01.06.2014 | N121JM | Gulfstream IV | KBED | Startunfall

[Volume]

Es ist durchaus üblich, dass man nur die Stellung des Hebels benutzt. Bei allen modernen Airbussen (und vermutlich auch anderen modernen Flugzeugen) sind die Markierungen auf dem Speedtape und die Warnungen (Stall, Overspeed) nicht von der Stellung der Klappen abhängig, sondern von der Stellung des Klappenhebels! Es ist halt "good Airmanship" die Klappen nicht erst dann auf die nächste Stellung zu fahren, wenn eine Warnung ertönt...

 

Gleiches beim Gustlock, wir reden hier von einem Doppelfehler der Crew:

- Gustlock nicht nach vorgeschriebenem Verfahren entriegelt

- Vorgeschriebenen Rudercheck nicht beachtet.

Die Gasverriegelung soll einen Fehler erlauben, und das tut sie. Ähnlich der Stallwarnung, da erwartet man auch keinen Doppelfehler der Crew.

 

Das einzige das ich (wieder mal...) kritisieren würde, ist die unzureichende Einweisung der Crew in all die Eigenarten der Systeme. Es gibt so unglaublich viele Unfälle, bei denen die Crew einfach nicht verstanden hat, dass das Flugzeug exakt das gemacht hat, wo es für konstruiert wurde (und nicht das, was die Piloten glaubten, dass es tun würde...) Wobei ich hier nicht explizit Gulfstream kritisieren kann, da die Handbücher nicht kenne. Vielleicht steht ja ausdrücklich die Funktionsweise und vielleicht sogar die betreffende Warnung in großen Buchstaben drin...

 

Das müssen echte Vollprofis designt haben

Harte Worte. Ein Designer wird nicht dafür bezahlt, ein Idiotensicheres Flugzeug zu bauen. Derartige Individuen sollten eigentlich nicht in Flugzeugen zu finden sein. Der Designer hat mehr konstruiert, als gefordert ist. Aber wie bei jeder Automatik, irgendwann gewöhnen sich alle dran, dass sie da ist und auf einen aufpasst, und keiner befolgt mehr die Basics. Wer noch die Handynummern von 20 Freunden im Kopf hat, werfe den ersten Stein.

 

Gruß

Ralf

[qnh1013]

Das einzige das ich (wieder mal...) kritisieren würde, ist die unzureichende Einweisung der Crew in all die Eigenarten der Systeme. Es gibt so unglaublich viele Unfälle, bei denen die Crew einfach nicht verstanden hat, dass das Flugzeug exakt das gemacht hat, wo es für konstruiert wurde (und nicht das, was die Piloten glaubten, dass es tun würde...)

 

Hallo,

 

das ist hinterher immer leicht gesagt. Ich bin mir sicher, wenn man die Piloten befragen würde, bei einem Kaffee an einem Schreibtisch, dann würden sie es genau erklären können. Aber in Stresssituationen, und das ist ein hektischer Abflug nun mal, kann es schnell mal sein, das man an diese Sache nicht denkt.

 

Ich glaube auch nicht, das die den Flightcontrolcheck einfach weggelassen haben. Nach meiner Erfahrung, hat jeder schon mal eine Checkliste vergessen. Dann kommt es drauf an, wann man das merkt und ob man genau in diesem Moment dann auch noch einen Punkt auf der Liste vergessen hat. Sollte nicht sein, aber passiert.

 

Ich habe da auch keine Lösung zur Hand, aber ich finde es nicht richtig wenn dann immer gleich an der Fähigkeit der Piloten gezweifelt wird.

 

Gruss Michael

[cengelk]

Hallo,

 

das ist hinterher immer leicht gesagt. Ich bin mir sicher, wenn man die Piloten befragen würde, bei einem Kaffee an einem Schreibtisch, dann würden sie es genau erklären können. Aber in Stresssituationen, und das ist ein hektischer Abflug nun mal, kann es schnell mal sein, das man an diese Sache nicht denkt.

