30.09.2015 | ? | Bombardier Dash Q-400 | EDDR | Luxair-Maschine Startabbruch und auf dem Bauch gelandet

[fm70]

Gespannt wie ein Flitzebogen? Nach ihrem "Autofahrer armed" meint der PF , dass es nach Frühling aussieht, sie bestätigt das bevor ihr "power checked" kommt.

 

Die beiden waren 25 Minuten vor dem Zeitplan. Es war schönes Wetter. Die Atmosphäre im Cockpit war "entspannt". Vielleicht eben etwas zu entspannt. Und hoppla, schon passiert ein Flüchtigkeitsfehler. So gesehen verorte ich die Schuld mindestens genau so beim Captain.

Bearbeitet 21. Februar 2016 von fm70

[Lubeja]

Wie kommt man denn dazu, den Weight-On-Wheel-Sensor am Bugfahrwerk anzubringen ?

Das Bugfahrwerk ist in der Regel das letzte, was den Boden berührt, idealerweise jedenfalls... Wenn man über diese Sensoren Dinge wie Spoiler oder Autobrake ansteuern will, dann macht das schon Sinn. Allerdings würde ich an allen drei Fahrwerken Sensoren anbringen, insofern könnte es tatsächlich eine finanziell oder komplexitätsbedingte Entscheidung gewesen sein.

 

Sie kann nicht auf den Gear up Befehl warten. dieser kann erst vom PF kommen wenn sie selber als PNF "positive Rate" bestätigt hat.

Ich habe auch nicht explizit gesagt, dass sie auf den Befehl gewartet hat. Ich habe gesagt "wenn man mental in der Checkliste schon zwei, drei Punkte weiter ist, als man eigentlich sollte" - das ist der springende Punkt, sie hat möglicherweise schlicht den Ablauf durcheinander gebracht.

 

Das sie durch irgend etwas abgelenkt war, scheint mir dabei zwangsläufig

 

Gespannt wie ein Flitzebogen? Nach ihrem "Autofahrer armed" meint der PF , dass es nach Frühling aussieht, sie bestätigt das bevor ihr "power checked" kommt.

 

Der Startlauf ist eine der Phasen des Fluges wo " sterile Cockpit " einfach selbstverständlich ist. In 7000 Starts in der Linie habe ich noch niemals erlebt, dass der Kollege rechts oder links von mir etwas anderes als die Standard oder Non Standard Callouts von sich gegeben hätte.

Jaja, "mir kann das nicht passieren", oder wie ging der Spruch? :) Irgend einmal trifft es einen, der den Bock zum ersten Mal schiesst. Und wie die Aussagen bezüglich des frühlingshaften Wetters belegen, war da das Cockpit eben nicht ganz so steril, wie es sein sollte. Wie Fritz oben gerade angedeutet hat: was spricht dagegen, dass genau dies der Faktor war, der den genau einstudierten Ablauf aus dem Takt brachte? Es braucht (auch aus eigener Erfahrung) in solchen Situationen verdammt wenig und die Wege unseres Hirns werden unergründlich.

[kruser]

Wie kommt man denn dazu, den Weight-On-Wheel-Sensor am Bugfahrwerk anzubringen ? Einzige Antwort, die mir selbst dazu einfiele wär die, daß man da nur einen braucht , und dadurch Kosten spart   :)
Gruß
Manfred

 

 

Ja, dies hat mich auch sehr gewundert, wobei ein Weight-On-Wheel-Sensor an einem der hinteren Räder des Hauptfahrwerks ja auch genügen würde..

 

Wie ist dies den bei den neueren Airbus oder  Boeing`s? B777? Auch am Bugrad und wenn ja aus welchem Grund?

 

Saluti del Ticino

jens

[qnh1013]

Die beiden waren 25 Minuten vor dem Zeitplan. Es war schönes Wetter. Die Atmosphäre im Cockpit war "entspannt". Vielleicht eben etwas zu entspannt. Und hoppla, schon passiert ein Flüchtigkeitsfehler. So gesehen verorte ich die Schuld mindestens genau so beim Captain.

Hallo,

 

das heisst also, wenn man im Cockpit für entspannte Stimmung sorgt und der Kollege einen fatalen Fehler macht, dann ist man genauso dran schuld? Seltsame Logik...

 

Gruss Michael

Bearbeitet 21. Februar 2016 von qnh1013

[Gast]

Die Q-400 hat an jedem Bein 2 WOW Schalter.Wenn nicht mindestens 4 davon das Signal "nicht am Boden" geben,

fahren nichtmal die Fahrwerksklappen auf.Keine Ahnung wen die BFU da zum Design gefragt hat...

