23.09.2012 | FR 3214 | B738 | Memmingen (EDJA) | Go-Around bei 450 ft AGL

[F-LSZH]

http://www.aero.de/news-16410/BFU-Ryanair-B737-unterschritt-IFR-Sicherheitsmindesthoehe-.html

 

Zitat aus dem verlinkten Artikel:

 

Eine Boeing 737-800 der Fluggesellschaft Ryanair ist bei einem missglückten Sichtanflug auf den Airport Memmingen dem Boden gefährlich nahe gekommen. In ihrem aktuellen Monatsbulletin stuft die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) den Vorfall vom 23. September als "schwere Störung" ein. Die Boeing habe die Sicherheitsmindesthöhe von 1.000 Fuß AGL im Anflug auf Memmingen unterschritten, stellt die BFU in ihrem Bericht fest.

 

Erst nach Erreichen einer Resthöhe von 450 Fuß nahm die Crew mit einem Fehlanflugverfahren wieder Höhe auf. Das Bodenannährungswarnsystem löste im Cockpit laut BFU bereits "Caution Terrain" und "Terrain, Terrain, Pull Up" Alarme aus, bevor die Piloten etwa 4 NM vor der Piste 24 durchstarteten.

 

Im zweiten Anflug landete die Boeing sicher in Memmingen. An Bord des Flugs FR-3214 aus Manchester befanden sich 135 Passagiere und sechs Mitglieder der Besatzung.

 

Link zum Artikel auf Avherald

 

BFU Bulletin September 2012

 

Ciao

Friedrich

[Volume]

Da hat das EGPWS doch hervorragend gearbeitet. Vor 40 Jahren hätten wir solche Vorfälle nicht erst 3 Monate später von der BFU erfahren, sondern noch am selben abend in allen Nachrichten gesehen...

 

Gruß

Ralf

[Touni]

Da hat das EGPWS doch hervorragend gearbeitet. Vor 40 Jahren hätten wir solche Vorfälle nicht erst 3 Monate später von der BFU erfahren, sondern noch am selben abend in allen Nachrichten gesehen...

 

Ach was, wer fliegt bei CAVOK schon in den Boden..?

 

Den Bericht (ab Seite 65) sollte man lieber nicht lesen. Wie kann man einen Anflug nur so vergeigen und dann für einen Piloten solche unwürdigen Ausreden bringen?

http://www.bfu-web.de/cln_030/nn_223968/DE/Publikationen/Bulletins/2012/Bulletin2012-09,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Bulletin2012-09.pdf

 

Um 16:35:53 Uhr meldete die Be- satzung: “(...) standing by for lower.“ Der Lotse antwortete: “Please descend accord- ing the procedure you are cleared.” Daraufhin erwiderte die Besatzung: “We weren ́t cleared on a procedure (...).“ Der Lotse antwortete: “You were cleared for standard ILS approach out of LUPOL.“, woraufhin die Besatzung erwiderte: ”Ah (Rufzeichen).”

 

Um 16:39:20 Uhr generierte das EGPWS die Warnung „SINK RATE“. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt in einer Höhe von 1 319 ft (AGL) bei einer Sinkrate von ca. 3 240 ft/min und einer Schräglage nach rechts von ca. 25 Grad.

[far_away]

Hallo zusammen!

 

Was für mich hier Fragen aufwirft, ist die dargestellte Grafik im avherald Bericht.

Derzufolge wurde der Autopilot erst beim einleiten des GoAround ausgeschalten.

 

Jetzt frag ich mich, wie fliegt ihr einen visuell Approach und was stellt ihr beim Autopilot zb im levelwindow ein? Bei mir im IFR Kleingerät ist der tiefste eingestellte Level die Inital Approach Altitude oder die Misses Approach Altitude. In diesem Fall muss es jedoch ein Wert unter 1000ft GND gewesen sein. Ist das üblich so im Airlinergeschäft?

Und welcher Vertical Mode war da wohl selektiert. Wohl kaum VS, diese Werte -3300fpm dreht doch niemand ein. LVL CHG? Mit ca 210kt und Speed brake runterstechen um dann am Short final noch Speed abzubauen und fertig konfigurieren?

