19.03.2016 | B738 | Flydubai | A6-FDN | ROV | Crash during go-around

[Gast]

Selbstversuch am Boden heute in einer "Classic":

 

Nicht angegurtet,nicht im Sturzflug mit -1g,keine aerodynamischen Kräfte,optimale Sitzposition zum Trimmwheel,und wie immer verdammt ausgeschlafen.

 

5 Sekunden bis die federbelastete Kurbel in Position war,dann 6 Sekunden pro Grad/Unit zum eigentlichen Trimmen.

Sind ca 11 rpm pro Grad/Unit Verstellung nötig.

 

Vielleicht schafft es Iris in ihrer NG ja schneller.Bin auf ihr Resultat gespannt.

 

Nice Weekend

Alex

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Danix]

Danke für die Infos.

 

Wäre natürlich gut möglich, dass der Captain oder sogar der Copilot in Panik einfach den Trimmknopf drückte. Vielleicht nicht mal willentlich. Gibt es eine Warnung wenn beide trimmen?

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Alexh]

Zumindest eine mir bekannte Airline will ihr Pilotentraining wieder auf das "alte" System umstellen. 

 

Wie soll das sann (wieder) aussehen?

 

Gruß Alex

[Manfred J.]

Hallo

 

als Laie hat man fast den Eindruck - Airbus geeignet für jeden Pilot - Boeing insgesamt anspruchsvoller

und arbeitsintensiver...Zumindest so lange halt beim Airbus alles funzt,wehe wenn nicht, dann  dreht sich

das ganze...

 

Trotz alle dem, es fliegen irre viel B737NG in der Welt herum und es passiert doch

wirklich sehr sehr selten was. :)  

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Volume]

 

Jemand hat da zuviel Nosedown Trim gegeben

Kann er das denn in dieser kurzen Zeitspanne (es sieht so nach 4-6 Sekunden aus) getan haben?

 

6 Sekunden pro Grad/Unit zum eigentlichen Trimmen

Also ganz sicher keine 5 Units in der fraglichen Zeit.

Wenn das 30 Sekunden dauert, dann hätte man bereits vor dem ersten Peak in der Steigrate damit anfangen müssen, sehr unwahrscheinlich.

 

Also wenn überhaupt, dann kann man so schnell nur elektrisch trimmen.

 

 

als Laie hat man fast den Eindruck - Airbus geeignet für jeden Pilot - Boeing insgesamt anspruchsvoller

und arbeitsintensiver

Jedes Flugzeug ist für den Piloten geeignet, der darauf eingewiesen wurde. Kein Flugzeug ist idiotensicher. Kaum ein Pilot kennt alle "don´t"s seines Flugzeugs, es gibt immer saudumme Fehler die man machen kann, die in keinem Handbuch stehen und nie geschult/geprüft werden. Deshalb sollte man es eben immer so bedienen, wie es vorgesehen ist. Gerüchteweise funktioniert das in 99.99999% der Flüge hervorragend ;)

 

Iris, wie viele Units muss man eine NG zwischen TOGA und Schub für Höhe halten bei relativ geringem Gewicht umtrimmen?

Wie viel Units zwischen final Approach und TOGA go-around? (du sagst was von 3-4 Sekunden ?)

 

Gruß

Ralf

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[Danix]

Kann er das denn in dieser kurzen Zeitspanne (es sieht so nach 4-6 Sekunden aus) getan haben?

Also ganz sicher keine 5 Units in der fraglichen Zeit.

Wenn das 30 Sekunden dauert, dann hätte man bereits vor dem ersten Peak in der Steigrate damit anfangen müssen, sehr unwahrscheinlich.

 

Du gehst wie immer davon aus, dass die Piloten zielführend und rational gearbeitet haben. Es ist zwar sinnlos, aber keinesfalls unmöglich und sogar sicher nicht unwahrscheinlich, dass es jemand getan hat. Die Weisheit aus mehr als 100 Jahren Luftfahrt lautet: Wenn es möglich ist, findest du sicher irgendwer, der es schon mal getan hat.

