16.06.2010 | Flughafen Zürich | AIRPROX Pisten 16/28

[1qay]

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Ein schweren Vorfall – Airprox zwischen dem Flugzeug Airbus A340-600, HS-TNA, betrieben durch Thai Airways International Ltd. unter Funkrufzeichen THA 971 und dem Flugzeug Avion de Transport Régional ATR42, G-DRFC, betrieben durch Blue Islands Ltd. unter Funkrufzeichen BCI 937 vom 18. Juni 2010 auf dem Flughafen Zürich:

 

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Kurzdarstellung

Am 18. Juni 2010 um 12:00:30 UTC erhielt die Airbus A340-600 der Thai Airways International, mit dem ATC-Rufzeichen THA 971 die Freigabe, in die Startposition auf die Piste 16 zu rollen. Um 12:01:31 UTC erhielt das Flugzeug ATR42 der Fluggesellschaft Blue Islands, mit dem ATC-Rufzeichen BCI 937, die Freigabe in die Startposition auf der Piste 28 zu rollen. Ein Flugzeug der British Airways, mit dem ATC-Rufzeichen BAW 713, befand sich abflugbereit am Rollhaltepunkt BRAVO nördlich des Beginns der Piste 28. Um 12:02:26 UTC erhielt die Besatzung der THA 971 die Startfreigabe auf Piste 16, welche sie umgehend quittierte und den Startlauf einleitete. Fast gleichzeitig leitete auch die Besatzung der BCI 937 den Startlauf auf Piste 28 ein. Etwa 15 Sekunden später, um 12:02:47 UTC, informierte die Besatzung der BAW 713 die Platzverkehrsleitstelle, dass in diesem Moment möglicherweise zwei Flugzeuge gleichzeitig starten würden. Um 12:02:50 UTC forderte die Platzverkehrsleitstelle die Besatzung der BCI 937 auf, den Start abzubrechen. Die Besatzung folgte dieser Aufforderung und verliess die Piste 28 auf dem Rollweg ALPHA 4. Die Besatzung der THA 971 setzte den Start und den Flug nach ihrem Bestimmungsort fort.

 

 

Ursachen

Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, dass auf der Piste 28 die Besatzung eines Flugzeuges den Start ohne entsprechende Freigabe einleitete, was zu einer erheblichen Kollisionsgefahr mit einem startenden Flugzeug auf der Piste 16 führte.

 

Zum schweren Vorfall haben die folgenden Faktoren beigetragen:

Die Besatzung des Flugzeuges auf Piste 28 nahm das Zurücklesen der Startfreigabe durch die Besatzung des Flugzeuges auf Piste 16 nicht wahr.

 

Das Zurücklesen der vermeintlichen Startfreigabe durch die Besatzung des Flugzeuges auf Piste 28 war für die Flugverkehrsleiterin nicht hörbar, weil die Standortwahl der Empfänger des normalen Funkbetriebssystems die Unterdrückung dieser Meldung begünstigte.

 

Die Flugverkehrsleitung nahm den Beginn des Startlaufs des Flugzeuges auf Piste 28 nicht wahr.

 

Das Kollisionswarnsystem der Flugverkehrsleitung war wenig geeignet, um die sich anbahnende Konfliktsituation zu entschärfen.

 

Die Entstehung des schweren Vorfalls wurde durch den komplexen Betrieb auf zwei sich kreuzenden Pisten begünstigt, der bei hohem Verkehrsaufkommen eine nur geringe Fehlertoleranz aufweist.

 

Sicherheitsempfehlungen

Im Rahmen der Untersuchung wurde eine Sicherheitsempfehlung ausgesprochen.