 

Versteht mich nicht falsch, ich will mit Sicherheit niemanden anprangern - ich versteh nur die gewählte Taktik nicht und hoffe, der ein oder andere Großgerätpilot kann mir das erklären.

 

Danke!

[Danix]

Die tiefste Einstellung im Altitude Fenster der Flight Guidance ist in der Regel die Circling Altitude oder die MSA.

 

Ich habe jetzt den Artikel noch nicht gelesen, nehme aber auch an, dass da was schief gelaufen ist.

 

Man kann einen Sichtanflug durchaus mit dem Autopilot fliegen. Irgendwann mal muss man ihn ausschalten. Solange man aber geradeaus oder konstant absinken muss, kann man ruhig den Autopiloten drin lassen. Damit generiert man Kapazität für andere Sachen (raus schauen, sich im Raum orientieren, konfigurieren usw.)

 

Dani

[mds]

Was für mich hier Fragen aufwirft, ist die dargestellte Grafik im avherald Bericht.

Damit gleich alle sehen, wovon die Rede ist – die Darstellung stammt aus dem BFU-Bericht:

 

 

Martin

[Gast PeteW]

Der Wind war's.

 

Rückenwind - was sonst!

 

Gut, dass wir mal darüber gesprochen haben.

 

:009:

 

Pete

[TooLowFlap]

Ach was, wer fliegt bei CAVOK schon in den Boden..?

 

Die Gleichen die (nach kurzem Studium der BFU-Einlassungen):

• Mit zu hoher Geschwindigkeit den LOC anschneiden wollen,
  
• Diesen dann überschießen,
  
• völlig unzureichend konfiguriert waren / falsche Geschwindigkeit hatten!
  

 

Schon an dem Punkt wäre ein Go Around fällig gewesen - schon alleine wegen der Geschwindigkeit. Die hätten das Ding nach meiner Erfahrung nie durchkonfiguriert und stabilized bei 1000ft AGL bekommen (zumindest den A320 nicht und die NG soll ja noch zickiger sein und Boeing man Speedbrakes bei Flap >5 nicht).

 

Was dann allerdings kam, lässt mich fassungslos werden:

• Ignorieren quasie aller Modi des EGPWS!
  
• sinken mit exorbitant 4-stelligen Sinkraten in Bodennähe!
  
• mit 210kt in 450ft AGL 8km von der Piste entfernt über die Bäume gebrettert. Natürlich bei überschossenem LOC. Wenn da ein Hinderniss im Weg steht (Überlandleitung / Bäume / Häuser) wird das schnell deutlich enger!

 

Nein, nach der Nummer wäre ich definitiv eine Weile nicht mehr geflogen, wenn das bei uns passiert wäre.

[FalconJockey]

Nein, nach der Nummer wäre ich definitiv eine Weile nicht mehr geflogen, wenn das bei uns passiert wäre.

Das würde halt in Training resultieren. Ich bin sicher, dass die beiden gute Piloten sind, aber an dem Tag haben sie Bockmist gebaut.

[TooLowFlap]

Es gibt Leute, die sollen wegen sowas im Sim bei anwesendem TRE schon nen Streifen verloren haben.

 

Schlechter Tag beim Überschießen? Ja. Mir auch schon passiert.

Schlechter Tag beim falschen einschätzen der Geschwindigkeit? Ja. Mir auch schon passiert.

 

Ignorieren des GPWS?

Extreme Sinkraten in Bodennähe?

Durchstoßen der Mindesthöhe ohne jeglichen Check?

Das schreit doch nach einem Eingriff des PNF.

[FalconJockey]

Sie haben doch bei Reierair Flight Data Monitoring, spätestens da wäre ihnen was passiert. Die hatten den Tunnelblick, vielleicht noch übermüdet und haben sich zu so einem Stunt hinreissen lassen. Vielleicht fahren die die Anflüge immer wieder so am Limit, natürlich knapp über dem Auslöselevel des FDM und dieses Mal haben sie "etwas" übertrieben. Und ja, es war ein schwerer Zwischenfall, das hätte leicht böse ausgehen können.