 

Wenn es Piloten gibt, die in einem Airbus am Storzen ziehen, selbst wenn das Flugzeug längst im Stall ist, dann kann es sicher auch Piloten geben, die in einem Boeing trimmen, selbst wenn trimmen sinnlos geworden ist und gegen die Logik spricht. In dieser Fluglage waren wahrscheinlich beide Piloten längst im Panikmodus und sahen dem Tod klar in die Augen. Was dann dein Trimmfinger in diesem Moment macht, das hast du nicht unter Kontrolle.

 

Dani

[Volume]

 

Du gehst wie immer davon aus, dass die Piloten zielführend und rational gearbeitet haben.

Nein, ich gehe davon aus das ein Trimmvorgang über 30 Sekunden nicht 25 Sekunden wirkungslos bleibt, und dann plötzlich binnen 5 Sekunden zum Sturzflug führt.

Ein Szenario muss physikalisch Sinn machen, sonst ist es bestenfalls für James Bond geeignet.

 

Nach den bisherigen verfügbaren Daten bleiben nur wenige logisch erklärbare Möglichkeiten:

- der Peak nach etwa 20 Sekunden hat in den Stall geführt, das Flugzeug hat sich dank viel Motorleistung noch weitere 20 Sekunden halten lassen, und ist dann schließlich abgekippt. Dazu passen die 5° Nose down trim gar nicht.

- der Peak nach etwa 20 Sekunden hat beiden Piloten ein Problem aufgezeigt, das sie dann gleichzeitig versucht haben auf unterschiedliche Art und Weise zu lösen (einer nimt Leistung weg, einer trimmt kopflastig), und als beide erfolgreich sind, ist es dann viel zu viel.

- Pilot und Automatik haben gegeneinander gearbeitet, eine Zeit lang hat der Pilot z.B. mit dem Höhenruder verhindern können, was der Autopilot getrimmt hat, aber irgendwann gewinnt halt der stärkere...

 

Ganz von der Hand weisen kann man auch alle Kombinationen mit Eis nicht, durch plötzliches Einschalten eines vergessenen Anti-ice kann man die Aerodynamik eines Flugzeugs auch ziemlich schlagartig verändern... Erst trimmt man mehr und mehr Kopflastig (um einen Aussenflügelstall durch Eis zu kompensieren), wenn man dann anti-ice anschaltet und der Aussenflügel plötzlich wieder tut, was er soll, geht es fürchterlich kopflastig abwärts. Eis/anti-ice erklärt ziemlich gut etwas, das erst langsam aber beherrschbar aus dem Ruder läuft, und dann binnen ganz kurzer Zeit völlig schiefgeht.

 

Ich bin aber immer noch optimistisch, was die russischen Untersucher angeht.

 

Gruß

Ralf

[JulianEDFM]

Wurde während dem Beginn des Sinkfluges manuell oder per Autopilot geflogen?

 

Falls Autopilot: Ist denkbar, dass im MCP eine tiefere Flughöhe vorgewählt war und die Crew (unter Annahme die Missed Approach Altitude gesetzt zu haben) einfach nur Level Change gedrückt hat? Würde dabei solch eine Flugbahn entstehen?

 

Julian

[gollum]

Wenn ich ziehe und anderer drueckt und hat mehr Kraft, dann gewinnt der. 

 

Darauf wäre ich nie gekommen. Mechanisch übersetzt logisch, aber elektronisch. Wie geht denn das?

 

Martin

[Danix]

Nein, ich gehe davon aus das ein Trimmvorgang über 30 Sekunden nicht 25 Sekunden wirkungslos bleibt, und dann plötzlich binnen 5 Sekunden zum Sturzflug führt.

 

wie gesagt, ihr verwechselt Ursache und Wirkung: Das Flugzeug stürzte nicht ab, weil die Trimmung voll nach unten gefahren wurde, sondern das Flugzeug geriet in den Stall, worauf die Piloten versuchten, das Flugzeug im Sturzflug aus dem Stall zu holen. Was natürlich aerodynamisch unmöglich ist auf 900m über Grund. Aber wenn man keine Chance hat, klammert man sich auch an die letzte Möglichkeit.

 

Julian, wenn du im Stall bist kannst du keinen Autopiloten mehr einschalten. Demnach muss es manuell "geflogen" sein.

 

Martin, die Elektronik ist nicht an Bord, es ist eine mechanische Flugsteuerung.

 

Dani

[Pioneer300]

Darauf wäre ich nie gekommen. Mechanisch übersetzt logisch, aber elektronisch. Wie geht denn das?