 

Ich glaube auch nicht, das die den Flightcontrolcheck einfach weggelassen haben. Nach meiner Erfahrung, hat jeder schon mal eine Checkliste vergessen. Dann kommt es drauf an, wann man das merkt und ob man genau in diesem Moment dann auch noch einen Punkt auf der Liste vergessen hat. Sollte nicht sein, aber passiert.

 

Ich habe da auch keine Lösung zur Hand, aber ich finde es nicht richtig wenn dann immer gleich an der Fähigkeit der Piloten gezweifelt wird.

 

Gruss Michael

 

An der Fähigkeit der Piloten würde ich im Allgemeinen auch nicht zweifeln.

 

Trotzdem haben die 2 Piloten nach bisherigem Einruck einen/mehrere folgenschweren Fehler gemacht. Ob mangelnde Systemkenntniss oder zu groß aufgekommene Hektik mit folgender Ungenauigkeit - beides sind Sachen, die Piloten verhindern müssen. Nicht um sonst weisen Piloten zurecht auf ihre besondere Eignung und Qualifikation im Hinblick auf gewissenhaftes Arbeiten und Zuverlässigkeit hin.

Dann fällt es mir ehrlicherweise auch schwer bei einem solch gravierendem Doppelfehler die Schuld beim Konstrukteur zu suchen, da bin ich ganz bei Ralf!

 

Klar, jeder macht Fehler - aber in solchem Maße darf einer MultiCrew ein solcher Fehler eben nicht passieren.

 

Die Technik ist eben wie der Pilot als Mensch auch nicht per Definition perfekt.

Aber in diesem Fall werde ich das Gefühl nicht los, dass es die Pilotenaufgabe war, die unperfekte aber bekannte und trainierte Technik durch gewissenhaftes Arbeiten im Cockpit zu beherrschen. Und wer keinen Flightcontrolcheck (aus welchem Grund auch immer) bis zum Start durchgeführt hat, hat meiner Meinung nach zweifelslos bei diesem Flug nicht gewissenhaft gearbeitet.

 

Chris

[Volume]

Nur weil jemand einen Fehler macht und man das auch anspricht, stellt man ja nicht generell dessen Fähigkeiten in Frage. Und wenn jemand schlecht ausgebildet wurde, oder ihm wichtige Informationen vorenthalten wurden, betrifft das ja auch nicht seine Fähigkeiten.

 

Wenn der(Zeit-)Druck im Job inzwischen so hoch ist, dass es selbst den natürlichen Selbsterhaltungstrieb in Frage stellt, dann ist im System aber ganz fürchterlich was faul. Riskieren Piloten heute wissenlich ihr Leben, weil wegen Druck keine Zeit für vorschriftsmäßiges (und schlicht notwendiges) Handeln mehr ist?

 

Gruß

Ralf

[FalconJockey]

Erinnern wir uns nicht mehr an den Unfall in Trier vor ein paar Monaten? Same shit.

[Chipart]

Wenn der(Zeit-)Druck im Job inzwischen so hoch ist, dass es selbst den natürlichen Selbsterhaltungstrieb in Frage stellt, dann ist im System aber ganz fürchterlich was faul. Riskieren Piloten heute wissenlich ihr Leben, weil wegen Druck keine Zeit für vorschriftsmäßiges (und schlicht notwendiges) Handeln mehr ist?

 

Man kann immer alles mit Zeitdruck und der boesen Industrie erklaeren wollen. aber in diesem Fall ist das arg weit hergeholt!

 

Der Rudercheck dauert 20 Sekunden - den haben sie kaum aus Zeitdruck weggelassen.

 

Und auch die deaktivierung des Gust Locks bei laufenden Triebwerken war wohl sicher keine bewusste Entscheidung auf Grund des Zeitdrucks. Haetten sie eine solche bewusste Entscheidung getroffen, dann haetten sie sicher danach einen Rudercheck gemacht.

 

Wahrscheinlicher ist, dass sie es einfach verpennt haben und den Hebel erst bedient haben, als es zu spaet war (Beim Vorschieben des Throttle klemmt es und da merkt der CoPi, dass der Gistlock noch drin ist, legt den Hebel um und schiebt den Throttle weiter vor).