 

Leuten den Streifen wegnehmen halte ich auch für Blödsinn. Daraus kann man nicht lernen, man verbreitet nur Angst und Schrecken. Und dass die komplett inkompetente Rambos sind, daran glaube ich nicht. Re-Training und ein paar Schläge auf die Finger reichen hier aus.

[TooLowFlap]

Mir haben sie beim Line Training eingetrichtert: Verspätungen holt man nicht raus, wenn sich das Flugzeug bewegt. Da wird streng nach SOP geflogen. Verspätungen werden am Boden rausgeholt. Mag sein, dass man da ein gebranntes Kind - nach Warschau - was den Handlungsspielraum im Cockpit angeht.

 

Das ist in der Praxis sicherlich nicht immer so. Das eine oder andere Mal lässt man sich halt doch zu was hinreißen. Das kann eben aber auch mal schiefgehen.

 

Und ja, ich bin ganz bei Dir. Solche Störungen passieren. Training ja - wurde bei uns auch so gemacht, aber es hätte Konsequenzen für die fliegerische Laufbahn.

[Berni]

Ganz ehrlich, im Anflug verschätzen kommt vor..aber:

 

A. Spätestens bei 1000ft AGL muss Schluss sein mit der Reinwürgerei... Ich glaube die hatten die Platzhöhe gar nicht in ihrem "mentalen Modell"..

 

B. Die Probleme fingen schon in FL100 an mit dem highspeed request in Luftraum E (VFR Traffic... SEGELFLIEGER!!!) Memmingen, Zweibrücken, Karlsruhe Baden etc.. Immer wieder unschön diese Konstellation. Mir persönlich ist selbst 250 zu schnell bei CAVOK in Echo! Nicht nur einmal mussten wir Manual Flight Segelfliegern ausweichen! ZQW, ganz schlimm, solange bis es mal kracht! Memmingen gab es auch schon diverse Nearmisses.

 

 

Berni

[Manfred J.]

Hoppla, ist ja gar nicht Ryanair, unglaublich....:D

 

 

http://avherald.com/h?article=459fa771&opt=0

[TooLowFlap]

Hoppla, ist ja gar nicht Ryanair, unglaublich....:D

 

 

http://avherald.com/h?article=459fa771&opt=0

 

Was hat das jetzt mit diesem Thread zu tun? In China ist ein Sack Reis umgefallen!

[Manfred J.]

angebissen! :008:

 

Im Prinzip nix, richtig!

 

Bei FR wird doch auch alles hoch und runter

negativ beurteilt. Hier sieht man doch, die anderen sind

nicht besser. Überall ist mal was :005:

 

Zugegeben hat nix mit Fehlanflug zu tun.

 

Ich dachte nur FR mit knapp berechnetem Sprit... ;)

Aber ich stelle fest, alles hochgespielter Quark :008:

 

Grüssle

[TooLowFlap]

Ein Vergleich bietet sich doch nur dann an, wenn man bei Air Berlin (was ich nicht weiß) gleiche Verfahren wie bei Ryan Air haben sollte und hier Mängel an der Sicherheits-Philosophie der Unternehmen aufdecken möchte.

 

Also Dinge wie:

• Veröffentlichung der Effizienz der Kommandanten und Erstellen eines entsprechenden Rankings
  
• Schriftliche Begründung bei Mitnahme von mehr als 0,3 Tonnen Extrafuel
  

 

Aber auch das ist hier wohl wenig zielführend, es sei denn man möchte anführen, dass der hier in Rede stehende Anflug einer gewissen Systematik folgt.

 

Dafür müsste FR einerseits gerne schnell und hoch reinsemmeln, natürlich entgegen der gewöhnlichen Landerichtung. Andererseits müssten die (meiner Meinung nach offenkundigen) Defizite dieser speziellen Crew auf Ausbildung und / oder Firmenpolitik zurückzuführen sein. Ich denke jedoch nicht, dass jemand ernsthaft so etwas behauptet. Denn unter dem Strich würde dies der Bankrotterklärung unserer Flugsicherheitsbehörden gleichkommen, wenn solche Strukturen nicht zerschlagen werden würden.

