20.1.16 | Iberia | A320 | München | Zusammenstoss mit Enteisungsfahrzeugen

[Volume]

Dieser Zwischenfall ist hier im Forum irgendwie durch die Lappen gegangen.

 

Nachdem die BFU nun einen Zwischenbericht im Januar Bulletin veröffentlicht hat, und es sich als doch etwas anderes als ein Schätzfehler beim Einparken herausgestellt hat, finde ich es doch mal wert, ihn hier zu diskutieren.

 

Sowohl die Kommunikation mit den Enteisern ist wohl gründlich schief gegangen, und der Fingertrouble ist schon sehr, sehr bedenklich. Da fragt man sich, wie routiniert sind Piloten bei Handgriffen, die sie vergleichsweise selten durchführen? Und wie viele weitere Verwechslungsfallen verstecken sich in unseren Cockpits?

 

Gruß

Ralf

[Danix]

Beitrag gelöscht, weil ich den Untersuchungsbericht jetzt doch öffnen konnte.

Bearbeitet 11. Mai 2016 von Danix

[FalconJockey]

Muahaha, "CARGO SMOKE FWD DISCH" ist ja auch "DITCHING" sehr ähnlich :D "DITSCHING" :D (Ich meine das wirklich lustig, nicht abfällig: In meiner Falcon liegt der Knopf der elektrischen Hydraulikpumpe direkt unter dem Bedienknopf der APU. Mindestens einmal in seiner Falconkarriere schaltet man die APU ab, anstatt die Pumpe :D )

 

Im Ernst: Das klingt mir sehr nach Missverständnissen. Der Akzent von spanischen Englischsprechern kann sehr stark sein und der Enteiser/Koordinator hat wohl auch mehr geraten als wirklich verstanden. Beide Parteien haben dazu beigetragen: Hätte die Crew der IB auf die Frage der Bereitschaft mit einem eindeutigen "Negative" anstatt "Ah, hold on" geantwortet und hätte der Koordinator eine eindeutige Antwort wie "please say again, negative or affirm" verlangt, wären die gar nicht erst rangerollt. Und wenn ein Flugzeug nicht bereit zum Enteisen ist, dann sollten die Enteiser natürlich zurückgezogen werden. Das wird man aus dem Fall lernen, vermute ich mal.

[Danix]

ich verstehe den Unfall immer noch nicht. Das Hauptproblem ist ja die Kollision mit den Enteisungsfahrzeugen. Der Unfallbericht sagt überhaupt nichts darüber. Haben die Piloten vergessen, bei der Enteisungscrew zu fragen, ob sie rollen dürfen? Gemäss Bericht befanden sich die Fahrzeuge 4-5 m von den Tragflächen entfernt.

 

Der Ditching-Knopf ist übrigens "guarded" (=unter einem Metallgitter versteckt) und befindet sich etwa 2 Knopfreihen vom FWD CGO discharge knopf entfernt. Die Frage "confirma" bedeutet nicht ein Befehl, wie das BFU annimmt, sondern eine Auffoderung, damit der andere Pilot bestätigt. Offensichtlich haben beide Piloten nicht so genau geschaut oder das Bestätigungsspiel war nur pro forma.

 

Dani

Bearbeitet 11. Mai 2016 von Danix

[FalconJockey]

Nein, nach der ersten Kommunikation ("Ah, hold on") antwortete der Koordinator, dass sie nun 2-step enteisen würden. Als sie gerade anfangen wollten, also bereits herangefahren waren, wurden sie von der Crew wieder gestoppt, aber offenbar dachte die Enteisungscrew bzw. der Koordinator, dass es sich nur um eine Verzögerung handeln würde, anfänglich. Und dann wurde nicht zurückgefahren. Laut Aussagen der Piloten hätten sie vor dem Rollen rausgeschaut und die Hindernisfreiheit geprüft.

[Chipart]

Ein PIC mit 14.000 Stunden und ein Co mit über 7.000 Stunden betätigen erst aus versehen den Feuerlöscher und fahren dann zwei Enteisungsfahrzeuge über den Haufen.

 

Ich will das auch, was die geraucht haben!

 

Florian

[Volume]

Das nennt sich TCP...

 

Gruß

Ralf

[FalconJockey]

Nein, das nennt sich "südlich der Alpen" :D

[PeterH]

Manno.... könntet Ihr das für die ältere Generation evtl mal übersetzen?

Wiki sagt bei TCP: Transport Control Protocol oder Transmission Control Protocol oder Flughafen Taba in Ägypten oder Tetrachlorphenol oder Trichlorphenol oder... oder... oder...