 

Hat jemand von euch die Originalchecklisten und kann sehen, wo der Gustlock darauf steht? Es gibt ja items, die sind in so bloeder Reihenfolge, dass man sie echt leicht vergisst...

 

Florian

[FalconJockey]

Sag mal Florian, wo liest Du denn, dass die das absichtlich ausgelassen haben? Eher wurde wurde es aus Versehen vergessen, weil alles hopp-hopp-sofort gehen sollte - aber auch das passiert mit höherer Wahrscheinlichkeit, wenn man nicht mehr ganz frisch ist, unter (vermeintlichem) Zeitdruck steht und die Firmenkultur Abweichungen von Prozeduren und Checklisten als "nicht so schlimm" ansieht.

 

Hier gibt es eine tolle Erklärung der Checklisten und Prozeduren: http://code7700.com/normals.shtml

 

Der Gustlock sollte in der "ENGINE START" Checkliste deaktiviert werden: http://code7700.com/g450_engine_start.html

In der "AFTER STARTING ENGINES" Checkliste werden die Steuerflächen geprüft: http://code7700.com/g450_after_starting_engines_checklist.html

[sirdir]

Klar ist, dass die Crew mindestens 2 Fehler gemacht hat.

Ist leider/zum Glück so, wegen eines einzelnen Fehlers sollte in der Fliegerei kein Unfall passieren!

 

Aber das Design ist, falls es so sein sollte, tatsächlich eine Zumutung und sicher nicht zu verteidigen. Manchmal hab ich bei der Fliegerei schon das Gefühl bei der Zertifiziererei geht es nur darum, dass genügend Durchschläge angefertigt werden und es wird nicht darauf geachtet, dass das Zertifizierte auch sinnvoll ist. Es wäre doch z.B. schon seit Jahrzehnten kein Problem mehr, einen Triebwerksstart mit aktiviertem Gustlock gar nicht mehr zu erlauben (elektronisch)...

Ich sag's nochmal, vllt. sollte mal jemand, der nicht aus der Branche kommt man ein Cockpit designen. Wenn ich schon nur sehe was Google Glass (.aviation) so bringen könnte. Das mal nicht als Spielzeug, sondern von Anfang an auf den Zweck designed? Was ist einfacher, den Viereckli wie im Videospiel nachzufliegen, oder einer VOR-Anzeige?

[Chipart]

Sag mal Florian, wo liest Du denn, dass die das absichtlich ausgelassen haben? Eher wurde wurde es aus Versehen vergessen, weil alles hopp-hopp-sofort gehen sollte - aber auch das passiert mit höherer Wahrscheinlichkeit, wenn man nicht mehr ganz frisch ist, unter (vermeintlichem) Zeitdruck steht und die Firmenkultur Abweichungen von Prozeduren und Checklisten als "nicht so schlimm" ansieht.

 

Hier gibt es eine tolle Erklärung der Checklisten und Prozeduren: http://code7700.com/normals.shtml

 

Der Gustlock sollte in der "ENGINE START" Checkliste deaktiviert werden: http://code7700.com/g450_engine_start.html

In der "AFTER STARTING ENGINES" Checkliste werden die Steuerflächen geprüft: http://code7700.com/g450_after_starting_engines_checklist.html

 

Missverstaendnis: ich sag ja, dass sie das aus Versehen vergessen haben...

 

Die Checklisten sind interessant - ist das aus dem Original AFM abgetippt?

 

Wenn da wirklich steht

Once hydraulic pressure is up, it will be almost impossible to disengage the gust lock.

dann ist das schon fast mehr als nur fahrlaessig irrefuehrend.

Das wuerde ja bedeuten, dass man den Hebel normalerweise nicht umlegen kann. Da liegt nahe, dass ein nicht so tief in den Systemen bewanderter Pilot gerade deswegen denkt :"Puh, Glueck gehabt, diesmal hat es doch geklappt...".

