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24.03.2015 | GWI9525 D-AIPX | A320 | Absturz in der Nähe von Dignes (FR)


eldior

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Interessant! Die Frage ist dann wie die ins Cockpit kommen wollten?

 

Sie haben geklopft und gerufen.

 

Das ist in der Tat merkwürdig. Wie wenn man Abends nach Hause kommt un klingelt. Wenn niemand aufmacht tut man aber nicht das naheliegende und holt seinen Schlüssel raus, sondern Hämmert noch ein paar mal gegen die Tür und versucht, über das Handy jemanden zu Hause anzurufen.  

 

Florian

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Also wenn ich den Bericht nicht ganz schlampig gelesen habe, dann steht drin:

 

1) dass es unwahrscheinlich sei, dass beim ersten Zutrittsversuch der Emergency-Code verwendet worden ist. Dass die Staatsanwaltschaft sich deutlicher ausdrückt, mag sein - ist aber nicht sonderlich relevant, da die ja keine eigene Quelle dafür haben.

 

2) von weiteren Zutrittsversuchen via Code steht nichts im Unfallbericht.

 

Da die Ermittler Vermutung 1 aus den Voice-Recorder-Aufzeichnungen herleiten, gehe ich davon aus, dass Eingaben an der Tür und die entsprechende Reaktionen im Cockpit nicht mit den Flugdaten aufgezeichnet werden. Merkwürdig finde ich das auch, aber wenn die Zweifler jetzt schon kleinste Unstimmigkeiten auffahren, halte ich fest: Die Formulierungen im Unfallbericht allein reichen nicht aus, um die Aussage zu treffen, ein Emergency-Code sei definitiv nie versucht worden.

 

--

Andreas

Bearbeitet von Andreas83
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Bezüglich Sperrung der Cockpittür: Wenn das im Bericht so geschrieben wurde, kann man davon ausgehen dass es wahr ist. Wahrscheinlich hat mein Informant das nur selbst gemutmasst, bevor man bei der BEA die endgültige Auswertung der Geräuschsignatur gemacht hatte.

 

Trotzdem stinkt das zum Himmel, dass der Notfallcode angeblich nicht genutzt wurde! Der Code bei LH ist SEHR einfach zu merken und eigentlich jedem Crewmitglied bekannt! Es liegt nahe, ihn zu nutzen, wenn man von vorne keine Antwort mehr erhält.

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Zum Himmel stinkt für mich noch mehr, sollte es denn so sein wie unten dargelegt, nämlich dass der Co. offensichtlich NICHT das Keypad deaktiviert hat. 

Da er im Fall des schlichten Ignorierens der Einlassbegehr damit rechnen musste, dass der Captain den Notfallcode nutzen, die Tür somit öffnen und seinen vermeintlichen Plan durchkreuzen würde, hätte er dieser Logik folgend sicherlich die Emergency-Türöffnung deaktivieren müssen. 

 

Die Frage, warum der Captain den Notfall-Code nicht kannte oder nicht probierte, stellt sich damit eigentlich erst im Anschluss, ist aber selbstverständlich ebenso gerechtfertigt.

 

... The most plausible and probable interpretation for us is that the copilot, by a voluntary abstention, by voluntary abstention, refused to open the door to the cockpit to the flight captain ..." und meint damit den ersten Versuch des Kapitäns anzuläuten. Damit ist aber nachgewiesen, daß das Doorpad nicht gesperrt war, und nachdem der Schalter nicht umgelegt wurde, hätte die Eingabe des Emergency Codes eigentlich Erfolg versprochen - warum also wurde der Code nicht versucht?

 

--

 

Christian

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Ich stehe dem Fall sehr zurückhaltend gegenüber und erlaube mir keinerlei Urteil über das, was wirklich vorgefallen ist. Nur, was mir von Anfang an grosses Bauchweh gemacht hatte, war die Art und Weise, wie an diesen Unfall herangegangen wurde.

