auf 100% liefen.

Die endeten wohl bei etwa 60 % N1 

Ohne auf positive Steigrarate zu achten , fuhren sie das Fahrwerk und vor allem die Klappen auf 20 Grad ein. 

Das führte mangels Schub, Geschindigkeit und Flapsstellung zum Stall,  zum Absturz auf die Bahn.

 

Frage , warum muss man den Autopilot so kompliziert programmieren?

Ich wäre nie darauf gekommen, das wenn ich den TO GA Knopf drücke , nicht den vollen Schub erhalte.

So was habe ich bei den Flugzeugmustern A300  A320 A330 A340 im Simulator nie gehabt.

 

Die Fluggäste können wohl Boieng wegen diese Konstuktionsfehlers verklagen und breiten  diese gerade vor.

 

https://www.thenational.ae/uae/transport/passengers-have-right-to-sue-boeing-over-emirates-crash-at-dubai-airport-court-rules-1.783156

 

Grüße Frank

 

 

Bearbeitet 25. Oktober 2018 von Frank Holly Lake

[IFixPlanes]

vor einer Stunde schrieb Frank Holly Lake:

...

Aus meiner Sicht ist folgendes passiert: 

Nach einem verpatzen Anflug wollten die Piloten den durchstarten.

Sie betätigten den TO GA Knopf am Schubhebel.

Zwar sahen sie, das die Schubhebel nach vorne liefen, achteten aber nicht darauf, das die Schubhebel auf 100% liefen.

Die endeten wohl bei etwa 60 % N1 

...

Sogar der Wikipedia-Artikel über den Unfall beschreibt die Funktion des TOGA Switch.

[Frank Holly Lake]

Danke

Da steht es so, wie ich es auch woanders gelesen habe.

Auszug aus Wiki

"Es kam zum Bodenkontakt.

Die Tatsache, dass ein Durchstarten versucht wurde, ohne überhaupt die Schubhebel aus der Leerlaufstellung zu bewegen, lässt es denkbar erscheinen, dass die Piloten auf eine automatische Schubhebelregelung vertrauten und den Irrtum erst zu spät bemerkten. Dies ist aber noch nicht abschließend bestätigt."

 

Dort steht ja , die haben bei dem Manöver vergessen haben,  Schub gegeben. Wäre denkbar.

Ist eine völlig andere Version.

 

Die Autopilot zieht  bei einer Landung ( so ist es bei der 737 -800 Simulator) beim schon vor dem Bodenkontakt ( Radarhöhenmesser) in Retard and Flare der Schubhebel automatisch auf IDLE und hebt die Nase.

Im Manual steht nur drin, das man den TOGA Knopf nicht nach dem Aufsetzten verweden kann.

Haben wir hier einen 777 Experten?

 

Im Zwischenbreicht sind leider keine FDR Kurven drin , aus denen man N1 und Schubhebelposition ablesen kann.

https://www.gcaa.gov.ae/en/ePublication/admin/iradmin/Lists/Incidents Investigation Reports/Attachments/90/2016-2016 - Preliminary Report, AAIS Case AIFN-0008-2016 - A6-EMW.pdf

Grüße Frank

Bearbeitet 25. Oktober 2018 von Frank Holly Lake

[Gulfstream]

Bin doch immer wieder erstaunt, wie banal die Fehler sind, das müssten doch Basics sein ...oder tue ich unrecht?

 

Markus

 

Gesendet von meinem SM-G965F mit Tapatalk

 

 

 

 

[teetwoten]

Und wiedereinmal MMI (Mensch-Maschine-Interface). Was immer man im Cockpit bedient, muss man doch die (gewünschte) Reaktion überprüfen. Kommt der Schub nicht mit dem GA-Knopf, dann muss man die Hebel halt von Hand nach vorne schieben und die erwartete Reaktion der Motoren abwarten. Erst dann kann man ziehen und rauf geht es halt nur, wenn auch alles andere stimmt, ansonsten man unten, von der Schwerkraft gefangen bleibt...

 

Weil das Starten eines Flugzeuges tagtäglich zu tausenden von Malen gelingt, neigt man dazu anzunehmen, dass das selbstverständlich sei, doch braucht es hierfür eben doch einiges!

 

Stefan

 

Bearbeitet 26. Oktober 2018 von teetwoten
Satzstellung, Ergänzung

[mds]

Der Untersuchungsbericht wurde veröffentlicht:

 

https://www.gcaa.gov.ae/en/ePublication/admin/iradmin/Lists/Incidents Investigation Reports/Attachments/124/2016-Final Report AIFN-0008-2016 UAE521 published on 6-Feb-2020.pdf

[mds]

Der Aviation Herald hat die wichtigsten Ergebnisse extrahiert, unter anderem:

Quote

 

«Causes

 

The Air Accident Investigation Sector determines that the causes of the Accident are:

 

(a) During the attempted go-around, except for the last three seconds prior to impact, both engine thrust levers, and therefore engine thrust, remained at idle. Consequently, the Aircraft’s energy state was insufficient to sustain flight.