Klar, THC oder CBD hätten wir ja noch verstanden ;)

Bedenkt bitte: Wir haben uns damals unsere Fliegenpilze noch selbst rösten müssen oder hilfsweise eben  das C2H5OH aus dem Magnetkompaß geschlürft :P

 

Grß

Peter

Bearbeitet 11. Mai 2016 von PeterH

[JulianEDFM]

Manno.... könntet Ihr das für die ältere Generation evtl mal übersetzen?

Wiki sagt bei TCP: Transport Control Protocol oder Transmission Control Protocol oder Flughafen Taba in Ägypten oder Tetrachlorphenol oder Trichlorphenol oder... oder... oder...

Klar, THC oder CBD hätten wir ja noch verstanden ;)

Bedenkt bitte: Wir haben uns damals unsere Fliegenpilze noch selbst rösten müssen oder hilfsweise eben  das C2H5OH aus dem Kompaß geschlürft :P

 

Grß

Peter

Peter, mit Wikipedia warst du schon nahe dran: Trikresyl-Phosphat ist korrekt. Oder die komplette Geschichte: https://de.wikipedia.org/wiki/Aerotoxisches_Syndrom

 

Lg

 

Julian

[FalconJockey]

TCP = Organophosphate ==> Aerotoxic Syndrome. Davon hatten wir es doch immer wieder in Zusammenhang mit undichten Triebwerken oder APUs.

[Maxrpm]

Ein PIC mit 14.000 Stunden und ein Co mit über 7.000 Stunden betätigen erst aus versehen den Feuerlöscher und fahren dann zwei Enteisungsfahrzeuge über den Haufen.

 

Ich will das auch, was die geraucht haben!

 

Florian

 

Für einen alten Commander ist das eine sehr nachvollziehbare Alptraumsituation. u

 

Sauwetter in MUC. Überall dealys wegen des Stau vor dem Deciing. Na da kann man nicht machen ausser warten und alle 10 min den passagieren ein aufmunterndes oder tröstendes Wort sagen. Und im Cockpit reden wir über Gott und die Welt. Unmöglich ein steriles Cockpit aufrecht zu halten wenn sich gar nix tut. Die APU heizt, es ist warm im Cickpit es ist fad im Cockpit. OK endlich sind wir dran. Checklist bitte! 

Was war das?? Wir haben grade die fire bottle im Cargo abgeschossen.  Oh shit - This is not happening!. Das ist nicht in der MEL!. So kann ich nicht starten!. Wie erklär ich das den Passagieren? Wie erklär ich das der Firma?. Gibt es hier technische Unterstützung?  Müssen die Passagiere zurück ans Gate?

 

"sag dem tower - wir müssen zurück auf eine Position". Haben die wohl so eine Bottle hier oder fällt der Flug ganz aus ? "wir haben Freigabe zum rollen" was sag ich den Passagieren?  "check right" "right side checked"..  Das mir sowas passieren muss. Stopp!!  "was war das? wir haben irgendwas getroffen"

 

 

Das hätte mir auch passieren können - aber nach dem studieren dieses Berichts vielleicht ein bischen weniger.

 

Wolfgang

 

P.S Nach dem Aussteigen war der Commander wohl froh, dass er sich nur bis an sein Lebensende blamiert - aber nicht auch noch 2 Menschen schwer verletzt hat.

Bearbeitet 12. Mai 2016 von Maxrpm reserve

[Volume]

 

Der Ditching-Knopf ist übrigens "guarded" (=unter einem Metallgitter versteckt) und befindet sich etwa 2 Knopfreihen vom FWD CGO discharge knopf entfernt.

Wobei der Switchguard aber deutlich anders aussieht, als der vom Cargo Feuerläscher, einmal schwarzes Gitter, einmal rotes Blech.

Bin mal gespannt, ob der Abschlussbericht da was zu sagt, aber nach einer typischen Verwechslungsfalle sieht das eigentlich nicht aus.

Interessant, das bei dem sonst doch angelblich so herrischen Airbus der Feuerlöscher betätigt werden kann, obwohl die Feuerwarnung gar nicht angesprochen hat. Da könnte man ja recht einfach eine Schutzlogik einbauen (mit Feuerwarnung löst es sofort aus, ohne muss man den Schalter 3 Sekunden halten).

 

Nee, ich kann super nachvollziehen wie die Jungs plötzlich aus ihrer langweiligen Routine rausgerissen werden, allen auf den Geist gehen müssen (sie brauchen plötzlich einen Taxiway anderstherum als alle anderen, sie brauchen ein Gate, sie brauchen einen Mechaniker), ihren Passagieren ein schlechte Nachricht überbrinen müssen, und auch noch irgendwie ihren Frust über sich selbst runterschlucken müssen.

