15.02.2006 | Falcon 20-C5 | EDHK | Flugbegleiterin zündet im Flug Signalrakete

[Löschmich]

Die deutsche BFU hat gerade einen sehr interessanten Untersuchungsbericht veröffentlicht:

 

http://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2006/Bericht_06_AX001_Falcon20_Kiel-Holtenau.pdf;jsessionid=DD752146E6BBCD3489614CEB41918C2D.live2053?__blob=publicationFile

 

(Callsign war wohl F-OVJR)

 

Wäre bestimmt unter der Kategorie Terroranschlag durchgegangen, wenns schiefgelaufen wäre.

[FalconJockey]

Wäre eher was für den Darwin-Award gewesen!

 

PS: Kannst Du bitte ein paar aussagekräftige Ausschnitte des Berichts hier einkopieren? Nicht jeder hat die Zeit/Lust, den Bericht zu lesen.

[Flusirainer]

Im Jahr 20069,sind ja noch 18056 Jahre bis dahin. :005:

Man man,da kann ja die BFU sehr weit voraussehen,obwohl man doch ehre befürchten muss,das die Menschheit bis dato ihre natürliche Lebensgrundlage (und der allen anderen Lebens auf der Erde) vernichtet hat. :D

[GPLer]

BFU: Nach Aussage der Flugbegleiterin war das Flugzeug erst kurze Zeit zuvor aus einer Wartungsmaßnahme gekommen. Sie habe die Galley in einem unordentlichen Zu- stand vorgefunden. Während des Fluges hatte sie den Passagieren und den Piloten Essen serviert und war dabei, die Küche aufzuräumen. Die Passagiere hatten sie gebeten, den Vorhang zwischen Galley und Passagierkabine während der Essens- zubereitung nicht zu schließen. Später sei sie mit aufräumen beschäftigt gewesen, sie wollte die übrig gebliebenen Speisen abdecken und suchte dazu in einem Schrank der Galley nach Frischhaltefolie. Im Schrank habe sie einen roten zylindri- schen Gegenstand gefunden. Eine Beschriftung des Gegenstandes habe sie nicht wahrgenommen. Als sie versuchte, den Gegenstand zu öffnen, seien Flammen dar- aus geschossen und alles sei voller Rauch gewesen. Sie sei in Panik geraten und habe gefürchtet, dass das Flugzeug abstürzen würde. Zwei der Passagiere halfen ihr, einen Feuerlöscher zu suchen und versuchten den Brand zu löschen. Die Flug- begleiterin befand sich in der Mitte der Passagierkabine, als einer der Passagiere ihr eine der Sauerstoffmasken reichte, die aus der Kabinendecke hingen. Sie habe spä- ter das Bewusstsein verloren. Als sie wieder zu sich kam, befand sich das Flugzeug im Landeanflug. Sie habe dann versucht, einen noch brennenden Vorhang zu lö- schen, als sie einen Schlag verspürte und auf den Rücken fiel. Nachdem das Flug- zeug zum Stillstand gekommen war, hätten die Passagiere und Piloten der vor dem Ausgang am Boden liegenden Flugbegleiterin aufgeholfen und alle Insassen verlie- ßen das Luftfahrzeug.

 

...

 

22-jährige Flugbegleiterin war russische Staatsbürgerin. Sie hatte eine Gesamt- flugerfahrung von ca. 36 Stunden, davon fünf Stunden auf dem Muster. Innerhalb der letzten 90 Tage hatte sie ca. drei Stunden absolviert.

Sie hatte etwa ein Jahr vor dem Flugunfall eine dreimonatige Ausbildung zur Flugbe- gleiterin an einer russischen Schule absolviert. Seitdem arbeitete sie im Unterneh- men des Flugzeughalters als Flugbegleiterin auf Falcon 20. Nach ihrer Aussage hat- te sie in der theoretischen Ausbildung Notsignale kennen gelernt. Diese seien jedoch kleiner gewesen als die an Bord der Falcon 20 befindliche Signalrakete. Sie habe diese jedoch nie in der Praxis gesehen oder damit geübt.

 

...

 

Die gesamte Innenverkleidung der Passagierkabine war verrußt.

 

...

!!!

Bei dem pyrotechnischen Gegenstand handelte es sich um ein Notsignal (Handheld Flare). Angetrieben von einem Feststoffraketenmotor soll er nach dem Abfeuern eine Höhe von ca. 300 m erreichen und für mindestens 40 Sekunden eine rote Leuchtku- gel an einem Fallschirm zu Boden sinken lassen. Der Gegenstand war für den Ein- satz im Freien zum Zweck der Signalisation z.B. in Notfällen vorgesehen. Nach An- gaben des Herstellers konnte der aktivierte pyrotechnische Gegenstand mithilfe von Wasser gelöscht werden. Ein Transport dieses Gegenstandes musste laut Hersteller gemäß den Regularien für gefährliche Güter (Dangerous Goods) durchgeführt wer- den und er durfte nicht in Passagierflugzeugen mitgeführt werden.

An Bord des Flugzeuges waren nach Angaben der Flugbegleiterin das Schlauchboot und die Notsignale normalerweise in einem Behälter im hinteren Bereich der Passa- gierkabine unter dem Sofa verstaut. Demgegenüber hatten die beiden Piloten aus- gesagt, dass die Notsignale in einem Ablagefach gegenüber der Tür aufbewahrt worden seien.

....

 

!!!

Schlussfolgerungen

Der Flugunfall ist auf folgende Ursachen zurückzuführen: Unmittelbare Ursachen

 Unbeabsichtigtes Zünden eines pyrotechnischen Notsignals in der Passagier- kabine

 Notsituation durch Brand- und Rauchentwicklung

 Missverständnisse in der Kommunikation

 Nichtnutzung der Schubumkehr oder des Bremsschirmes und unzureichender Einsatz der Radbremsen

Systemische Ursachen

 unsachgemäße Lagerung des pyrotechnischen Signalmittels an Bord

 mangelhafte Ausbildung der Besatzungsmitglieder im Luftfahrtunternehmen hinsichtlich der Notausrüstung

 

 

 

So ich denke das ist das wichtigste...

Der Bericht ist übrigens sehr lesenswert.

[malibuflyer]

Wäre eher was für den Darwin-Award gewesen!

 

PS: Kannst Du bitte ein paar aussagekräftige Ausschnitte des Berichts hier einkopieren? Nicht jeder hat die Zeit/Lust, den Bericht zu lesen.

 

Nein, unbedingt selber lesen. Spannender als jeder Krimi. Die Defizite Russischer Crews bei der Funkerei (wenn auch hier unter erheblichem Stress) sind Alltag im europäischen Luftraum. Und Vorsicht beim Umgang mit Frischhaltefolien auch im privaten Haushalt! :005:

[Löschmich]

Im Jahr 20069,sind ja noch 18056 Jahre bis dahin. :005:

Man man,da kann ja die BFU sehr weit voraussehen,obwohl man doch ehre befürchten muss,das die Menschheit bis dato ihre natürliche Lebensgrundlage (und der allen anderen Lebens auf der Erde) vernichtet hat. :D

 

Ups - schlechtes Omen für 20069? Wer weiss, vielleicht kann das ja mal ein Admin korregieren :009: .

[Urs Wildermuth]

Nein, unbedingt selber lesen. Spannender als jeder Krimi. Die Defizite Russischer Crews bei der Funkerei (wenn auch hier unter erheblichem Stress) sind Alltag im europäischen Luftraum. Und Vorsicht beim Umgang mit Frischhaltefolien auch im privaten Haushalt! :005:

 

Mit deren Situation an Bord nicht unverständlich... man sehe auch ähnliche Fälle wo die Kommunikation mit ATC und auch an Bord alles andere als Routine war. Feuer ist der grosse Albtraum für alle involvierten...

 

Grundsätzlich waren die Entscheide nach dem Event nicht falsch... runter wenn's brennt, so schnell wie möglich und zum nächsten Airport. Der wäre sogar suitable gewesen, wenn die Pistenlänge bei der Crew voll angekommen wäre. Nur glaubten die and 1000 m mehr...

 

Ich glaube, von dem Vorfall gibt's sogar ein Video?

 

Sie haben alle überlebt, was mehr ist als vergleichbare Events hinterlassen haben.

 

Und ja, Vorsicht beim Oeffnen von Gegenständen mit bunten Bildchen drauf. Erst gucken, dann öffnen :) Messer, Gabel, Schere, Licht...

[fm70]

Die Defizite Russischer Crews bei der Funkerei (wenn auch hier unter erheblichem Stress) sind Alltag im europäischen Luftraum.

Die Funkerei war ja wohl nicht das Hauptproblem. «Die Passagiere halfen der Flugbegleiterin beim Suchen des Feuerlöschers...» :rolleyes:

[malibuflyer]

Die Funkerei war ja wohl nicht das Hauptproblem. «Die Passagiere halfen der Flugbegleiterin beim Suchen des Feuerlöschers...» :rolleyes:

 

*lool*. Ich bin ja in punkto "Dual Cockpit" unerfahren und deshalb neugierig auf die Meinung der Profis. Aber es war ja nicht bloß die Funkerei.

Wie seht IHR die Prioritäten bei diesem Notfall?

Würde bei Rauch im Flieger nicht an erster Stelle der Griff zu den Quick Donning-Masks stehen, um einen klaren Kopf für weitere Entscheidungen zu behalten?

Kann ein PIC mit so vielen Stunden nicht einen Notsinkflug OHNE Checkliste einleiten, damit sich der CoPi mit einem Notruf Gehör schaffen kann? Die sind ja ohne Warnung anderen Verkehrs durch viele Level gesunken.

Und wenn schon auf einen unbekannten Flugplatz zugesteuert wird - hätten da nicht Infos (und deren korrekte Bestätigung) Vorrang vor der immer wieder vom PIC geforderten Checkliste? Oder habe ich als SEP nur ein gestörtes Verhältnis zum Herunterbeten dieser Listen, deren Handgriffe doch längst in Fleisch und Blut übergegangen sein sollten?

Letztlich war ja das Nichtverstehen der Info über Landebahnlänge und das falsche Zurücklesen kausal für den Verlust des Flugzeuges.

[Urs Wildermuth]

Hallo Othmar,

 

Smoke und Feuer sind wohl die gefährlichsten Situationen, die man überhaupt haben kann in irgendeinem Flugzeug, besonders in solchen mit Druckkabine.

 

Wir wissen nicht, wie die Bedingungen an Bord waren aber meine Frage hierzu ist weniger, ob es sinnvoll war, hier Checklisten zu klopfen sondern ob es überhaupt möglich war! Wenn ich die Damage ansehe und die Verschmauchung, kann ich mir sehr gut vorstellen, dass die Kabine echt so voll Rauch war, dass die Sicht sowohl im Cockpit als auch hinten zumindest zeitweise gegen Null ging. Aus dieser Sicht her, musste die Crew von einem unkontrollierten Feuer ausgehen, zumindest initial. Und hier gibt es den vom NTSB nach dem SR111 Unfall oft zitierten Satz: Im Falle eines unkontrollierten Feuers landet die Maschine innerhalb von 15 Minuten oder der Unfall ist ein Fakt.

 

Die Crew hat trotz dem Chaos in der Kabine damit eigentlich das getan, was instinktiv richtig war, runter mit dem Flieger auf den Boden. Dass auf Grund des Missverständnisses mit der Landebahnlänge danach ein Totalverlust der Maschine erfolgte war wohl schlichtes Pech!

 

Ich erinnere mich in diesem Zusammenhang an den Unfall einer Fedex DC10, einige Jahre vor Halifax, die eine Cargo Fire Warning erhielt. Deren PIC zwang die Maschine in einem rasanten Sturzflug und derart schnell auf den Boden, dass der Rest der Crew mit Checklisten e.t.c. nicht mehr nachkam. Er wurde gefeuert und heftig kritisiert. Die Maschine brannte aus. Nach SR111 verstummte diese Kritik nicht nur schlagartig, der PIC wurde voll rehabilitiert und so viel ich weiss wieder eingestellt. Warum? Weil sich der Fokus verschob.

 

In diesem Fall zählt wohl das Endresultat. Ja, Totalverlust der Maschine aber alle Insassen überlebten. Das ist sicher einem unkontrollierten Einschlag in den Boden ala SR111 oder ähnlichen Vorkommnissen vorzuziehen. Gleichzeitig ist es beauerlich, dass die Crew nach ihrer an sich sehr guten Reaktion plus ILS auf 200 ft runter under diesen Bedingungen den Flieger doch noch verlor, dies auf Grund eines Missverständnisses.

 

Kausal für den Unfall war ein Feuer/Smoke Event. Der eigentliche Verlust war dann wirklich ein Missverständnis, denn die Landebahn hätte ja ausgereicht.

[HHS]

Der eigentliche Verlust war dann wirklich ein Missverständnis, denn die Landebahn hätte ja ausgereicht.

 

Hätte.... Der Bericht schreibt aber das weder Schubumkehr noch Bremsfallschirm(!) benutzt wurde, auch die Radbremsen wurden nur unzureichend eingesetzt.

 

Als Laie hätte ich jetzt aber angenommen, das man versucht so schnell wie möglich zum Stillstand zu kommen unabhängig von der Länge der Bahn um das Flugzeug zu evakuieren.

 

Oder gibt es da noch weitere Prioritäten?

[DaMane]

....

Oder gibt es da noch weitere Prioritäten?

 

 

Bei nüchterner Überlegung wohl kaum. Aber wenn man in so einer Situation wieder festen Boden unter dem Fahrwerk hat, wähnt man sich möglicherweise schon wieder in Sicherheit, und das Gehirn schaltet erleichtert in den business-as-usual-mode?

Just my 2ct .....

 

Manfred

(armchair-psychologist)

[malibuflyer]

 

Wir wissen nicht, wie die Bedingungen an Bord waren aber meine Frage hierzu ist weniger, ob es sinnvoll war, hier Checklisten zu klopfen sondern ob es überhaupt möglich war! Wenn ich die Damage ansehe und die Verschmauchung, kann ich mir sehr gut vorstellen, dass die Kabine echt so voll Rauch war, dass die Sicht sowohl im Cockpit als auch hinten zumindest zeitweise gegen Null ging.

 

Lieber Urs,

 

einer von uns muss den falschen Unfallbericht gelesen haben. So, wie ich ihn verstanden habe, hat der PIC ständig die Checkliste verlangt statt einfach "fly the aircraft" zu praktizieren, während der CoPi nicht in der Lage war, per Funk die Situation zu erklären und gegebene Informationen (Länge der Landebahn) zu verstehen und korrekt zurückzulesen. Und sooo schnell ist offenbar nicht versucht worden, möglichst bald zu landen, denn allein von FL380 bis FL 180 sind 7 Minuten vergangen. Erst nach 5 Minuten erfuhr der Lotse konkret die Absichten der Crew und konnte konkrete Freigaben und Infos erteilen.

Dass diese chaotische Mannschaft (inklusive Flugbegleiterin) den Flug noch zu einem glimpflichen Ende gebracht hat, halte ich mehr für einen Zufall als für eine Leistung, die den Anforderungen für ein so "heißes Eisen", oder meinetwegen "europäischen Standards" auch nur annähernd entspricht.

Natürlich sagt man das vom Schreibtisch aus leichter, als es sich in einem verrauchten Cockpit praktizieren lässt.

[GPLer]

Hallo Othmar,

 

Smoke und Feuer sind wohl die gefährlichsten Situationen, die man überhaupt haben kann in irgendeinem Flugzeug, besonders in solchen mit Druckkabine.

 

Wir wissen nicht, wie die Bedingungen an Bord waren aber meine Frage hierzu ist weniger, ob es sinnvoll war, hier Checklisten zu klopfen sondern ob es überhaupt möglich war! Wenn ich die Damage ansehe und die Verschmauchung, kann ich mir sehr gut vorstellen, dass die Kabine echt so voll Rauch war, dass die Sicht sowohl im Cockpit als auch hinten zumindest zeitweise gegen Null ging. Aus dieser Sicht her, musste die Crew von einem unkontrollierten Feuer ausgehen, zumindest initial. Und hier gibt es den vom NTSB nach dem SR111 Unfall oft zitierten Satz: Im Falle eines unkontrollierten Feuers landet die Maschine innerhalb von 15 Minuten oder der Unfall ist ein Fakt.

 

Die Crew hat trotz dem Chaos in der Kabine damit eigentlich das getan, was instinktiv richtig war, runter mit dem Flieger auf den Boden. Dass auf Grund des Missverständnisses mit der Landebahnlänge danach ein Totalverlust der Maschine erfolgte war wohl schlichtes Pech!

 

Ich erinnere mich in diesem Zusammenhang an den Unfall einer Fedex DC10, einige Jahre vor Halifax, die eine Cargo Fire Warning erhielt. Deren PIC zwang die Maschine in einem rasanten Sturzflug und derart schnell auf den Boden, dass der Rest der Crew mit Checklisten e.t.c. nicht mehr nachkam. Er wurde gefeuert und heftig kritisiert. Die Maschine brannte aus. Nach SR111 verstummte diese Kritik nicht nur schlagartig, der PIC wurde voll rehabilitiert und so viel ich weiss wieder eingestellt. Warum? Weil sich der Fokus verschob.

 

In diesem Fall zählt wohl das Endresultat. Ja, Totalverlust der Maschine aber alle Insassen überlebten. Das ist sicher einem unkontrollierten Einschlag in den Boden ala SR111 oder ähnlichen Vorkommnissen vorzuziehen. Gleichzeitig ist es beauerlich, dass die Crew nach ihrer an sich sehr guten Reaktion plus ILS auf 200 ft runter under diesen Bedingungen den Flieger doch noch verlor, dies auf Grund eines Missverständnisses.

 

Kausal für den Unfall war ein Feuer/Smoke Event. Der eigentliche Verlust war dann wirklich ein Missverständnis, denn die Landebahn hätte ja ausgereicht.

 

Sehr schön geschrieben! Besser auf den Punkt gebracht hätten das viele nicht!

[Volume]

Deren PIC zwang die Maschine in einem rasanten Sturzflug und derart schnell auf den Boden, dass der Rest der Crew mit Checklisten e.t.c. nicht mehr nachkam. Er wurde gefeuert und heftig kritisiert.

Wobei er beinahe doch noch die komplette Crew verloren hätte, da er in der Hektik den Kabinendruck nicht ausgeglichen hat, und sich die Türen daher zunächst nicht öffnen liessen. (Plug-Type Türen, die vom Kabinendruck geschlossen gehalten werden).

Das wäre dann noch tragischer gewesen als in Kiel, den Flieger in einem Stück auf einer Piste runterbekommen, und dann doch noch in den letzten Sekunden des Rollens alles verloren.

 

Gruß

Ralf