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05.09.2015 | B738 vs. HS125 | Senegal | Zusammenstoß auf FL350, Boeing landet sicher, HS125 stürzt ins Meer


FalconJockey

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In der Zwischenzeit ist es mir gelungen ein Bild (leider nur Handybild) des beschädigten Winglets des rechten Flügels der Boeing 737-800 von Ceiba aufzutreiben:

 

 

http://s20.postimg.org/xq0m8nw8d/Damage_Boeing_737_800_Ceiba.JPG

 

 

Die Insassen der Boeing 737-800 von Ceiba hatten echt viel, viel Glück.

Die Versionen wie es zur Kollision sind immer noch sehr widersprüchlich und Auch sehr konfus.

 

LG Chris

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Ich bilde mir ein, auch am Beginn des Übergangsbogen zum Winglet eine Beschädigung zu erkennen. Oder bilde ich mir das nur ein?

 

Ja, ich sehe auch klar etwas das dort an genannter Stelle "uneben" ist. Da hat es ganz klar etwas auf dem Foto.

 

Aber es ist sehr unscharf und nicht "klar".

Für mich sieht es aus, als ob dort etwas runterhängt (wie ein graues Tape oder so).

 

Aber das Handy-Photo ist zu klein (und zu unscharf) um dies genau zu erkennen.

Auch bei Vergrössern kriegt man nicht viel Details da raus (um genaue Rückschlüsse daraus zu ziehen).

 

Frage: Könnte diese Sache (tape) auch später angeklebt worden sein?

Hat es dort eine Oeffnung im Flügel, zum Beispiel für ein Instrument (Druckinstrument), und/oder eine Ventilation vom Tank im Flügel?

Dann wäre das Tape zum Schutz des Flugzeug's angebracht worden?

 

LG Chris

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  • 1 Jahr später...

Es gibt einen Zwischenbericht zu diesem Unfall. Waren die jetzt wissentlich auf FL350 oder nicht? Es immer noch nicht ganz klar und vielleicht wird das auch nie geklärt. Simon, falls Du das hier lesen solltest, kannst Du einen Kommentar dazu abgeben?

On Feb 19th 2017 The Aviation Herald was able to obtain a copy of the preliminary report in French released by Senegal's BEA on Jan 8th 2016. The BEA reported that C2-71 had been cleared to climb to FL350 at 17:50:54Z, the aircraft was subsequently handed off to Dakar Center. Dakar Center instructed C2-71 to maintain FL350 and report passing GATIL waypoint. At 18:15:32Z C2-71 contacted Dakar Center again, Dakar Center in response handed C2-71 off to the Bamako Control, the crew however reported that they saw traffic very near them in opposite direction, they believed it was a near collision. A minute later the crew advised they believed the opposite traffic had hit their wing. In the meantime Dakar Center tried to raise 6V-AIM, however, did not receive any response. Dakar informed C2-71 that the traffic in opposite direction was 6V-AIM, cleared to maintain FL340, they were unable to contact the aircraft. At 18:19:23Z C2-71 was handed off to Bamako Control, the crew inquired with Bamako Control about the traffic in opposite direction 5 minutes earlier. Bamako advised that the traffic, a Hawker Siddeley HS-25 was supposed to maintain FL340. Bamako tried to call the Hawker several times but did not receive a reply. At 18:24Z Bamako told C2-71 that the Hawker was in the Dakar Control Zone but could not be contacted. C2-71 advised they would file a inflight collision report.

 

The HS-125 had departed runway 22 of Ouagadougou Airport and at 17:01Z was cleared to climb to FL340. The aircraft was subsequently handed off to Bamako Control. On Bamako the crew estimated waypoint GATIL at 18:10Z and Dakar at 18:54Z. At 17:13Z the crew requested to climb to FL380 due to clouds ahead and was cleared to climb to FL380 at 17:13z. At 17:19z the crew reported turbulence at FL380 and requested to descend or climb advising they had a sick passenger on board. At 17:22Z the crew was cleared to climb to FL400, however, reported at 17:30Z that there was turbulence too and requested to descend to FL340 again. At 17:31z the HS-125 was cleared to descend to FL340 and at 17:55z reported passing waypoint ENINO at FL340. Bamako Control instructed the HS-125 to contact Dakar Control upon passing waypoint GATIL at FL340. At 18:00z the Hawker contacted Dakar Center requesting a deviation of 10nm to the left of the airway to avoid bad weather. Dakar instructed the aircraft to maintain FL340 and set transponder to 5040. ATC requested the HS-125 to confirm they were maintaining FL340, the crew confirmed, then the crew requested ATC to confirm their transponder code 5040, ATC repeated transponder code 5040. This proved to to be the last radio contact with the aircraft, the crew did not respond to any further radio calls anymore. The aircraft appeared on Dakar's radar screen at FL350 at 18:22Z showing the transponder code 5004 (instead of 5040). At 19:01Z the aircraft overflew Dakar VOR at FL350 and continued on a track of 293 degrees. At 19:07Z the radar shows the aircraft began to descend and turned right. A short time later the aircraft descended through FL126 and disappeared from radar screen about 59nm from Dakar VOR at approximate position N14.9789 W18.4703.