 

Nix Elektronik. Die Steuerhoerner sind mech. genauso gekoppelt, wie in einer simplen 172er.

 

 

Chris

[Volume]

 

Wenn ich ziehe und anderer drueckt und hat mehr Kraft, dann gewinnt der. 

Man kann, wenn man sich an der Rückenlehne abstützt, sicher deutlich mehr drücken als ziehen.

Bei Verkehrsflugzeugen "gewinnt" aber niemand, sondern man "wird geschieden", eine mechanische Verbindung zwischen den beiden Steuerhörnern löst sich, und jeder darf "sein" Höhenruder bedienen. Was die Rollbewegung erklären könnte (unterschiedlich ausgeschlagene Höhenruder wirken wie Querruder...)

 

Die Steuerhoerner sind mech. genauso gekoppelt, wie in einer simplen 172er.

Aber eben mit "Sollbruchstelle", die die zwei Streithähne im Zweifelsfalle mechanisch trennt. Das hat die 172 nicht, da gilt noch das Recht des Stärkeren.

 

 

 Das Flugzeug stürzte nicht ab, weil die Trimmung voll nach unten gefahren wurde, sondern das Flugzeug geriet in den Stall, worauf die Piloten versuchten, das Flugzeug im Sturzflug aus dem Stall zu holen.

Ich gehe davon aus, die 737 NG ist noch eine Flugzeuggeneration die wirklich ausführlich im Stall flugerprobt wurde. Wir werden also wohl erfahren, wie stark sie nach vorne abkippt, oder ob sie einen ausgeprägten Sackflug erlaubt (der hier aber nicht erkennbar ist).

Es wäre ausgesprochen unlogisch, wenn Piloten ein Flugzeug das nach vorne abkippt nun ausgerechnet versuchen durch kopflastiges Trimmen aus dem Sturzflug rauszuholen... In dem Augenblick wo es abkippt, recovert es doch praktisch von selbst, und man braucht gar nichts mehr zu tun. In den anderen Fällen der letzten Zeit haben Piloten viel vorhersagbarer reagiert: als das Flugzeug nach vorne abgenickt ist, haben sie voll gezogen.

Das ist die Reaktion, die man erwarten würden, nicht im Sturzflug noch kopflastig trimmen. (wenn auch beide Reaktionen nicht wirklich clever sind, oder das was man mal gelernt hat...)

 

 

Falls Autopilot: Ist denkbar, dass im MCP eine tiefere Flughöhe vorgewählt war

In die Richtung tendiere ich auch. Vergleichbare Unfälle sind bereits mehrfach passiert. Über Höhen wurde im Anflug viel diskutiert (QNH/QFE, ft/m/FL), gut möglich das etwas falsches gewählt wurde, und dann Autopilot und Pilot unterschiedliche Ideen hatten, wo sie nun hinwollten. Russen denken metrisch, die 737 denkt in Füssen. Russen denken QFE, "der Westen" denkt QNH.

Das jedenfalls erklärt am besten, warum die Trimmung massiv betätigt wurde ("die Trimmung ist dem Autopiloten sein Höhenruder"). Pilot wollte weiter steigen, Autopilot wollte Höhe halten, und hat gegen den Piloten getrimmt.

Normalerweise sollte der Autopilot sich aber abschalten, wenn der Pilot gegen ihn arbeitet, aber natürlich kann auch immer mal was defekt sein.

 

 

Danix : wenn du im Stall bist kannst du keinen Autopiloten mehr einschalten.

Iris : es gibt keine andere Stallwarnung als Stick Shaker auf der 737

Ist bei der 737 wirklich eine Koppelung von Stallwarning und Autopilot vorhanden? Das ist ein 50er Jahre Design, kein moderner Airbus...

 

 

Mit verlaub, ich glaube nicht, daß die Eigengeschwindigkeit der Schneeflocken in der Atmosphäre einen merklichen Einfluß auf die optische Erscheinung durch das Cockpitfenster hat. Sie kommen immer schnell,  und 'von vorne', zumindest solange der Flieger seiner Nase nachfliegt.