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Sicherheitsempfehlung

Sicherheitsdefizit

Am 18. Juni 2010 um 12:00:30 UTC erhielt die Airbus A340-600 der Thai Airways International, mit dem ATC-Rufzeichen THA 971 die Freigabe, in die Startposition auf die Piste 16 zu rollen. Um 12:01:31 UTC erhielt das Flugzeug ATR42 der Fluggesellschaft Blue Islands, mit dem ATC-Rufzeichen BCI 937, die Freigabe in die Startposition auf der Piste 28 zu rollen. Ein Flugzeug der British Airways, mit dem ATC-Rufzeichen BAW 713, befand sich zum Abflug bereit am Rollhaltepunkt BRAVO nördlich des Beginns der Piste 28. Um 12:02:26 UTC erhielt die Besatzung der THA 971 die Startfreigabe auf Piste 16, welche sie umgehend quittierte und den Start begann. Ungefähr gleichzeitig leitete auch die BCI 937 den Startlauf auf Piste 28 ein. Rund 15 Sekunden später, um 12:02:47 UTC, informierte die Besatzung der BAW 713 die Platzverkehrsleitstelle, dass zwei Flugzeuge gleichzeitig starten würden. Um 12:02:50 UTC forderte die Platzverkehrsleitstelle die Besatzung der BCI 937 auf, den Startlauf abzubrechen. Die Besatzung folgte dieser Aufforderung und verliess die Piste 28 auf dem Rollweg ALPHA 4. Die Besatzung der THA 971 setzte den Start und den Flug nach ihrem Bestimmungsort fort.

 

Aus den Aufzeichnungen der Notfrequenz geht hervor, dass die Besatzung der BCI 937 gleichzeitig mit der Besatzung der THA 971 eine Startfreigabe quittierte. Die Quittierung durch die BCI 937 war jedoch für die Flugverkehrsleiterin nicht hörbar. Die Untersuchung kommt zum Schluss, dass bedingt durch die Standorte der beiden Flugzeuge, die Standorte der beiden Empfänger und die automatische Auswahl (best signal selection) des Empfängers "Sumpf", die Meldung der BCI 937 unterdrückt wurde.

 

 

Sicherheitsempfehlung Nr.439

Das Bundesamt für Zivilluftfahrt sollte sicherstellen, dass in den in der Schweiz verwendeten Funkbetriebssystemen eine Doppelausstrahlung erkennbar ist.

 

 

Seit dem schweren Vorfall getroffene Massnahmen

Skyguide hat gegenüber der Flughafen Zürich AG die Notwendigkeit geäussert, dass Hochbauten in/am Flughafen Zürich demselben Verfahren unterstehen sollen wie die Tiefbauten. Somit wäre zukünftig auch die frühe Erkennung und Beurteilung möglicher Einflüsse/Störungen durch Hochbauten auf den Betrieb im Kontrollturm gewährleistet. Ein neuer Prozess, welcher auch seitens BAZL begrüsst wird, ist in Ausarbeitung. Gemäss den Angaben der Flughafen Zürich AG ist dieser neue Prozess seit dem 1. April 2011 in Kraft.

Der Vorfall wurde im Rahmen des laufenden Abstimmungs- und Beobachtungsprozesses des Ende Mai 2010 neu eingeführten Systems SAMAX/RIMCAS analysiert. Um bei ähnlichen Situationen den Flugverkehrsleiter früher zu warnen, wurde anfangs Juli 2011 eine Parameteranpassung beim SAMAX-System in Betrieb genommen. Diese Anpassung wird von den Verantwortlichen und den Benützern unterstützt, auch wenn dadurch die Möglichkeit vermehrter unnötiger Alarme (nuisance alerts) besteht. Eine Software-Modifikation, die durch skyguide in Auftrag gegeben wurde und beim Lieferanten bearbeitet wird, wird voraussichtlich Ende 2011 in Betrieb genommen. Diese Modifikation erlaubt dem System, Fahrzeug von Flugzeugen zu unterscheiden und wird somit die Anzahl der unnötigen Alarme (nuisance alerts) verringern.