 

The HS-125 was flown by a captain (59, CPL, 7,685 hours total, 5,500 hours in command) and a first officer (35, CPL, 3,339 hours total). The aircraft had accumulated 13,279 flight hours in 11,877 flight cycles.

 

The Boeing 737-800 was flown by a captain (45, ATPL), a second captain (45, ATPL) and a first officer (33, 585 hours total). The aircraft had accumulated 1,568 flight hours in 1,761 flight cycles.

 

The HS-125 has not been found to date, the BEA reported. Part of the right winglet was missing from the Boeing, the part has not been found.

 

The BEA reported that according to weather reported there were thunderstorms and low clouds present in the vicinity of the FIR boundary between Senegal (Dakar) and Mali (Bamako). However, there was no problem of visibility at the cruise levels.

 

The flight data and cockpit voice recorders of the Boeing 737 were read out normally by the BEA France, representatives of BEA Senegal, representatives of the CAA Equatorial Guinea and the operator were present. The flight data recorder contained 90 hours of flight storing 1200 parameters. The cockpit recorder contained 124 minutes of flight, the recording did not include the actual event. The FDR revealed the Boeing 737 was enroute at FL350 with autopilot engaged. TCAS was operative and in good condition (editorial note: the report does not mention a TCAS traffic or resolution advisory nor does the report mention that no advisory was generated).

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Bin zwar nicht Simon...

 

die waren auf FL340 gecleart und haben FL340 gemeldet, daher geh ich mal schwer davon aus dass sie nicht wissentlich auf FL350 waren. Offenbar erschienen sie aber auf dem Radar von Dakar 7 Minuten nach der Kollision mit FL350.

 

Fragen sind, wieso gab es keine TCAS Alerts? Wenn der Transponder der HS an war, auch wenn die kein TCAS hatten, hätte das A/C Signal doch bei der 737 zumindest einen Traffic Alert auslösen müssen? Oder war der off? (Alte Unsitte, bei Code Change auf STBY, dann code wechseln und auf ALT stellen?)

 

Würde sagen, die 737 und ihre Insassen hatten ein Riesenglück...

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Es gibt einen Zwischenbericht zu diesem Unfall. Waren die jetzt wissentlich auf FL350 oder nicht? Es immer noch nicht ganz klar und vielleicht wird das auch nie geklärt. Simon, falls Du das hier lesen solltest, kannst Du einen Kommentar dazu abgeben?

 

Das wird leider aus dem Zwischenbericht (in französisch) nicht klar. Im Moment kann ich auch noch nicht abschätzen, ob ich den Zwischenbericht ohne Gefahr für unsere Quelle über unseren Server online stellen kann, dazu laufen noch Abklärungen.

 

Für mich sind die wesentlichsten Fragen: Warum wird kein TCAS Advisory erwähnt, aber trotzdem Kollision? Wenn ein Altimeter Fehler (wie die Presse im Senegal berichtet hat, wovon sich aber nichts im Preliminary Report wiederfindet) auch als Ursache fehlender TCAS Reaktionen, wieso erscheint das Flugzeug dann aber auf FL350 auf Dakar Radar? Das passt irgendwo nicht, ich vermute aber, es gibt dafür eine Erklärung.

 

Warum hat man den HS-125 nicht gefunden, wenn man sogar wußte, wo er runterging (unter FL100)? Hatte der HS-125 Black Boxes die weiter Auskunft geben könnten? Hatten die Blackboxes (soferne vorhanden) nicht auch Pinger, die die Ortung im Wasser hätten erleichtern können?

 

Ich vermute, daß man die Frage der TCAS Advisories erst klären wird können, wenn man den Flugschreiber der HS-125 hat (nach aktuellem Stand also nie).

