15.03.2011 | Flughafen Zürich | Beinahezusammenstoss Pisten 16/28

[sirdir]

Ganz einfach, Sirdir.

Es geht um einen falsch angeschlossen Draht. Der kann tödlich sein.

Hör bitte auf weiter zu suchen!

 

Gut, bitteschön. Du bist ein Held der keine Fehler macht.

[Ted]

Gut, bitteschön. Du bist ein Held der keine Fehler macht.

 

Du verstehst mich falsch: Wenn der kleine Elektriker einen Fehler macht, ist er für das ganze Leben gekennzeichnet. Er darf nie mehr auf seinem Beruf arbeiten.

 

Ist das bei einem Lotsen auch so ?

 

Die Piloten, die bis jetzt auf diesem Forum schrieben, nehmen die Zuständigen

Fachleute im Tower jedenfalls sehr in Schutz.

 

Und das gibt mir zu denken.

 

Und hör bitte auf, von einem Held zu schreiben! Ich habe die Gürtellinie ein bisschen weiter oben!

[Benjamin M]

Er darf nie mehr auf seinem Beruf arbeiten.

 

Ist das bei einem Lotsen auch so ?

 

Nein, das ist zum Glück nicht so.

 

Um beim Vergleich mit dem Elektriker zu bleiben:

 

Es wird nicht nur geschaut, wer den Draht falsch angeschlossen hat, sondern vor allem, warum er den Draht falsch angeschlossen hat.

 

Nur so ist es möglich, dass andere den selben Fehler nicht auch machen und eventuelle Schwachstellen im Gesamtsystem erkannt werden, die oft garnicht so offensichtlich sind.

 

Da es bei "normalen" Airlines ähnlich gehandhabt wird, haben Piloten kein Interesse daran, dass der Lotse nicht mehr arbeitet, sondern dass so ein Vorfall einzigartig bleibt.

[Ted]

Nein, das ist zum Glück nicht so.

 

Um beim Vergleich mit dem Elektriker zu bleiben:

 

Es wird nicht nur geschaut, wer den Draht falsch angeschlossen hat, sondern vor allem, warum er den Draht falsch angeschlossen hat.

 

Nur so ist es möglich, dass andere den selben Fehler nicht auch machen und eventuelle Schwachstellen im Gesamtsystem erkannt werden, die oft garnicht so offensichtlich sind.

 

Da es bei "normalen" Airlines ähnlich gehandhabt wird, haben Piloten kein Interesse daran, dass der Lotse nicht mehr arbeitet, sondern dass so ein Vorfall einzigartig bleibt.

 

Beim Elektriker ist es eigentlich ganz klar: Er hat eine 4-Jährige-strenge Ausbildung hinter sich. Also darf man erwarten, dass er seine Arbeit absolut seriös ausführt. Aber er hat den Draht ganz einfach falsch angeschlossen.

 

Und fragt nicht, wieso er den tödlichen Fehler machte.

 

Das fragen nur Anwälte!

 

Er hat einfach versagt! Genauso wie Fluglotsen und andere Menschen in verantwortungsvollen Berufen.

 

Aber es ist schön, wenn in kurzer Zeit Gras darüber gewachsen ist...

[Flying-Andy]

Als Elektriker (Automatiker) möchte ich euch sagen, dass so ein Verdrahtungsfehler sehr schnell mal passieren kann.... entschuldigt aber nix, das ist auch klar.

 

Aber solange wir ne Endprüfung mit allen Funktionen seriös machen können, kann man sowas eigentlich meisstens noch entdecken und beheben.... ist ne Sache der Organisation des Arbeitsablaufes.

 

Leider muss ich aber auch zugeben, dass immer mehr aus Kostengründen versucht wird, auf gewisse Funktionstests zu verzichten... das kann auch im Maschinenbau so zu tödlichen Unfällen führen.... dann wird es dann auch sicher sehr interessant werden, wem nun die Schuld in die Schuhe geschoben werden soll. :004:

 

Meine 2 Cents dazu

 

Gruässsss

Andy :009:

[sheckley666]

Und fragt nicht, wieso er den tödlichen Fehler machte.

