19.03.2016 | B738 | Flydubai | A6-FDN | ROV | Crash during go-around

[DaMane]

mit "nicht fest angegurtet" kann man verschiedene Sachen verstehen. Es bedeutet zuallererst höchstwahrscheinlich nicht "nicht angegurtet". Verkehrspiloten sind meistens ein bisschen nachlässig, was die "Gurterei" betrifft, sie entfernen die Schultergurten gleich nach dem Start oder lösen den 5. Punkt (zwischen den Beinen, wer kann es ihnen verdenken, für 14-stündige Flüge!!!)........

Das ist verständlich. Aber das wieder Anlegen ist doch sicher ein Punkt auf der approach-checklist? Und wenn man nicht irgendwann aufgehört hat, Anflug und Landung als den "sportlichsten Teil" eines Fluges zu begreifen, würde es einen vielleicht auch nicht stören, für diese paar Minuten die Gurte "richtig" (=spürbar) anzuziehen. Ich fühle mich daduch besser mit dem Flugzeug verbunden. Und das ist immer ein gutes Gefühl, auch wenn man nicht einer Akro-Maschine sitzt.

 

Auch ist vielen Piloten - wie anderen normalen Menschen - nicht klar, wie entscheidend eine korrekte Belegung der Gurten sein können.

Oder wie hilfreich. Ich war mal auf einer Repositionierung als PAX hinten in der Kabine einer C-208 Grand Caravan unterwegs. Auf diesem Flug von Dar-Es-Salam nach Arusha (Tanzania) gab es einige Gewitter zu umfliegen, und alle an Bord waren informiert, daß es u.U. "pumpy" werden kann (eine Passagierin, die damit nicht klar kam, verließ noch am Rollhalt vorzeitig den Flieger, von wo sie von einem 'field-marshall' abgeholt werden mußte).

In der Grand-Caravan gibt es auch auf den Passagiersitzen zusätzlich zum Beckengurt einen Schultergurt, wie man es vom Auto kennt. Für mich war es sowas von selbstverständlich, daß ich natürlich auch die Schultergurt geschlossen habe, und damit bestmöglichst vorbereitet war. Ein ganz offensichtlich an Flugangst leidender PAX auf der andere Seite des Ganges hatte dagegen nur dene Beckengurt angelegt, war kreideweiß, und hat sich die ganze Zeit in angstvoller Erwartung der möglichen Turbulenzen mit einem Ellenbogen gegen die Kabindendecke abgestützt (die ja in der C-208 nicht besonder hoch ist). Irgendwann tat er mir leid, und ich habe ihn durch Gesten auf das Vorhandensein des Schultergurtes aufmerksam gemacht,  den er danach auch dankbar genutzt hat.

 

..........Das merkt man dann, wenn man mit minus 1 g "an der Decke klebt" - ein Zustand, den die meisten Zivilpiloten noch nie erlebt haben und nie erleben werden. Aber dann ist es zu spät.

Eben!!! Manchen soll ja auch schon mal ein Phänomen names CAT vollkommen unerwartet begegnet sein.

 

..........Ich gebe zu, ich ziehe meine Gurten auch eher nachlässig an.

 

Dani

Nachdem Du in diesem post dargestellt hast, daß dir die Problematik voll bewußt ist, wäre das eine Nachlässigkeit trotz besseren Wissens. Das würde ich mir nochmal überlegen.... ;)

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 23. September 2017 von DaMane

[Danix]

Ich bin mir (ein paar) meiner Fehler bewusst.  ;)

 

Mein Ausbildnerspruch lautet aber auch: Um Verfahren abzukürzen, muss man zuerst wissen, wie sie genau lauten und funktionieren.

 

Es ist eben so: Wenn Gurten "satt" anliegen, dann genügt das bei weitem noch nicht, um erhöhte g-Kräfte abzufangen. Ich habe geschrieben "wie im Auto" und genau so meinte ich es. Jeder Mensch hat ein Gefühl, wie man Sicherheitsgurten tragen muss, und die im Auto sind sehr lasch getragen. OK, da hat man auch Gurtrückhaltesysteme. Trotzdem würde eine solche Gurte niemals negative Kräfte auffangen. Du würdest direkt im Autodach landen - passiert dir manchmal bei zu schnell befahrenen Schwellen.