 

Ich denke, angesichts der durchaus denkbaren Parallelität der Ereignisse mit MH-370, daß die Abklärung dieses Unfalls so extrem wichtig wäre, eben auch im Hinblick auf MH-370, daß man die HS-125 unbedingt suchen und finden sollte und die Blackboxes, soferne überhaupt vorhanden, auswerten müßte.

 

Ansonsten sieht der Preliminary in Sache 737 ziemlich konklusiv aus, der ursprüngliche Verdacht ist damit völlig ausgeräumt,  der sich aus der damaligen Informationslage ergab, wonach die Ausweichlandung nach Malabo einer Vertuschung hätte dienen sollen.

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  • 6 Monate später...

Der Abschlussbericht wurde veröffentlicht, Simon hat ihn auszugsweise auf seiner Seite bereitgestellt: http://avherald.com/h?article=48c031e2/0001&opt=0

On Aug 21st 2017 Senegal's BEA released their final report in French concluding the probable causes of the accident were:

 

Non-Compliance of 6V-AIM with the assigned flight level. The aircraft was at FL350 while the crew had correctly read back to maintain FL340. The captain of 3C-LLY claimed 6V-AIM was descending on them.

 

Only the black boxes could have helped to identify how such a scenario could have developed. However, the black boxes disappeared with the aircraft.

 

It is possible that a fault in the air data may have contributed to the mid air collision.

 

 

- An misindication by one or both of the altimeters of 6V-AIM appears plausible.

 

On Jul 23rd 2015 ATC detected the aircraft at FL310 instead of assigned FL320, which was indicated by the altimeter(s) while the transponder showed FL310.

 

On Aug 31st 2015 ATC detected the aircraft at FL350 instead of assigned FL360 indicated by the altimeter(s).

 

On Sep 5th 2015, flight Dakar to Ouagadougou, the autopilot acquired FL311 when flight level 330 was assigned and later acquired FL333 when flight level 330 was assigned.

 

 

 

The BEA published the testimony of the captain of the Ceiba Boeing:

 

We were cruising at FL350 from DKR to COO on Airway UA601 with Dakar Control on 129.5. Communication with Dakar was unstable and he informed us to maintain FL350 and approach waypoint GATIL to contact with Bamako on 125.4. Aircraft status was good, no significant weather, no turbulence. I was pilot monitoring (PM) and my FO was pilot flying (PF). Flight attendants were making service for passengers.

 

Our radios were set: N1 Box: 129.5 (Dakar, active), N2 Box: 125.4 (Bamako, active), so we could monitor both of them. Monitoring Bamako on 125.4 we defined that we will have one opposit traffic at FL340 approx the same time overhead GATI (at 18:14 UTC). We started to scan our display and outside expecting one traffic one thousand below us at FL340. But we could see nothing about any traffic. Some time later on our displays we could see the other traffic one thousand above us at FL360. We continued scanning but it was not easy to make visual contact because there were clouds (CB) ahead as a background, and haze on the horizont. After all when we saw the plane it was really very close and looked as if it was descending through our flight level. It was small jet aircraft. There were no any preventions and TCAS warnings about traffic. When the traffic passed by we felt a sharp but not strong shake up of the aircraft. And only after the aircraft passed by and was below and behind us we got a TCAS aural warning "Traffic! Traffic!" I did check flight controls, systems and engine instruments. Everything was good. We tried to communicate with Dakar but communication with Dakar was broken. As we already passed point GATIL we changed to Bomafo on 125.4. Bomafo confirmed that the plane which was conflicting had to maintain FL340 and was flying from Bomako to Dakar Airspace. He gave us callsign and type of that traffic. It was 6V-AIM and H125B.

 

After that I received information from other crew members about missing part of the right wing let. Having enough fuel and good weather in our final destination Malabo I decided to divert to our base.

 

Signed Sep 6th 2015 by the captain.

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Hallo lieber Andreas,

 

Hier unten ist der Link zum Final Report vom BEA von Sénégal (leider French only :-)

 

http://www.bea.sn/rf-accident.pdf

 

Man muss lange und geduldig lesen (sehr viele Seiten).

Was ich persönlich sehr komisch finde ist, dass es nicht klar CAUSES und CONTRIBUTING FACTORS im Final Report hat.

Laut Annex 13 von ICAO sollte man dies doch erwarten, oder?

 

Ich bin mir auch nicht sicher ob, der Mode C des HS-125 wirklich die Ursache des Unfalls - der Kollision war?

 

1) Der Flieger flog anschliessend minutenlang - ja, fast stundenlang auf FL 350 (Mode C).