Und wenn er es in der Ausbildung falsch gelernt hätte? Wieviele Menschen sollen dann sterben, bevor man wieso fragen darf?

 

Grüsse, Frank

[sirdir]

Du verstehst mich falsch: Wenn der kleine Elektriker einen Fehler macht, ist er für das ganze Leben gekennzeichnet. Er darf nie mehr auf seinem Beruf arbeiten.

Wenn also auch nur der falsche Draht mal die falsche Klemme berührt bist du automatisch raus?

 

Ist das bei einem Lotsen auch so ?

Ich hoffe nicht, sonst hätten wir wohl keine Lotsen mehr.

[Karsten Sanders]

Aber bei den Verantwortichen dieses Fastunfalles, bei vielleicht hunderten von Toten, wird sehr diskret geschwiegen.

 

Wo ist der Unterschied zwischen der BFU und der FIFA ?

 

Habe ich da im Elektrohandwerk grad was übersehen? Auch da wird erst rausgeschmissen, wenn man weiß, was passiert wird. Der "Fastunfall" ist in der Vokabel primär nur ein Medienereignis und hier das besondere Erlebnis eines Bürgers, der die paar Minuten Ruhm ausgiebig genossen hat. "vielleicht hunderten von Toten" ist Medienhysterie, die keine Gafahren beseitig sondern ausschließlich Ängste produziert. Da die Ge- und Verfahren etwas komplexer sind als 3 Strippen oder den Halbfakten der Boulevardpresse UND weil moderne Sicherheitskultur eben vielschichtiger ist als Leute rausschmeißen, macht man es in der Luftfahrtindustrie halt etwas umfangreicher. Hast war dabei noch nie ein guter Berater. Was auch immer da passiert ist, es hat offenbar Jahrelang davor rodentlich funktioniert und offenbar auch danach. Neben allem, was hääte passieren können bleibt immernoch die Möglichkeit, dass einfach alle Systeme funktioniert haben und deshalb nichts passiert ist.

 

Wenn du mal nicht mehr Elektriker bist, sondern mit Sicherheit dein Geld verdienst, wirst du als erstes über etwas völlig abstruses stolpern. Der Typ, der den Fehler gemacht hat, hat etwas daraus gelernt. Er weiß jetzt mehr als vorher. Der Typ, der den Fehler bemerkt hat, hat etwas gelernt und bemerkt morgen mehr als gestern. Nach einem erfolgreich entdeckten Fehler wissen hinterher alle mehr und machen es besser. Warum soll man solche Leute entlassen und statt dessen Dumbatze einstellen, die den Fehler nicht kennen und ihn folglich noch machen werden? Fehlermanagement ist Aus- und Weiterbildung, denn schließlich mußte irgendjemand mal die Erfahrung der 3 Kabel machen, damit man heute mit dem Fehler drohen kann.

 

Leute rausschmeißen, dass ist Fehlerkultur der 50er jahre. Nichts ist alberner als das Märchen der Null-Fehler Kultur.

 

Karsten

[Alonzo]

Hoi zäme

 

Dazu ein Gedankenanstoss, wie vor längerer Zeit der damalige IBM-CEO Tom Watson mit einem Fehler umgegangen ist: Ein Mitarbeiter hatte rund 600'000 Dollar in einem Projekt vernichtet und rechnete bereits mit seiner Entlassung. Da zitierte ihn Watson in sein Büro und sagte: "Entlassen? Kommt gar nicht in Frage! Ich möchte unbedingt, dass Sie in unserer Firma bleiben. Denn ich habe gerade 600'000 Dollar in Ihre Ausbildung investiert."

 

Watsons Kommentar dazu: Er wolle nicht, dass ein anderes Unternehmen vom Wissen des Mitarbeiters profitiere, er aber die Ausbildungskosten trage...

