19.03.2016 | B738 | Flydubai | A6-FDN | ROV | Crash during go-around

[Urs Zwyssig]

Aus meiner Sicht wird zurzeit in diesem Forum zu viel miteinander vermischt! Eine Einhaltung der Struktur und der Themen wäre wünschenswert.

Vielen Dank

Mit besten Grüssen

[Pioneer300]

 Eine Erklärung wäre natürlich, dass der PF von voll gedrückt kontinuierlich auf voll gezogen gewechselt hat, während der PNF weiter kontinuierlich kopflastig getrimmt hat.

 

Bei funktionierender Technik geht auch das nicht. Wenn nose down getrimmt und der Yoke ueber einen bestimmten Punkt hinaus gezogen wird, wird der Trimmvorgang automatisch gestoppt. Dasselbe andersrum.

 

Einfach nicht zu erklaeren, was da vorgefallen ist. Aus Versehen so lange trimmen ist kaum vorstellbar, der Stellmotor ist ziemlich laut, das merkt man doch sofort, von der Reaktion des Flugzeuges ganz abgesehen. Und Technikversagen gleichzeitig an mehreren Stellen ist mehr als unwahrscheinlich.

 

 

Chris

[FalconJockey]

Hallo Chris,

Aus Versehen so lange trimmen ist kaum vorstellbar, der Stellmotor ist ziemlich laut, das merkt man doch

ich kann Dir aus eigener Erfahrung versichern, dass man in einer Stress- bzw. Extemsituation solche Dinge nicht mehr aktiv wahrnimmt. Das Gehirn stellt dann auf "Selektivmodus" um und blendet alles aus, was ihm als unwichtig erscheinen, das kann man nur wenig steuern. Gerade in Situationen, in denen man eh schon müde ist (wir erinnern uns daran, dass dieser Unfall mitten im "Window of Circadian Low" passierte, also zwischen 3 und 6 Uhr morgens, Körperzeit), dann sucht das Gehirn den einfachsten Weg aus dem Stress: Ausblenden! Darum ist das Fach "menschliches Leistungsvermögen" für Piloten so extrem wichtig, egal ob Segelflieger oder Airlinepilot.

[Pioneer300]

Hallo Chris,ich kann Dir aus eigener Erfahrung versichern, dass man in einer Stress- bzw. Extemsituation solche Dinge nicht mehr aktiv wahrnimmt.

Dessen bin ich mir durchaus bewusst. Den Stellmotor kann man evtl. noch irgendwie ueberhoeren/uebersehen aber gleichzeitig auch uebersehen, dass der Flieger massiv die Nase runternimmt und dem ganzen schauen beide wie hypnotisierte Kaninchen zu? Denn hier haette jeder Pilot angefangen zu ziehen, was die Trimmung gestoppt haette.

Nein, da ist irgendwas anderes boes schiefgelaufen, denke ich...

 

 

Chris

Bearbeitet 1. Mai 2016 von Pioneer300

[FalconJockey]

Setz' Dich bitte mal mit Fluglehrer, Du gut angetrunken, der Fluglehrer nüchtern, in Dein Flugzeug und fliege eine Runde bei Nacht. Dann reden wir wieder.

[Volume]

 

ich kann Dir aus eigener Erfahrung versichern, dass man in einer Stress- bzw. Extemsituation solche Dinge nicht mehr aktiv wahrnimmt.

Der Höhenschrieb von FR24 ist aber objektiv, das hat nichts mit Wahrnehmung zu tun. Die ersten 8 der 12 Sekunden trimmen hatten offensichtlich keinen Einfluss auf die Flugbahn. Daher finde ich es bei der derzeitigen Faktenlage auch

einfach nicht zu erklaeren, was da vorgefallen ist.

 

 

Darum ist das Fach "menschliches Leistungsvermögen" für Piloten so extrem wichtig, egal ob Segelflieger oder Airlinepilot.          

Ganz meine Meinung, allerdings nicht so wie wir es im Moment prüfen und auch mehrheitlich leeren.

Ich war mal in der Anfangsdiskussion über menschliches Leistungsvermögen involviert, die Initiative ging von der Englischen CAA aus, und die wollten sich knallhart an Flugunfällen orientieren. Die wollten "Pilots Error" nicht so stehen lassen, sondern erklären warum Piloten in bestimmten Situationen so reagieren, wie sie reagieren. Und zwar nicht wegen Übermüdung, Sauerstoffmangel etc. sondern eben weil sie Menschen sind, und deshalb bestimmte Verhaltensmuster an den Tag legen. Dann haben die Mediziner der JAA das Thema übernommen, und rausgekommen ist eine von der Luftfahrt weitestgehend abgekoppelte allgemeine Diskussion über den Menschen und seine Schwächen. Insbesondere weil die Psychologen auch ein Problem damit sahen, einem Flugschüler zu deutlich die Gefahren der Luftfahrt vor Augen zu führen, und die Flugzeugindustrie jegliche Ergonomiediskussion vermeiden wollte... Und so lernen wir im Moment im wesentlichen platte Begrifflichkeiten und simple Modelle, aber graben nirgendwo tiefer, und empfehlen auch nichts neues, sondern verweisen nur auf die gute alte "good Airmanship" (z.B. Scantechniken) und allgemeine körperliche Fitness.