 

Deshalb sind auch "normal" getragene Sicherheitsgurten nicht genügend bei minus 1g. Ob die beiden Flydubai-Piloten normal getragen haben, weiss ich nicht.

 

Wenn jedoch vor mir ein Gewitter ist, dann bin ich der erste, der seine Gurten korrekt anlegt und sie höchst "satt" anzieht.

 

Ein konstantes minus 1g-Manöver ist denn auch wesentlich anders als ein CAT, wo du ganz kurz minus 1g hast. Du wirst da nämlich sofort wieder zurückgeworfen. Du kannst zwar an der Decke anschlagen, aber landest sofort wieder in deinem Sitz. Bei einem konstanten minus 1g-Manöver könntest du jedoch für mehrere Sekunden den Kontakt mit deinen Flugkontrollhebeln verlieren, und das wäre fatal. Ausserdem kennen sich die meisten Piloten mit Turbulenzen aus, aber eben nicht mit so einem Manöver.

 

Wobei wir hier immer noch am spekulieren sind, und wahrscheinlich nie wissen werden, wie stark es diese beiden behindert hat. Möglich wären ja auch noch psychophysionomische Effekte.

 

Dani

[FalconJockey]

Und nein, die Gurte sind nicht Teil der Checklisten.

[DaMane]

Und nein, die Gurte sind nicht Teil der Checklisten.

Hmmm, bei so fortschrittlichen Herstellern wie z.B. Cessna Aircraft lautet Punkt 2 unter "Before Landing" einer ollen 172SP:

Seats and Seat-Belts - SECURED and LOCKED . :)

 

Gruß

Manfred

[reverser]

Und nein, die Gurte sind nicht Teil der Checklisten.

Gut und schlank auf den Punkt gebracht, der Sachbezug;  der  "speziell im Unfall-Corner geforderten, schlanken, nüchternen und fallbezogenen Diskussion"  gerecht werdend.

 

So wie es "Tis" im Birrfeld-Thread angemahnt hatte, nachdem dieser von einem User gelöscht wurde:

Mangels Schlankheit, Nüchternheit und Sachbezogenheit . ;)

 

Gruss

Richard

[DaMane]

................Schlankheit, Nüchternheit und Sachbezogenheit . ;)

 

Gruss

Richard

Schlanker, nüchterner und sachbezogener als Andreas gepostet hat, geht es doch nun wirklich nicht mehr. :unsure: .

 

Gruß

Manfred

[FalconJockey]

Was soll ich denn noch schreiben? :) Beim Motoranlassen steht ja auch nicht "Schlüssel umdrehen". So selbstverständlich ist das mit den Gurten.

[Flying Bull]

Hallo Andreas,

mit bei dem Modernsten was die Hubschrauberwelt zur Zeit hat:

Interior check Baggage, cargo, loose items – Stowed, secured

Hand fire extinguisher – On board, check pressure

Hand lamp – On board, check function

Passengers – Briefed

Seat and pedals – Adjust

Safety belts – Fasten, adjust

Pilot/copilot door – Check all latches properly engaged

 

Da legt der Hersteller tatsächlich Wert auf Selbstverständlichkeiten ;-)

 

Gruß Udo

[Danix]

Da fehlt natürlich noch einiges! Wo ist z.B. der Exterior Check? Ein Verkehrsflugzeug ist schon noch ein bisschen komplizierter. Da sind unzählige Abläufe, die eine Checkliste für Piloten so lange machen würden, dass sie nicht mehr zu gebrauchen wäre. Wo steht, dass man das Wetter checken muss? Wo steht, dass man als erstes Betanken muss, damit es dann fertig ist, bevor die Passagiere einsteigen? Soll man auch noch schreiben, dass er seine Uniform anlegen soll, das Überwachen und die Kooperation mit allen Bodendiensten: Fracht, Gepäck, Post, Unterhalt und Reparatur, Passagierdienst, Terminaldienste (Passagierbrückenfahrer, externe Kraft (Hydraulik, Pneumatik, Strom), Sicherheit usw), Slotbewirtschaftung, Kontakt mit der Einsatzleitstelle und und und.