[HB-MAI]

Es sind zwei grundverschiedene Ansätze, welche wir hier besprechen, und die werden auch zeitlebens nie zueinander finden: Der eine ist der öffentlich-rechtliche Ansatz, bei welchem sofort ein Schuldiger gefunden werden muss, jemand, der für diesen Vorfall gerade steht. Dann gibt es noch den Ansatz des human factors, da kommen dann so Argumente wie "er/sie wurde durch ein paralleles Koordinations-Telefonat abgelenkt" oder "er/sie wurde zusätzlich durch ein auffällig taxelndes Flugzeug abgelenkt" oder "er/sie wurde abgelenkt, da die Verbindung am Funk war zweimal cross transmissions war" etc. etc.

Das BFU versucht in seinen Untersuchungen genau den Mittelweg zu finden sowie mögliche Empfehlungen für eine Verbesserung in der Zusammenarbeit zu geben. Aber das ist der Graben: die Einen wollen sofort Taten sehen, die Anderen zukunftsorientierte Lösungen.

 

Viele Grüsse, Stefan

[Karsten Sanders]

... sowie mögliche Empfehlungen für eine Verbesserung in der Zusammenarbeit zu geben. Aber das ist der Graben: die Einen wollen sofort Taten sehen, die Anderen zukunftsorientierte Lösungen.

Viele Grüsse, Stefan

 

Was würde ich drum geben, wenn wir endlich mal anfangen würden, "die Einen wollen sofort Taten sehen" nicht als Anspruch mit Erfüllungsgarantie zu sehen, zumal der Anspruch von Medien kommt, die andererseits seit 4 Wochen alles Mögliche im täglichen Wechsel für eHec verantwortlich macht. Wäre dieser Teil der Öffentlichkeit je kostenverantwortlich für Forderungen und Meinungen, wäre sie auch viel leiser.

 

Karsten

[G115B]

Es wird nicht nur geschaut, wer den Draht falsch angeschlossen hat, sondern vor allem, warum er den Draht falsch angeschlossen hat.

 

Wenn die Drähte nicht richtig angehängt sind ist eh nix mehr zu machen... der nützliche Rat kommt durch den guten Draht. :D

 

Es gibt da auch ein kleiner Spiraleffekt. Wenn jedesmal den Fehlerhaften der Kopf abgehackt wird - widerfährt ihnen ein Missgeschick, hat dies zur Folge, dass den Tadellosen der Sinn nur noch um Kopf und Kragen steht als, dass dieser zum Wohle aller den Alltag geniesst - Beobachtend ohne Ermüdung mit Augen und Ohren dem Verstand so wenig entgeht. Unbeschwertheit entgeht am wenigsten.

 

Wissen wir das nicht schon alle oder lenken uns im FF die kleinsten Aussagen jedesmal derart ab? Wie soll gelotst und geflogen werden, wenn über einem ständig Damoklesschwert baumelt?

 

Die Aufmerksamkeit steigt nicht stetig mit dem Bewusstsein der möglichen Auswirkung eines banalen Fehlers, sondern sie verliert an Ausdauer und maximaler Effizienz mit unnötigen Hetzrufen und Druck drohender Sanktionen.

 

Fehler sind relativ und es ist nicht einfach sich desen immer bewusst zu sein. Das kennt jeder und sollte nicht vergessen werden. Bemühend als Ausführender und nachsichtig als Kritiker. Ich glaube so funktionierts am besten.

[henrici]

Nun ist der Schlussbericht erschienen. Die Ursachen lauten wie folgt:

 

"Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, dass der betreffende Flugverkehrsleiter einem Flugzeug auf Piste 28 die Startfreigabe erteilte, obwohl sich auf Piste 16 ein weiteres Flugzeug, dem er kurz zuvor die Startfreigabe erteilt hatte, noch im Startlauf befand. Dies hatte zur Folge, dass es zwischen diesen Flugzeugen zu einer unbeabsichtigten Annäherung kam, die ein hohes Kollisionsrisiko aufwies.

 

Die folgenden Faktoren haben wesentlich zur Entstehung des schweren Vorfalls beigetragen:

• Zu einer Zeit mit höchstem Verkehrsaufkommen am Flughafen Zürich wurden Vermessungsflüge durchgeführt, welche die Komplexität des Betriebes für die Flugverkehrsleitung erhöhten.
  