 

Insofern halte ich nichts von Bashing von Airlines - und schon gar nichts von Rückschlüssen von einem Einzelfall auf Alle.

 

Um mal aufzuzeigen wie schnell man eine Luftnotlage aufgrund von Treibstoffmangel kommen kann, sei diese Geschichte aufgeführt. Getankt werden sollten 8,6 Tonnen. Aufgrund eines Zahlendrehers wurden es nur 6,8 Tonnen. Am Boden fiel das nicht auf (weil die Wind's aloft nicht eingegeben wurden). So schnell kann es auch bei einem der großen Carrier zu einer Sicherheitslandung kommen!

[Flydawg]

Erschreckend dieser Anflug. Hier haette es fast gekracht. Ob die wohl noch bei FR fliegen? Ich denke bei ziemlich jeder Airline wo so geflogen wird waere es wohl das Ende der Karriere. Und das ganze noch mit dem Autopilot? Unglaublich!

 

Was auffallend ist in letzter Zeit staendig diese loss of situational awareness incidents, zudem viele Fuel low Probleme.

[Manfred J.]

Hallo Miguel,

 

Selbst ich als nur Interresierter und eigentlicher Laie

weiss das hier die FR Cockpitcrew stark versagt hat.

Dies steht ausser Frage. Wohl auch höher gestellte Verantwortliche

im Ryanair Konzern können da nicht ausweichen, da gibts wohl keine zweite Meinung.

 

Was nur meiner Ansicht nach falsch ist, nämlich zu glauben,

das bei so zu sagende renomierte Airlines alles immer so

toll und besser bzw. sicherer sei als bei Ryanair.

 

Man muss nur zurück schauen was bei manchen Airlines ablief

teilweise gibts die nimm, ein Glück. Eine davon kennst du ganz sicher :005:

 

Gruss Manfred

[Flydawg]

Absolut richtig Manfred

 

Es geht nicht um Ryan Air, Fehler passieren immer. Es ist nur auffaellig dass in der heutigen Zeit immer mehr gespart wird und die Sicherheit untergraben wird. Gerade dieser Fall zeigt wie die Crew aus lauter Spargedanken und um Zeit aufzuholen ein grosses Risiko auf sich nimmt. Erstens mit Rueckenwind versucht zu landen und zu schnell und zu hoch. Hier hats fast gekracht, aber ich vermute dass auch hier das Ryan Air Management nichts daraus lernt, sondern nur die Crew bestraft oder rauswirft anstatt sich einmal grundsaetzlich darueber Gedanken zu machen dass das Problem systembedingt ist in dieser Low Cost Philosophie.

[TooLowFlap]

Ich bin auch da wieder anderer Meinung. Nicht die Low Cost Philosophie per se ist das Problem, sondern höchsten deren konkrete Art der Ausgestaltung. Denn sind wir mal ehrlich: Es gibt weltweit sehr viele Low Cost Carrier, die zuverlässig und sicher operieren. Eine Pauschalisierung ist demnach abzulehnen. Nur weil es ein anderes Geschäftsmodell ist, muss es kein schlechtes sein.

 

Mir ist aus der 320iger-Zeit auch noch geläufig, dass FR öfter mal opposite direction erbeten hat. Öfter als alle Airlines, so zumindest in meiner Erinnerung. Wenn man solche subjektiven Beobachtungen jetzt statistisch belegen kann, so wäre ein erster Schritt getan. Bis dahin ist das für mich ein bedauerlicher Einzelfall und das FR-Bashing geht zu weit.

[Hans Tobolla]

Mich hat es schon gereizt herauszufinden, ob die Piloten trotz zu hoch und zu schnell vielleicht doch noch eine Chance gehabt hätten zu landen.