 

Neinein, die selbstverständlichen Dinge gehören nicht in die Checkliste. Sonst musst du auch noch die Mütze erwähnen und die Sonnenbrille. Die braucht es nämlich auch (je nachdem).

 

Dani

[teetwoten]

....... so lange machen würden, dass sie nicht mehr zu gebrauchen wäre. ......

 

Das ist genau der Punkt. Hier, bei den Check-Listen, hat EASA einen weiteren fundamentalen Irrtum glücklicherweise noch nicht zur Anwendung gebracht, nämlich ihr Konzept: Alles was nicht reguliert ist, ist gefährlich. So werden zB AOC (air operator certificate) -Manuals oder MOE (maintenance organization exposition) immer länger bis sie sich als Lektüre kaum mehr eignen und auch als Nachschlagwerke umständlich werden. Da wird man oft den Eindruck nicht mehr los, dass es weniger darum geht, Fehler zu vermeiden, sondern im Schadenfall einen Schuldigen zu finden.

 

Ich würde mal annehmen, dass eine Check-Liste das Ergebnis einer Risikoanalyse ist. Risiko heisst ja bekanntlich: Wahrscheinlichkeit des Eintretens multipliziert mit den Auswirkungen einer potentiellen Gefahr. Ist das Risiko zu hoch, darf es nicht akzeptiert werden und es müssen Gegenmassnahmen getroffen werden. Bleibt ein Restrisiko übrig, kann es akzeptiert werden, wenn darüber informiert wird, zB in einem AFM (Untermenge Check.Liste). So dürfte das Risiko beim Fliegen (Starten, Landen, Turbulenzen) ohne Gurten  zu hoch ausfallen, weshalb Gurten installiert sein müssen. Dann besteht noch das Restrisiko sie vergessen anzuziehen. Dieses wird dann eben mit der Check-Liste abgefangen.

 

Viele der weiteren von Danix erwähnten Punkte gehören zu den Kategorien gesunder Menschenverstand und Erfahrung. Das sind Begriffe, die bei der Regulierungsbehörde leider oft zu kurz kommen (EASA-Konzept).

 

Gruss

Stefan

 

Nachtrag: Könnte es sein, dass ein paar von Danix's weiterer Punkte zwar nicht in der Check-Liste dafür aber im AOC (-Manual) aufgeführt sind?

Bearbeitet 24. September 2017 von teetwoten

[Alexh]

Nachtrag: Könnte es sein, dass ein paar von Danix's weiterer Punkte zwar nicht in der Check-Liste dafür aber im AOC (-Manual) aufgeführt sind?

Alles was Danix aufgeführt hat ist irgendwo niedergeschrieben, nur eben nicht in einer Checkliste. Im OM C, Aeroplane Handling Manual, Passenger Handling Manual, Uniform Regulation,... In unserem QRH (Quick Reference Handbook) ist eine Expanded Checklist abgedruckt die zu unserer Erheiterung für die Landing tatsächlich den Punkt "Flare perform" enthält.

 

Gruß Alex

[DaMane]

 ............. ist eine Expanded Checklist abgedruckt die zu unserer Erheiterung für die Landing tatsächlich den Punkt "Flare perform" enthält.

 

Gruß Alex

OK, ihr spielt da natürlich in einer anderen Liga, aber auch in dem von mir erwähnten  Cessna-172--POH stehen solche Selbstverständlichkeiten, wie z.B. unter

 

Normal Landing:

 

Touchdown -  MAIN WHEELS FIRST (!)

Landing Roll - LOWER NOSEWHEEL GENTLY

 

Ersteres klappt zum Glück in den meisten Fällen, aber schon das nächste wird nach meiner Beobachtung oft zum Glücksfall.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 24. September 2017 von DaMane

[teetwoten]

 

 

Touchdown -  MAIN WHEELS FIRST (!)