• Der betreffende Flugverkehrsleiter beschäftigte sich mit Aufgaben, die zu diesem Zeitpunkt keine hohe Priorität hatten.
  
• Das Arbeitskonzept der Platzverkehrsleitstelle liess bei hohem Verkehrsaufkommen nur eine ungenügende gegenseitige Unterstützung zu und wies generell keine Überwachung zum frühzeitigen Erkennen und Korrigieren von Fehlern auf.
  
• Das Kollisionswarnsystem der Flugverkehrsleitung war wenig geeignet, um die sich anbahnende Konfliktsituation zu entschärfen.
  

Die Entstehung des schweren Vorfalls wurde durch den komplexen Betrieb auf zwei sich kreuzenden Pisten begünstigt, der bei hohem Verkehrsaufkommen eine nur geringe Fehlertoleranz aufweist".

 

Hier der link zum deutschen Schlussbericht (englische Version ebenfalls verfügbar):http://www.bfu.admin.ch/common/pdf/airprox/2136_d.pdf

 

Illustrativ sind auch die Videoclips, welche dem umfangreichen Bericht beigefügt wurden:

 

http://www.bfu.admin.ch/common/pdf/airprox/Angaben%20zu%20Videoclips%20Airprox%20SWR%201326%20vs%20SWR%20202W.pdf

[Sladjana]

Tagi-Zusammenfassung:

Im März 2011 kam es beinahe zur Katastrophe. Zwei Flugzeuge starteten auf dem Pistenkreuz gleichzeitig. Der verantwortliche Lotse war 2008 bereits in einem ähnlichen schweren Vorfall involviert.

 

Die Passagiere zweier A320 der Swiss werden den 15. März 2011 nicht so schnell vergessen. Sie sassen in den beiden Maschinen, die auf dem Pistenkreuz am Flughafen Zürich um 11.43 Uhr gleichzeitig starteten und beinahe kollidierten. Die Aufmerksamkeit der Piloten verhinderten eine Katastrophe: Es gab weder Verletzte noch entstand Sachschaden. Nun hat die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle (SUST) ihren Bericht zum Vorfall veröffentlicht.

 

Noch während die Piloten des Fluges LX1326 auf der Piste 16 auf ihre Startposition rollten, erteilte ihnen der Flugverkehrslotse um 11.42:19 Uhr die Freigabe zum Abflug. Die Cockpitcrew quittierte und startete. Um 11.43:05 erlaubte der Lotse der Swissmaschine mit dem Rufzeichen SWR202W auf der Piste 28 den Start. Auch ihre Piloten lösten die Bremsen und beschleunigten. Keine Minute später bemerkten sie aber die sich von rechts rasch nähernde Maschine. Inzwischen hatten sie eine Geschwindigkeit von 135 Knoten (250 km/h) erreicht. Sie brachen ihren Start sofort wieder ab, gleichzeitig befahl ihnen auch der Fluglotse das Abflugmanöver zu stoppen. Die Besatzung des anderen Flugzeugs hatte nichts bemerkt und ihren Flug fortgesetzt.

 

Mit anderen Aufgaben beschäftigt

 

Wie aus dem Untersuchungsbericht hervorgeht, wurden zu einer Zeit mit höchstem Verkehrsaufkommen am Flughafen Zürich zusätzlich Vermessungsflüge durchgeführt, was die Komplexität des Betriebes für die Lotsen erhöhte. Zudem habe sich der verantwortliche Flugverkehtsleiter mit Aufgaben beschäftigt, die in diesem Augenblick keine hohe Priorität hatten.

 

Der Flugverkehrsleiter war bereits am 31. Juli 2008 an einem schweren Vorfall am Flughafen Zürich beteiligt. Er erteilte damals einem Flugzeug auf der Piste 28 die Startfreigabe und gleichzeitig auf der Piste 16 einer anfliegenden Maschine die Landeerlaubnis.

