16.12.11 | DWT SB20 und MXY C510 | CTR LSZA | Airprox

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SUST-Schlussbericht: http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-airprox/2189_d.pdf

 

Kurzdarstellung gemäss SUST-Schlussbericht:

«Am 16. Dezember 2011 befand sich das Verkehrsflugzeug Saab 2000 mit der Flugnummer DWT 9401 auf einem Überführungsflug von Genf nach Lugano. Die Besatzung flog in die Warteschleife PINIK ein und erhielt vom Flugverkehrsleiter der Platzverkehrsleitstelle Lugano die Freigabe, nach 6000 Fuss basierend auf dem QNH 995 abzusinken. Kurz danach meldete sich das Geschäftsreiseflugzeug C510 Mustang mit der Flugnummer MXY 451, welches sich auf einem gewerbsmässigen Flug von Biggin Hill nach Lugano befand, bei der Platzverkehrsleitstelle Lugano und erhielt die Freigabe, bis Flugfläche 70 abzusinken. Um 14:44:16 UTC generierte das Verkehrswarn- und Kollisionsverhinderungssystem (traffic alert and collision avoidance system – TCAS) im Cockpit der DWT 9401 den präventiven Ausweichbefehl ‹monitor vertical speed›, während das Verkehrshinweissystem (traffic advisory system – TAS) im Cockpit der MXY 451 der Besatzung optisch und akustisch ein entgegenkommendes Flugzeug anzeigte. Die beiden Flugzeuge kreuzten sich in entgegengesetzter Richtung in einer Distanz von horizontal 0.1 NM und vertikal 500 ft. Es herrschten Instrumentenwetterbedingungen. Anschliessend landeten beide Flugzeuge ereignislos nacheinander auf dem Flughafen Lugano-Agno.»

 

Ursachen gemäss SUST-Schlussbericht:

«Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, dass der Flugverkehrsleiter im Bereich der Übergangsfläche (transition level – TL) einem Flugzeug eine Sinkflugfreigabe erteilte, die beim herrschenden Luftdruck zu einer gefährlichen Annäherung an ein anderes Flugzeug führte, welche ein erhebliches Kollisionsrisiko aufwies.

 

Die folgenden Faktoren erschwerten das Erkennen der falschen Freigabe und die Entschärfung der Situation:

 

• Der Flugverkehrsleiter arbeitete alleine.
  
• Die Angaben von Höhen auf oder unterhalb der Übergangsfläche, wie sie auf dem Radardisplay dargestellt wurden, waren für den Flughafen Lugano falsch und erschwerten den Überblick.»

 

Sicherheitsempfehlungen gemäss SUST-Schlussbericht, die kein gutes Licht auf Skyguide als zuständiges Flugsicherungsunternehmen werfen (mit Hervorhebungen durch mich):

«Die Höhenangaben der beiden Flugzeuge auf dem radar diplay (DFTI) in Lugano zeigten dem Flugverkehrsleiter Höhen an, welche auf dem Luftdruck und dem transition level (TL) von Zürich basierten. Die Luftdruckdifferenz zwischen Zürich und Lugano betrug elf Hektopascal, was einer Höhe von rund 300 ft entspricht. Dies führte dazu, dass die Höhenangaben nicht den tatsächlich geflogenen Höhen entsprachen und dem Flugverkehrsleiter den Überblick erschwerten.

 

Auch wenn das DFTI nicht zum Zweck der Staffelung eingesetzt werden soll, so ist es doch als Hilfsmittel in Notsituationen vorgesehen. Besonders in Notfällen können zeitkritische Drucksituationen entstehen, die durch falsche Höhenangaben noch verschärft werden könnten. Aus diesem Grund stellt dieser Auslegungsfehler des Systems aus Sicht der Flugsicherheit ein beträchtliches Risiko dar.»

 

Und:

«Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte zusammen mit dem Flugsicherungsunternehmen skyguide sicherstellen, dass zumindest auf allen Radarsystemen, die unter anderem für den Einsatz in Notsituationen vorgesehen sind, korrekte Daten angezeigt werden.»

Aus meiner Sicht sollte sichergestellt werden, dass schlicht auf allen Radarsystemen korrekte Daten angezeigt werden.

 

Martin

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Aha, dann wird also die "ärmliche" milionenschwere Skyguide nicht mal sanktioniert...... wie war das nochmal mit TSO konformer Ausrüstung für den Flieger? Dafür kann ich ja jetzt mit gutem Gewissen ohne Schein und Schulungsflüge rumfliegen, passt ja perfekt ins Bild.

:003: Franc