 

Florian

[FalconJockey]

Die Checklisten scheinen aus dem AFM abgetippt zu sein, ja. Der Autor der Website fliegt die Mühle selbst und hat dort echt einen Schatz an typ-spezifischen Informationen bereitgestellt.

[sirdir]

Das wuerde ja bedeuten, dass man den Hebel normalerweise nicht umlegen kann. Da liegt nahe, dass ein nicht so tief in den Systemen bewanderter Pilot gerade deswegen denkt :"Puh, Glueck gehabt, diesmal hat es doch geklappt...".

 

... und ist dann so erleichtert, dass er es auch gleich sein lässt, das Steuer auf Freigängigkeit zu prüfen.

[Volume]

Aber das Design ist, falls es so sein sollte, tatsächlich eine Zumutung und sicher nicht zu verteidigen.

Alles ist zu Verteidigen, frag mal Anwälte, die Verteidigen auch Massenmörder und Kinderschänder. Sehr geschickt ist das Design jedenfalls mal nicht, aber man sollte auch nicht unterschätzen wie wenig Platz in diesen Businessjets ist, um solche Bauteile unterzubringen. Da muss man auch schon mal mit Konstruktionen leben, die nicht alle denkbaren Doppelfehler ausschließen. So Systeme so auszulegen, dass sie alle denkbaren Ausfallszenarien und Verstöße der Piloten gegen absolut grundlegende Vorschriften erfüllen, ist praktisch unmöglich.

 

Manchmal hab ich bei der Fliegerei schon das Gefühl bei der Zertifiziererei geht es nur darum, dass genügend Durchschläge angefertigt werden und es wird nicht darauf geachtet, dass das Zertifizierte auch sinnvoll ist.

Durchschläge sind inzwischen out... Wie bei allen formalen Zertifizierungen (Stichwort: ISO 9000ff) geht es darum, die formale Erfüllung von Forderungen in einer Checkliste abzuhaken. Die benutzen Formulierungen lassen dabei durchaus Interpretationsspielraum.

 

Ich halte es aber für sehr wahrscheinlich, das in einer zukünftigen Vorschrift dieser Spielraum noch weiter eingeengt werden wird, was so manchen Designer dann wieder zur Verzweiflung bringen wird, da er für ein neues Flugzeug ein neues System konstruieren muss, obwohl seine alte Konstruktion doch nie versagt hat. Fast jeder Paragraph ist die direkte Konsequenz aus spektakulären oder gehäuften Unfällen. Bisher hatten wir halt schon einige, weil Ruderflächen über Nacht im Sturm beschädigt worden waren. Jetzt haben wir einen neuen Fall, und es wird ziemlich sicher darauf reagiert werden. Einen Paragraphen zu schreiben, der für einen simplen Pin am Knüppel genauso funktioniert, wie für ein Fly-by-wire Flugzeug, ohne dabei für eines der beiden Designe unerfüllbare Forderungen zu haben, ist nicht trivial.

Und warum ein paar Dutzend Hersteller fürchterlich beschäftigen, nur weil Piloten sich nicht an eindeutige Verfahren halten?

 

Gruß

Ralf

[sirdir]

Alles ist zu Verteidigen, frag mal Anwälte

Ja, das ist deren Job. Aber hier im Forum braucht man sowas nicht auch noch schönzureden.

 

Und warum ein paar Dutzend Hersteller fürchterlich beschäftigen, nur weil Piloten sich nicht an eindeutige Verfahren halten?

 

Weil man weiss, das es passieren wird. Und ein 'Sicherung' einzubauen, die sich zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr deaktivieren lässt, das dem Piloten aber nicht in's Gesicht schreit ist nun wirklich nicht mehr Zeitgemäss. In Zeiten von computergesteuerten Systemen braucht das nur ein paar (k)Bytes und dafür sollte in einem Businessjet nun wirklich Platz sein.