 

 

Sladjana

[mds]

«Interessant», welche Punkte der Tages-Anzeiger besonders hervorhebt. So wird der Vorfall vom Sommer 2008 erwähnt, obwohl die SUST zum betreffenden ATCO folgendes festhält:

«Der Flugverkehrsleiter ADC war am 31. Juli 2008 an einem anderen schweren Vorfall auf den sich kreuzenden Pisten 16 und 28 beteiligt gewesen, bei dem er einem Flugzeug den Start auf Piste 28 bewilligte, nachdem er zuvor einem auf Piste 16 anfliegenden Flugzeug die Landeerlaubnis erteilt hatte. Auch mit der sich dadurch ergebenden Vergleichsmöglichkeit hat die Suche nach einem für diesen FVL charakteristischen Verhaltensmuster zu keinem Ergebnis geführt. Es konnte keine Gesetzmässigkeit in Form eines Zusammentreffens und einer Wechselwirkung ganz bestimmter einerseits persönlichkeitsbedingter, andererseits äusserer Gegebenheiten erkannt werden, welche diese Vorfälle ausgelöst haben.»

Bedenklich mit Blick auf die in der Luftfahrt notwendige Safety Culture – und vom Tages-Anzeiger nicht erwähnt – erscheint mir, dass der betreffende ATCO durch Skyguide mit einem (vorläufigen) Berufsverbot für seine Tätigkeit im Zürcher TWR belegt wurde:

«Die Geschäftsleitung von Skyguide beschloss kurz nach dem schweren Vorfall vom 15. März 2011, den betreffenden Flugverkehrsleiter nicht mehr an den Arbeitsplätzen im Kontrollturm einzusetzen, bis alle Untersuchungsergebnisse analysiert sind und die Verfahren bei schweren Vorfällen weiterentwickelt sind.»

Martin

[Walter Fischer]

Ist es nicht einfach unglaublich, dass hier kein zuverlässiges Warnsystem solche glasklaren Kamikaze-Startfreigaben gegenseitig blockiert und alles auf rot schaltet?

 

Gruss Walti

[Hotas]

Bedenklich mit Blick auf die in der Luftfahrt notwendige Safety Culture (..) erscheint mir, dass der betreffende ACTO durch Skyguide mit einem (vorläufigen) Berufsverbot für seine Tätigkeit im Zürcher TWR belegt wurde

Ich glaube, das tönt härter als es ist. Solange man den Hergang nicht genau kennt, ist eine vorübergehende Freistellung auch zum Schutz des ACTO sinnvoll. Natürlich immer mit der Unschuldsvermutung, die hier sicher auch gilt.

[Maxrpm]

Walti, du hast recht, wenn man so den Bericht liest könnte man wirklich meinen es sei so ein „glasklarer Kamikaze Start“.

 

Wenn ich aber die komplexe Auslastung der Jungs und Mädels dort oben im Tower des näheren Betrachte, wie zb. bei einem Besuch vor 2 Wochen, frage ich mich ob wirklich noch ein Warnsystem mehr die Situation entschärfen würde.

 

Vielleicht braucht es manchmal etwas „Haarscharfes“ das die Situation wieder analysiert wird und daraus Empfehlungen entstehen.

 

 

Guter Post.

 

persönlich glaube ich nicht, dass ein gleichzeitiger Betrieb auf zwei überkreuzenden RWY durch írgendeine Maßnahme auf den gleichen Sicherheitsstandard gebracht werden kann wie Betrieb ohne diese Gefahrenquelle.

 

Wolfgang

[Walter Fischer]

Sicher nicht, Wolfgang- aber wenn Du durch eine gute Lösung hier nur die Vorfall- Häufigkeit halbieren kannst, hätte es sich schon gelohnt.

Vorschlag: Gib die Thematik an eine technische Hochschule oder an "Schweizer Jugend forscht" und Du hast nach kurzer Zeit mehrere praktikable Lösungsvorschläge:008:.

 

Gruss Walti

[Maxrpm]

Sicher nicht, Wolfgang- aber wenn Du durch eine gute Lösung hier nur die Vorfall- Häufigkeit halbieren kannst, hätte es sich schon gelohnt.

 

Vorschlag: Kein Parallelbetrieb auf 16 und 28?