 

Die sehr frühe Festlegung vor allem der Französischen Staatsanwaltschaft auf Fehlverhalten des FO war aus meiner Sicht massiv übereilt und diente primär der Befriedigung des Drucks der Presse. Aus dieser Situation heraus entstand ein sehr ungesunder Druck: Alle an der Untersuchung beteiligten hatten schon mal eine Ursache die kommuniziert war und die heftigeste Reaktionen auslöste, dies bevor die eigentliche Untersuchung überhaupt begonnen hatte.

 

Dies allein ist aus untersuchungstechnischer Sicht keine gute Voraussetzung um eine neutrale Untersuchung durchzuführen, völlig egal was die Ursache auch sein möge. Wenn aber eine vorgefertigte Fixierung auf eine Ursache schon im Vorfeld existiert, ist es sehr wahrscheinlich, dass die Fokussierung dann derart auf diese vermeindliche Ursache fällt, dass andere Versionen schon gar nicht mehr angeschaut werden.

 

Für mich gibt es diverse Fragezeichen hinter der Untersuchung, diese decken sich allerdings nicht vollständig mit denen die ich aus der PK entnommen habe.

 

Eine davon betrifft die Nutzung des Emergency Codes, die offenbar unterblieb. Warum? Was ist dran an der Story dass die gleiche Maschine einige Tage zuvor einen Defekt aufwies, der eine Crew am Boden aussperrte?

 

Andere betreffen die Krankengeschichte des FO, bei der zwischen dem Bericht und den Akten der Staatsanwaltschaft Düsseldorf bzw Marseille und dem Bericht massive Differenzen auftreten, siehe den Post von Simon. Die gehören für mich untersucht. Primär auch woher die Sehstörungen des FO wirklich kamen und was diese bewirkten.

 

Ich stimme Simon vollständig bei: Die Akten und Beweislage ist mehr als ausreichend dafür, diese Untersuchung neu zu eröffnen und diesen verschiedenen Dingen nachzugehen. Dies vor allem unter dem Gesichtspunkt dessen, dass die BEA Untersuchung von Anfang an unter diesem unglücklichen Stern der frühzeitigen Ursachenfindung der Staatsanwaltschaft Marseille gelitten hat.

 

Es ist unglücklich, dass der Versuch die Wiedereröffnung zu erreichen von einem nahen Verwandten (Vater) ausgeht, dem natürlich sofort emotionale Motive nahegelegt werden. Dies ändert aber nichts an der Tatsache, dass eine Untersuchung, die mit grosser Wahrscheinlichkeit elementare Untersuchungsgrundlagen verletzt hat (vor allem die klare Prämisse, dass die Ursachenfestlegung am ENDE und nicht am Anfang steht) so nicht stehen gelassen werden sollte sondern von neutraler Seite mit ALLEN verfügbaren Unterlagen überprüft und am Ende eine befriedigende und vor allem fundierte Ursachenfindung zulässt.

 

Für mich ist die Wahrscheinlichkeit etwa 50/50 dass das Endresultat das gleiche ist wie jetzt, darum geht es wohl auch nicht primär, sondern darum, dass eine von Anfang an nicht nach Regeln der Kunst aufgegleiste Untersuchung so gemacht wird, wie es sich bei einem Unfall mit derartigen Folgen gehört.

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Was mir noch aufstoesst ist der Umstand, dass auf dem Hinflug am AP vier Mal die 0ft vorgewaehlt wurde und dies als Beleg dafuer genommen wird, dass damit schonmal das spaetere Szenario "geuebt" wurde.

Was bitte gibt es daran gross zu ueben? Wie oft dreht man im Laufe eines normalen Fluges wohl an dem Knopf? Nach spaetestens zwei Mal drehen sollte man eigentlich wissen, was in der Anzeige passiert, wenn man links oder rechtsrum dreht...