Dies war doch richtig, oder?

Die Kollision mit dem Winglet von Ceiba spricht jedenfall klar dafür.

 

2) Die Aussagen des ukrainischen CPTs des Boeing 737 sind doch eher kurious und/oder auch konfus.

Aussage: Der Flieger kam von oben nach unten, und unser TCAS sprach erst nach dem Crossing an......

 

Persönlich würde ich behaupten, dass ein TCAS (wenn der Mode C eines Fliegers kaputt/falsch ist), entweder:

- gar nicht anspricht

- oder anspricht, aber vorher

 

Sicherlich nicht nachher, denn dies würde ja auf ein falsches Range/Distance-Tracking hinweisen.

Und dies ist beim TCAS II ja automatisch = active surveillance.

Messung des DELTAS zwischen Aussendung und Empfang der Antwort ergibt RANGE.

Dies ist doch eher genau und "richtig" beim TCAS II.

Diese Aussage tönt doch eher "unglaublich".

 

Ich glaube eher dass die CEIBA-Crew sich beim Ausführen der TCAS-Procedures "verhaut" hat. Aber dies kann man nicht beweisen....

 

Interessanter Punkt: Laut dem Voiceprotokoll betr. 6V-AIM dauerte es für den HS-125 nur gerade 18 Sekunden, um von FL 360 auf FL 340 abzusinken.

(Clearance auf FL 340 und um 17:31:55, Confirmation FL 340 maintaining um 17:32:13). 18 Sekunden...

 

Persönlich würde ich eher auf ein Operational Error der 6V-AIM Crew tendieren.

Denn die algerische Crew flog vermutlich ein Block-Airspace zwischen FL 400 und FL 340 (in heavy Wetter und CBs).

Deshalb fragte die Crew auch die ATC "ob es Traffic in der Region hat".

Denn die waren da voll am "rudern" und irgendwo zwischen FL 400 und 340. Was sie auf dem Funk sagten war vermutlich nicht sehr wahrheitsgenau.

Die wussten vermutlich auch, dass die Radarabdeckung da (in Mali) nicht existent war....

Aber dies ist nur ein qualified guessing meinerseits - sicherlich nicht beweisbar.

Es gibt nur einige Hinweise für diese Theorie wenn man den Funk studiert.

 

Interessant ist auch dass man offenbar ein Voice Transcript erstellen kann, aber mehrere ATC-Controller von Dakar doch aussagten dass sie die Kommunikationen von 6V-AIM, aber auch der CEIBA Boeing, nicht, oder nicht gut verstanden haben.

Ueberraschend, wenn man bedenkt dass mehrere Dakar-Controller eine Lizenz mit ICAO English Language Level 5 vorgewiesen haben.

 

Diese ganze Geschichte ist im Final Report sicherlich nicht gut (und total wahrheitsgetreu) erzählt.

More to come?

LG Chris

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Da wird eher nicht mehr kommen, da zu weit weg von der westlichen Welt. Das mit dem Nicht-Verstehen des Funks lese ich eher als technische Probleme, zuviel Rauschen, abgehackt etc..

 

Ich kann leider nicht genug Französisch, um den Bericht im Original zu lesen und muss mich daher auf das verlassen, was Simon oder andere daraus übersetzen. Der Mode C von der HS125 war nicht kaputt, sondern die Höhenmesser haben falsch angezeigt. Der Höhenwert/Druck, der dem Transponder geliefert wird, läuft vollkommen unabhängig von dem was die Piloten angezeigt kriegen. Daher gab es ja im Vormonat auch Beschwerden seitens ATC, weil sie dauernd auf der falschen Höhe herumflogen. FL350 in Richtung Westen wäre falsch gewesen, sie hätten auf einem geraden Level fliegen sollen.

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Der Höhenwert/Druck, der dem Transponder geliefert wird, läuft vollkommen unabhängig von dem was die Piloten angezeigt kriegen.

"vollkommen" unabhöngig nicht, andere Sensoren/Computer aber gleiche Sonden/Schläuche.

Es gibt sowohl Encoding Altimeters (Höhenmesser für den Piloten mit Ausgangssignal für den Transponder, hier mal ein Eidgenössisches Präzisionsprodukt) als auch Altitude Encoders (unabhängige Höhensensoren für den Transponder), mein Französisch reicht nicht herauszulesen was nun installiert war. Die HS125 ist ja nun keine Konstruktion dieses Jahrhunderts...

 

Gruß

Ralf

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