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04.02.2015 I TransAsia I ATR72 I GE235 I Absturz in Fluß


Johnny

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Dead Foot dead engine ist ein single Pilot Konzept. In einem Multi Crew Cockpit wird das nicht verwendet. Der Grund: der Pilot der den Fehler behandelt ist der PNF. Er hat die Füsse nicht in den Pedalen. Er fällt seine Entscheidungen über Interpretation der Anzeigen.

Ist der Unterschied nicht vielmehr zwischen Turboprop und MEP? Beim MEP gibt es keine einzige Anzeige, die mir in allen Situationen zuverlässig sagen könnte, welcher Motor ausgefallen ist. Daher ist der Fuss der einzige zuverlässige Indikator, welcher Motor ausgefallen ist.

 

Ciao

Friedrich

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Hallo zusammen

 

Mal eine Zwischenfrage. Die Triebwerksbezeichnungen, wie werden die beziffert? Vom Cockpit heraus oder von aussen? Was wäre dann die #1? Und verstehe ich das richtig, dass aus irgendwelchen Gründen ein Triebwerk aussteigt und die Piloten schalten in der Hitze des Gefechtes das noch intakte Triebwerk aus, so dass gar keines mehr läuft? Oder hab ich da jetzt was missverstanden?

Bearbeitet von Claudio
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Es ist für Piloten völlig unbestritten, dass die Anzeigen gut genug sind. Dass eine Besatzung den falschen Motor abstellen, ist primär ein Problem von Proceduretreue und gute Ausbildung. Es darf nicht vorkommen, dass man den falschen Motor abstellt. Punkt, Schluss. Kommt es trotzdem vor, hat CRM auf niedrigstem Level versagt.

Ja Piloten denken von sich selbst halt wohl auch, dass sie keine so dummen Fehler machen (bis sie es dann eben doch mal machen, dann bleibt meist aber keine lange Zeit mehr ihn zu bereuen). CRM nützt z.B. auch nichts, wenn beide den gleichen Fehler machen. Oder wenn es versagt, kommt halt trotzdem noch erschwerend dazu, dass es zu einer falschen Interpretation der Umstände gekommen ist.

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@Patrick: Ein automatischer Mechanismus, wie du ihn dir wünschst, wird eben auch nur von Menschenhand programmiert - und ist deshalb per-se fehlerbehaftet. Kürzliches Beispiel dazu: der Abschwung des LH-Airbusses wegen vereister AoA-Probes und daraus resultierendem, fehlerhaftem Eingreifen der Automatik.

 

Es ist unmöglich, ein 100%-fehlerfreies Automatiksystem zu entwickeln (die zu testenden Rand- und Rahmenbedingungen werden ja ebenfalls wieder nur von "Menschenhand" festgelegt...).

 

Deshalb auch von mir: es darf nicht vorkommen, dass 2 Piloten das falsche Triebwerk abstellen. Verhindert wird dies - und zwar zu 100% (!!) - mit dem richtigen Training (in allen Bereichen: fliegerisch, Procedures, CRM, etc.).

 

Gruss Martin

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Es ist für Piloten völlig unbestritten, dass die Anzeigen gut genug sind.

...

Kegworth war ein anderer Fall. Da waren die Anzeigen vertauscht.

Vertauschte Anzeigen sind definitiv nicht gut genug...

Und Anzeigen die melden, ein Triebwerk brenne wenn in wirklichkeit ein Feuer neben dem Triebwerk brennt, sind auch nicht hilfreich (Concorde).

Und Anzeigen melden, ein Triebwerk sei völlig in Ordnung, so dass der Pilot noch in aller Ruhe von der Bahn taxelt, während es in Wahrheit gerade den hinteren Rumpf abfackelt.

Auch wenn du durch einen Vogelschwarm fliegtst, ein Triebwerk wird beschädigt, eins stellt ab, welches der beiden zeigt dann ein alarmierendes Vibrationsniveau, und welches ein beruhigendes? Bei einem FADEC Triebwerk ist es völlig unvorhersehbar, wie sich die Parameter aufgrund eines Fehlers entwickeln, da ja die FADEC voll autoritär gegen das steuert, was das Triebwerk gerade physikalisch macht. Der angezeigte fuel flow zeigt nicht an, ob der Sprit nun in die Brennkammer oder in die Nacelle fliesst. Bei Turboprops kommt noch dazu, das bei allen Propellerfehlern beide Triebwerke gesunde Parameter zeigen können.