 

 

Chris

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Dieser Vorsatz wurde auch damit argumentiert, daß sich die Geschwindigkeit des Flugzeugs im Sinkflug änderte. Der Autopilot ist zunächst im Mach Modus und hält eine bestimmte Mach, dadurch muß sich die IAS und TAS ständig anpassen mit zunehmender Luftdichte und steigender Temperatur durch den Sinkflug. Unterhalb von FL270 schaltet der Autopilot automatisch auf Speed, hält jetzt also eine bestimmte IAS, die TAS verringert sich weiter und die Mach sinkt ab. Die Automatik sorgt also für eine permanente Änderung der Geschwindigkeit während des Sinkfluges um die zunehmende Luftdichte auszugleichen. Im FDR gibt es keinen Hinweis darauf, daß die Geschwindigkeitseinstellung am MCP geändert wurde.

 

So wie sich die Geschwindigkeit verändert passt das eben keineswegs zum Verhalten der Automation. Innerhalb von einem Bruchteil einer Minute gab es Schwankungen von 20kt und zum Schluss waren 350kt eingestellt. Das ist weit davon entfernt was die Automation von sich aus macht. Der Bericht spricht auch von der "eingestellten Geschwindigkeit", nicht von TAS oder IAS, und davon, dass Open Descent ausgewählt wurde und die Speed selected wurde.

Wenn der Pilot nicht eingreift und keine Geschwindigkeit manuell auswählt, dann läuft das wie folgt. In der MCDU hat man eine Conversion Speed eingestellt welche beim Umschalten von Mach auf Speed automatisch geflogen wird. Der Airbus fliegt dann diese Speed bis er sie bei FL100 auf 250kt reduziert. Das ist 100kt vom letzten tatsächlichen Wert entfernt, kann somit nicht durch die Automation erklärt werden.

 

Was mir noch aufstoesst ist der Umstand, dass auf dem Hinflug am AP vier Mal die 0ft vorgewaehlt wurde und dies als Beleg dafuer genommen wird, dass damit schonmal das spaetere Szenario "geuebt" wurde.

 

Vielleicht konnte er sich lediglich nicht dazu durchringen es auch komplett durchzuziehen. An einen technischen Defekt glaube ich nicht, da die Höhe immer gerade dann heruntergeschraubt wurde wenn der Kapitän wahrscheinlich nicht im Cockpit war.

 

 

Vieles was hier diskutiert wird ist im Bericht eindeutig geschrieben und erklärt (z.B. Cockpittür).

 

Gruß Alex

Bearbeitet von Alexh
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Vorallem dreht man den ASEL nicht runter auf 0ft, um den Sinkflug auf dem Display besser abschätzen zu können. Oder ist der Airbus so altertümlich? Mein simulierter A320 zeigt einen TOD auf dem NAV Display an und sobald man den Sinkflug eingeleitet hat, zeigt ein Pfeil den voraussichtlichen Ort an, an dem man die im ASEL eingestellte Höhe erreichen wird, unter den aktuell eingestellten Parametern.

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Ja so ist das. Da man aber selten die einprogrammierte Route fliegt ist das allerdings mit Vorsicht zu genießen. Das Thema wurde hier in den letzten Seiten ja aber schon besprochen.

 

Gruß Alex.

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Ja, wurde besprochen, darum wundere ich mich, dass hier einige immer noch denken, dass es ganz normal sei, wenn man mehrmals 0ft auf dem ASEL einstellt. Man verstellt den ASEL nicht, zumindest bei uns nicht.

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Ich wundere mich momentan allgemein über vieles hier. Der Bericht ist schon länger öffentlich auf deutsch erhältlich aber es wird teilweise froh diskutiert ohne dass ihn einige teilnehmende Leute hier offensichtlich gelesen haben. Und für mich macht der Bericht Sinn und ist logisch.

 

Gruß Alex

Bearbeitet von Alexh
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In der Tat. Wobei ich zugeben muss, ihn nicht gelesen zu haben. Picke mir nur hier und da Informationen heraus und eben das, was mir da von dem Franzosen direkt gesagt wurde.

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Und für mich macht der Bericht Sinn und ist logisch.

 

Ich habe zugegebenermassen nur die deutsche Übersetzung gelesen - und diese ist nicht verbindlich und an einigen Stellen in der Tat etwas holprig übersetzt. Was ich dieser aber nicht entnehmen konnte ist eine sinnvolle und logische Erklärung dafür, dass offensichtlich nicht versucht wurde, die Tür mit dem Notfallcode zu öffnen. 