Das es da zu Misverständnissen kommt, das da auch andere plötzlich aus ihrer Routine rausgerissen werden, das ist mal wieder ein Musterbeispiel für Human Factors und Menschliches Leistungsvermögen. Die Kollision mit den Enteisern kann ich nachvollziehen.

Aber wie zum Teufel sie die Schalter verwechselt habe, das will mir nicht in den Kopf.

 

Gruß

Ralf

[Danix]

Genau dafür ist der Guard vor dem Switch: Man soll sich zuerst mal überlegen ob man ihn drücken will, bevor man es tut. Es geht so: Der eine (normalerweise PM=nichtfliegender Pilot) liest die Checkliste, wenn die ganze Checkliste verstanden ist, wird sie Punkt für Punkt durchgeführt:

 

PM: Ditching OFF

PF: [legt den Finger auf den Knopf bzw. hebt den Guard] Confirm Ditching?

PM: Confirmed

PF: drückt auf den Knopf

 

Aller voraussicht haben sich die beiden damals nicht an dieses Procedure gehalten.

Es gibt immer viel Routine und viel Stress auf den Flughäfen dieser Welt. Routine ist kein Grund, Procedures abzukürzen. Sonst passieren eben solche Dinge. gerade wenn es zu routiniert oder zu stressig abläuft (was bei Schnee und Enteisen zwangsläufig der Fall ist), sollte man sich umso mehr an die Procedures halten.

 

Ist es ein normaler Knopf oder hat man es z.B. in einem Notfall besonders eilig, kann man dieses Spiel (man nennt es Challenging Game) auch mit sich selber machen: Man legt den Finger auf den Knopf, liest den Titel, fragt sich ob es der richtige ist, und drückt ihn dann. Dabei verliert man nicht viel Zeit, und ist dann ein bisschen sicherer, das richtige getan zu haben. Generell sollte man niemals irgendwas drücken, was man "im Gefühl" hat oder dass man meint, man wisse schon was man tut. Genau in solchen Momenten braucht es ein bisschen mehr Selbstdisziplin und Ruhe, man stellt fest dass man im Stress ist, und versucht sich zurückzunehmen.

 

Ich behaupte nicht, mir könnte niemals so etwas passieren, aber mit solchen internen Barrieren ist man ein bisschen sicherer, dass es weniger häufig passiert.

 

Dani

Bearbeitet 12. Mai 2016 von Danix

[Chipart]

Für einen alten Commander ist das eine sehr nachvollziehbare Alptraumsituation. u

Menschlich ist das extrem verständlich - aber eigentlich ist es ja der Sinn der ganzen Ausbildung und Trainiererei, der ganzen Strukturen und MCC, dass man eben genau nicht auf einen Fehler mit einem noch schlimmeren Fehler reagiert und solche fatalen Fehlerketten durchbricht. Eigentlich sollte genau das doch den Unterschied zwischen dem Amateur und dem Profi ausmachen, oder?

 

Florian

[qnh1013]

Menschlich ist das extrem verständlich

Hallo,

 

das ist eigentlich alles was man dazu sagen muss. Kann man nicht vollends verhindern, weder mit Training noch mit sonst irgendwas...  HPL eben...

 

Gruss Michael

[Alexh]

Eigentlich sollte genau das doch den Unterschied zwischen dem Amateur und dem Profi ausmachen, oder?

 

Eigentlich ja - uneigentlich nein. Selbst als Profi kann man Sachen übersehen und falsch machen. Und man kann wirklich ALLES übersehen wenn man nur die richtigen Voraussetzungen dafür hat (Swiss-Cheese-Model), und das geht manchmal schneller als einem lieb ist. Das ist eben der Mensch. Deswegen sind wir zu zweit im Cockpit und haben Prozeduren. Und selbst da schlägt das Swiss-Cheese-Model manchmal knallhart zu.

 

Gruß Alex

[Volume]

Ich kann bei diesem Design beim besten willen keine mehreren Scheiben Käse erkennen. Also bestenfalls 2, wenn die Prozeduren so gemacht werden wie von Danix beschrieben, sonst ist es exakt ein Fehler der da passiert, falscher Knopf ist eine Scheibe Käse ohne Redundanz.

 

Gruß

Ralf

[Alexh]

Ich kann bei diesem Design beim besten willen keine mehreren Scheiben Käse erkennen. Also bestenfalls 2, wenn die Prozeduren so gemacht werden wie von Danix beschrieben, sonst ist es exakt ein Fehler der da passiert, falscher Knopf ist eine Scheibe Käse ohne Redundanz.

