07.07.2016 | A320 | Delta Flight 2845 | Rapid City | Landung auf falschem Airport

[Chipart]

Entscheidungen, die unter dem Druck möglicher Bestrafung getroffen werden, fallen in der Regel schlechter aus.

Das ist so allgemein sicher nicht richtig: Die Entscheidung, im Laden zu bezahlen und nicht einfach mitzunehmen, was man haben will (vulgo: stehlen) ist durchaus nicht schlecht, selbst wenn sie (auch) unter dem Druck möglicher Bestrafung erfolgt.

Auch darf das völlige Fehlen möglicher Konsequenzen nicht zu einer Laissez-Faire-Eimstellung führen.

 

Richtig ist dagegen, dass es eine vernünftige Balance zwischen Anreizen zur Aufarbeitung und offener Fehlerkultur einerseits und drohenden Konsequenzen andererseits geben muss. In so fern ist es auch richtig, dass so eine Untersuchung für den Betroffenen durchaus unangenehm und aufwändig ist, aber ebenso richtig, dass Konsequenzen die fundamentale (auch wirtschaftliche) Auswirkungen für den Betroffenen haben nur im Extremfall erfolgen können (nämlich in dem Extremfall, dass im Zuge der Untersuchung heraus kommt, dass es ein absolut untragbares Risiko wäre, diesen Piloten nochmal fliegen zu lassen - was ja in der Regel selbst bei einem gravierenden Fehler nicht der Fall ist).

 

Florian

[avi8tor]

 

Das ist so allgemein sicher nicht richtig: Die Entscheidung, im Laden zu bezahlen und nicht einfach mitzunehmen, was man haben will (vulgo: stehlen) ist durchaus nicht schlecht, selbst wenn sie (auch) unter dem Druck möglicher Bestrafung erfolgt...

 

Da liegst du falsch: Ein Dieb handelt mit Vorsatz, der fragliche Pilot eher fahrlässig. Zwei vollkommen verschiedene Sachverhalte. Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit werden auch bei Airlines arbeitsrechtlich belangt.

 

 

Richtig ist dagegen, dass es eine vernünftige Balance zwischen Anreizen zur Aufarbeitung und offener Fehlerkultur einerseits und drohenden Konsequenzen andererseits geben muss. In so fern ist es auch richtig, dass so eine Untersuchung für den Betroffenen durchaus unangenehm und aufwändig ist, aber ebenso richtig, dass Konsequenzen die fundamentale (auch wirtschaftliche) Auswirkungen für den Betroffenen haben nur im Extremfall erfolgen können (nämlich in dem Extremfall, dass im Zuge der Untersuchung heraus kommt, dass es ein absolut untragbares Risiko wäre, diesen Piloten nochmal fliegen zu lassen - was ja in der Regel selbst bei einem gravierenden Fehler nicht der Fall ist).

Florian

 

Aha...

[sheckley666]

 

Zwei vollkommen verschiedene Sachverhalte. Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit werden auch bei Airlines arbeitsrechtlich belangt.

 

Jetzt frage ich mich, worin sich die Luftfahrt vom Rest der Welt unterscheidet. Fehler mache ich täglich, sowohl im Beruf, wie auch im Alltag. Bestraft worden bin ich dafür noch nie.

[Hans Tobolla]

@avi8tor,

 

Hallo Martin,

 

ich finde es gut dass du mit deinem Beitrag #23 auf meinen Text so ausführlich eingegangen bist.

 

Gruß!

 

Hans

[Hans Tobolla]

Jetzt frage ich mich, worin sich die Luftfahrt vom Rest der Welt unterscheidet. Fehler mache ich täglich, sowohl im Beruf, wie auch im Alltag. Bestraft worden bin ich dafür noch nie.

Dann waren deine  Fehler entweder nicht strafwürdig, oder sie sind nur dir aufgefallen und du konntest noch rechtzeitig korrigieren, oder du konntest sie vertuschen, oder du konnstest anderen die Schuld dafür  in die Schuhe schieben.  Habe ich noch was vergessen?

 

Beste Grüße!

 

Hans

Das jetzt nicht zu ernst nehmen!

Bearbeitet 12. Juli 2016 von Hans Tobolla

[sheckley666]

Habe ich noch was vergessen?

Ja. Kein Schwein interessiert sich für das, was ich tue. :(

[Hans Tobolla]

Ja. Kein Schwein interessiert sich für das, was ich tue. :(

Wirklich? Dann wärst du ja ein wirklich freier Mensch!

 

Gruß!

 

Hans

 

Wir hören besser auf damit, bevor der Moderator seine Augenbrauen hochzieht.