 

Könntest Du hier etwas erläutern, was diesen Umstand für Dich logisch erklärt?

 

Gruss,

Florian

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Es ist unglücklich, dass der Versuch die Wiedereröffnung zu erreichen von einem nahen Verwandten (Vater) ausgeht, dem natürlich sofort emotionale Motive nahegelegt werden. Dies ändert aber nichts an der Tatsache, dass eine Untersuchung, die mit grosser Wahrscheinlichkeit elementare Untersuchungsgrundlagen verletzt hat (vor allem die klare Prämisse, dass die Ursachenfestlegung am ENDE und nicht am Anfang steht) 

So Recht Du hast: Dieser Umstand ist auch mit einer neuen Untersuchung nicht heilbar! Da jeder diese Hypothese nun kennt wird jede Nachuntersuchung sich immer daran abarbeiten - und je nach Ziel versuchen, diese Hypothese zu widerlegen oder zu bestätigen. Eine neutrale Untersuchung ist jetzt nicht mehr möglich.

 

Hinzu kommt, dass es (ausser dem Vater und bei diesem aus emotionalen Motiven) kaum jemanden gibt, der ein Interesse an einer anderen Erklärung hat: Für die Fluglinie ist es bequem, weil sie nicht in der Haftung ist, für den Flugzeughersteller dem keiner einen technischen Defekt oder Konstruktionsfehler unterstellt ebenfalls. Die Berufspiloten können sich zurücklehnen und alles auf einen "einzelnen Irren" schieben und müssen sich ebenso keine Gedanken um fundamentale Systemänderungen machen. Und die Angehörigen der anderen Opfer haben ein "klares Feindbild" und müssen nicht damit Leben, dass der Grund für den Tot ihrer Angehörigen unklar bleibt (was ja bei einer neuen Untersuchung auch raus kommen kann). Untersuchungsbehörden und Politik haben eh kein Interesse daran, dass die bisherige Arbeit angezweifelt wird.

 

Florian 

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Ich habe zugegebenermassen nur die deutsche Übersetzung gelesen - und diese ist nicht verbindlich und an einigen Stellen in der Tat etwas holprig übersetzt. Was ich dieser aber nicht entnehmen konnte ist eine sinnvolle und logische Erklärung dafür, dass offensichtlich nicht versucht wurde, die Tür mit dem Notfallcode zu öffnen. 

 

Könntest Du hier etwas erläutern, was diesen Umstand für Dich logisch erklärt?

 

Gruss,

Florian

Gerne. Für mich sind die Schlüsse die aus dem Verhalten des Flugzeugs und den zu hörenden Geräuschen und Kommentaren auf dem CVR gezogen werden nachvollziehbar. Man kann leider einiges nicht mit 100% Wahrscheinlichkeit sagen, aber die Schlussfolgerungen sind für mich persönlich logisch dargelegt. Die Flughöhe wurde schon auf dem Hinflug nur verstellt als der Kapitän nicht im Cockpit war, der Kopilot hat seinen Sitz noch verstellt als der Kapitän das Cockpit verlassen hatte (war also nicht handlungsunfähig) und hat die ganze Zeit geatmet, die eingestellten Geschwindigkeiten sprechen für eine manuelle Beeinflussung des Flugzeugs und eine vorhergehende Krankengeschichte des Kopiloten ist vorhanden, wie schwer sie auch immer sein mag.

Warum jemand evtl. keinen Emergency Code eingibt oder überhaupt auf die Idee kommt ein Flugzeug abstürzen zu lassen ist mir genauso ein Rätsel wie dir. Da man aber nicht in die Gedanken eines Menschen sehen kann, wird man das nicht herausfinden können.

 

Gruß Alex

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So Recht Du hast: Dieser Umstand ist auch mit einer neuen Untersuchung nicht heilbar! Da jeder diese Hypothese nun kennt wird jede Nachuntersuchung sich immer daran abarbeiten - und je nach Ziel versuchen, diese Hypothese zu widerlegen oder zu bestätigen. Eine neutrale Untersuchung ist jetzt nicht mehr möglich.

