07.03.2016 | E90/D328 | PH-EXB/HB-AEO | BSL | Runway incursion/D328 climbout over E90

[oneworldflyer]

http://avherald.com/h?article=49578d24&opt=0

 

 

A KLM Cityhopper Embraer ERJ-190, registration PH-EXB performing flight KL-1986 from Basel/Mulhouse (Switzerland/France) to Amsterdam (Netherlands), was taxiing for intersection departure from taxiway D and was instructed to "line runway 33 up after the departing Dornier 328", the crew read back "line up for takeoff".

 

A Skyworks Dornier Do-328, registration HB-AEO performing flight SX-521 from Basel/Mulhouse (Switzerland/France) to Bern (Switzerland), was cleared to line up runway 15 from taxiway G and subsequently cleared for takeoff from runway 15, when the Embraer went past the hold short line runway 33 and lined up runway 33. The Dornier rotated and climbed out over the Embraer.

 

The French BEA reported on Mar 16th 2016, that the occurrence was rated a serious incident (runway incursion) and is being investigated by the BEA.

 

The distance between taxiways G and D is 1350 meters/4430 feet.

 

 

Bearbeitet 17. März 2016 von florens

[Banalisator]

Habe ich vorhin auch gerade gelesen.

 

BSL ist kein sonderlich grosser Airport, wie kann sowas passieren? Sprich: Eine Maschine kriegt L/U- & T/O-Clearence. Kurz darauf gibt er der KLM die Freigabe fürs L/U. Wie kann sich so ein Fehler einschleichen?

 

Und falls jemand das weiss: Wie viele Lotsen arbeiten gleichzeitig als TWR in Basel?

[FalconJockey]

BSL war zumindest früher ein "Ausbildungsflughafen", da passieren eher mal solche Fehler: Anweisung gegeben, beim Readback der Piloten nicht genau zugehört, Flugzeug mit der Conditional Clearance nicht ausreichend beobachtet und schon hat man sowas. Mir ist das im Jahr 2000 in BSL passiert. Wir durften auf (damals) RWY16 bei Rollweg BRAVO auflinieren, der Lotse hatte aber die klitzekleine MD80 übersehen, die vom Bahnanfang startete... Wir machten über BSL immer die Witze, dass sie zuviel Beaujolais trinken...

[luckymaaa]

War wohl zum Glück (das wäre dann der fehlende Faktor für ein Unglück gewesen) eine DO328 mit wenig Pax und Fuel nach BRN.... wohl alle anderen Linieflüge wären nach 1100Meter noch nicht in der Luft gewesen ?!

[FalconJockey]

Einen grösseren Flieger hätten die KLM-Piloten aber eher gesehen und wären vielleicht nicht aufgerollt.

[Banalisator]

Die Gefahr war relativ gross, was wäre, wenn die SkyWork kurz vor V1 abgebrochen hätte (KLM-unabhängig)? Dann hätte es durchaus ein gröberes Problem gegeben.

Was Andreas angesprochen hat: Mich wundert es eher, dass die SkyWork-Piloten nichs bemerkt haben. Eine E-190 ist nicht die grösste, aber das muss doch auffallen während des Startlaufs!

 

 

Die "Funkauszüge" bei Avherald, sind das bestätige Informationen?

Bearbeitet 17. März 2016 von jeffreycolt

[Danix]

Vor allem ist Basel ein Wunschkonzert: Da kann man was verlangen und meistens kriegt man es. Was ja eigentlich ganz nett ist. Aber eben die Sicherheit tangiert, wenn man eine Piste in beiden Richtungen oder mehrere Intersections benutzt. Wahrscheinlich kommt es wie es überall kommt: Die Verantwortlichen werden gezwungen, weniger freizügig zu sein, das Betriebskonzept wird in ein engeres Korsett geschnürt. So wie es überall sonst passiert: Nach jedemVorfall oder Unfall wird noch ein Zacken zugelegt. Was ja eigentlich verständlich ist, aber eben, es wird immer restriktiver.