[fm70]

das heisst also, wenn man im Cockpit für entspannte Stimmung sorgt und der Kollege einen fatalen Fehler macht, dann ist man genauso dran schuld? Seltsame Logik...

 

Hoffentlich fliegst Du besser als Du liest. Da stand noch ein «zu».

[Volume]

 

Wie kommt man denn dazu, den Weight-On-Wheel-Sensor am Bugfahrwerk anzubringen ? Einzige Antwort, die mir selbst dazu einfiele wär die, daß man da nur einen braucht , und dadurch Kosten spart

Die Dash-Fahrwerke fahren natürlich sehr weit aus (wegen den großen Propellern), die Sensoren und ihr Kabelwerk leiden daher ganz gut, und wurden vielleicht als potentiell zu Fehleranfällig angesehen. Kosten allein dürfte nicht der Grund sein.

 

 

Die Q-400 hat an jedem Bein 2 WOW Schalter.Wenn nicht mindestens 4 davon das Signal "nicht am Boden" geben,

fahren nichtmal die Fahrwerksklappen auf.Keine Ahnung wen die BFU da zum Design gefragt hat...          

OK, das wäre nochmal im Detail zu überprüfen.

Vielleicht ist es nur der Bugfahrwerks-Sensor der den Hebel blockiert (das gibt es bei vielen Modellen), zum tatsächlichen Einfahren braucht es aber noch andere "Weight off Wheel" Signale?

 

Ein anderer Punkt noch,

traditionell haben wir die "positive Climb" Ansage, die stammt noch aus der Zeit, als Flugzeuge chronisch untermotorisiert waren, als zwischen Rotieren und Abheben durchaus größere Zeitspannen liegen konnten (man gucke mal ein paar Superconstellation oder Comet Startvideos, die rollen hunderte von Metern mit Bugrad in der Luft...) und nach dem Abheben das Fahrwerk so schnell wie irgendmöglich eingefahren werden musste, um überhaupt ausserhalb des Bodeneffekts steigen zu können. Auch die Instrumente sind heute viel schneller, das Variometer reagiert schon auf das Anheben der Nase an der die Sensoren angebracht sind...

Inzwischen ist bei den meisten Mustern (gerade bei den Turboprops) Rotate und Positive Climb so nah beisammen, dass man es fast schon automatisch zusammen sagt. Damit wird es mehr zu einem Reflex, als zu einem echten Check.

Wäre es nicht inzwischen viel zeitgemäßer, sagen wir mal 100ft Radar Alt anzusagen, um sich für Gear up zu entscheiden?

 

Gruß

Ralf

[Gast]

Der Fahrwerkshebel hat keine WOW gesteuerte Sperre.Den roten Knopf betätigen und Hebel hoch.Fertig.

Der PF hätte einfach normal den Start fortsetzen sollen.Erst halbherzig und dann kräftig das Horn drücken hilft bei

der Power der Q400 recht wenig.Bei 5 Grad Pitch und 127 kn kennt die Kiste nur eine Richtung:In die Luft.

 

Alex

[FalconJockey]

Tja, so kann man sich täuschen.

Ja, so kann man sich täuschen. Allerdings beruhte meine Aussage von dazumal auf den damals bereitstehenden Berichten, aber es lehrt mich, noch viel weniger auf die zu Anfang erscheinenden Aussagen/Mitteilungen zu geben. Dass es am Ende ein so einfacher wie vermeidbarer Moment der geistigen Umnachtung/Abwesenheit gewesen ist, davon ging ich wirklich nicht aus.

[Falks]

@ Ralf

 

Wird ja auch garnicht mehr überall gemacht. Wir sagen positiv climb nicht. Und auf fast allen Verkehrsmaschinen reicht das Bauchgefühl bzw. der Augenwinkel um eindeutig zu erkennen das man fliegt, da braucht es jetzt wirklich keine Änderung wegen eines Vorfalls. Einfach sehr sehr dumm gelaufen. Zeigt aber wieder was der Mensch in einer unachtsamen Sekunde für Müll bauen kann.

 

Gruss Florian

[Danix]

Wird ja auch garnicht mehr überall gemacht. Wir sagen positiv climb nicht. Und auf fast allen Verkehrsmaschinen reicht das Bauchgefühl bzw. der Augenwinkel um eindeutig zu erkennen das man fliegt, da braucht es jetzt wirklich keine Änderung wegen eines Vorfalls. Einfach sehr sehr dumm gelaufen. Zeigt aber wieder was der Mensch in einer unachtsamen Sekunde für Müll bauen kann.