[Chipart]

Da liegst du falsch: Ein Dieb handelt mit Vorsatz, der fragliche Pilot eher fahrlässig. Zwei vollkommen verschiedene Sachverhalte. Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit werden auch bei Airlines arbeitsrechtlich belangt.

Dann nimm meinetwegen als Beispiel, dass ich auf schweizer Autobahnen sehr genau auf meine Geschwindigkeit achte, weil ich nicht fahrlässig zu schnell fahren will, eben gerade weil das unter Strafe steht. Sicher keine schlechte Entscheidung unter dem Druck drohender Bestrafung.

 

Florian

[qnh1013]

 Sicher keine schlechte Entscheidung unter dem Druck drohender Bestrafung.

Hallo,

 

wenn das für Dich schon eine Entscheidung unter Druck ist, ist es vielleicht ganz gut das Du keine großen Flugzeuge fliegst...

 

Ich habe diesen Druck nicht, denn meine Entscheidungen basieren nicht auf den Grad der Bestrafung die folgen könnte, sondern was in den Büchern steht. Und wenn mal von den Büchern abgewichen wird, dann mit Sicherheit nicht weil die Strafe zu klein oder zu unwichtig ist.

 

Gruss Michael

[reverser]

 

 

 

Da liegst du falsch: Ein Dieb handelt mit Vorsatz, der fragliche Pilot eher fahrlässig. Zwei vollkommen verschiedene Sachverhalte. Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit werden auch bei Airlines arbeitsrechtlich belangt.

 

 

 

Aha...

 

Würde ich auch so sehen: Hier werden einmal mehr Äpfel mit Birnen verglichen;

oder die Erdäpfel mit...

was auch immer.

Richard

[Danix]

 

Das RAAS meldet, falls installiert, wenn man die Runway anfliegt "Approaching RWY16" je nach Runway Heading, wenn also beide Airports das gleiche Pisten Heading haben merkt man nicht das man den falschen Flugplatz anfliegt.

 

das ist die grosse Frage: Würde das RAAS auch Approaching... melden, wenn man auf einen anderen Flugplatz anfliegt? Ich behaupte nein - wäre ja ziemlich blöd.

 

Stimmt meine Theorie, würde das RAAS nichts melden, wenn man auf den falschen Airport anfliegt, was eben falsch ist. Es müsste stattdessen "Wrong Airport" melden, oder so was ähnlich.

 

Da solche Vorfälle wie gesagt nicht sehr sicherheitsrelevant sind, wird wohl niemand diesen Spezialfall programmieren, bzw. kein Kunde dafür zahlen. Deshalb haben wir es nicht. Sollten jedoch die Amis weiterhin alle paar Jahre einen falschen Flughafen anfliegen, würde sich die Investition langsam lohnen...

 

Dani

[Chipart]

wenn das für Dich schon eine Entscheidung unter Druck ist, ist es vielleicht ganz gut das Du keine großen Flugzeuge fliegst...

 

Entschuldige, dass ich die """ vergessen habe. "Entscheidung unter Druck möglicher Bestrafung" war ein Zitat von Martin. Ich kann mit dem "Druck" der laut Martin dadurch entsteht, dass die Nichteinhaltung von Regeln auch Sanktioniert wird, relativ gut leben ....

 

Florian

[Chipart]

Sollten jedoch die Amis weiterhin alle paar Jahre einen falschen Flughafen anfliegen, würde sich die Investition langsam lohnen...

Ich bin mir nicht sicher, ob es tatsächlich ein Ami war, der das letzte mal in Bratislava statt in Wien gelandet ist - das kommt auf den besten Kontinenten vor ;-)

 

Florian

[Heiri_M]

Sind  denn diese Flugzeuge nicht auf dem Radar irgendwelchen Controllers? Die müssten das doch auch merken und entsprechend intervenieren. Ich kann mir jedenfalls nicht vorstellen, dass ein Linienflugzeug irrtümlicherweise in Dübendorf landet statt in Kloten. Oder geht das in den USA etwas lockerer zu und her?

[onLoad]

in den USA heisst es auf solchen Plätzen oft weit draussen "cleared visual & cleared to land" ... kommt die hohe Flugplatzdichte hinzu ist es nicht überraschend, dass es dort ab und zu solche Fälle gibt. Dass dies bei einem einigermassen modernen Airliner passiert ist aber schon etwas überraschend!?

 

 

 

Simon

Bearbeitet 13. Juli 2016 von onLoad

[Hunter58]

Es ist ziemlich schwierig für ein RAAS zu erkennen ob ich bei einem Canarsie Visual auch die korrekte Runway anfliege. Oder ein VOR-C in Bogota. Oder ein Circlng to Land auf jedem Airport der es zulässt. Und in Paro dürfte die Elektronik komplett überrumpelt sein.