Der Vorfall wurde im Rahmen regelmässig stattfindender Trainings, zuletzt im Dezember 2010, zusammen mit den FlugverkehrsleiterInnen der Betriebseinheit Tower/Approach Zürich aufgearbeitet. Dabei wurde unter anderem die BSS-Funktion thematisiert und erläutert.

Um Einflüsse und Auswirkungen von isoliert betrachteten Verfahren und Prozesse auf das gesamte System zu erfassen, wird von skyguide ab Februar 2011 für die Betriebseinheit Tower/Approach Zürich ein hazard portfolio erstellt. Daraus werden übergeordnete Problemzonen definiert, welche in einem Safety Survey Document erfasst und zur weiteren Bearbeitung der Betriebseinheit übergeben werden.

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[fm70]

Die für mich sicherheitsrelevante Erkenntnis aus dem Vorfall (die leider im Textausschnitt oben fehlt) ist die, dass bei den neuen 8.33kHz-Funkgeräten die Trägerfrequenz so präzise eingehalten wird, dass es bei einer Doppelausstrahlung zu keinem Pfeifen mehr kommt, sondern der Schwächere unter Umständen einfach übertönt wird, ohne dass der es merkt.

[paraglider]

Benützt LSZR überhaupt das 8.33 Raster? Im Bericht jedenfals wird erwähnt das die Frq. 118.1 verwendung fand.

 

Zum Glück hat BAW 713 mitbekommen was läuft und hat den ATC informiert welcher schnell reagiert hat - ATC, ACAS/TCAS und SAMAX/RIMCAS haben sich aber nicht wirklich bewährt, was die Situation geretet hat ist nicht die Technik sondern der Pilot von BAW 713.

 

Wie sehen eigentlich die Airline Piloten die Situation? Ist es tatsächlich so das man sogar bei Start und Anflug nach "VFR" fliegen muss bzw. schauen muss ob da nicht jemand auf Kolisionkurs ist, und dies obwohl der ATC clearance erteilt hat?? Ist so eine Situation überhaupt "retbar" oder kontrollierbar(ausweichen möglich?)??? Und wie sehen die Leute vom ATC die Situation????

 

Betreffend der Signalstärke bei gleichzeitiger Uebertragung mehrer Piloten gleichzeitig wurde gerade heute bei mir ein schwächeres Signal durch ein stärkeres Signal einfach abgewürgt - ich hörte nur noch den stärkeren Sender, ob der ATC beide Signale hörte weiss ich natürlich nicht.

 

Gruss Franc

[N251AY]

Sehe ich richtig, dass es sich hierbei bereits um den zweiten Fast-Zusammenstoss (Und das Wort ist nichtmal zu hoch gegeriffen!) in ZRH innert relativ kurzer Zeit handelt?! Da müsste doch dringendstens etwas geschehen!! Es kann nicht sein, dass (eig. unbeteiligte) Piloten solche Gefahren erkennen müssen, statt die ATC selber. :003:

[Bruno]

Sehe ich richtig, dass ...

Lies nochmals die Überschrift: 16.06.2010

 

Bruno

[mrueedi]

Sehe ich richtig, dass es sich hierbei bereits um den zweiten Fast-Zusammenstoss (Und das Wort ist nichtmal zu hoch gegeriffen!) in ZRH innert relativ kurzer Zeit handelt?! Da müsste doch dringendstens etwas geschehen!!

 

Ja, korrekt!

http://www.tagesanzeiger.ch/zuerich/unterland/Zwei-Flieger-rasten-in-Kloten-aufeinander-zu/story/16737364

Ich stimme zu, dies ist leicht alarmierend...