Landing Roll - LOWER NOSEWHEEL GENTLY

 

 

 

Das steht bei der C210 genau so drin, ist dort aber nicht so banal. Ist man zu sechst mit Gepäck und full flaps ist alles normal. Ist man alleine ohne Gepäck und full flaps muss man ganz schön ziehen, wenn das Bugrad nicht als erstes berühren soll. Ein solcher Hinweis wäre schon nützlich, wenn es denn überhaupt erwähnt werden soll. Ist ja Teil der Umschulung und geht es mit der Zeit vergessen, wird man unweigerlich wieder daran erinnert, was dann wieder für ein Weilchen anhält. Hebt man die Nase rechtzeitig, hat man das Wichtigste ja schon mal richtig gemacht. Berührt das Bugrad trotzdem zuerst (ungewohnter Anstellwinkel wenn leicht mit full flaps) geht normalerweise ja nichts kaputt, höchstens die Freude an einer guten Landung...

Stefan

[DaMane]

Das ist genau der Punkt. Hier, bei den Check-Listen, hat EASA einen weiteren fundamentalen Irrtum glücklicherweise noch nicht zur Anwendung gebracht, nämlich ihr Konzept: Alles was nicht reguliert ist, ist gefährlich. So werden zB AOC (air operator certificate) -Manuals oder MOE (maintenance organization exposition) immer länger bis sie sich als Lektüre kaum mehr eignen und auch als Nachschlagwerke umständlich werden. Da wird man oft den Eindruck nicht mehr los, dass es weniger darum geht, Fehler zu vermeiden, sondern im Schadenfall einen Schuldigen zu finden.

 

Ich würde mal annehmen, dass eine Check-Liste das Ergebnis einer Risikoanalyse ist. Risiko heisst ja bekanntlich: Wahrscheinlichkeit des Eintretens multipliziert mit den Auswirkungen einer potentiellen Gefahr. Ist das Risiko zu hoch, darf es nicht akzeptiert werden und es müssen Gegenmassnahmen getroffen werden. Bleibt ein Restrisiko übrig, kann es akzeptiert werden, wenn darüber informiert wird, zB in einem AFM (Untermenge Check.Liste). So dürfte das Risiko beim Fliegen (Starten, Landen, Turbulenzen) ohne Gurten  zu hoch ausfallen, weshalb Gurten installiert sein müssen. Dann besteht noch das Restrisiko sie vergessen anzuziehen. Dieses wird dann eben mit der Check-Liste abgefangen.

 

Viele der weiteren von Danix erwähnten Punkte gehören zu den Kategorien gesunder Menschenverstand und Erfahrung. Das sind Begriffe, die bei der Regulierungsbehörde leider oft zu kurz kommen (EASA-Konzept).

 

Gruss

Stefan

 

Nachtrag: Könnte es sein, dass ein paar von Danix's weiterer Punkte zwar nicht in der Check-Liste dafür aber im AOC (-Manual) aufgeführt sind?

Das ist natürlich alles richtig, und zu umfangreiche Checklisten sind irgendwann nicht mehr praktikabel.

Im single-pilot Betrieb wird es sogar kontraproduktiv für die Sicherheit, wenn der Pilot im Platzverkehr zu lange vom rausschauen abgehalten wird.

 

In meiner Art der Fliegerei war es nie eine Frage, ob sich das Abschnallen lohnt. Entweder waren die Flüge zu kurz, oder das Cockpit zu eng, um die Gurte im Notfall ruck-zuck wieder anlegen zu können. Z.B. auf Überwasserflügen mit angelegter Schwimmweste. Wenn man die mal brauchen sollte, hat man am wenigsten Zeit für Gurte.

In 26 Jahren Fliegerei bin ich nach meiner Erinnerung ein einziges mal unabsichtlich unangeschnallt gestartet (da daß aber noch ein anderer Pilot angeschnallt mit im Cockpit), habe mich aber so gut wie kein einziges Mal im Fluge abgeschnallt.

 

Warum ich hier so ausführlich darüber schreibe? Weil bei mir tatsächlich ein großes Risiko des Vergessens bestünde, wenn ich mich doch einmal abschnalle, und nicht durch die Checkliste ans Anlegen erinnert werde.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 24. September 2017 von DaMane

[DaMane]

 ............ Berührt das Bugrad trotzdem zuerst (ungewohnter Anstellwinkel wenn leicht mit full flaps) geht normalerweise ja nichts kaputt, höchstens die Freude an einer guten Landung...