 

Der einzig wirklich zuverlässige Parameter ist der Effekt des asymmetrischen Schubs, die "dead Foot - dead Engine" Regel.

 

Es ist bei Piloten natürlich auch so, das sie 99% der Triebwerksausfälle im Simulator erleben, und dann sind das Textbuch-Ausfälle. Und die Simulatoranzeigen sind dafür programmiert, das Richtige anzuzeigen. Im wahren Leben sieht das unter Umständen ganz anders aus. Im wahren Leben gehen auch Anzeigesensoren kaputt, wenn es im Triebwerk was zerlegt.

 

 

Deshalb auch von mir: es darf nicht vorkommen, dass 2 Piloten das falsche Triebwerk abstellen. Verhindert wird dies - und zwar zu 100% (!!) - mit dem richtigen Training (in allen Bereichen: fliegerisch, Procedures, CRM, etc.).

Es gibt nichts, aber auch gar nichts im Leben dass sich zu 100% verhindern last.

Aber definitiv muss Training und CRM wieder weg von den Reflexhandlungen. Denn damit degradiert man Menschen zu Computern. Simulatorsessions sollten auch nicht zu Geschwindigkeitswettberben ausarten ("wer arbeitet die Standardprozedur am schnellsten ab"). Man muss ganz klar zwischen Handlungen unterscheiden, die unmittelbar seitkritisch sind (z.B. GPWS "pull up´s" oder Windshear Warnings) und Situationen, in denen zunächst eine gründliche Analyse durchgeführt werden sollte.

Einen Motor sollte man erst abstellen, wenn beide Piloten positiv bestätigt haben, das diverse Parameter ganz klar auf einen Motor hindeuten. Bei Flugzeugen bei denen man den Motor sehen kann (wie bei der ATR) sollte immer zuerst der Pilot auf der richtigen Seite eine visuelle Bestätigung durchführen. Solange es keine Feuer oder Overspeed Warnung gibt, gibt es keinen Grund den Motor sofort stillzulegen.

Der PF muss das Flugzeug erstmal in eine angemessene Fluglage bringen (in dem Fall den Steigflug flacher machen, da ja weniger Schub zur Verfügung steht), der PNF eine erste Situationsanalyse machen. Dann müssen die beiden sich in einem formalisierten und trainierten Prozess mit klaren Begriffen in einer klaren Sprache abstimmen, dann darf der PNF die notwendigen Prozeduren abarbeiten, dann kann man sich über den weiteren Flugweg abstimmen.

Dass der PNF unabgestimmt irreversible Handlungen vornimmt, ist nicht akzeptabel.

Im Prinzip wie beim Start, PNF meldet positive climb, PF kommandiert Fahrwerk, PNF fährt ein. Da fährt auch der PNF nicht einfach das Fahrwerk ein, wenn er positive climb sieht.

 

Gruß

Ralf

Bearbeitet von Volume
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@Patrick: Ein automatischer Mechanismus, wie du ihn dir wünschst, wird eben auch nur von Menschenhand programmiert - und ist deshalb per-se fehlerbehaftet. Kürzliches Beispiel dazu: der Abschwung des LH-Airbusses wegen vereister AoA-Probes und daraus resultierendem, fehlerhaftem Eingreifen der Automatik.

Natürlich. Aber der Programmierer am Boden ist in einem etwas anderen Geisteszustand als der Pilot in der Luft in einer Notlage. Ausserdem kann man das, was der Programmierer produziert ausführlich testen.

 

Es ist unmöglich, ein 100%-fehlerfreies Automatiksystem zu entwickeln (die zu testenden Rand- und Rahmenbedingungen werden ja ebenfalls wieder nur von "Menschenhand" festgelegt...).

Sicher. Aber wir sind noch weit davon entfernt, wie diese Systeme funktionieren sollte. Es werden viel zu wenig Sensordaten erhoben und gegengecheckt. Ein angefrorener Sensor muss auch erkannt werden und aus der Betrachtung raus genommen werden. Wenn der Sensor schon nur den gleichen Wert liefert, obwohl sich andere Bedinungen geändert haben ist das schon mal ein Hinweis. Und es gäbe diverse andere Möglichkeiten das zu checken.