[Kitfox503]

Lies nochmals die Überschrift: 16.06.2010

 

Bruno

 

 

Ja, aber da war auch noch das hier im März 2011: http://www.flightforum.ch/forum/showthread.php?t=83791

[HB-MAI]

Sehe ich richtig, dass es sich hierbei bereits um den zweiten Fast-Zusammenstoss (Und das Wort ist nichtmal zu hoch gegeriffen!) in ZRH innert relativ kurzer Zeit handelt?! Da müsste doch dringendstens etwas geschehen!! Es kann nicht sein, dass (eig. unbeteiligte) Piloten solche Gefahren erkennen müssen, statt die ATC selber. :003:

 

Bitte den Ball flach halten. Die beiden Ereignisse sind überhaupt nicht miteinander zu vergleichen. Im ersten Fall ist es klar ein pilots mistake, im zweiten Fall wohl eher controllers mistake (Bericht fehlt ja noch, bisher nur Vermutungen).

Man könnte der Lotsin höchstens vorwerfen, dass sie das scanning etwas unterlassen hat. Aber ehrlich gesagt würde ich wenn ich Lotse wäre auch nicht erwarten, dass ein Flugzeug ohne take-off clearance startet und diesem somit auch nicht gross Betrachtung schenken.

 

Viele Grüsse, Stefan

[Maxrpm]

Bitte den Ball flach halten. Die beiden Ereignisse sind überhaupt nicht miteinander zu vergleichen.

 

Es gibt eine klare Verbindung zwischen den beiden Fällen: Schon das Versagen eines einzigen Beteiligten durchbricht alle Sicherheitsbarrieren. Das Verhindern einer Katastrophe war danach dem Glück geschuldet.

 

Hier ist dringender Handlungsbedarf gegeben.

 

Wolfgang

[HB-MAI]

Es gibt eine klare Verbindung zwischen den beiden Fällen: Schon das Versagen eines einzigen Beteiligten durchbricht alle Sicherheitsbarrieren. Das Verhindern einer Katastrophe war danach dem Glück geschuldet.

 

Hier ist dringender Handlungsbedarf gegeben.

 

Wolfgang

 

Wolfgang, ich gebe Dir recht betr. Handlungsbedarf, das ist auch m.E. dringendst notwendig (v.a. bei Pilot-ATC-Kommunikation etc.).

Aber Deine Argumentation sehe ich nicht so dramatisch: Cross transmissions kann es mit der heutigen veralteten Technik immer geben, unprofessionelles Pilotenverhalten wie dieses kann es immer geben, und der FVL kann nicht alle Flugzeuge auf allen RWYs/Intersections/Holding Points gleichzeitig im Auge behalten und jederzeit annehmen, eines der Flugzeuge beginne jetzt sich unplanmässig zu bewegen.

Um noch eine Pseudo-Experten Meinung anzufügen: Ein (am Funk verwirrender) callsign Mix wäre hier durchaus gegeben, s. die Ähnlichkeiten bei "Thai" vs. "Island" und 971 vs. 937. Auch hier ist m.E. dringend Handlungsbedarf gegeben.

 

Viele Grüsse, Stefan

[Young Pilot]

@Fluglotsen: Was ist die BSS Funktion und wie hätte sie diesen Airprox verhindern können?

[ursmunger]

Die BSS-Funktion ist soweit ich's verstanden habe die 'best signal selection'. Wenn zwei Funksprüche gleichzeitig stattfinden, so wird der stärkere ausgegeben und der schwächere unterdrückt.

 

Somit hat diese BSS-Funktion keinen Wert, um einen ähnlichen Fall zu verhindern. Das Bewusstsein des Controllers wie das System funktioniert ist aber wichtig, da es schwerer wird, eine 'crossed transmission' festzustellen als mit einem traditionellen Funkempfänger, wo man in diesem Fall zwar gehört hätte, dass zwei gleichzeitig senden - aber u.U. von keinem der zwei etwas verstanden hätte.

[1qay]

Die BSS-Funktion ist soweit ich's verstanden habe die 'best signal selection'. Wenn zwei Funksprüche gleichzeitig stattfinden, so wird der stärkere ausgegeben und der schwächere unterdrückt.