Stefan

....außer Du hast Seitenwind. Dann kann schnell wheel-barrowing bzw "Schubkarren fahren" draus werden. Ich habe nicht den technischen Background wie Du, und kann das Risiko einer Beschädigung durch eine Bugradlandung nicht wirklich einschätzen. Darum bleibt mir nur - und das versuche ich auch so an meine Schüler weiterzugeben - das Bugrad wie das sprichwörtliche rohe Ei zu behandeln, und keinen Belastungen auszusetzen, die mehr sind als ein  bloses Abstützen. Landestöße sind tabu.

 

Gruß

Manfred

[teetwoten]

Wir schweifen zwar etwas vom ursprünglichen Thread ab, aber das soll das Forum ja auch hergeben dürfen!?

Das Bugrad sollte tatsächlich nicht für den initialen Landestoss verwendet werden. Dazu ist das Hauptfahrwerk ausgelegt und nachgewiesen. Deine Einstellung, das Bugrad als eine "Stütze" zu betrachten, ist genau richtig. Ist man aber bereits im Flair, Nase hoch, sink-rate minimalst und berührt das Bugrad aus besagten Gründen trotzdem zuerst, aber mit einem Lastvielfachen von <<1g, dann kann das der Struktur nichts anhaben. Auch eine leichte Seitenbewegung mit einer Belastung kleiner nominal (wie geparkt) müsste unproblematisch sein. Das kann man ja immer dann beobachten, wenn das Flugzeug über (viel zu grosse) Torschwellen gezogen/gestossen wird und die Haupträder nicht gleichzeitig berühren. Dann gleitet das Bugrad einfach seitlich, bis das Flugzeug ausgerichtet ist.

 

Gruss

Stefan

 

Nachtrag:

Eine Dreipunktlandung ist in den Bauvorschriften vorgesehen (FAR Para. 23.479) ebenso eine Seitenkraft auf das Bugrad (FAR Para 23.499). Das braucht vom Piloten aber nicht nachgeprüft zu werden...

Bearbeitet 24. September 2017 von teetwoten

[DaMane]

Wir schweifen zwar etwas vom ursprünglichen Thread ab, aber das soll das Forum ja auch hergeben dürfen!?

..............................

 

Gruss

Stefan

Is' ja sonst eh nix los.... ;)

 

Manfred

[Flying Bull]

Da fehlt natürlich noch einiges! Wo ist z.B. der Exterior Check? Ein Verkehrsflugzeug ist schon noch ein bisschen komplizierter. Da sind unzählige Abläufe, die eine Checkliste für Piloten so lange machen würden, dass sie nicht mehr zu gebrauchen wäre. Wo steht, dass man das Wetter checken muss? Wo steht, dass man als erstes Betanken muss, damit es dann fertig ist, bevor die Passagiere einsteigen? Soll man auch noch schreiben, dass er seine Uniform anlegen soll, das Überwachen und die Kooperation mit allen Bodendiensten: Fracht, Gepäck, Post, Unterhalt und Reparatur, Passagierdienst, Terminaldienste (Passagierbrückenfahrer, externe Kraft (Hydraulik, Pneumatik, Strom), Sicherheit usw), Slotbewirtschaftung, Kontakt mit der Einsatzleitstelle und und und.

 

Neinein, die selbstverständlichen Dinge gehören nicht in die Checkliste. Sonst musst du auch noch die Mütze erwähnen und die Sonnenbrille. Die braucht es nämlich auch (je nachdem).

 

Dani

Hallo Dani,

ich habe nur den Teil des Interior Checks angeführt, wo es ums Thema Gurte ging - und die sind tatsächlich angeführt.

Natürlich gibt es vorher den Exterior Check - ziemlich umfangreich, inklusive Drainprobe der Tanks.

Wetter steht natürlich nicht im Handbuch der Maschine - sondern im Gestetz.

Betankung ist allerdings wieder im Flight Manual geregelt - und das überprüfen der Spritmenge kommt tatsächlich spät, im PreTakeoff Check - wobei man sich das Anlassen schenken könnte, wenn man nicht genug Sprit für den Flug hat.