 

Deshalb auch von mir: es darf nicht vorkommen, dass 2 Piloten das falsche Triebwerk abstellen. Verhindert wird dies - und zwar zu 100% (!!) - mit dem richtigen Training (in allen Bereichen: fliegerisch, Procedures, CRM, etc.).

Warum ist es denn nicht so? Und selbst wenn, im Notfall wirst du einen gehörigen Prozentsatz an Ausfällen haben, die du nie abgedeckt kriegst. Schlechter Tag, im Notfall eben doch Panik.. whatever.

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Ja Piloten denken von sich selbst halt wohl auch, dass sie keine so dummen Fehler machen (bis sie es dann eben doch mal machen, dann bleibt meist aber keine lange Zeit mehr ihn zu bereuen). CRM nützt z.B. auch nichts, wenn beide den gleichen Fehler machen. Oder wenn es versagt, kommt halt trotzdem noch erschwerend dazu, dass es zu einer falschen Interpretation der Umstände gekommen ist.

 

Piloten machen Fehler. Man kann sie reduzieren (Training, CRM usw), aber nie völlig ausschließen. Und: "Programmierer" machen Fehler (Metrisch vs. US bei Mars-Missionen oder falsche Software-Basis bei Ariane 5 usw). Der Mensch ist aus der Loop nie herauszureduzieren, auch wenn ein Computer schließlich "alles" macht - irgendwann war eben doch der Mensch dabei involviert.

 

Der Wunsch nach absoluter Fehlerlosigkeit ist eine Utopie. Manchmal können Computer  Fehlerwahrscheinlichkeiten reduzieren. Ob in diesem Fall, wage ich mangels Erfahrung auf/mit 2-Engine-Turboprops nicht zu beurteilen.

 

Ob mit oder ohne Computer gilt das universelle Naturgesetz: Sh.. happens :o

 

Gruß

Peter

Bearbeitet von PeterH
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Als würden Ingenieure, Interface-Designer und Luftfahrtexperten nicht selber wissen, dass sich prinzipiell jedes System endlos weiter verbessern lässt, wenn man vom 100sten ins 1000ste und weiter ins 100.000ste geht. Perfekte Systeme gibt es ebenso wenig wie unsinkbare Schiffe.

 

Man kann nur aus Fehlern lernen, Fehlerquellen minimieren und sich Schritt für Schritt weiter voran arbeiten. Allerdings sollten die Anzeigensysteme in modernen Flugzeugen mittlerweile so gut entwickelt sein, dass jeder, wirklich jeder(!) Pilot, auch in einer Stresssituation, einen derart "unexotischen" und häufig trainierten Vorfall wie einen Engine-Loss in den Griff kriegen sollte.

 

Dass es dennoch menschliches Versagen gibt, lässt sich auch bei ergonomischsten, smartesten Anzeigensystemen nicht vermeiden. Es gibt ja schliesslich auch Piloten, die bei einem Stall völlig benebelt weiter am Stick ziehen, und es schaffen, einen vollbesetzten A340 aus 12.000 Metern Höhe im Atlantik zu versenken, weil kurzzeitig mal die Speed-Anzeige spinnt.

 

Das mag  noch so bösartig klingen, aber solche Leute kriegen auch das denkbar sicherste Flugzeug gegen eine Wand geflogen.

Bearbeitet von Patrick.M
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Flugzeuge können so konstruiert werden, dass die minimum Control Speed unter der Stall speed liegt und damit nicht mehr relevant ist. Alle DH8 Modelle besitzen vergleichweise riesige seitemruder die Single engine Kontrolle bis zu Stall speed erlauben. Bei einem "normalen" triebwerksausfall After TO braucht man gefühlt nicht einmal halbes Seitenruder um bei V2 die Richtung halten zu können.

 

Bei meinem letzten Prof. Check sind wir einmotorig angeflogen. In 200 Fuß Höhe hat der Folterknecht hinter uns einen Microburst programmiert der sofort den stickshaker ausgelöst hat. Trotz nur weniger Knoten über Stall und Notleistung am verbliebenen Triebwerk ( 25% über MTOP) konnten wir die Maschine geradeaus fliegen. Allerdings hier mit vollen Seitenruder aussschlag.