Es ist eben auch ein wichtiger Aspekt des menschlichen Verhaltens, nicht zugeben zu wollen das man in den letzten Jahrzehnten vielleicht nicht immer einen guten Job gemacht hat, und Veränderungen allgemein immer auf ein absolutes Minimum beschränken zu wollen. Menschen lieben einfache Antworten und Lösungen ohne wirkliche Veränderung.

 

Auch in den meisten Unfallberichten steht wenig über Menschliches Leistungsvermögen. Es wird bestenfalls allgemein auf Dienstzeiten, Ruhezeiten, Alkoholkonsum etc. verwiesen. Ich befürchte das wird auch hier wieder der Fall sein. Übermüdung wird im Raum stehen, aber vermutlich nicht wirklich nachgewiesen (z.B. anhand der Entscheidungsprozesse,  Diskussionen und Reaktionszeiten im Cockpit zwischen den beiden Anflügen), sondern einfach platt mit den Vorschriften über Dienstzeiten verglichen (wie im SuperJet Unfallbericht).

 

Gruß

Ralf

[FalconJockey]

Hallo Ralf,

 

nein, da kann ich nicht zustimmen. Zumindest bei meinem Arbeitgeber (EASA-Gebiet) machen wir alle 12 Monate CRM-Training im Sinne von "menschlichem Leistungsvermögen", also Fallbeispiele, Gruppendiskussionen darüber etc.. Geht mein Arbeitgeber nur über das gesetzliche Minimum hinaus oder sind heutige Kurse doch besser als der anfängliche JAA-Schmuh? Das ist ja nun schon ein paar Jährchen her!

 

Was die Trimmung angeht: Ich hatte vor ein paar Jahren einen Zwischenfall beim Start. Durch eine technische Fehlfunktion aktivierte sich während des Startlaufs der Autopilot und trimmte unseren horizontal stabilizer über mehrere Sekunden in Richtung "nose down". Als die Trimmung den Rand des für den Start zulässigen Bereichs überschritt erhielten wir die Warnung "NO TAKEOFF" und brachen den Start zwischen V1 und Vr ab, denn wir waren nicht sicher, dass der Vogel fliegen würde. Während des Bremsvorgangs trimmte das System weiter bis zum Anschlag auf "nose down". Wir beide haben im Cockpit davon NICHTS gehört, auch wenn das Trimmgeräusch dagewesen ist. Unser Gehirn hat das einfach ausgeblendet, weil es dies in dieser Flugphase nicht erwartet hat und es sich auf andere Dinge wie Beschleunigung, Seitenwind, Nacht, Regen, Triebwerksanzeigen, Geschwindigkeiten etc. konzentriert hat. Hätten wir das Trimmgeräusch wahrgenommen, hätten wir schon viiiiiel früher abgebrochen, darauf kannst Du Gift nehmen!

[Volume]

 

Durch eine technische Fehlfunktion aktivierte sich während des Startlaufs der Autopilot und trimmte unseren horizontal stabilizer über mehrere Sekunden in Richtung "nose down".

Ein Szenario, dass ich auch in diesem Fall immer noch als ein sehr plausibles ansehe. Ich weiss nicht in welcher Phase eines go-around man erwarten würde, dass die Crew wieder den Autopiloten aktiviert, aber gut möglich das der noch einem ganz falschen Modus war oder auf eine ganz falsche Höhe eingestellt. "Fehlfunktion" kann also auch gut "Fehlbedienung" sein.

 

 

Unser Gehirn hat das einfach ausgeblendet, weil es dies in dieser Flugphase nicht erwartet hat und es sich auf andere Dinge wie Beschleunigung, Seitenwind, Nacht, Regen, Triebwerksanzeigen, Geschwindigkeiten etc. konzentriert hat.

Die klassische Geschichte mit dem übersehenen Affen...

Von der ich übrigens das erste mal in einem Kurs "Human Factors in Aviation Maintenance" gehört habe, in der Fluglehrerfortbildung "Menschliches Leistungsvermögen" (wurde erst eingeführt, nachdem ich längst die Lizenz hatte, daher habe ich nur eine Fortbildung gemacht) haben wir darüber nie gesprochen.

 

Gruß

Ralf

[Pioneer300]

 Wir beide haben im Cockpit davon NICHTS gehört, auch wenn das Trimmgeräusch dagewesen ist. Unser Gehirn hat das einfach ausgeblendet, weil es dies in dieser Flugphase nicht erwartet hat

 

Aber die Boeing flog und es kam zum Trimmgeraeusch noch ein stetes und ueberdeutliches Absacken der Nase hinzu. Dass keiner der beiden den Horizont im Auge hatte kann ich wirklich nicht glauben, fatique hin oder her.