Drum checken wir das zweimal - einmal wie vorgeschrieben - und einmal nach einschalten der Batterie (aber in der Regel wird bei uns sowieso voll getankt)

Und was nicht in der Checkliste steht, so vom Umgang mit Passagieren , Fracht, Einsatzleitstelle etc - ist garantiert im Flugbetriebshandbuch geregelt...

Sogar die Sonnenbrille, denn da darf ich nur bestimmte tragen!!!

 

Gruß Udo

[Danix]

 

Nachtrag: Könnte es sein, dass ein paar von Danix's weiterer Punkte zwar nicht in der Check-Liste dafür aber im AOC (-Manual) aufgeführt sind?

 

Ein paar schon. In einem "normalen" Betrieb braucht es kein zusätzliches AOC-Manual ausser die Herstellerunterlagen. Beispiel Airbus: FCOM. Ich flog ja schon in ein paar Airlines, und die meisten haben immer noch ein zusätzliches Dokument. Nennt sich "Procedure Manual" oder "Policies" oder so. Ist aber völlig unnötig, zumindest wenn man Airbusse anschaut. Da steht nämlich alles drin. Alles was nicht drin steht, gehören zum Berufshandwerk der Piloten und kann so gemacht werden wie man will. Zumindest bei Airbus genügt ein FCOM vollständig.

[Frank Holly Lake]

Der finale Report ist da.

 

http://avherald.com/h?article=495997e2/0032&opt=0

 

B737 mit Trim Problem.

Wenn ich das richtig verstanden habe, wird hier ein Pilotenfehler angenommen.

Lest ihr was anderes raus ?

Grüße Frank

Bearbeitet 27. November 2019 von Frank Holly Lake

[Maxrpm]

Der FDR war sicher schon 2016 ausgewertet und dem Hersteller bekannt. Die B737- Max zeigt auf Grund des Auftriebs an den Triebwerks Nacelles ein noch stärkeres Aufbäumen als die B737 NG. Möglicherweise hat diese FDR Auswertung die Entscheidung beeinflusst das MCAS auch im low speed regime und dort ziemlich radikal einzusetzen.

 

Wolfgang

[AustrianSimon]

Ich habe meine liebe Not mit dem Schlußbericht.

 

Wenn ich mir den FDR Graphen auf Seite 164 anschaue, dann wird sofort auffällig, daß da Kurven für Trim Inputs TRIM DOWN A/P und TRIM AP A/P oberhalb der STAB POSITION Kurve vermerkt sind, mehrere solche Inputs TRIM DOWN A/P und TRIM UP A/P wirken sich auch direkt auf die Stab Position aus.

 

Wieso aber A/P? Der Autopilot wie Autothrust wurden schon im Anflug bei 2165 feet ausgeschaltet, daher KANN kein A/P aktiv sein!

 

Ich habe deswegen beim MAK nachgefragt und die Antwort erhalten, es handelten sich um Speed Trim System Inputs. (Ich habe weiter nachgehakt und warte da noch auf Antwort, ich nehme an, die wird Zeit brauchen, weil jetzt die Untersucher noch einmal über die Analyse und Auswertung des FDR müssen, ich argumentiere auf Basis der Grafik, daß diese Trim Inputs zumindest beigetragen haben, daß das Flugzeug so de-stabilisiert war und so hohe Steuerdrücke Nase unten notwendig waren, und stelle die Frage, ob einerseits die STS Inputs nicht in der Analyse besprochen werden sollten und ob der Einfluß nicht sogar die Einstufung als Contributing Factor rechtfertigt).