Also für mich war eine Nachtlandung bei Schnee bisher das "Highlight" meiner Jumpseatkarriere. Ich fand die Lightshow vor dem Fenster einfach nur überwältigend B)

Und man konnte sehr schön AoA an der Flugbahn der "Leuchtspurgeschosse" vor dem Fenster sehen, und die Änderung mit dem Flapsetting und der Anfluggeschwindigkeit.

...wenn man denn rausguckt, was man ja eigentlich als guter IFR-Pilot nicht soll.

Und wenn man denn mit Flugversuchrserfahrung ganz bewusst auf diese Dinge achtet, und nicht auf Gleitpfad und Flight Director...

 

Gruß

Ralf

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion

[FalconJockey]

Avherald berichtet:

 

In the late evening of Apr 20th 2016 The Interstate Aviation Committee (MAK) released their interim report in English stating, that following the first go around the crew entered a hold and subsequently requested to climb to FL150 after encountering moderate icing in the hold.

 

The second approach was flown manually in flight director mode (like the first approach), at 220 meters/720 feet of height and 4.5km/2.42nm before the runway threshold the crew decided to go around, one of the likely reasons being an air speed increase of 20 knots to 176 knots within 3 seconds. The engines were accelerated to 101/102% N1, maximum takeoff/go-around thrust. During the go around the crew retracted the landing gear and reduced the flaps to 15 degrees.

 

Climbing through 1900 feet AGL at nose up attitude of 18 degrees the pilot flying pushed the control column forward resulting in a nose down movement and reduction of vertical acceleration to +0.5G and an increase in airspeed causing the automatic retraction of flaps from 15 to 10 degrees at a speed of above 200 KIAS.

 

The engine thrust was reduced for a brief period resulting in a speed decrease, the flaps returned to 15 degrees, then engine thrust was increased again to TOGA, the flaps retracted automatically again to 10 degrees, the flaps remained in that position until impact.

 

The pilot flying applied nose up inputs resulting in a vertical climb rate of 16 meters/s (3150 fpm).

 

At a height of 900 meters/2950 feet a simultaneous nose down control input and a stabilizer nose down deflection from -2.5 degrees (6.5 units) to +2.5 degrees (1.5 units) occurred resulting in the aircraft, after having reached 1000 meters/3300 feet, to begin to descend and experience a vertical acceleration of -1.0G.

 

According to FDR the nose down trim input came from the stabilizer trim switch at the control column and lasted for 12 seconds while the cockpit voice recorder recorded specific noise of the trim wheels rotating.

 

The MAK wrote: "The following crew recovery actions did not allow to avoid an impact with the ground". The aircraft impacted the runway about 120 meters past the runway threshold with a speed of more than 600kph/324 knots and more than 50 degrees pitch nose down killing all occupants and destroying the aircraft.

 

The captain (ATPL) had accumulated 5,961 hours total and 4,905 hours on type, the first officer (ATPL) 5,767 hours total and 1,100 hours on type. The aircraft had accumulated 21,252 hours flying time in 9,420 flight cycles.

 

At the time of the accident ATIS (identification letter) E was active and read: "... surface wind 230 degrees, 12 mps gust 19 mps, visibility 3800 m, light shower rain, clouds scattered at 540 meters, broken cumulonimbus at 1080 m, moderate turbulence from surface to 1000 m; moderate icing in clouds at 900-1500 m, tempo wind 250 degrees 17 mps gust 25 mps, visibility 1000 m, shower rain, mist, clouds scattered cloudbase 90 m, broken cumulonimbus cludbase 600 m..."

 

Aerodrome ILS, outer and inner marker, runway lighting system and PAPIs were operating normally as per design.

 

The cockpit voice recorder is still being analysed and transcribed at the time of the release of the preliminary report.

[Manfred J.]

Andreas, erkläre es den Nicht Profis. Etwas komme ich mit - nur etwas  ;)  :D

[Maxrpm]

Es gab keinen Stall. Der GA wurde nach Vorschrift geflogen.  TOGA, Gear UP. Flaps retract zu GA position. Pitch 18grad für eine leichtes Flugzeug unter TOGA liegt wohl auch noch in der Norm.

Sieht so aus as hätten sie ein sehr niedrige GA Höhe eingestellt. Das ist immer eine Herausforderung vorallem bei zusätzlichen Windscherungen. Sie haben diese Höhe überschossen und aus irgendwelchen Gründen alles getan um wieder auf diese Höhe zu kommen. 12 sec trim down in 3000fuss!!!  Dann in Panik möglicherweise nur noch gezogen statt wieder gegenzutrimmen. Das genügt nicht um abzufangen. 