Völlig neutral nicht, richtig. Ist etwa ähnlich wie im OJ Simpson Prozess, wo es echt schwierig war neutrale Geschworene zu finden die von dem Fall nix wussten. Ich denke aber, dass eine Überprüfung der Untersuchung durch eine bisher nicht involvierte Agentur (NTSB zum Beispiel) durchaus etwas bringen kann, wenn sie nach dem Gesichtspunkt passiert, ob die Untersuchung nach best practice abgelaufen oder eben wie es scheint mit einem Bias begonnen und ausgeführt wurde. Das sollte durchaus möglich sein.

 

Es wäre also eher anzudenken, eine Untersuchung über die Art und Weise abzuhalten, wie hier untersucht wurde. Würde in dieser Untersuchung massive Fehler oder Unterlassungen festgestellt, müsste der Bericht zurückgewiesen und die Untersuchung (unter Coaching einer neutralen Stelle) komplett neu gestartet werden und ein Bericht entstehen, der die Probleme nicht mehr hat.

 

Hinzu kommt, dass es (ausser dem Vater und bei diesem aus emotionalen Motiven) kaum jemanden gibt, der ein Interesse an einer anderen Erklärung hat........ Untersuchungsbehörden und Politik haben eh kein Interesse daran, dass die bisherige Arbeit angezweifelt wird.

Das trifft den Kern der Sache absolut, ja. Auch wenn die LH und vor allem deren Medizinische Abteilung ziemlich Prügel bezogen hat, ging es für die meisten Beteiligten relativ glimpflich ab.

 

Nur, das darf eigentlich nicht der Grund sein, die Wahrheit zu verdrängen, wenn sie denn von den heutigen Resultaten abweicht. Denn dann müsste sich die BEA eigentlich mit dem Vorwurf konfrontiert sehen, ein Gefälligkeitsgutachten erstellt zu haben. Und das wäre eine sehr heikle Sache, auch legal.

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Was mich geärgert hat, ist, dass die Lufthansa nicht straf- und zivilrechtlich zur Verantwortung gezogen worden ist. Ein Fliegerarzt kann keine seriöse psychologische Beurteilung erstellen, das müssen Spezialisten machen.

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Richtig, aber ein oder zwei unabhängige Psychologen haben deutlich mehr Expertise auf diesem Gebiet als ein popeliger Fliegerarzt.

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Ich denke,  mit den Ärzten ist es ähnlich wie mit den Piloten.  Es gibt solche und solche.    Manche schon am Ende ihres Berufslebens  stehende Ärzte, egal ob Hausarzt oder  Facharzt,  können  aufgrund ihrer Erfahrung  instinktiv erkennen, ob ein Patient psychische Probleme hat, selbst wenn sich dieser noch so souverän gibt.  Die spielen  in einer anderen Liga als Psychologen mit ihren analytischen Methoden.

 

Popeliger Fliegerarzt….so würde ich ungern werten.

Gruß!
Hans

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Natürlich war "popeliger Fliegerarzt" etwas übertrieben, aber sie sind halt eher Allgemeinärzte. Das Medical Certificate für Piloten ist wirklich recht einfach zu kriegen, es sei denn man ist blind und es fehlt ein Bein... Wenn aber einer schon im Training eine Auszeit nehmen musste, weil er psychische Probleme hatte, sollte man sich mit einem Psychologen auseinandersetzen und nicht mit einem einfachen Arzt.

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...Wenn aber einer schon im Training eine Auszeit nehmen musste, weil er psychische Probleme hatte, sollte man sich mit einem Psychologen auseinandersetzen und nicht mit einem einfachen Arzt.

Also lieber eine Auseinandersetzung mit einem Psychologen als sich mit einem einfachen Arzt zusammensetzen?

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Also lieber eine Auseinandersetzung mit einem Psychologen als sich mit einem einfachen Arzt zusammensetzen?

"Zusammensetzen"   versus   "Aus einander setzen".

 

Das hat gesessen;-()   - finde ich gut.

 

Richard

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