 

Mit der PMDG 738 habe ich es so gemacht:

 

Beim ersten Punkt (Flaps1, 230 Kts) auf der Anflug/Fehlanflugkarte (Beitrag #6) habe ich schnellstmöglich die Landekonfiguration hergestellt, dabei die Höhe gehalten und nach rechts aufs Final eingekurvt. Danach ging es mit ca. 145 Kts sehr steil runter bis bei etwas über 1000ft AGL die 738 korrekt auf dem Gleitpfad stabilisiert war.

Dabei hat man als Vorteil die Geschwindigkeit stabilisiert und gut im Griff und einen engen Kurvenradius.

 

Eine Gefahr sehe ich in der hohen Sinkgeschwindigkeit bei Landekonfiguration. Zum rechtzeitigen

Schuberhöhen kann man sich an die Gleitpfadanzeige halten.

 

Natürlich kann ich nicht beurteilen, ob dieses grenzwertige Manöver noch verantwortbar wäre.

 

Gruß!

Hans

[Danix]

Wenn du bei 1000 ft stabilisiert bist kann dir eigentlich niemand einen Vorwurf machen. Bei einem Visual Approach dürftest du sogar erst auf 500 ft stabilisiert sein (Achtung: Triebwerk sollte auch schon auf der richtigen Leistung sein, nicht im Leerlauf).

 

Das Problem bei diesem Anflug war ja nicht dass sie nicht stabilisiert waren, sondern dass sie sehr viel unter den Gleitweg gerieten, weit weg von der ILS. Ausserdem waren sie sehr schnell.

 

Ich glaube auch, dass sie zu Beginn durchaus die Möglichkeit gehabt hätten, den Anflug erfolgreich durchzuführen, aber so um die Eindrehkurve haben sie ein bisschen gezaubert, danach war es wahrscheinlich zu spät. Dann haben sie ja auch den Durchstart gemacht.

 

Am schnellsten runter kommst (oder bremst du ab) du übrigens mit Flaps 2 und Gear down, mit einer Geschwindigkeit um die 180 (weiss nicht genau wie das ist bei der 737). Ohne Klappen und knapp unter 250 ist auch praktisch. Alle anderen Kombinationen geben dir weniger Sinken.

 

Dani

[far_away]

Wenn du bei 1000 ft stabilisiert bist kann dir eigentlich niemand einen Vorwurf machen. Bei einem Visual Approach dürftest du sogar erst auf 500 ft stabilisiert sein (Achtung: Triebwerk sollte auch schon auf der richtigen Leistung sein, nicht im Leerlauf).

 

Hallo!

 

Woher kommen diese Werte? Ich weis zwar, dass die meisten Airlines das so handhaben, die Logik verstehe ich allerdings nicht.

Was ist an einem ILS Approach in VMC anspruchsvoller, schwieriger oder gefährlicher als bei einem Visual Approach - möglicherweise sogar auf einem fremden Platz?

 

Früher war es ja überhaupt so, dass viele egal welches Wetter bei 500ft stabilisiert sein mussten. Gab es denn so viele Vorfälle, dass es notwendig wurde diesen Wert nach oben zu setzen? Wir reden bei 1000ft AGL immerhin von 3nm Final. Speedcontrol seitens ATC muss ja bei spätestens bei 4nm aufhören. Es gibt nun immer mehr Fälle, wo Airlines sich beschweren, die klassischen 160/4 oder 170/5 nicht mehr machen können, weil sie sonst nicht bei 1000ft fertig sind.

Die Konsequenz, dass entweder früher mit der Speedcontrol aufgehört werden muss, oder der Final noch langsamer wird, ist dass weniger Flieger pro Stunde landen können. Sprich die Rate müsste runter gesetzt werden, es gibt mehr Slots, und somit erst wieder Nachteil für die Airlines.

 

Vielleicht können ja ein paar Reallifejockeys ihre Meinung dazu äußern.

 

Lg

[cloudsurf]

Das ist von Airline zu Airline verschieden, ich kenne jetzt nur welche bei denen in 1000 ft über der Threshold Elevation Speed + Config stabil stimmen müssen - egal ob Visual, VMC oder IMC.