Man könnte sich sogar fragen, warum ein Flieger das heute nicht mitkriegen sollte, wenn kein Rudercheck gemacht wurde... (man könnte sogar fragen, warum macht er den nicht selbstständig, sofern die dafür nötige Mechanik oder gar FBW vorhanden ist)

[FalconJockey]

Soweit mir bekannt, wäre das erste Unfall mit einer Gulfstream, der darauf zurückzuführen wäre. Am Ende war es aber die Schuld der Crew, weil sie das System falsch benutzt hat.

[Chipart]

Sehr geschickt ist das Design jedenfalls mal nicht, aber man sollte auch nicht unterschätzen wie wenig Platz in diesen Businessjets ist, um solche Bauteile unterzubringen. Da muss man auch schon mal mit Konstruktionen leben, die nicht alle denkbaren Doppelfehler ausschließen.

 

Es soll deutlich kleinere Flugzeuge geben, bei denen der Versuch mit eingefahrenem Fahrwerk die Klappen auf. Landestellung zu setzen mit einem deutlich hoerbaren Alarmton quitiert wird - so lange bis man entweder die Klappen wieder einfaehrt oder das Fahrwerk aus.

 

Die entsprechende Schaltung ist mit Troete keine 10 Kubukzentimeter gross und kostet keine 3 Euro (okay, luftfahrtzugelassen wahrscheinlich 300 Euro, aber auch darauf kommt es bei einer GIV nicht an).

 

Florian

[Chipart]

Soweit mir bekannt, wäre das erste Unfall mit einer Gulfstream, der darauf zurückzuführen wäre. Am Ende war es aber die Schuld der Crew, weil sie das System falsch benutzt hat.

 

Natuerlich war es die Schuld der Crew.

 

Aber technische Systeme sind ja gerade dazu da, um Fehler der Crew zu vermeiden.

 

Dass es der erste Unfall dieser Art war ueberrascht in der Tat. Wird das GustLock denn ueblicherweise gesetzt oder ist es eher ungewoehnlich, dass es ueberhaupt aktiviert ist?

 

Florian

[FalconJockey]

Es soll deutlich kleinere Flugzeuge geben, bei denen der Versuch mit eingefahrenem Fahrwerk die Klappen auf. Landestellung zu setzen mit einem deutlich hoerbaren Alarmton quitiert wird - so lange bis man entweder die Klappen wieder einfaehrt oder das Fahrwerk aus.

 

Die entsprechende Schaltung ist mit Troete keine 10 Kubukzentimeter gross und kostet keine 3 Euro (okay, luftfahrtzugelassen wahrscheinlich 300 Euro, aber auch darauf kommt es bei einer GIV nicht an).

Es piept und trotzdem merkt es keiner:

 

 

[Juschi]

Ein Schalter mit optischer Grünlicht-Rückmeldung, die nur manchmal das richtige anzeigt, ist schlecht designt. Das grüne Licht gehört dann weg. Denn es stiftet im besten Fall nur Verwirrung, im schlechtesten Fall endet es in einer Katastrophe.

 

Ein Sicherheitssystem, welches anhand einer optischen Rückmeldung schaltet, welche nur in manchen Fällen die Wahrheit sagt, ist Broken By Design.

 

Das ganze System ist vermeidbar riskant gestaltet und der Vorfall beweist das.

 

Hier war es der erste Fall, bei der nächsten Logikinkonsistenz an einem anderen Schalter mit falscher Anzeige ist es wieder ein Einzelfall. Jedes mal kann man dann sagen, es war das erste mal und man hätte disziplinierter sein können.

[Gulfstream]

glauben die Profis hier wirklich, dass die Piloten dieses doch lebensnotwendige design nicht inside out kennen und genau wissen, was der gust lock verursacht und was nicht....? Hab echt Mühe, dass man da wegen 'vergessen' Fehler machen kann - das sind doch absolute Basics. Sicher passieren überall Fehler - aber in der Fliegerei können sie tödlich sein und da 'vergesse' ich doch solche Basics nicht. Und die müssen das mit der Hydraulik und den Konsequenzen doch wissen wenn sie den gust lock dann noch nachträglich wegen dem mechanischen Hinderniss bei den trottles auf off gesetzt hätten.....