 

(b) The flight crew did not effectively scan and monitor the primary flight instrumentation parameters during the landing and the attempted go-around.

 

(c) The flight crew were unaware that the autothrottle (A/T) had not responded to move the engine thrust levers to the TO/GA position after the Commander pushed the TO/GA switch at the initiation of the FCOM ̶ Go-around and Missed Approach Procedure.

 

(d) The flight crew did not take corrective action to increase engine thrust because they omitted the engine thrust verification steps of the FCOM ̶ Go-around and Missed Approach Procedure.»

 

 

http://avherald.com/h?article=49c12302/0006&opt=0

[Frank Holly Lake]

 Die Flugunfalluntersuchung stellt fest, dass die Unfallursachen sind:

(a) Während des versuchten Durchstartens  blieben bis auf die letzten drei Sekunden vor dem Aufprall beide Schubhebel des Motors und damit der Schub des Motors im Leerlauf. Folglich reichte der Energiezustand des Flugzeugs nicht aus, um den Flug aufrechtzuerhalten.

 

b) Die Flugbesatzung hat die Parameter der primären Fluginstrumentierung während der Landung und des versuchten Durchstartens nicht effektiv überprüft und überwacht.

 

c) Der Flugbesatzung war nicht bewusst, dass die Autodrossel (A/T) nicht reagiert hatte, um die Triebwerksschubhebel in die TO/GA-Position zu bewegen, nachdem der Kommandant den TO/GA-Schalter bei der Einleitung des FCOM-Go-around- und Missed Approach Procedure gedrückt hatte.

 

d) Die Flugbesatzung hat keine Korrekturmaßnahmen ergriffen, um den Triebwerksschub zu erhöhen, da sie die Triebwerksschubüberprüfungsschritte des FCOM- Go-around- und Missed Approach Procedure ausgelassen hat.»

 

Für mich ein Konstuktionsfehler.

Der Pilot hat TO/GA gedrückt, der AP hat es nicht ausgeführt, weil es zum Bodenkontakt eines Rades kam.

Und den Schub auf Leerlauf zurück gezogen, obwohl To/ GA angefordet war. 

 

Der Fehler der Piloten war es , nicht den Schub zu kontrollieren, die verließen sich auf die TO/GA Automatik,

die aber die Triebwerke auf IDE  fuhren.

 

Ist für mich wie wie bei der 737 MAX, die Maschinen macht etwas, womit die Besatzung nicht gerechnet hat,

es so auch nicht gewollt oder voraus gesehen hat.

In dem Falle hat die hier  Automaik des AP die Kette der Erignisse ausgelöst, die die Crew nicht gelöst hat.

Aber Auslöser der Kette war aber der AP  - für mich eine Fehlkonstuktion.

Egal, ob es im AOM so beschreiben auf 3 Seiten so beschrieben wurde.

 

Inzischen wird sowohl dass , als auch der   https://de.wikipedia.org/wiki/Asiana-Airlines-Flug_214     

in das  777 Training aufgenomen worden. 

Es ist aber schon der 2. Totalverlust, weil der Autopliot ( hier versehnetlich TO/GA geschaltet )

das Flugzeug in eine gefährliche Lage gebracht hat, welche letztendlich zu Abstürzen führte.

Grüße Frank

Bearbeitet 8. Februar 2020 von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

vor 9 Minuten schrieb Frank Holly Lake:

Für mich ein Konstuktionsfehler.

Der Pilot hat TO/GA gedrückt, der AP hat es nicht ausgeführt, weil es zum Bodenkontakt eines Rades kam.

Und den Schub auf Leerlauf zurück gezogen, obwohl To/ GA angefordet war. 

 

Der Fehler der Piloten war es , nicht den Schub zu kontrollieren, die verließen sich auf die TO/GA Automatik,

die aber die Triebwerke auf IDE  fuhren.

Nein, das ist ein Trainingsdefizit! Auf jedem, aber wirklich jedem Flugzeugtyp, den ich bisher flog, ist die Grundregel, dass man manuell die Schubhebel bedient, wenn man durchstartet.

 

Und die werden schon eine Risikoanalyse gemacht haben: Piloten sind dazu, ein Flugzeug korrekt zu bedienen. Ein Hand am Schubhebel ist eine grundlegende Sache, die es zu beachten gilt, unabhängig vom Typ. Wenn jemand am Boden aus Versehen einen der GA-Knöpfe drückt, ist noch gefährlicher, dann aus Versehen automatisch Vollgas zu geben, darum ist das deaktiviert.