 

Wolfgang

 

Also ich möchte mal dem vermeintlichen Vorteil widersprechen.

Kann mir sehr gut vorstellen, das diese gute Steuerbarkeit, bis hinunter zum Stallspeed, in einer Stresssituation zu einem gefährlichen Trugschluss führen kann. Insbesondere, wenn man, nahe an der Überlastung, diverse Infos/Signalisationen schon nicht mehr voll warnimmt.

Hier würde die mangelnde Seitenruderwirkung als zielsicherer Hinweis, das man schon zu langsam ist, fehlen und könnte eine trügerische Sicherheitsmarge vorgaukeln.

 

Im Prinzip muss der Pilot, trotz guter Steuerbarkeit, hochkonzentriert auf den Speed achten, wärend er im anderen Fall, bei nicht mehr ausreichender Steuerbarkeit, den zu geringen Speed als intuitive Information zur Verfügung hat.

Bearbeitet von Flusirainer
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Flugzeuge können so konstruiert werden, dass die minimum Control Speed unter der Stall speed liegt und damit nicht mehr relevant ist.

Flugzeuge können verdammt narrensicher Konstruiert werden, wenn man den will.

Aber Flugzeuge muss man auch verkaufen können, und dann will der Kunde eben Speed, Nutzlast, Reichweite, Lärmarmut und vor allem : bei geringsmöglichen Kosten. Da muss man dan eben auch mal Kompromisse machen. Es gibt genügend Leute die am Markt Flugzeuge anbieten, die nicht narrensicher aber "sexy" sind, und das erzeugt eben Druck. Deshalb warden allenfalls Nieschenprodukte ("Buschflieger") die extrem anspruchsvoll operiert werden möglichst harmlos konstruiert, ansonsten haben überall die Erbsenzähler und die Blender das sagen.

 

 

Also ich möchte mal dem vermeintlichen Vorteil widersprechen.

Das ist dein gutes Recht. Es bestätigt im Prinzip mit anderen Worten was schon so oft diskutiert wurde: Den Piloten entlasten bedeutet eben immer auch den Piloten entmündigen und unterfordern. Ob nun durch eine rein konstruktiv unkaputtbare Konstruktion oder durch tausend Hightech-Helferlein.

Ein Pilot ist nicht einfach gut.

Ein Flugzeug ist nicht einfach gut.

Nur die perfekt aufeinander abgestimmte Kombination aus Pilot und Flugzeug kann wirklich gut sein. Und jeder Mensch ist individuell, der eine wird gern gefordert und kümmert sich um jedes Detail, der andere lässt lieber für sich arbeiten und überwacht nur. Der eine möchte gerne alles fühlen, auch die Grenzen, der andere möchte gern in Watte gepackt und bedient warden. Die Kunst ist, ein Flugzeug zu konstruieren, mit dem beide optimal zurechtkommen. Das ist etwa so einfach, wie ein Buch zu schreiben, das allen gefällt. Oder ein Trainingsprogramm aufzustellen, das alle Piloten optimal vorbereitet und in Übung hält.

 

 

einen derart "unexotischen" und häufig trainierten Vorfall wie einen Engine-Loss

Wie "unexotisch" dieser Engine loss war, muss glaube ich noch herausgefunden werden. Ich lehne mich nicht aus dem Fenster und behaupte, dies sei ein tausendfach im Simulator geübter Fall gewesen. Es wird Gründe geben, warum die Piloten hier versagt haben. Genauso wie es Gründe gibt, warum "Piloten bei einem Stall völlig benebelt weiter am Stick ziehen".

 

das universelle Naturgesetz: Sh.. happens

oder

 

solche Leute kriegen auch das denkbar sicherste Flugzeug gegen eine Wand geflogen

Ist in diesem Zusammenhang eine wenig hilfreiche Einstellung.

 

Gruß

Ralf

Bearbeitet von Volume
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Ja, Piloten sind von Steuermännern (und Frauen) zu Systemadministratoren verkommen. In darauf optimierten Cockpits. Ohne tiefe Systemkentnisse. Etwa so sinnvol wie die Windows-Fehlerbehebungsassistenten, bei denen man nach drei bis fünf "ECAM Schritten" bei "kontaktieren sie ihren Administrator" ankommt.