 

Sagt mir jetzt bitte nicht, dass es in der GAV vorne links Menschen gibt, die das tatsächlich 'nicht wissen können/müssen'....

 

Auch wenn es im Moment keinen Anhaltspunkt für einen technischen Fehler gibt - die Piloten flogen die Kiste nicht zum ersten, zweiten, sondern zum x-ten Mal. Da muss was anderes passiert sein. ''the gust lock handle....was found in the forward (off) position and the elevator gust lock latch was found not engaged'. Ab wann (V) merke ich im echten Fliegen, dass die Ruder nicht frei sind, respektive nicht wirken?

 

Markus

[josch]

@Gulfstream: Routine und Druck/Stress jeweils alleine oder in Kombination sind schon seit jeher Auslöser für unerwünschte Entwicklungen und Ergebnisse gewesen. Da lassen sich sicher Ereignisse - insbesondere in der Kriegsführung und bei Bauvorhaben - bis in die Usprünge der menschlichen Zivilisation zurückverfolgen.

 

Der Mensch per se ist nicht perfekt (!) und ich denke nicht, dass es zielführend ist, die Business Aviation sowie die Piloten da vorab in irgendeine Schublade stecken zu wollen. Es kann durchaus sein, dass die Typen Megamist gebaut haben; andererseits kann es auch sein, dass irgendeine Arretierung mechanisch blockiert war und die Indication was anderes vorgegaukelt hat - wir werden es wahrscheinlich in ein bis drei Jahren erfahren.

 

Dass mit diesem Muster im Zusammenhang mit dem Gust-Lock bislang nichts Gravierendes passier ist, spricht - trotz aller offenkundlichen Unlogik der Vorrichtung - dafür, dass es mit der üblichen Professionalität der Cockpit-Crew handlebar ist. MD-11 Piloten landen ihre "bitch" schliesslich auch tagtäglich bei böigem Wind mit den horizontal Stabs nahezu im unteren Trim-Anschlag, obwohl es sich um kein optimales Design handelt und es deshalb schon einige schwere Crashes hatte...

 

Nochmals: Erfahrung und Routine schützen vor schweren Fehlern nicht! Anscheinend verhält es sich sogar Gegenteilig; wenn man einen gewissen Grad an Routine erreicht, muss man umso aufmerksamer sein, weil man dazu neigt, die Füße hochzunehmen und im Hirn eher auf Idle zu schalten...

 

Gruss

Johannes

[FalconJockey]

Hi,

Auch wenn es im Moment keinen Anhaltspunkt für einen technischen Fehler gibt - die Piloten flogen die Kiste nicht zum ersten, zweiten, sondern zum x-ten Mal. Da muss was anderes passiert sein. ''the gust lock handle....was found in the forward (off) position and the elevator gust lock latch was found not engaged'. Ab wann (V) merke ich im echten Fliegen, dass die Ruder nicht frei sind, respektive nicht wirken?

falls sie, wie oben vermutet, wirklich erst beim Startlauf gemerkt haben, dass der Gustlock noch aktiviert gewesen ist und diesen "schnell" gelöst haben, dann haben sie wohl erst beim Versuch des Abhebens gemerkt, dass sich das Höhenruder nicht bewegen liess. Startabbruch erfolgte mit bekanntem Ergebnis.

 

Da das Höhenruder hydraulisch blockiert war, hat sich wohl diese "latch" von selber gelöst, als in Folge der Zerstörung der Hydrauliksysteme, der Druck zurückging.

 

Das ist ein mögliches Szenario.

[sirdir]

aber in der Fliegerei können sie tödlich sein und da 'vergesse' ich doch solche Basics nicht.

 

Kürzlich hat ein Vater vergessen, dass seine kleine Tochter im Auto sitzt und in die Kita sollte und hat sie den ganzen Tag im geparkten Auto vor seiner Arbeitsstelle gelassen. Das war auch tödlich.

 

Wenn man vergessen kann, dass man eine Tochter hat, kann man dann nicht vielleicht doch auch nen Schalter umzulegen vergessen?