 

Somit hat diese BSS-Funktion keinen Wert, um einen ähnlichen Fall zu verhindern. Das Bewusstsein des Controllers wie das System funktioniert ist aber wichtig, da es schwerer wird, eine 'crossed transmission' festzustellen als mit einem traditionellen Funkempfänger, wo man in diesem Fall zwar gehört hätte, dass zwei gleichzeitig senden - aber u.U. von keinem der zwei etwas verstanden hätte.

Aus Deiner Erklärung wäre für mich so eine BSS-Funktion ein "Killerargument". Denn die verhindert, dass die drei Zuhörer/Betroffenen(*) in einer kritischen Situation das Richtige tun, bzw. der ATC das 'Funkchrüsimüsi' nicht erkennen kann - nur die zwei Gegner(#) auf den kreuzenden Pisten.

(*) ...die in "erhöhter Fehlerproduzierstellung" sind !

(#) ...und nicht einmal die müssen das unbedingt hören, wenn beide ihre Quittierung zum gleichen Zeitpunkt und in gleicher Länge machen.

 

@Urs, wie diskutiert ihr denn unter ATC-Kollegen solch ein AIRPROX-Vorfall? Meine ja, dass ihr zumindest das ganze auf übergeordneter Position zumindest mitansehen müsst, falls es an einer Kreuzung zu krachen beginnen sollte ... !

 

 

Mike

 

 

p.s.: Im Fall vom März, glaube ich, dass sich einer dahin geäusser hat, warum nicht ein in die Piste integrierte "Ampelanlage" ein zusätzlicher Sicherheitspunkt (nebst der ATC-Freigabe) darstellen könnte.

Falls z.B. nun die Freigabe kommt, die eine wartende Cockpit-Crew meint, das sei nun für sie (quittiert, gleichzeitig und gleich lang wie 'der Gegner), dann aber immer noch rote Lichter quer vor ihnen in der Piste integriert blinken, dann kann nur noch das Auge als Fehlerquelle dienen, oder die Crew ist sonst irgendwo...

Und wenn auf der einen Roll-Warteposition es grün blinkt, dann kann auf der anderen Seite es nicht grün, sondern es muss rot blinken.

[Maxrpm]

: Cross transmissions kann es mit der heutigen veralteten Technik immer geben, unprofessionelles Pilotenverhalten wie dieses kann es immer geben, und der FVL kann nicht alle Flugzeuge auf allen RWYs/Intersections/Holding Points gleichzeitig im Auge behalten und jederzeit annehmen, eines der Flugzeuge beginne jetzt sich unplanmässig zu bewegen.

 

Aber nur sehr selten gibt es in Europa Airports wo gleichzeitig aktive Startpisten kreuzen.

 

Wolfgang

[HRK]

Schon das Versagen eines einzigen Beteiligten durchbricht alle Sicherheitsbarrieren.

Und wer ist deiner Meinung nach in diesem Fall der "einzig Beteiligte"?

 

Aber nur sehr selten gibt es in Europa Airports wo gleichzeitig aktive Startpisten kreuzen.

Ein solcher Fehler kann sich auch bei parallelen Pisten verheerend auswirken.

 

Übrigens an dieser Stelle ein dickes Lob an die BAW Crew, welche hier eine situational awareness weit über ihr Cockpitfenster hinaus hatte!

[Danny C172]

p.s.: Im Fall vom März, glaube ich, dass sich einer dahin geäusser hat, warum nicht ein in die Piste integrierte "Ampelanlage" ein zusätzlicher Sicherheitspunkt (nebst der ATC-Freigabe) darstellen könnte.

Falls z.B. nun die Freigabe kommt, die eine wartende Cockpit-Crew meint, das sei nun für sie (quittiert, gleichzeitig und gleich lang wie 'der Gegner), dann aber immer noch rote Lichter quer vor ihnen in der Piste integriert blinken, dann kann nur noch das Auge als Fehlerquelle dienen, oder die Crew ist sonst irgendwo...