 

Gruß

Ralf

Es ging nach dem Knopf ja aber weiter und Ende vom Lied war, dass sie gegen die Enteisungsfahrzeuge gefahren sind.

 

Gruß Alex

[Volume]

Die Scheiben vom Käse sind nicht die Reihe von Dinge die schiefgehen können, sondern die Reihe von Sicherheitseinrichtungen (mit ihren "Löchern").

Und in der Hinsicht sind die Ereignisse Fingertrouble, Entscheidung zur Rückkehr und Losrollen ohne Freiraum völlig unterschiedliche Ereignisse.

Sozusagen drei verschiedene Käsebrote...

 

Tatsächlich am Ende entscheidend war die mangelhafte Kommunikation zwischen Chefenteiser und Pilot, da hätte es eine explizite Rollfreigabe geben müssen. Von daher auch hier nur 2 Scheiben Käse, die Koordination mit dem Chefenteiser und der "Schulterblick" der Piloten.

 

Wie läuft das denn beim "regulären" Enteisen, wie wird dem Piloten mitgeteilt, dass er jetzt komplett enteist ist, die Fahrzeuge weg sind (auch hinter den Triebwerken weg sind...) und gerollt werden darf? Bis wohin hat der Chefenteiser Entscheidungsgewalt, und ab wo muss die Rollkontrolle die Rollfreigabe erteilen? Gibt es offizielle Sprechgruppen fürs Enteisen? z.B. den Unterschied zwischen "Stop de-icing" (= Vorgang unterbrechen, aufhören zu sprühen, z.B. wenn es Probleme mit dem Abschalten der Packs gibt) und "Terminate de-icing" (= Schluss mit dem Enteisen, Fahrzeuge zurückziehen, Rollen ermöglichen)

Kommunizieren die einzelnen Enteiser mit dem Chef auf der selben Frequenz wie der Pilot, oder arbeiten die unabhängig vom Flugfunk?

 

Vermutlich wäre es schlau, analog zum Zeigen der Landing Gear Pins, die Enteisungsfahrzeuge am Ende des Vorgangs in eine bestimmte, für den Piloten sichtbare Zone zu fahren. Aber den Aufwand lohnt es vermutlich bei der Unfallrate nicht ansatzweise.

 

Gruß

Ralf

[Danix]

genau das wird normalerweise auch gemacht: Die Fahrzeuge fahren weg, der Enteisungs-Chef gibt einen Funkspruch auf einer separaten Frequenz, gleichzeitig gibt er alle Daten durch: Art der Flüssigkeit, Mischverhältnis, Temperatur und Beginn der Sprayaktion. Das hat aber eben in diesem Fall nicht funktioniert, weil die Enteisung gar nicht stattgefunden hat, weshalb die Besatzung eben gar nicht drauf wartete. Das war das Loch im Käse. Die Piloten bekamen die Freigabe von der ATC, und damit meinten sie alle Freigaben zu haben, die sie benötigen.

 

Dani

[der.eddy]

Servus,

 

hier der finale Bericht der BFU:

 

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2016/Bericht_16-0055-EX_A320_Muenchen_Enteisung.pdf?__blob=publicationFile

 

Beste Grüße

 

Eddy

Bearbeitet 12. Dezember 2017 von der.eddy

[Nils J.]

... hier der finale Bericht der BFU:

 

...Bell407_Hofgeismar...

 

Ich glaube nicht ;)

[der.eddy]

Danke für den Hinweis. Ich habe den Link geändert.

 

Eddy

[IFixPlanes]

...

Aus den Datenaufzeichnungen des CVR ergibt sich, dass die Piloten bei der Vorbereitung des Flugzeuges zum Enteisen die Checkliste  BEFORE  DEICING schrittweise abarbeiteten.Trotz dieser schrittweisen Abarbeitung und der zusätzlichen Frage des PIC: „Confirma, ditching?“, betätigte der Copilot anstelle des DITCHING-Schalters, den Schalter des Feuerlöschsystems des Cargo Compartments.

...

Das ist schon peinlich.

Da allerdings die Jungs im Elephant Beta mit dem Schrecken davon gekommen sind, ist für mich das falsche Panelbild im BFU-Bericht viel peinlicher.

Nur bei mit V2500 Motoren bestückten Fliegern gibt es auch "N1 MODE" Switche.

Der betroffene Flieger ist aber mit CFM56-5B Motoren ausgestattet.