 

Ich denke: Ja.

[Gulfstream]

@ Patrick: ein leider richtiger und trauriger Vergleich.

 

@ Johannes: alles richtig aus menschlicher und psychologischer Sicht. Wahrscheinlich liegt es einfach an meinem mangelnden Vorstellungsvermögen, dass man eine solche Verantwortung mental negieren kann und CLs 'vergisst' respektive nicht befolgt. Aber eben - es menschelt...

 

In der ERJ 145 / Legacy 600 gibt's auch einen gust lock, mechanisch. Sollte man den vergessen, geht die Leistung nur bis approx 10% (weiss es nicht mehr genau) und ein Warnton ertönt. Start ergo unmöglich. Sollte das nur im Sim so sein, dann möge man mir das bitte verzeihen.

 

Offenbar hat man dort mehr nachgedacht oder das Teil ist einfach moderner.....

 

Markus

[FalconJockey]

Wie schon geschrieben, beschränkt ein aktivierter Gustlock in der Gulfstream auch die Gashebel.

 

Hier ein Bild, welches ich bei PPRUNE ausgeliehen habe:

 

 

Weiter als diese Stellung kann man die Gashebel bei aktiviertem Gustlock (roter Hebel) nicht bewegen.

 

Mehr Text dazu im Thread dort: LINK

[Volume]

Der Mensch per se ist nicht perfekt (!)

Aber wir bemühens uns sehr, nur die ins Cockpit gelangen zu lassen, die nahe dran sind.

Und zwischen perfekt und Doppelfehler ist noch viel Spielraum...

 

Dass mit diesem Muster im Zusammenhang mit dem Gust-Lock bislang nichts Gravierendes passier ist, spricht - trotz aller offenkundlichen Unlogik der Vorrichtung - dafür, dass es mit der üblichen Professionalität der Cockpit-Crew handlebar ist. MD-11 Piloten landen ihre "bitch" schliesslich auch tagtäglich bei böigem Wind mit den horizontal Stabs nahezu im unteren Trim-Anschlag, obwohl es sich um kein optimales Design handelt und es deshalb schon einige schwere Crashes hatte...

Exakt. Im Cockpit gibt es zu jedem Zeitpunkt eines Fluges Dinge, die man einfach nicht machen darf, da sie einen (bereits als einzelne Aktion) umbringen. Das ist Systembedingt unvermeidbar, auch wenn es immer noch eine Menge (und vielleicht sogar zunehmende Anzahl) von Menschen gibt die glauben, mit (noch) mehr Warn-/Automatik-/Überwachungssystemen würde man mehr Sicherheit schaffen.

Wichtig ist, den Pilot (in Handbüchern und Einweisung) darauf hinzuweisen, wo Todesfallen lauern, dann sollte jeder professionelle Pilot damit absolut umgehen können.

Ohne Frage könnte man das GIV Gustlock verbessern. Aber will man das nun per AD verpflichtend machen, und alle dafür bezahlen lassen? Unter Umständen Flugzeuge grounden? Wenn nicht, dürfte es Piloten noch mehr verwirren, ob sie nun in einem Flugzeug mit Upgrade sitzen oder in einem mit dem Originalsystem...

 

Ich denke dieser Zwischenfall sollte uns allen eine Warnung sein, die Prozeduren der Hesteller gründlich zu studieren, wo sie klar sind strikt zu befolgen, und wo was nicht 100% klar ist nachzuforschen. Formulierungen wie "...it will be almost impossible..." in Handbüchern sollten einen immer stutzig machen.

Flugzeuge sind komplex, jeder Versuch diese Tatsache vor dem Piloten zu verbergen kann der Sicherheit nicht zuträglich sein. Zu glauben, es gäbe Details "die der Pilot nicht zu wissen braucht" ist genauso gefährlich, wie ein System das Fehlbedienungen zulässt oder einfach macht. Eine Gefahr die ich kenne, ist schon zu 99.9% gebannt.

 

Gruß

Ralf