 

 

je grösser das Flugzeug wird, desto weniger reicht Bauchgefühl und Augenwinkel um das festzustellen. In einem Widebody mit mehr als 2 Fahrwerksbeinen ist das Bauchgefühl bei Wert null angelangt. Da musst du dich einzig auf die Instrumente verlassen: Der PM (der nicht fliegende Pilot) schaut auf den Radiohöhenmesser ob er mehr als 0 anzeigt, auf das Variometer dass es steigt, dann sagt er Positive climb oder einen ähnlichen Spruch, erst dann wird das Fahrwerk befohlen.

 

Eine dispzlinierte SOP (Standard Operation Procedure) hätte der jungen Copilotin auch sehr genützt, denn dadurch werden unüberlegte Manipulationen massiv reduziert.

 

Dani

Bearbeitet 28. Februar 2016 von Danix

[Falks]

Ich sagte ja auch fast alle. Bei widebodies gerade beim 340 ist das natürlich eine andere Geschichte.

 

Florian

[Maxrpm]

@ Ralf

 

Wird ja auch garnicht mehr überall gemacht. Wir sagen positiv climb nicht. Und auf fast allen Verkehrsmaschinen reicht das Bauchgefühl bzw. der Augenwinkel um eindeutig zu erkennen das man fliegt, da braucht es jetzt wirklich keine Änderung wegen eines Vorfalls. Einfach sehr sehr dumm gelaufen. Zeigt aber wieder was der Mensch in einer unachtsamen Sekunde für Müll bauen kann.

 

Gruss Florian

Also bei uns ist das "positive Climb" strict vorgeschrieben. Ich will mich auf kein Bauchgefühl verlassen bei einem TO mit RVR75 m. Alles was ich beim rotieren im HGS seh ist, das der Pitch ansteigt, die Speed über v2 bleibt und der Flieger auf der SID. Ich bin Full IMC in Instruments. Meine Augenwinkel sehen gar nix die bleiben in HGS, Bauchgefühl kann ich jetzt überhaupt nicht brauchen. Ich rotiere ich ganz gemühtich bis pitch15. Das Gear ist mir dabei egal bis der PM positive Climb vermeldet.

 

Das ist völlig unabhängig ob es eine B777 oder eine Q400 ist.

 

Die SOP ziehen immer auf den schwierigsten Fall. Eine gute sichere cockpikultur behandelt eine Full VMC TO gleich wie einen Low Vis.

 

Wolfgang

[Falks]

Sollte ja in keine Grundsatzdiskusion ausufern. Bei uns gibt es den Call nicht und da gibt es trotzdem keine Probleme. Als Pilot Flying sehe ich, in full IMC mit meinen Augen auf den Instrumenten auch selber ob mein Radio Altimeter ansteigt. Kenne den Call aber von anderen SOP´s. Bei uns wie gesagt nicht gesagt. Außerdem hat der ausführende Kollege immer die Prüfpflicht vor dem betätigen.

 

Gruß Florian

[Niko]

Der Abschlussbericht ist da:

 

http://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2015/Bericht_15-1354AX_DHC8_Saarbrücken.pdf__blob=publicationFile

 

Nichts wirklich spannendes. Einzig die Erkenntnis dass in keinem Simulator sich der Fehler hat reproduzieren lassen und dass der Hersteller die Logik zum einfahren des Gears nach dem Unfall verändert hat.

[Volume]

Die Erkenntnis, dass der Simulator in dem die Piloten trainieren es eben nicht erlaubt dies Szenario zu simulieren, und die Erkenntnis dass bei einer Umfrage unter Piloten herauskam, das kein Pilot dieses Musters die Fahrwerkslogik (korrekt) kannte...

 

Und dann natürlich die (teilweise bei der CASA zitierten) Erkenntnisse

Everyone can make errors no matter how well trained and motivated they are. Sometimes we are ´set up´by the system to fail

 

und

 

Besonders Abläufe, die aufgrund der häufigen Widerholungsrate eine verminderte Aufmerksamkeit hervorrufen sind anfällig für diese Art von Fehler

Oder: strikte SOPs schützen vor bestimmten Fehlern, verursachen aber auch welche, weil der Mensch eben nicht automatisch immer besser wird, je öfter er exakt das selbe exakt nach Schema-F macht, sondern irgendwann wieder schlechter wird. Auch die Lernkurve des Menschen ist eine Badewannenkurve, das ist bis jetzt noch nicht von allen in der Luftfahrt verstanden.

Schade, dass es diesbezüglich keine Sicherheitsempfehlung gibt, bzw. dieser Aspekt bei den "beitragenden Faktoren" nicht (explizit) aufgeführt ist.

Die ebenfalls zitierte Airbus Erkenntnis daraus ist dann:

Another way is to build in more error tolerance into the system

...