Und wenn auf der einen Roll-Warteposition es grün blinkt, dann kann auf der anderen Seite es nicht grün, sondern es muss rot blinken.

 

Dieser Ansicht von Mike schliesse ich mich an; solche "Stop-Balken" gibt es ja schon an einigen Kreuzungspunkten von Runways and Taxiways, so dass ich nicht einsehe, wieso es sowas bei den Runways nicht geben sollte. Wurde so etwas schon in der Praxis angedacht oder ist das (noch) nicht ICAO-konform?

 

Lg, Daniel

[Hugi]

Aber nur sehr selten gibt es in Europa Airports wo gleichzeitig aktive Startpisten kreuzen.

 

Wolfgang

 

Dann hoffe ich, deine Einsatzplanung wird dich vor solchen gefährlichen Flugplätzen verschonen... :009:

[Olindaguy]

Hallo zusammen,

 

The good news ist dass man zur Zeit an der Anschaffung von einem neuen System ist, das RWSL, oder besser Runway Status Lights ist.

 

Das ist ein Safety Net das automatisch und per Lichtsignalen, das heisst optisch gewisse Indikationen an die Crews ausgibt. Das ganze ist via SAMAX, das heisst via dem Ground Surveillance System gekoppelt; das heisst auf Transponderempfang.

 

Ich muss hinweisen, ja fast darauf BESTEHEN, dass es sich hier um ein sogenanntes Safety Net handelt. Und zweitens dass die normalen Funksprüche und ATC-Freigaben weitergemacht werden müssen, und dass es dort keine Aenderungen geben wird. Das ganze RWSL-System läuft im Hintergrund und total unabhängig von den Funksprüchen der ATC.

 

Ein manöverieren und operieren der Flugzeuge oder Fahrzeuge auf dem Flugplatz NUR nach den Lichtangaben des RWSL total verboten und nicht gestattet. Da hat man sicherlich grossen Schulungsbedarf bei den betroffenen Piloten. Auch die ATC muss gewisse Verfahren und "Habits" leicht anpassen oder abändern, zum Beispiel simultaneous Line-ups oder gewisse Conditional Clearances. Aber die ersten gemachten Erfahrungen in den USA sind doch sehr, sehr positiv, und schon gewisse heisse Situationen wurden so schnell entschärft und "gerettet".

 

RWSL Operational Concept

 

Runway Status Lights (RWSL) is a fully automatic, advisory safety system designed to reduce the number and severity of runway incursions and thus prevent runway accidents while not interfering with airport operations. RWSL is designed to be compatible with existing procedures and is comprised of Runway Entrance Lights (RELs), Takeoff Hold Lights (THLs), and NEW Runway Intersection Lights (RILs).

 

Im bestehenden Fall vom Jahre 2010 in Zürich hätten vor allem die THL, die sogenannten Take-off Hold Lights sehr geholfen, denn ich kann mir nicht vorstellen dass eine Crew startet wenn alle Lichter auf ROT stehen oder sind. Da hätte die Crew sicherlich per Funk nachgefragt.

 

Ich finde ein solches RWSL System auf den Pisten von Zürich macht sehr viel Sinn, denn es wird sehr viel mehr SAFETY bringen. Zürich hat leider ein sehr komplexes Pistensystem wo es viele Runwaycrossings gibt und Take-offs und Landings auf sich kreuzenden Pisten. Dies birgt einfach ein gewisses Risiko in sich dass man nicht aus der Welt schaffen kann, aber man kann es "mitigieren", so gut es geht. Technik hilft da manchmal.

 

Hoffen wir das die Installation schnell vorangeht, und dass das RWSL System schnell in OPS gehen wird.

 

Gruss von Chris