 

Ich konstatiere aus der Grafik, daß bis zur Einleitung des Go Arounds, mehrere STS Nose down sowie zwei Nose Up STS Trim Inputs, das Flugzeug weitgehend stabilisiert war, die Steuersäule war auf oder nahe 0 Grad mit relativ geringen Ausschlägen. Mit der Einleitung des Go Arounds und dem Hochlaufen der Engines wird ein deutlicher Ausschlag nach vorne der Control Column sichtbar, etwa im Bereich zwischen 2 und 6 Grad Nose down, die meiste Zeit über 4 Grad Nose down. Während eines kurzen Ausschlags auf 2 Grad fährt STS mit einen NOSE UP Trim dazwischen, der Stab fäht von etwas mehr als -2 Grad auf etwa -2 Grad, möglicherweise etwas weniger (-2.1?) Die Control Input Maxima steigen auf etwa 8 Grad Nose down. 15 sekunden später, die Control Colum ist gerade kurz auf 0 Grad, fährt STS wieder drein, der Trim geht jetzt auf -2.67 Grad, die Control Ausschläge bewegen sich jetzt konsequenterweise bis zu 10 Grad Nose down (oder, wie in der Analyse steht, 23kg Control Force).

 

Danach setzt dann die eigentlich Unfallsequenz ein mit dem TRIM DOWN MANUAL, zu dem Zeitpunkt, laut Analyse antwortet der Kapitän aber schon nur mehr kurz und ist bereits psychologisch incapacitated (was ich durchaus nachvollziehen kann, damit habe ich keine Mühe), mit anderen Worten, die Incapacitation trat schon vorher ein. Bis zur Einleitung des Go Around sind aber sowohl Kommunikation als auch Entscheidungen des Kapitäns noch in Ordnung, also trat die Incapacitation in den ca. 40 Sekunden danach ein. Auch der FO ist zu dem Zeitpunkt bereits so auf den Pitch fokussiert, daß beide Piloten die Speed und Thrust aus den Augen verlieren.

 

Interessant ist auch Sektion 18.2 und die Tabelle dazu, wann welche Trim Inputs durchkommen und wie sie sich auswirken, insbesondere wirds "heiß" wenn die Trim Inputs an der linken und rechten Steuersäule einander widersprechen, der eine als Nose up und der andere Nose Down trimmt. Wenn dann gleichzeitig die Steuersäule, in unserem Szenario hier, 4 Grad Nose Down oder mehr ausgelenkt ist, dann wird der Cut Out für Nose Up Trim aktiv, und nur noch der Nose Down Trim des PF kommt durch, während der Nose Up Trim des PM blockiert wird mit der Konsequenz, daß der Nose Down Trim läuft und nicht gestoppt wird - mit anderen Worten, die korrekte Korrektur des PM wird verhindert durch die Systemlogik. Wir wissen aber nicht, ob das wirklich passiert ist, auf dem FDR ist sowas ja nicht zu sehen, der Input was ja blockiert (das Relais war offen und der Trim Switch daher disconnected). Der Bericht merkt an, daß der OVERRIDE Switch nötig gewesen wäre, um diese Situation zu schaffen und daher korrigierend eingreifen zu können.

 

Die Fragen, die ich mir (und allen) stelle:

 

Wieso knallt das STS da Nose Up Trim Inputs hinein an diesen insgesamt 4 Punkten (vor dem Go Around und vor allem die 2 Inputs danach)? In den letzten 2 Inputs ist ja generell der Steuerdruck nach unten, STS arbeitet hier gegen den Piloten, und es steht zu vermuten, daß einige mehr STS Trim Up Inputs durch die Cut Out Switches verhindert wurden.

 

Hat STS hier also destabilisierend eingewirkt und den Kapitän soweit belastet, daß der in die psychologische Incapacitation geriet? Wenn ja, wäre das ein Einfluß der in meinen Augen definitiv als ein Contributing Factor aufzulisten wäre.

 

Haben die Cut Out Switches hier negativ eingegriffen und eine Rettung/Korrektur verhindert? Wenn ja, müßten sie nicht auch als Contributing factor gelistet werden?

 

Gehören STS und Cut Out Switches nicht eingehend in die Analyse, um zu erklären, warum sie als contributing factors angesehen werden oder warum auch nicht?