 

 

Chris

[FalconJockey]

Die hingen in den Gurten, waren desorientiert, müde etc.. Ich kann mir das sehr gut vorstellen. Vom Schreibtisch aus kann man das leider nur sehr schwer beurteilen. Natürlich kann auch ein Defekt oder eine Fehlbedienung vorgelegen haben, aber ich tippe eher auf Desorientierung und den daraus resultierenden Kontrollverlust. Ganz bittere Nummer.

 

Wie gesagt, begib Dich mal mit Fluglehrer in einen unkontrollierten Flugzustand: Angetrunken, bei Nacht oder in Wolken. Da wirst Du GROSSE Augen machen.

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Volume]

12 Sekunden trimmen ist mehr als "vergeigt", für mich ist da noch ein Sequel von der Story.

Und selbst wenn der Flieger 100% das gemacht hat, was die Piloten ihn (warum auch immer) angewiesen haben zu tun, bleiben immer noch eine Menge Fragen offen. Auch bezüglich des Flugzeugdesigns.

Probleme mit der Kombination aus Design der 50er und Piloten von heute kann man natürlich schwerlich dem Design anlasten, das ja 40 Jahre lang funktioniert hat. Aber man muss genau verstehen, warum Piloten vermehr Probleme mit der Trimmung haben, und das Training bzw. die Handbücher entsprechend verbessern. Was ein Pilot vor 40 Jahren der auf der PA-18 seine Karriere angefangen hat noch problemlos bedienen konnte, macht der "Generation Autotrim" wohl Probleme... 12 Sekunden trimmen ist definitiv lack of basic flying skills, die Frage ist warum? Was teibt einen dazu etwas zu tun, das praktisch Zwangsweise zum Kontrollverlust führen muss? Welche Anzeige war da misverständlich, welcher Alarm oder welche Flugzeug- oder Systemreaktion hat die Piloten glauben lassen, sie wären viel zu schwanzlastig getrimmt? 

 

Gruß

Ralf

[AustrianSimon]

Was die Trimmung angeht: Ich hatte vor ein paar Jahren einen Zwischenfall beim Start. Durch eine technische Fehlfunktion aktivierte sich während des Startlaufs der Autopilot und trimmte unseren horizontal stabilizer über mehrere Sekunden in Richtung "nose down". Als die Trimmung den Rand des für den Start zulässigen Bereichs überschritt erhielten wir die Warnung "NO TAKEOFF" und brachen den Start zwischen V1 und Vr ab, denn wir waren nicht sicher, dass der Vogel fliegen würde. Während des Bremsvorgangs trimmte das System weiter bis zum Anschlag auf "nose down".

 

Hallo, Andreas,

 

wurde herausgefunden, was die genaue Ursache des Trim Ereignisses war, welche technische Fehlfunktion auftrat?

 

Servus, Simon

[FalconJockey]

Ja, ein fehlerhafter AP-Master-Schalter. Hat andauernd "ON" befohlen und ab 80 Knoten Rollgeschwindigkeit erlaubt Honeywell die Aktivierung des Autopiloten, auch am Boden.

[Manfred J.]

Hallo, hier was relativ neues vom AV

 

 

http://avherald.com/h?article=495997e2/0030&opt=0

[Volume]

Was ist da neu? (Seit dem Report von 20. April) ?

 

Gruß

Ralf

[Manfred J.]

Man lese das Wort relativ  ;)

 

Relativ wenig...

 

Meine Kompetenz an Luftfahrttechnischem ist begrenzt  ;)

[JulianEDFM]

Oder auch enfach gar nichts! Der Artikel steht nur oben, weil ihn jemand kommentiert hat. An der Sachlage hat sich nichts geändert bis dato.

[FalconJockey]

On May 16th 2016 the MAK announced, that the transcription of the cockpit voice recorder has been completed.

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[G180]

Suizid durch den Captain wird jetzt wohl genauer untersucht, spez nach dee Auswertung des CVR.

 

So long, Iris

Oh nein, nicht nochmal Germanwings  :o  :o  :o

[sheckley666]

Suizid durch den Captain wird jetzt wohl genauer untersucht, spez nach dee Auswertung des CVR.

 

So long, Iris

Selbstmord???

Vom Timing her aber eigenartig. Warum nicht schon beim ersten Anflug? Stattdessen brav stundenlang Runden drehen, und dann Selbstmord?

 

Interessante Hypothese, sage ich mal.

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Pioneer300]

Suizid durch den Captain wird jetzt wohl genauer untersucht, spez nach dee Auswertung des CVR.

Was ist denn verdaechtiges zu hoeren?

 

 

Chris

[Phoenix 2.0]

Kann ich mir ehrlich gesagt auch schwer vorstellen. Vor allem wenn man bedenkt, dass der Cpt. nur mehr wenige Tage bis zum Umzug nach Zypern (seine Heimat) hatte und dann bei Ryanair angefangen hätte. Seine Frau war zum Zeitpunkt des Unglücks zudem schwanger.

 

Man kann in einen Menschen nicht hineinschauen und ein Suizid muss keinen rationalen Gesichtspunkten entsprechen, aber ich vertrete auch die Ansicht, dass der Zeitpunkt und die Umstände da nicht wirklich reinpassen.

 

Warten wir's ab...

 

Gruß

Johannes