 

Die Welt sieht aus dem Cockpit vor allem an einem diesigen Tag nicht mehr so klar aus wie man sich das im Allgemeinen vorstellt. Und die FAA bevorzugt dass eine Crew die Landung am falschen Flughafen durchzieht, es sei denn die Piste stelle sich als völlig inadequat dar. Lieber eine sichere Landung am falschen Ort als einen unsicheren go-around.

 

In den meisten Fällen werden danach nicht die Piloten abgestraft sondern es werden die Procedures geändert um Verwechslungen zu vermeiden.

[qnh1013]

Sind  denn diese Flugzeuge nicht auf dem Radar irgendwelchen Controllers? Die müssten das doch auch merken und entsprechend intervenieren.

Hallo,

 

korrekt, es ist wie immer eine Kette von Fehlern.

 

Gruss Michael

[avi8tor]

Entschuldige, dass ich die """ vergessen habe. "Entscheidung unter Druck möglicher Bestrafung" war ein Zitat von Martin. Ich kann mit dem "Druck" der laut Martin dadurch entsteht, dass die Nichteinhaltung von Regeln auch Sanktioniert wird, relativ gut leben ....

 

Florian

 

Der Druck entsteht nicht "laut Martin", sondern ist wissenschaftlich in der Arbeitspsychologie nachgewiesen worden, also insofern unstrittig. Jetzt ist Druck ja relativ und individuell. Jeder kommerzielle Pilot wird heute in CRM geschult und lernt, dass sich Stress (Druck) aufaddiert. Angst vor Bestrafung erhöht den GRUNDSTRESS.

Der "Drehzahlmesser" läuft, wenn man so will, nicht mehr im Leerlauf. Dazu kommen alle anderen persönlichen und beruflichen Faktoren: Familiäre/gesundheitliche Sorgen, Streit mit wem auch immer (Nachbar/Vorgesetzter/Kollege), Hunger/Durst, Hitze/Kälte, Müdigkeit, Dienstzeitprobleme, technische Probleme, sehr schlechtes Wetter, etc. Somit kann der Drehzahlmesser schon im oberen Ende der grünen Skala drehen. Kommt jetzt noch ein unvorhergesehenes Ereignis (Go-around, Near-miss, Engine Failure), ist der rote Drehzahlbereich unter Umständen schneller erreicht, als bei niedrigerem Grundstress OHNE auch noch Angst vor Bestrafung aus "nichtigsten Anlässen" zu haben (ich glaube ich erwähne es jetzt zum dritten Mal: Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit werden niemals toleriert) .

 

Ich hoffe jetzt wird das Prinzip "Just Culture" etwas verständlicher!

Bearbeitet 13. Juli 2016 von avi8tor

[Urs Zwyssig]

das ist die grosse Frage: Würde das RAAS auch Approaching... melden, wenn man auf einen anderen Flugplatz anfliegt? Ich behaupte nein - wäre ja ziemlich blöd.

 

Stimmt meine Theorie, würde das RAAS nichts melden, wenn man auf den falschen Airport anfliegt, was eben falsch ist. Es müsste stattdessen "Wrong Airport" melden, oder so was ähnlich.

 

Da solche Vorfälle wie gesagt nicht sehr sicherheitsrelevant sind, wird wohl niemand diesen Spezialfall programmieren, bzw. kein Kunde dafür zahlen. Deshalb haben wir es nicht. Sollten jedoch die Amis weiterhin alle paar Jahre einen falschen Flughafen anfliegen, würde sich die Investition langsam lohnen...

 

Dani

 

Dani, "wrong airport" gibt es im Vokabular des RAAS nicht, das weiss ich. Das RAAS weiss nicht welcher Flugplatz man anfliegt, das RAAS besteht aus dem EGPWS und der vom GPS empfangenen Position, einzig das FMS weiss den Zielflughafen. Vom FMS zum EGPWS besteht jedoch meines Wissens keine Verbindung.

Deine Frage ist jedoch berechtigt, wenn ich wieder einmal einen Flug im A320 FFS mache dann werde ich diesen Fall einmal versuchen.

Wenn ich in LSZH auf dem Platz eine Piste, z..B. 28 überrolle sagt mir das RAAS "Crossing RWY28", das habe ich im FFS schon erlebt.

Ich muss mich einmal über das RAAS schlauer machen, ein gutes System, wurde vor allem entwickelt das man nicht auf der falschen RWY den TO macht, dies kam ja in der Vergangenheit schon öfters vor.

Gruss Urs

[F-LSZH]

Bei Garmin heisst das SurfaceWatch und überwacht sowohl, wenn man eine Piste kreuzt, als auch wenn man von einem Taxiway startet, und auch wenn man auf eine andere als die im FMS eingegebene Piste anfliegt. Verfügbar ab G2000/G3000. Scheint so als wäre die GA hier mal wieder weiter als die Airliner?