 

Dani

[FalconJockey]

Hallo Ric,

 

war halt ein Fehler von ATC und von den Piloten, die beide nicht voll konzentriert gearbeitet haben. Eigentlich sollte es Teil der Standardprozeduren sein, dass beiden Piloten nach links und rechts auf die Bahn schauen, bevor sie aufrollen.

[fm70]

Ich sage nur: Standard-Phraseologie. Meine Schnell-Verurteilung ohne tiefere Kenntnis der Sachlage: Der 1. Fehler war die Line-up-Freigabe ohne Hold-short-Anweisung oder wenigstens einem klaren "behind", der 2. war das Ignorieren des fehlerhaften Zurücklesens. Crewseitig hätte der Copi der Embraer die startende Dornier gesehen, wenn er vor dem Aufrollen auf die Piste zum Fenster hinaus geschaut hätte anstatt mit dem Mäusekino zu spielen.

[Banalisator]

@Andreas: Die Gedanken habe ich mir auch schon gemacht. Aber wenn du 3, 4 oder sogar mehr Starts pro Tag hast, verlässt man sich als Pilot wohl zu sehr auf die ATC. Man schwenkt eventuell noch kurz den Kopf, aber sich "kontrolliert" einen Überblick über die Bahn verschaffen (und somit die Positionen von möglichem Traffic sichten), machen wahrscheinlich nicht alle. Sind aber alles nur Vermutungen, da ich selbst (noch) nicht fliege.

 

Ein Fehler liegt klar bei der ATC, da der Lotse dem Reedback offensichtlich nicht viel Beachtung geschenkt hat. Die KLM hat einfach den Befehl falsch verstanden, aber wie Fritz gesagt hat, aus dem Fenster geschaut hat da wohl keiner. Zum Lineup-Zeitpunkt der KLM müsste die SkyWork schon lange auf der Frequenz sein und da eigentlich mithören.

 

Warum die SkyWork den Start fortgesetzt hat, bleibt mir schleierhaft. Erblickten sie die KLM so spät, dass abbrechen gefährlicher gewesen wäre?

Bearbeitet 17. März 2016 von jeffreycolt

[oneworldflyer]

Am Rande: Wäre das Readback der KL Crew sowieso eher mit dem Wort Departure besser als mit dem Wort Takeoff? Ich meine zu wissen, dass  nach der TFN Katastrophe die Phraseologie so geändert wurde, dass das Wort Takeoff nur im Zusammenhang mit der Takeoff clearance zu benutzen sei.

Bearbeitet 17. März 2016 von florens

[Banalisator]

Kann natürlich sein, dass die KL-Crew so unaufmerksam war, dass sie eine T/O-Clearence erwarteten und gar nicht richtig zugehört haben. Aber ein "after departing xxx" kann doch nicht so krass zu überhören sein?

Bearbeitet 17. März 2016 von jeffreycolt

[JulianEDFM]

 

Warum die SkyWork den Start fortgesetzt hat, bleibt mir schleierhaft. Erblickten sie die KLM so spät, dass abbrechen gefährlicher gewesen wäre?

Eine 328 ist (selbst vollbeladen) nach ca. 800-900m in der Luft. Der Steiggradient ist im Anfangssteigflug beachtlich. Daher war das Fortsetzen des Startlaufs meiner Meinung nach eine vertretbare Variante. Natürlich weiß ich nicht, wie schnell die Do schon war, bei low speed ist natürlich der RTO das Mittel der Wahl.

 

Aber: Meinung eines Nicht-Beteiligten, der nur so viel weiß wie im Avherald steht. ;)

 

Lg

 

Julian

[fm70]

Am Rande: Wäre das Readback der KL Crew sowieso eher mit dem Wort Departure besser als mit dem Wort Takeoff? Ich meine zu wissen, dass  nach der TFN Katastrophe die Phraseologie so geändert wurde, dass das Wort Takeoff nur im Zusammenhang mit der Takeoff clearance zu benutzen sei.