This, almost without exception, requires design-based solutions

Sprich: die Systeme sollen den Piloten noch besser überwachen, und ggfs. an Fehlern hindern.

 

Auch interessant:

Im Handbuch (OM, Teil B) sollte mal B Klammer zu heissen... ist zwar explizit darauf hingewiesen, das Positive Climb vorliegt "when the flight instruments clearly indicate that the aircraft is climbing", dann aber nur "(VSI, altimeter)" angeführt werden, ohne näher zu spezifizieren ob beide gecheckt werden sollen, oder einer davon, und ob barometrischer oder Radarhähenmesser.

Hier sagen ja nach wie vor verschiedene Handbücher verschiedenes. Ich bin gespannt, was in dieser Hinsicht im Dubai-Bericht noch angesprochen wird. Ich habe ja auch schon mal gesagt, dass ich gerne mal sehen würde wie Piloten im Simulator darauf reagieren würden, wenn man einfach alles was "positive Climb" zeigt einfriert. Wie viele Piloten/FOs würden wohl rein routinemäßig 2 Sekunden nach dem Rotieren reflexmäßig "Positive" ausrufen? Und was würden sie überhaupt dann machen, wenn sie es tatsächlich bemerken sollten? Zum Startabbruch wäre es dann ja in der Regel zu spät. Und wenn der PNF (mangels dafür vorgesehener Standardmeldung) ein erstauntes "no Climb !?" ausruft, wie viele PFs würden reflexmäßig mit "gear up" antworten, schlicht weil sie hören würden was sie unterbewusst erwarten zu hören?

 

Und der böse Hersteller hat doch gewagt nicht brav auf den Abschlussbericht zu warten, sondern hat auf Basis bloßer Spekulationen die Logik des Fahrwerks so zu verändern, das sie nun tut was alle (befragten) Piloten schon immer geglaubt hat, dass sie es tut: Gear up geht erst wenn das Weight on Wheel Signal des Hauptfahrwerks aus ist ;)

(um nicht falsch verstanden zu werden, das finde ich super. Nicht lange rumdiskutieren, sehen dass es was zu verbessern gibt, und es einfach verbessern. Offizielle Abschlussbericht oder nicht)

 

Gruß

Ralf

Bearbeitet 1. Dezember 2016 von Volume

[G180]

Aha, Madame hat also ,,geslipt" :)  (aus dem BFU-Bericht ):

,,Der im Take-off-Callout-Ablaufverfahren vorzeitige, nicht angeforderte, Griff zum Fahrwerksbedienhebel kam für den PF überraschend und unvorhersehbar. Die Copilotin konnte sich ihre Handlung im Nachhinein nicht erklären. In Publikationen über Human Performance und Error Management (siehe Seite 16 ff) wird eine solche Handlung als Slip beschrieben. Es handelt sich dabei um eine Fehlhandlung, die ungewollt, vorher ungeplant in einem prinzipiell richtigen, bekannten, häufig trainierten oder häufig wiederholten Handlungsablauf ausgeführt wird."

Sie hat sich aber danach auch mit ,,Upps, Sorry " beim (armen) Rumpf noch entschuldigt. :lol:

Bearbeitet 1. Dezember 2016 von G180

[DaMane]

Aha, Madame hat also ,,geslipt" :)  (aus dem BFU-Bericht )

................ In Publikationen über Human Performance und Error Management (siehe Seite 16 ff) wird eine solche Handlung als Slip beschrieben. Es handelt sich dabei um eine Fehlhandlung, die ungewollt, vorher ungeplant in einem prinzipiell richtigen, bekannten, häufig trainierten oder häufig wiederholten Handlungsablauf ausgeführt wird................

Schon klar, daß der "Slip" in diesem Zusammenhang weder was mit Unterhöschen, noch mit einer  widerstandserhöhenden Anflugtechnik zu tun hat.

"Attention: Slippery Floor !!!"

Ausrutscher kommen vor.....

 

Gruß

Mnfred 

[G180]

Spaß beiseite - anbei Link zur Luxemburger Presse:

http://www.wort.lu/de/lokales/luxair-unfall-in-saarbruecken-abschlussbericht-bestaetigt-fehler-der-copilotin-583fd5195061e01abe83d09d?utm_campaign=magnet&utm_source=article_page&utm_medium=related_articles.

 

Faktisch: 

* Bedienungsfehler ( menschliches Versagen )

* 3 Jahre alte DASH ausgeflottet, wird wohl auch nicht mehr repariert

* Madame bekam sofort einen anderen Job bei LUXAIR, kann aber noch bestraft werden ( Ermittlungsverfahren Staatsanwaltschaft Saarbrücken )