[Volume]

Scheint so als wäre die GA hier mal wieder weiter als die Airliner?

Wenn derartige Software wirklich zuverlässig sein soll (Stichwort Design Assurance Level oder DO178B), um bei einer Airline eingesetzt werden zu können, dann dauert das eben ein bisschen langer, als in der GA, bei der "Blue Screens" nicht als Problem angesehen werden.

 

wenn man auf eine andere als die im FMS eingegebene Piste anfliegt

Dann muss man auch in einem Airliner ganz schön pennen, wenn man die Instrumentenazeigen mit dem was man im Cockpitfenster sieht in Einklang bekommt...

 

Einerseits freuen wir uns, wenn ein Pilot Instrumente Instrumente sein lässt, und mal wieder einen Sichtanflug trainiert. Anderseits rufen wir sofort nach mehr Technik, wenn ein Pilot dabei mal patzt.

 

Gruß

Ralf

[DaMane]

Dann nimm meinetwegen als Beispiel, dass ich auf schweizer Autobahnen sehr genau auf meine Geschwindigkeit achte, weil ich nicht fahrlässig zu schnell fahren will, eben gerade weil das unter Strafe steht. Sicher keine schlechte Entscheidung unter dem Druck drohender Bestrafung.

 

Florian

Alsoo, ich bin nach meiner eigenen, sowie der Einschätzung anderer, mit Sicherheit kein Verkehrsrowdy - ein einziger Verkehrsunfall in jahrzehntelanger Teilnahme am Straßenverkehr, und der geschah bei geschätzten 5 km/h :o - aber mich nervt das niedrige Tempolimit in Verbindung mit intersiver Überwachung und drakonischer Strafandrohung in der Schweiz ganz gewaltig, weil es mir äußerst schwer fällt, dabei aufmerksam und konzentriert zu bleiben. Damit stelle ich ein erhöhtes Risiko dar, das sich leider nicht verringern läßt. Einzige Alternative dazu wäre das voll-autonom fahrende Auto, aber seit dem tödlichen Telsa-Unfall letzte Woche wissen wir, daß schlafen am Steuer selbst da nicht ungestraft bleibt. 

 

Sorry für die weiträumige Abschweifung.....

 

 

Gruß

Manfred.

[DaMane]

 ....... Scheint so als wäre die GA hier mal wieder weiter als die Airliner?

Wundert dich das ?

 

:o  Duck', und weg.................

 

Manfred

[Hans Tobolla]

Wenn einem Piloten erst kurz vor der Landung durch ein vielleicht modifiziertes  RAAS mitgeteilt würde, dass er den falschen Platz anfliegt, dann ist doch das Kind bereits in den Brunnen gefallen.
Diesen Ansatz halte ich schon deshalb für unzweckmäßig, vom Aufwand, Kosten und weiteren Fehlermöglichkeiten jetzt mal abgesehen.  
Als interessierter Laie meine ich,  dass die Piloten ohne das  auskommen  müssen und auch locker können.  Ein  Airbus ist doch bestens elektronisch ausgerüstet,  um ganz sicher  auch im Sichtflug auf dem richtigen Platz zu landen.  Ein Crosscheck mit Hilfe des VOR/DME  am Platz könnte sogar helfen  einer Fehlprogrammierung oder einem Offset   auf die Schliche zu kommen.  Zweckmäßig einfache Verfahren, konsequent immer angewendet, bewahren vor Fehlern.
Gruß!

Hans

 

[Danix]

genau. Aber wie gesagt, nicht der Blick auf das VOR, sondern auf den Nav-Display. VOR hat nicht jeder Platz, und Fehlerquellen bei VOR ist grösser (falsches Ablesen, falsche Identifikation). Auf jedem Sichtanflug sollte man einfach kurz vor der Landung noch schnell einen Blick auf den ND riskieren, stellt fest dass man auf den richtigen Anflug ist (schätzt die Distanz im Final, wenn man bei 1000 ft ca. 3 NM von der Piste weg ist ist gut) und sagt "stabilized", und schon ist alles erledigt.

 

Beim Airbus benötigt man zwingend immer eine einprogrammierte Piste, sonst fehlen nicht nur dieser Check,sondern auch die Anfluggeschwindigkeit (Groundspeed mini).

 

Wird das nicht gemacht, fehlt einfach ein Teil der korrekten Procedures. Sichtanflug hat nichts mit "freiem Fliegen" zu tun, sondern sind genauso in die Operation eingebunden wie jeder andere Anflug auch.

 

Dani