 

Wolfgang

 

Eine fatale Überreaktion - Fatique könnte hier durchaus eine Rolle gespielt haben.

Bearbeitet 21. April 2016 von Maxrpm reserve

[Manfred J.]

Vielen Dank, Wolfgang

[Gast]

Es gab keinen Stall. Der GA wurde nach Vorschrift geflogen.  TOGA, Gear UP. Flaps retract zu GA position. Pitch 18grad für eine leichtes Flugzeug unter TOGA liegt wohl auch noch in der Norm.

Sieht so aus as hätten sie ein sehr niedrige GA Höhe eingestellt. Das ist immer eine Herausforderung vorallem bei zusätzlichen Windscherungen. Sie haben diese Höhe überschossen und aus irgendwelchen Gründen alles getan um wieder auf diese Höhe zu kommen. 12 sec trim down in 3000fuss!!!  Dann in Panik möglicherweise nur noch gezogen statt wieder gegenzutrimmen. Das genügt nicht um abzufangen. 

 

Wolfgang

 

Eine fatale Überreaktion - Fatique könnte hier durchaus eine Rolle gespielt haben.

 

Sie hatten doch im Falle eines Go-Around schon 8000ft angekündigt...

Da passen immer noch viele Sachen nicht zusammen.In 3000ft 12 Sekunden "nose down" trimmen? Aus versehen geht das nicht. Das ist eine irre lange Zeit! Absicht? Von wem und warum? Da fehlt mir der passende Plan dazu oder die Vorstellungskraft. Mechanische Blockade am Schalter? Glaube ich nicht......

 

Bernhard (LSZH)

[Maxrpm]

Da gibt es doch eine Unterschied zwischen Sim und real Flight.

 

Übermüdet um 3 h früh, nach vielen Stunden in schwerer Turbulenz und dann unter -1 G. Vielleicht hat sich da einer der beiden nur zu verkrampft am Steuerhorn festgalten und der Finger lag weiter am Trimmschalter.

 

Vorstellbar ist das durchaus

 

Wolfgang

[onLoad]

Sie hatten doch im Falle eines Go-Around schon 8000ft angekündigt...

Da passen immer noch viele Sachen nicht zusammen.In 3000ft 12 Sekunden "nose down" trimmen? Aus versehen geht das nicht. Das ist eine irre lange Zeit! Absicht? Von wem und warum? Da fehlt mir der passende Plan dazu oder die Vorstellungskraft. Mechanische Blockade am Schalter? Glaube ich nicht......

 

Bernhard (LSZH)

 

Ich kenne den Einsatzplan dieser Crew nicht, aber faktisch nimmt die Performance bei einer übermüdeten Besatzung nach einer gewissen Zeit massiv ab, ohne dass man wirklich etwas dagegen unternehmen kann (sich besonders Mühe geben hilft nicht mehr).

 

Somit hat Wolfgang durchaus recht - das ist sehr wohl vorstellbar.

 

Es gibt Studien die zeigen, dass Übermüdung praktisch die gleichen Symptome zeigt, wie Alkoholkonsum.

 

17-19 Stunden ohne Schlaf enstprechen in etwa 0.5 Promille Alkohol, 24 Stunden wären 1 Promille... (http://www3.alpa.org/portals/alpa/fatigue/MagazineInsert10-2008_FatigueGuide.pdf)

 

Die Fliegerei ist ein 24h Betrieb, Übermüdung betrifft nicht nur Flugzeugbesatzungen sondern praktisch alle die etwas mit dem Flugbetrieb zu tuen haben - ich denke da auch an die Maintenance, die besonders Nachts arbeitet oder auch an die ATC.

 

Darum ist man bei einer seriösen Airline dazu verpflichtet, sich bei Übermüdung vom Dienst abzumelden. Leider gibt es in Europa auch ein paar Ausnahmen (Norwegian, Ryanair), wo die Piloten mit Salärausfällen rechnen müssen wenn sie sich als übermüdet/krank melden. Meiner Meinung nach brandgefährlich und vielleicht auch der Grund für diesen Absturz hier.

 

Gruss Simon

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion