16.11.2011 | AFR B772 | CDG | continued to descend despite go-around

[G-GFFD]

Der Incident ist schon 1.5 Jahre her.

 

Am besten kurz den avherald Artikel lesen:

-> http://avherald.com/h?article=460700a7&opt=0

 

Auch lesenswert:

http://www.airliners.net/aviation-forums/general_aviation/read.main/5733182/

 

Der Captain drückt, der Copi zieht. . .:eek: (Unten im avherald Artikel, beginnt bei "The third phase ...")

 

Noch ein Zitat vom airliners.net Forum (User: Navigator):

 

I think this statement from this incident looks familiar to other AF incidents and accidents in recent years:

 

"inadequate monitoring of flight parameters by the flight crew"

 

Dominic

[Marc_H]

Also AFR fällt schon gehäuft mit so Meldungen auf...

Ich würde privat Flüge mit denen vermeiden :eek:

[AdrianB]

the aircraft reached its lowest point of 63 feet AGL at 180 KCAS...

 

Ja, irgendwie haben die AF-Piloten offenbar Mühe mit aussergewöhnlichen Situationen. Ohne den Relief Piloten hätten die Piloten die T7 in den Boden geflogen.

 

Interessant ist noch, dass dual inputs auch auf Boeing möglich sind.

 

Gruss,

Adrian

[josch]

Zitiert aus avherald (Link siehe Posting #1 oben):

 

(...) The crew applied nose up input on the control yoke, the aircraft reached its lowest point of 63 feet AGL at 180 KCAS, the nose rose to 11 degrees nose up in 2 seconds and subsequently 19 degrees nose up and the aircraft climbed out to safety. (...)

 

Knappe Sache :009:

 

Zudem interessant: The French BEA released their final report in French complaining, that the cockpit voice had been deleted prior to the BEA getting access to it although the crew initially had preserved the recordings (...)

 

Gruss

Johannes

[N251AY]

Air France versenkt irgendwann auch noch eine T7 :eek:

A320, A330, A340 und die Concorde haben sie bereits...

[Thomas Linz]

Und mit dem A380 schieben sie Canadairs auf Taxiways herum.

 

PS: Concorde war jetzt nicht gerade Pilotenfehler

 

Oha, das war sehr wohl Pilotenversagen in Kombination mit anderen Faktoren. Nur durch eine Anhaeufung von (Piloten)Fehlern, geriet die Concorde ausser Kontrolle.

 

Der T7-Vorfall faellt mir eher unter poor CRM und pilot action. Der Cpt. und F/O uebersehen die Master caution. Der F/O scheint seiner Aufgabe des Flightmonitorings nur ungenuegend nachzukommen. Monitoring des GA? Scheinbar Fehlanzeige. Siuational awareness? Offenbar null. Grausam! Fatique?? Der Einzige, der zum Glueck fuer alle den Ueberblick behielt, war der most junior pilot.

 

Respekt aber der Crew fuer soviel Ehrlichkeit, die CVR Daten ueber die Koepfe von AF hinweg, auszuhaendigen.

[nff]

Dieser Fall und jener vier Monate danach (false G/S intercept) haben Gemeinsamkeiten, die es zu hinterfragen lohnt.

Beide endeten in einem Missglückten G/A bei CAT 3 Bedingungen in Paris. Die Gemeinsamkeit Air France möchte ich einmal auf dem Spiel lassen, weil es erstens Zufall sein könnte und zweitens den Blick auf das wesentliche verfälscht.

 

Beim Studium der beiden Fällen muss ich der Leser fragen, warum ein G/A, also ein Manöver, das "drillmässig" aufgelöst und geflogen wird, in so einer Bastelübung endet?

 

Leider, das zeigen Untersuchungen, sind solche Fehler gar nicht so selten. Airbus schrieb im "Airbus Safety First" Issue 10: "Recent serious incidents involved improperly conducted Go Around maneuvers. This article will briefly describe two of these occurrences. It will then make a short number of simple and important recommendations to help avoid the re-occurence of this critical type of events."

 

Solche Incidents – und die gibt es nicht nur bei Air France! – werfen wichtige Fragen auf:

 

- Wieso liegt der Befehl GO AROUND nicht bei jedem Anflug zuvorderst auf der Zunge?

- Warum werden die einfachen und tausendmal geübten G/A Manipulationen mit unsachgemässen und komplizierteren Manipulationen ausgetauscht?

- Warum die Häufung solcher Incidents bei low vis (siehe auch Airbus Safety First)?

- Warum zwei Mal in CDG bei low vis?

 

Diese Fragen muss sich ein Pilot selber stellen und es werden viele verschiedene Antworten dabei herauskommen.

Auch mich beschäftigen diese Incidents und ich versuchte Erklärungen dazu zu finden.

 

Ein Versuch:

Ein überraschender G/A ist ein schwieriges Manöver, auch wenn man es vorher gebrieft hat. Während 15 Jahren Langstrecke habe ich genau zwei G/A geflogen und beide am gleichen Tag... Es fehlt die Übung, auch wenn man dies im Simulator fast bei jedem Anflug macht. Gerade Anflüge wie KJFK 31L, wo die G/A Höhe bei 1000ft liegt, sind eine grosse Herausforderung mit einem leichten und überpowerten Flugzeug. Bedenkt man, dass einem der Controller mit dem Setzen des G/A-THR gleichzeitig eine ellenlange Clearance an den Kopf wirft, braucht es das berühmte "Eis im Bauch", um die Kollegen am Funk zuerst einmal zu ignorieren. Denn gerade an dieser Stelle in dieser Phase gelten die goldenen Rules von Airbus: FLY - NAV - COM – COM kommt an dritter Stelle, der CLOSED LOOP und das Fliegen haben absolute Priorität... Man kann dieser Falle nur aus dem Weg gehen, wenn man das Verfahren (inkl. Anwendung & Programmierung des FMGS) bis zum Level-Off durchspricht und plant.

 

LOW VIS Anflüge sind immer etwas Spezielles. Nach einer langen Nacht kommt man an die Homebase und überlässt dem Automat die Arbeit. CAT 3 Anflüge bei CAT 3 Bedingungen sind sehr zuverlässig und es geht in der Regel alles Tipptop. Jetzt sind wir bereits beim falschen Mindset... Gerade wenn die Besatzung müde ist und jemand anderer die Arbeit macht, muss man teuflisch auf der Hut sein.

 

LOW VIS CDG. Das grösste Problem wartet am Boden. Die Taxiways sind praktisch nicht beschriftet und das Layout ist so kompliziert wie die Psyche der Pariser. Die Herausforderungen warten nach der Landung, auch wenn es die Homebase ist. Die Gefahr, dass sich Besatzungen auf die Arbeit nach der Landung konzentrieren, ist zumindest gegeben.

 

Dies Gedankenanstösse meinerseits. Mehr kann ich nicht mehr von mir geben, die Dispo hat gerade angerufen. Man braucht mich und zwar sofort. Adieu!

[Lomo]

Der Vorfall kann in meinen Augen nicht studiert werden, ohne auch wiedermal die Performance der Crew kritisch zu hinterfragen. Einmal mehr ist es eine Air France Crew, die sowohl im Bereich Supervision, Judgement und Decision Making als auch im Bereich Basic Flying massive Defizite zeigt.

 

Bereich Supervision:

First was the first 8 seconds following the indication which went undetected until the relief pilot called out "Alarm". Only then the first officer called "Go-Around"...

 

Wo war da der FO/PM? Acht Sekunden bis endlich wenigstens der Enlarger die Fehlermeldung bemerkt!

 

Bereich Basic Flying:

The second phase, the subsequent 9 seconds, was characterized by lack of crew actions, the speed increasing, the nose attitude decreasing and insufficient control inputs to disengage the autopilot. The BEA analysed that the crew did not monitor the flight parameters and did not intervene to adjust the flight trajectory, effectively losing control of the flight trajectory.

 

Während 9 Sekunden fliegen sie also mit Vollgas auf dem G/S dem Boden entgegen, und keiner tut was dagegen. Wenn man einige andere Vorfälle sich anschaut bei der AF, fragt man sich schon, ob da eine nicht unmerkliche Anzahl an Piloten überhaupt keine Basic Flying Skills mehr hat.

 

Bereich Judgement & Decison Making:

While the first officer seemed to now be monitoring the flight parameters with respect to a go-around, it appeared the captain was following a different plan to continue the approach when he pushed the yoke forward against the force of the first officer returning the yoke to neutral.

 

Was zum Teufel geht da im Kopf des PIC vor? Wie kann man auf einem Cat3 Autoland (wo ich eigentlich wie auf Nadeln sitze, ob wirklich alles 120% perfekt abläuft), mit Vollgas und beschleunigend auf dem Glide denken, ich kann noch landen?

 

Kollegen, ich weiss, man sollte nicht vom grünen Tisch aus urteilen, man sollte den Faktor Müdigkeit nicht unterschätzen nach einer durchflogenen Nacht. Jeder macht mal einzelne Fehler, völlig normal.

 

Trotzdem, mir stehen einfach die Haare zu Berge, wenn ich lese, wieviele Dinge in Summe da komplett falsch abgehandelt wurden. So eine Performance kann nicht nur als nicht komplett verhinderbarer Einzelfall abgehakt werden, sondern man muss sich im Lichte von vielen anderen AF-Vorfällen fragen, wie das Selektions- und Trainings-System bei AF aufgebaut ist. Zuviel ist da in den letzten Jahren in diesem Bereich ruchbar geworden.

 

Jedes Flugzeug ist zertifiziert unter gewissen Annahmen. Eine dieser Annahmen ist die Leistungsfähigkeit der Besatzung. Wenn diese nicht den Annahmen entspricht, wird es selbst in völligen Standardsituationen wie dieser hier extrem haarig.

 

Nun noch ein wenig Betrachtung der Boeing Architektur, aus aktuellem Anlass: offensichtlich hat der PF beim Kommando Go-Around vom PM die Schubhebel nach vorne geschoben, er hat also den richtigen Schub verlangt. Er hat aber die beiden Buttons an den Thrust Levers verwechselt. Die einen sitzen seitlich und schalten Auto-Throttle aus, die TOGA-Buttons sitzen vorne und ändern den Mode des Autoflight Systems von GS auf Go-Around (mit entsprechendem Pitch-Command im Bereich 15°).

 

Dadurch dass der PF die Schubhebel nach vorne geschoben hat, und gleichzeitig Auto-Throttle ausgeschaltet hat, lag also der richtige Schub an, aber der Flieger blieb im GS Mode und folgte weiter dem Glide. Entsprechend beschleunigte der Flieger und die Pitch wurde kleiner.

 

Dies ist ein weiterer Vorfall, der auf dem Airbus höchstwahrscheinlich viel einfacher ausgegangen wäre: Schubhebel nach ganz vorne bedeutet in jedem Fall immer Vollgas, und gleichzeitig auch Autoflight-Mode-Change. Beim Airbus ist also der Thrustlever an sich auch der Autoflight-Mode-Selector, bei Boeing muss man dazu zusätzlich die TOGA Buttons drücken. In diesem Fall hätte dieser Unterschied beinahe fatale Konsequenzen gehabt. Der Vorfall bestätigt mich in der Meinung, dass in den entscheidenden und kritischen Situationen das Airbus Konzept bezüglich Thrustlevers besser ist.

 

Grüsse

Lorenz

[DaMane]

Bereich Basic Flying:

 

Während 9 Sekunden fliegen sie also mit Vollgas auf dem G/S dem Boden entgegen, und keiner tut was dagegen. Wenn man einige andere Vorfälle sich anschaut bei der AF, fragt man sich schon, ob da eine nicht unmerkliche Anzahl an Piloten überhaupt keine Basic Flying Skills mehr hat.

Für mich als Non-ATPLer ist es immer wieder schwer nachzuvollziehen, daß gerade Airlne-Piloten mit solchen Defiziten an basic-flying-skills zur Arbeit gehen dürfen.

Bereich Judgement & Decison Making:

 

 

Was zum Teufel geht da im Kopf des PIC vor? Wie kann man auf einem Cat3 Autoland (wo ich eigentlich wie auf Nadeln sitze, ob wirklich alles 120% perfekt abläuft), mit Vollgas und beschleunigend auf dem Glide denken, ich kann noch landen?

Dazu muß man wohl komplett den Faden verloren haben?

 

Nun noch ein wenig Betrachtung der Boeing Architektur, aus aktuellem Anlass: offensichtlich hat der PF beim Kommando Go-Around vom PM die Schubhebel nach vorne geschoben, er hat also den richtigen Schub verlangt. Er hat aber die beiden Buttons an den Thrust Levers verwechselt. Die einen sitzen seitlich und schalten Auto-Throttle aus, die TOGA-Buttons sitzen vorne und ändern den Mode des Autoflight Systems von GS auf Go-Around (mit entsprechendem Pitch-Command im Bereich 15°).

 

Dadurch dass der PF die Schubhebel nach vorne geschoben hat, und gleichzeitig Auto-Throttle ausgeschaltet hat, lag also der richtige Schub an, aber der Flieger blieb im GS Mode und folgte weiter dem Glide. Entsprechend beschleunigte der Flieger und die Pitch wurde kleiner.

 

Dies ist ein weiterer Vorfall, der auf dem Airbus höchstwahrscheinlich viel einfacher ausgegangen wäre: Schubhebel nach ganz vorne bedeutet in jedem Fall immer Vollgas, und gleichzeitig auch Autoflight-Mode-Change. Beim Airbus ist also der Thrustlever an sich auch der Autoflight-Mode-Selector, bei Boeing muss man dazu zusätzlich die TOGA Buttons drücken. In diesem Fall hätte dieser Unterschied beinahe fatale Konsequenzen gehabt. Der Vorfall bestätigt mich in der Meinung, dass in den entscheidenden und kritischen Situationen das Airbus Konzept bezüglich Thrustlevers besser ist.

 

Grüsse

Lorenz

 

Man könnte darin auch ein weiteres Beispiel von ungutem (nicht-)Zusammenspiel von manual- und auto-flight-modes sehen, das zu kritischen Situationen führt. Entweder Full-Auto (power, flight-controls incl. trim) oder alles manuell scheint mir sicherer zu sein, weil eindeutiger.

 

Gruß

Manfred

[Volume]

Schubhebel nach ganz vorne bedeutet in jedem Fall immer Vollgas, und gleichzeitig auch Autoflight-Mode-Change. Beim Airbus ist also der Thrustlever an sich auch der Autoflight-Mode-Selector, bei Boeing muss man dazu zusätzlich die TOGA Buttons drücken.

Also soweit ich das verstanden habe braucht auch der Airbus die Schubhebel ganz vorne (TOGA detent), um in den TOGA autoflight mode zu schalten.

cause of the serious incident was:

Loss of altitude due to

- the use of the autopilot in an inappropriate way

- the non-activation of go-around mode due to the thrust levers being placed into wrong detents

- lack of monitoring of pitch angle by the crew

Avherald F-GRHU 23.09.2009

 

Gruß

Ralf

[qnh1013]

Also soweit ich das verstanden habe braucht auch der Airbus die Schubhebel ganz vorne (TOGA detent), um in den TOGA autoflight mode zu schalten.

 

Hallo,

 

Ja genau. Fuer den GoAround muss der Thrustlever GANZ nach vorne. Das heisst natürlich auch Vollgas, was oftmals versucht wird zu vermeiden, in dem der Lever nicht ganz nach vorne geschoben wird. Das passiert leider öfter wenn weit vor dem Minimum durchgestartet wird.

 

Gruss Michael

[Danix]

In so einem Fall geht man nur ganz kurz nach vorne und dann sofort dorthin zurück wo man ihn haben will. In dieser kurzen Zeitspanne können die Triebwerke gar nicht reagieren, dafür hat die Flight Guidance das notwendige Signal: Flight Directors ein (falls sie weg waren, z.B. bei einem Visual Approach), Flight Logik korrekt, FMA korrekt, FMS korrekt (Go Around Route eingeblendet), alles paletti.

 

Leider fürchten sich viele Piloten einfach so zu "schuben", aber es ist kein Problem und danach hat man ein viel einfacheres Leben.

 

Einzig bei diesen speziellen von einer Überwachungsfrequenz durchgegebenen Durchstarts in Sydney und San Francisco, wenn die Separation zwischen den beiden Pisten nicht mehr gegeben ist (man nennt den Anflug PRM bzw. SOIA) sollte man es nicht so machen und mehr wie auf einen TCAS-Befehl reagieren.

 

Dani

[cloudsurf]

Beim Airbus gibts noch eine Falle :

 

Schiebt man bei einem Go Around nicht wie erwähnt die Thrust Lever in die TOGA Raste (einmal triggern reicht, Triebwerke reagieren kaum) und sequenced das FMS usw. würde bei einem Überflug über die Bahn der Flugplan komplett weg sein als wäre der Flieger "angekommen".

Sprich der MAP ist nicht mehr vom Autopiloten abfliegbar, alles muß neu eingegeben und gesetzt werden.

[Florian]

Ohne den kompletten AvHerald-Beitrag gelesen zu haben und losgelöst von der Diskussion um den G/A, finde ich den Grund für die Einleitung des Fehlanfluges sehr interessant.

 

Eine Reversion von LAND 3 auf LAND 2 muss keines Falls einen Go-Around zur Folge haben, wird hierdurch doch lediglich eine system degredation angezeigt. Selbst ein Autoland ist unter diesen Umständen noch problemlos möglich, obgleich auch unter LAND 2 höhere Minima zur Anwendung gebracht werden müssen.

[Flying-Andy]

Beim Airbus gibts noch eine Falle :

 

Schiebt man bei einem Go Around nicht wie erwähnt die Thrust Lever in die TOGA Raste (einmal triggern reicht, Triebwerke reagieren kaum) und sequenced das FMS usw. würde bei einem Überflug über die Bahn der Flugplan komplett weg sein als wäre der Flieger "angekommen".

Sprich der MAP ist nicht mehr vom Autopiloten abfliegbar, alles muß neu eingegeben und gesetzt werden.

 

:confused: Frage ?

 

....und das ist nicht gekoppelt mit den Fahrwerksschaltern (Squod-Switch oder wie die auch immer heissen) welche ja dann technisch bestätigen, dass das Flugzeug wirklich gelandet ist ? ! :eek:

 

Beste Dank schon mal für eine erklärende Antwort

 

Beste Grüsse

Andy

[cloudsurf]

Nein, leider nicht.

 

Über eine GA nach Touchdown habe ich mir noch keine Gedanken gemacht.

Theoretisch müßte dann auch oben beschriebenes Szenario auftreten -> Alles weg und Flieger nicht in der richtigen "Flight Phase".

Würde auch passen, denn beim GA nach Touchdown in Flaps Full gibts zunächst auch eine TO Config Warning (TO mit Flaps Full nicht erlaubt und Flieger denkt auf Grund der Phase es ist einer)

[Stefi]

Nein, leider nicht.

 

Über eine GA nach Touchdown habe ich mir noch keine Gedanken gemacht.

Theoretisch müßte dann auch oben beschriebenes Szenario auftreten -> Alles weg und Flieger nicht in der richtigen "Flight Phase".

Würde auch passen, denn beim GA nach Touchdown in Flaps Full gibts zunächst auch eine TO Config Warning (TO mit Flaps Full nicht erlaubt und Flieger denkt auf Grund der Phase es ist einer)

 

Weicht zwar vom eigentlichen Thema ab, aber wie geht man z.B. mit Landetraining um? Dort wird ja das Flugzeug auch gelandet und gleich wieder gestartet. Fliegt man dort einfach ohne Automatische Systeme?

 

Gruss Stefan

[CPL-IR]

Weicht zwar vom eigentlichen Thema ab, aber wie geht man z.B. mit Landetraining um? Dort wird ja das Flugzeug auch gelandet und gleich wieder gestartet. Fliegt man dort einfach ohne Automatische Systeme?

 

Gruss Stefan

 

Nein, man setzt die Lever einfach auf TOGA, so wie es sich gehört ;)

[cloudsurf]

Lang ists her. Also beim geplanten Touch and Go werden sofort nach Touchdown die Flaps 1 gesetzt meine ich (oder 3 oder 2 ?), jedenfalls wird in keinem Fall mit Flaps Full gestartet. Der Trainer setzt im Ground Roll noch den Trim und sobald die Flaps in entsprechender Position angekommen sind gibt er erst wieder TOGA. V1 gibts da nicht, da der TO Run ja jedensmal ein anderer ist, geflogen wird eh visual pattern.

[Stomignigg]

Beim Airbus gibts noch eine Falle :

 

Schiebt man bei einem Go Around nicht wie erwähnt die Thrust Lever in die TOGA Raste (einmal triggern reicht, Triebwerke reagieren kaum) und sequenced das FMS usw. würde bei einem Überflug über die Bahn der Flugplan komplett weg sein als wäre der Flieger "angekommen".

Sprich der MAP ist nicht mehr vom Autopiloten abfliegbar, alles muß neu eingegeben und gesetzt werden.

 

Das stimmt nur bedingt:

 

- Mit dem alten Honeywell FMS hast du recht.

- Bei den neuen Thales FMS (die zumindest bei uns mittlerweile auf den meisten Airbüsser drauf ist) wird beim Überflug der RWY der MAP scharf geschalten. Solange du über 100 Ft RA bist verlierst du gar nichts auch wenn du die Hebel nicht im TOGA-Det hast.

[Stomignigg]

Lang ists her. Also beim geplanten Touch and Go werden sofort nach Touchdown die Flaps 1 gesetzt meine ich (oder 3 oder 2 ?), jedenfalls wird in keinem Fall mit Flaps Full gestartet. Der Trainer setzt im Ground Roll noch den Trim und sobald die Flaps in entsprechender Position angekommen sind gibt er erst wieder TOGA. V1 gibts da nicht, da der TO Run ja jedensmal ein anderer ist, geflogen wird eh visual pattern.

 

Auch hier noch eine Anmerkung: (ist bei mir noch nicht so lange her) :009:

Beim A333 setz sich der Trim nach Nosewheel - Touchdown automatisch auf 4° UP - der Trainer setzt Flaps 2 (normal T/O-Flaps), disarmed die Groundspoiler und schiebt die Hebel auf TOGA (damit der SRS Mode engaged) sobald Trim und Flaps in Position sind.

[cloudsurf]

Wow im a330 Landetraining außerhalb vom Sim? Geil!

Beim kleinen Bus läuftt der Trim auf null zurück und der Trainer setzt ihn nicht sondern hält ihn irgendwo fest. Spoiler werden gar nicht gearmed, vor der Landung kommt noch mal der Reminder Touch and Go, no Spoiler, no Reverse.