Nein, die KLM-Piloten meinten tatsächlich "takeoff". Insofern war das Zurücklesen der KLM absolut korrekt in dem Sinn, dass es ihren Fehler korrekt abbildete. Aber der Lotse hätte auf dieses Wort sofort anspringen müssen, genau darum hat man ja die die Regelung eingeführt: Beim Wort "takeoff" müssen sofort alle Warnlampen aufleuchten, weil da nun tatsächlich jemand im Begriff ist, auf der Piste Gas zu geben. Bestätigt wieder einmal die Vorurteile, die man so über die Basler Lotsen hört.

[fm70]

Kann natürlich sein, dass die KL-Crew so unaufmerksam war, dass sie eine T/O-Clearence erwarteten und gar nicht richtig zugehört haben.

Ist sogar ganz sicher so. Genau deshalb werden Freigaben zurückgelesen.

 

Aber ein "after departing xxx" kann doch nicht so krass zu überhören sein?

Ist nicht Standard-Phraseologie. Aus irgendeinem Grund wurde einmal eine solche definiert.

[Lubeja]

Ich sage nur: Standard-Phraseologie. Meine Schnell-Verurteilung ohne tiefere Kenntnis der Sachlage: Der 1. Fehler war die Line-up-Freigabe ohne Hold-short-Anweisung oder wenigstens einem klaren "behind", der 2. war das Ignorieren des fehlerhaften Zurücklesens. Crewseitig hätte der Copi der Embraer die startende Dornier gesehen, wenn er vor dem Aufrollen auf die Piste zum Fenster hinaus geschaut hätte anstatt mit dem Mäusekino zu spielen.

Das sehe ich auch so: "behind departing blahblah....line up behind". Ich könnte mir noch vorstellen, dass das Fehlen der Information in der Freigabe, auf welcher RWY die SkyWork startet, ein zusätzlicher Faktor war. Also das die KLM-Crew dachte "hinter der Dornier? Die sind wohl schon weg..."

 

Was das Thema RTO oder nicht betrifft: so lange wir nicht wissen, in welcher Phase sich die Dornier befand, können wir dies nicht beurteilen. Ich nehme aber doch stark an, dass die Maschine nicht eben erst aufliniert hatte, sondern eh schon kurz vor dem abheben war.

 

Man darf nicht vergessen, dass mit den Aufrollen der Embraer auch die berechnete Bremsdistanz für die Dornier nicht mehr zur Verfügung stand und so evt. das Fortsetzen des Starts in dem Moment die sicherere Alternative schien. Nach dem Motto "drüber steigen können wir sicher, bremsen... weiss nicht."

[INNflight]

Die Piste 15 in BSL hat zwischen 0,5 bzw. 0,6 Prozent up-slope in den ersten zwei Dritteln, insofern kann es schon sein, dass man vom niedrigen Cockpit einer DO328 ein aufliniertes Flugzeug auf der 33 schlecht (oder gar nicht?) sieht, selbst wenn man aus dem Fenster blickt.

 

Basel in allen Ehren, aber ATC dort ist absolut miserabel. Nicht manchmal, sondern konstant schlecht. 

Bearbeitet 17. März 2016 von INNflight

[Banalisator]

Ich kenne mich mit den Pisten in BSL nicht aus.