 

Eigentlich erwarte ich von einem Systemadministrator sehr tiefe Systemkenntnisse.

 

Inwiefern es allerdings auf einen Mangel an Systemkenntnis hindeutet, wenn jemand den falschen Motor abstellt, ist mir nicht unbedingt klar. Da denke ich zuerst an einen typischen Augenblicksfehler, wie er Menschen einfach ab und zu passiert.

 

Grüsse, Frank

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Bei korrekter Anwendung der Procedures stellt keine Crew der Welt ohne technischen Grund (Kegworth) den den falschen Treiber ab. Bei lascher Handhabung der Procedures eher schon.

 

Procedures sind as A und O jeglichen Fliegens. Das hat rein gar nichts mit vermeintlicher Untermotorisierung, von einigen angezweifelter Aerodynamik oder sonstiger Ammenmärchen über den einen oder anderen Flugzeugtyp zu tun.

Bearbeitet von Hunter58
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Ralf spricht das sehr gut an, was ist, wenn das so ist ? 

 

Das ist dann der "uncontained"-Fall. Im Normalfall behandelt dann Piloten diesen Motor wie wenn er nicht mehr existieren würde. Bei einem Airbus hat es dann lauter rote X auf der Anzeige und man lässt den Motor so wie er ist (nachdem man ihm die Zufuhr von Kerosin, Luft, Hydraulik und Strom abgestellt hat). Ausser man hat Informationen, die einem was besseres belehren. Bitte die Geschichte (Buch und Film) von Qantas 32 lesen. Da ist das recht einleuchtend beschrieben.

 

Ein Pilot muss nicht 1000 verschiedene Fälle unterscheiden und kann es auch nicht. Es gibt nur: Flame out, Seizure, Fire, Uncontained.

Bearbeitet von Danix
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Ralf spricht das sehr gut an, was ist, wenn das so ist ?

Wenn ein kaputter Sensor dazu führt, dass ein kaputtes Triebwerk 'gut' anzeigt, dann ist im Systemdesign ganz schön was schief gegangen.

 

Bezüglich Fehlerwahrscheinlichkeit, die nie 0 sein wird - das ist klar. Aber davon sind wir doch noch weit entfernt. Es wurde schon gesagt, wie 'gefährlich' in so einem Fall eine automatische Seitenrudertrimmung sein könne, weil man dann gar nicht mer merke welcher Motor ausgefallen sei.

Na, wenn der Flieger schon den Ausfall eines Motors wegtrimmt, dann kann der Flieger doch bitteschön auch anzeigen von welchem Engine kein Thrust mehr kommt. Nicht, dass das unbedingt nötig wäre, aber anhand des Throttles weiss der Rechner ja, was eigentlich gefordert wäre und was wirklich produziert wird...

Da ist noch unendlich viel Potenzial...

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@Volume

 

Nochmal zum Verständnis: Mit meinem Post wollte ich zweierlei ausdrücken:

 

1. Dass ich die Diskussion um eine Verbesserung der Anzeigen bei weitem nicht für so wichtig halte, wie den Fokus auf bestmögiches Training zu legen.

 

2. Dass selbst bestausgearbeitete Systeme nicht vor menschlichem Versagen schützen.

 

Keine Aussage von beiden habe ich direkt auf TransAsia bezogen, da, wie du ja richtig sagst, die Untersuchung noch ganz am Anfang steht, und alles hierzu momentan reine Spekulation ist.

Bearbeitet von Patrick.M
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@Volume

 

Nochmal zum Verständnis: Mit meinem Post wollte ich zweierlei ausdrücken:

 

1. Dass ich die Diskussion um eine Verbesserung der Anzeigen bei weitem nicht für so wichtig halte, wie den Fokus auf bestmögiches Training zu legen.

Das Problem damit ist, dass du es nicht schaffen wirst, dass das 'bestmögliche' (für wen?) Training weltweit überall eingeführt wird. Eher scheint das Gegenteil der Fall zu sein. Darum halte ich technische Verbesserungen für ebenso wichtig.