[Frank Holly Lake]

Ja dann frage ich Dich, wozu gibt es den TO/GA Knopf überhaupt?

 

Bei Airbus ist da weit mehr im Hintergrund , als nur den Schub zu erhöhen.

Das ist nur ein Punkt, den der Kopf auslöst.

Grüße Frank

[FalconJockey]

Wie gesagt: Es ist eine Frage des Trainings, der Konditionierung. "Hand an die Gashebel" gehört zu den Grundlagen der Fliegerei.

Boeing kann nichts dafür, wenn Airlines inkompetente Leute ins Cockpit setzen.

[CFM]

vor 4 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Ja dann frage ich Dich, wozu gibt es den TO/GA Knopf überhaupt?

 

Bei Airbus ist da weit mehr im Hintergrund , als nur den Schub zu erhöhen.

Das ist nur ein Punkt, den der Kopf auslöst.

Grüße Frank

 

Das ist bei der 777 genauso. Was genau das drücken von TO/GA bewirkt ist unterschiedlich und abhängig von Klappenstellung, Flugphase, ob ein oder zeimal gedrückt wird usw. Das sie nach dem Bodenkontakt inhibited sind ist gewollt. Wenn man bei einem Touch and Go wieder in der Luft ist, ist es wieder möglich den TO/GA zu aktivieren.

 

Fred

[Heiri_M]

vor 5 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

 

 

 

 

Ist für mich wie wie bei der 737 MAX, die Maschinen macht etwas, womit die Besatzung nicht gerechnet hat,

es so auch nicht gewollt oder voraus gesehen hat.

In dem Falle hat die hier  Automaik des AP die Kette der Erignisse ausgelöst, die die Crew nicht gelöst hat.

Aber Auslöser der Kette war aber der AP  - für mich eine Fehlkonstuktion.

Egal, ob es im AOM so beschreiben auf 3 Seiten so beschrieben wurde.

 

 

 

 

 

Woher soll der AP wissen was die Besatzung gewollt hat oder vorausgesehen hat?

 

AP und AT und TO/GA unterstützen die Besatzung. Und die Piloten müssen diese überwachen, und sie, falls diese nicht das tun, was gewollt ist, ausschalten und von Hand weitermachen. Pitch and Power.

Wie beim Autofahren. Wenn der Tempomat ungewollt beschleunigt, musst du ihn halt abschalten....

 

Und ist es wirklich egal, was im AOM steht? Ehrlich?

[cosy]

21 minutes ago, Heiri_M said:

Wie beim Autofahren. Wenn der Tempomat ungewollt beschleunigt, musst du ihn halt abschalten....

und muss sich der Software-Entwickler am Hinterkopf oder am Hintern kratzen und das verbessern, so dass die Lösung logisch richtig bedienbar ist im Stressfall, resp. es nicht oder fast nicht mehr zu Fehlverhalten kommen kann.

 

Wir in der GA wurden jahrelang (Jahrzehnte) hingehalten von einem bestimmten , als Platzhirsch gehandelten AP-Hersteller ennet dem Teich, der beweisbar und nachweislich ein Produkt entwickelt, zertifiziert hatte und es im Markt behielt, obwohl sogar tödliche Unfälle aufgrund eines abstrusen und in manchen Situationen schwer nachvollziehenden Verhaltens zu beklagen waren. Nun- die Zeit vergeht und die Produkte sind praktisch aus den Maschinen verschwunden- zum Gück.

Das ist kein Ruhmesblatt für deren Entwickler.

[cosy]

40 Sicherheitsempfehlungen im Schlussbericht

Daraus einige an Boeing gerichtet:

• Boeing soll im Crew Alert System Anzeigen/Alerts einfügen, die bei Go Arround allfällige Inkonsistenz der Konfiguration anzeigt (hier zuwenig Leistungsabgabe der Motoren im Moment des GA) und die Crew warnt.
• Boeing soll bei GA und Missed Approach die Monitoring Pilots verpflichten, durch callout  des Thrust Settings sowie den Anstieg der Leistung an den PF sicherzustellen. Auch soll  die Wichtigkeit der Überwachung der Thrust hervorgehoben werden.
• FCOM und FCTM soll konsistent sein betr. Sperrung (Information) der TOGA Schalter
• Boeing soll das Verbesserungspotential durch  Callouts mittels FMA studieren (betr. GA und MA)
• Boeing soll eine Sicherheitsstudie  durchführen betr. B777 GA und MA.

Quelle