 

Nur möchte ich darauf aufmerksam machen, dass beide von Intersections (D+G) gestartet sind, die nahe beieinander liegen. Ich möchte mir wirklich nicht ausmalen, was passiert wäre, wenn wir anstatt einer DO328 eine mit wesentlich höherer Startstrecke gehabt hätten :/

[oneworldflyer]

Die Flüge waren mittags (KL1986 hat STD 11.00) und das METAR war auch nicht so schlecht:

 

METAR LFSB 071130Z 28008KT 230V310 9999 FEW030 BKN040 BKN093 05/M02 Q1004 NOSIG=

 

Quelle METAR: http://www.ogimet.com/display_metars2.php?lang=en&lugar=LFSB&tipo=ALL&ord=REV&nil=SI&fmt=html&ano=2016&mes=02&day=16&hora=13&anof=2016&mesf=03&dayf=17&horaf=13&minf=59&send=send

 

Also kann schlechte Sicht ziemlich sicher ausgeschlossen werden.

Bearbeitet 17. März 2016 von florens

[Banalisator]

Danke für das METAR. Die Bedingungen können eigentlich keinen Einfluss gehabt haben.

 

Aber der Gedanke vom Runway-Slope ist wirklich interessant. Da müsste man wohl fragen, ob wir hier einen Piloten-Mitleser haben, der BSL anfliegt und uns somit eventuell sagen könnte, wie der Blick ist.

[fm70]

Danke für das METAR. Die Bedingungen können eigentlich keinen Einfluss gehabt haben.

 

Aber der Gedanke vom Runway-Slope ist wirklich interessant. Da müsste man wohl fragen, ob wir hier einen Piloten-Mitleser haben, der BSL anfliegt und uns somit eventuell sagen könnte, wie der Blick ist.

Ich bin bisher nur ein einziges Mal nach Basel geflogen und das erst noch vor vielen Jahren (es ist für den gemeinen Privatpiloten schlicht zu teuer), aber Deine Fragen kann ich trotzdem beantworten, wenn auch nicht aus Pilotensicht:

 

– Als ich gestern über Mittag in Basel aus dem Fenster geschaut habe, war draussen das prächtigste Wetter. Ganz ohne METAR.

 

– Zwischen den Intersections D und G ist das Gelände topfeben und keinerlei Bauten beschränken die Sicht.

 

 

Als ich die erste Zeitungsnotiz gelesen habe, dachte ich, die bauschen wieder mal gewaltig was auf. Als ich dann aber das mit den Intersections gelesen habe, bin doch tüchtig erschrocken. Intersections D und G in Gegenrichtung ... das ist schon sehr heftig.

[oneworldflyer]

 

– Als ich gestern über Mittag in Basel aus dem Fenster geschaut habe, war draussen das prächtigste Wetter. Ganz ohne METAR.

 

 

 

Öh der Vorfall war am 7.3., gestern war der 16.3.

[Banalisator]

 

Als ich die erste Zeitungsnotiz gelesen habe, dachte ich, die bauschen wieder mal gewaltig was auf. Als ich dann aber das mit den Intersections gelesen habe, bin doch tüchtig erschrocken. Intersections D und G in Gegenrichtung ... das ist schon sehr heftig.

 

Das dachte ich mir auch. Ich habe bei 20Min den Artikel gelesen, dass es dabei doch ernster war, wusste ich erst dann dem Avherald-Artikel. 1350m sind einfach sehr wenig, das spricht sich aber auch wieder für schlechtes Verhalten beider Crews. Gutes Wetter, keine Sichtblockade & die kurze Distanz: Das muss einfach auffallen, besonders der SkyWork-Besatzung!

 

Ich kann mich nur Wiederholen, wäre das keine DO328 gewesen, hätte das ins Auge gehen können. Den Ruf der Basler ATC verbessert der Vorfall jedenfalls nicht...

Bearbeitet 17. März 2016 von jeffreycolt

[fm70]

Öh der Vorfall war am 7.3., gestern war der 16.3.

Oh, das hab ich doch glatt übersehen. Überall las ich das Datum 16., aber das bezieht sich dann wohl auf die Meldung der BEA.

[Banalisator]

Gibt es einen konkreten Grund, warum die Info über den Vorfall mit einer Woche Verspätung an die Presse ging?