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Patrick

 

der Flieger trimmt die Lastigkeit bei Triebwerksausfall nicht weg, nur zum Teil. Der PF muss noch immer merken auf welcher Seite es mehr zieht. Die Kompensationssysteme helfen einfach die Kräfte wesentlich kleiner und damit Handhabbarer werden zu lassen. Und in jedem halbwegs vernünftigen Procedurebuch ist auch klar dass der PNF ein Triebwerk nur dann zurückziehen oder abstellen darf wenn dieses eindeutig vom PF auch dementsprechend bestätigt wurde.

 

Procedures, procedures, procedures

 

Und letztere gibt es nur durch training, training, training.

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Und letztere gibt es nur durch training, training, training.

Ja, das wäre wohl so, aber hier wird doch immer gejammert dass Piloten immer mehr zu Sysemverwaltern werden und dass das fliegerische immer mehr zu kurz kommt etc.

Selbst wenn es mal wieder etwas besser, lassen sich solche Trends meist nicht langfristig umkehren - dafür passiert dann wohl doch zuwenig.

Also -> Das Flugzeug muss besser werden, weil die Piloten werden es nicht mehr werden.

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Und in jedem halbwegs vernünftigen Procedurebuch ist auch klar dass der PNF ein Triebwerk nur dann zurückziehen oder abstellen darf wenn dieses eindeutig vom PF auch dementsprechend bestätigt wurde.

Hallo,

 

beim Airbus zieht der PNF noch nicht mal den Trustlever zurueck. Das macht immer der PF aber NACH Bestaetigung vom PNF. Das abstellen macht der PNF muss es sich aber bestaetigen lassen vom PF das es das richtige ist,

 

Gruss Michael

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Ja, das wäre wohl so, aber hier wird doch immer gejammert dass Piloten immer mehr zu Sysemverwaltern werden und dass das fliegerische immer mehr zu kurz kommt etc.Selbst wenn es mal wieder etwas besser, lassen sich solche Trends meist nicht langfristig umkehren - dafür passiert dann wohl doch zuwenig.Also -> Das Flugzeug muss besser werden, weil die Piloten werden es nicht mehr werden.

Seh ich anders. Die Qualität beginnt beim screening und fährt mit sinnvollen SOPs und Trainingsessions fort. Und in den Bereichen hat man stark nachgelassen, weil bürokratisiert, sorry, freudscher Verschreiber, standardisiert.

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Seh ich anders. Die Qualität beginnt beim screening und fährt mit sinnvollen SOPs und Trainingsessions fort. Und in den Bereichen hat man stark nachgelassen, weil bürokratisiert, sorry, freudscher Verschreiber, standardisiert.

Ja... Das mag sein. Und diese Entwicklung kehrst du jetzt wie um? Weltweit?

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Die Daten (Grafik) des DFDRs passen irgendwie nicht zu der "Master Warning".Diese Warnung wird aktiviert wenn NH <60% fällt.

Dieser Wert bleibt aber bei ca 80%,warum also eine Warnung?

 

Öldruck links und beide TQ spinnen etwas später auch.Alles nur eine weitere "Verbesserung" bei der -600?Zuviel Airbus Einfluss?

 

Ziemlich ratlos,

Alex

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Bei korrekter Anwendung der Procedures stellt keine Crew der Welt ohne technischen Grund (Kegworth) den den falschen Treiber ab. Bei lascher Handhabung der Procedures eher schon.

 

Ein Augenblicksfehler kann auch darin bestehen, dass man versehentlich von dem abweicht, was man trainiert hat. Während der Geist noch denkt: "Ich muss auf die Bestätigung durch den Kollegen warten", handelt der Körper schonmal in fester Erwartung der kommenden Bestätigung. Oder:

 

Das Bewusstsein denkt, das Unterbewusstsein lenkt.

 

Wie dem auch sei, mir ist weiterhin unklar, wie man anhand der bekannten Fakten bereits auf ein Problem der Überautomatisierung schliessen kann.

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.Laut Avherald war ja neben den beiden Piloten noch ein "instructor" im Cockpit. Welchen Einfluss hatte das wohl auf das Verhalten der Crew? Prüfungsstress? Oder im Gegenteil inneren Zurücklehnen: Der weiss schon, was zu tun ist? Oder war der in dieser Situation nur Passagier, weil es zu schnell ging?

Der CVR wird's zeigen...

Mich erinnert die Konstellation im Cockpit an Turkish in Amsterdam...

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