 

Eine Frage, die ich nur teilweise beantwortet finde und die vermutlich mit dem FDR alleine auch nicht beantwortet werden kann: haben die Trim Switches des Kapitäns vielleicht nicht rechtzeitig geöffnet? MAK argumentiert hier damit, daß es bekannt sei, daß man selbst gar nicht mehr spürt, daß man immer noch Druck auf den Schalter ausübt und begründet die lange Trim Dauer (12 Sekunden) zum Teil damit in der Analyse. Das ist eine Frage, die ich mit unseren Human Factors Experten näher beraten werde beim nächsten Meeting (zu einer Background Recherche, die seit fast 3 Jahren läuft).

 

Im großen und Ganzen:

 

meine erste Reaktion auf den Bericht: Ach, Scheibenkleister, schon wieder das vorhersagbare Ergebnis JEDER MAK Untersuchung, somatogravic Illusion. Nach dem Durcharbeiten dann durchaus die Erkenntnis, daß das kein 08/15 Bericht analog den bisherigen MAK Berichten ist, sondern erheblicher Aufwand in die Untersuchung ging und insgesamt die Untersuchung durchaus plausibel und fundiert ist. Bei genauerer Analyse der FDR Daten im Zusammenhang mit dem, was vom CVR im Bericht bekannt ist, kamen mir dann aber wieder erhebliche Zweifel, siehe oben, und zum gegenwärtigen Zeitpunkt beurteile ich den Bericht als "nicht überzeugend".

 

Servus, Simon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bearbeitet 29. November 2019 von AustrianSimon

[Frank Holly Lake]

Das ist ein wenig OT

Da wird vom Rusischen ins Englische übersetzt, da kann es "Verluste" geben.

Ungewöhnlich deutliche Kritik gibt es über die Einblendungen der Head Up Display , welche ich nachvollziehen kann.

 

Zur Trimmung, Absturzgrund.

Die 800 verhält sich vertrimmt kritisch.

Wenn ich das lese:

" Alle Handlungen und getroffenen Entscheidungen (außer der Festlegung von QFE anstelle von QNH während des ersten Anfluges) bis zum Moment der Einleitung des zweiten Durchgangs zeugen von einem hohen Ausbildungsniveau und hoher Kompetenz der Besatzung und des PIC unbestreitbarer Führer. Der Startpunkt für das Durchstarten während des zweiten Ansatzes kann als Beginn der abnormalen Situation angesehen werden. Von diesem Moment an fing der PIC an, Fehler zu machen, unangemessene Maßnahmen zu ergreifen und war kein Anführer(PIC) mehr. "

 

deutet ich es als Pilotenfehler.

 

Die Frage bleibt für mich, warum wurde so lange getrimmt.

Deine Vermutung ging mir auch durch den Kopf "

 

"haben die Trim Switches des Kapitäns vielleicht nicht rechtzeitig geöffnet? MAK argumentiert hier damit, daß es bekannt sei, daß man selbst gar nicht mehr spürt, daß man immer noch Druck auf den Schalter ausübt und begründet die lange Trim Dauer (12 Sekunden) zum Teil damit in der Analyse."

 

Das ist für mich die entscheidene Frage.

-Hat hier wirklich der PIC den Daumen drauf gehabt und es nicht gemerkt?

-Hat der Schalter geklemmt?

-Hat es hier ein Kabelproblem gegeben?

-Oder war es doch ein noch unbekannte Systemeingriff über den AOA, welcher auf dem FDR auf dem gleichen Eingang wie der Trim Switch erkannt wurde? (Spekulation, weis nicht wie der Schalter auf den Eingang des FDR kommt, und was auf dem Eingang noch mit dran hängt) 

 

Da gibt es keine Antworten drauf.

Der Zerstörungsgrad der Maschine ist niederschmetternd, da ist nichts mehr zu analysieren übrig geblieben.

Deshalb wird die Annahme getroffen, das ist jetzt meine Interpretation:

MAK: Wir wissen auch nicht genau warum da Wer oder Was  12 Sekunden getrimmt hat, es könnte der PIC gewesen sein. 

 

Grüße Frank Bild Quelle von AVH

Bearbeitet 29. November 2019 von Frank Holly Lake

[IFixPlanes]

vor 23 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

-Hat der Schalter geklemmt?

Genau genommen sind es zwei Schalter.

Wenn einer in einer Stellung hängen bleibt aber der Andere wieder auf Neutral ist, dann fährt da nichts mehr.