 

 

Wolfgang

[Maxrpm]

Wo Menschen arbeiten werden Fehler gemacht, solltest Du als Berufspilot ja wissen. .

 

Ja Du hast recht - eben deswegen mein Vorschlag.

 

Wolfgang

[Silvio]

Vorschlag: Kein Parallelbetrieb auf 16 und 28?

 

Wolfgang

 

Ja, das hatten wir mal, als Piste 28 wegen Bauarbeiten längere Zeit geschlossen war. Wann war das, Kollegen? Zu Beginn der 90er Jahre?

 

Das Konzept war: Start 16, Steigflug geradeaus bis ca. 6 oder 8 NM (kann mich nicht erinnern), dann Links- oder Rechtskurve, oder alternativ nach dem Start eine kurze Links- oder Rechtskurve.

Das Konzept hatte eigentlich nur Vorteile:

- bei Steigflug geradeaus kein Konflikt mit Durchstart 14

- kurze Startabstände (1 Minute), wenn das vorausfliegende Flugzeug geradeaus stieg und das dahinterfliegende Flugzeug kurz nach dem Start abdrehte

- Abflüge nach Westen konnten nach dem Start rechts abdrehen, anstatt wie heute nach dem Start 16 links über den Platz drehen zu müssen.

Wie zu erwarten wurden schon kurz nach der Einführung Einschränkungen publiziert, z.B. keine kurze Rechtskurve mehr (Lärm Zürichberg), was die Kapazität bereits wieder reduzierte.

 

Auch heute würde der Geradeaus Abflug auf Piste 16 mit dem "wide left turn" und mit der Möglichkeit einer Rechtskurve für Abflüge Richtung Westen einige Vorteile bringen (Kein Konflikt mit Durchstart 14, Entflechtung des Abflugverkehrs Richtung Westen und Erhöhung der Kapazität). Dieses Konzept könnte auch die Sicherkeit für kreuzende Starts auf Piste 28 und 16 verbessern, denn die heutigen Staffelungsvorschriften verbieten Start auf Piste 16 bei gleichzeitigem Anflug auf Piste 14 wegen Gefahr des Durchstarts, und ein Start auf Piste 28 ist nicht möglich, während sich ein Abflug von der Piste 16 in der Linkskurve über den Platz Richtung Westen befindet. Um trotzdem eine möglichst hohe Abflugkapazität zu erreichen, müssen die Flugverkehrsleiter immer flexibel reagieren und je nach Situation auch kurzfristig die Startsequenz Piste 28 und Piste 16 tauschen. Gemäss Zeitungsbericht hat der Flugverkehrsleiter auch in dem hier besprochenen Fall die Startsequenz kurzfristig geändert, um trotz Anflug auf Piste 14 einen speditiven Verkehrsablauf zu ermöglichen. Das könnte neben anderen Faktoren zum fatalen Fehlentscheid beigetragen haben.

 

Mit dem "wide left turn" und dem "straight out departure with right turn" wären die beiden oben erwähnten Staffelungsprobleme gelöst, und die Entscheidung über die Startsequenz 28/16 müsste nur durch die Pistenbelegung und durch die wake turbulence Staffelung hintereinander und bei der Pistenkreuzung getroffen werden, ohne noch viele zusätzliche Faktoren beachten zu müssen.

 

Leider sind solche Konzepte, die seit langem in der Schublade liegen, lärmpolitisch nicht möglich!

 

Herzliche Grüsse

Silvio

[G115B]

Es sollen nur noch mehr Ausländer in die CH einwandern. Am besten Vielflieger mit einer Fluglärmallergie und deutsche CEOs mit Expansionszielen.

 

Ihr selbst wollt es ja so!

[Voni]

:001:

 

Meinst Du das im ernst?

[G115B]

Wenn dafür nicht gleichviele Köpfe auswandern, ja! Das Land ist Teilweise an ihre Kapazitätsgrenze gelangt. Wir wollen zuviel und setzen zuviel auf den Aufschwung. Die Fluglärmpolitik und ihr Resultat ist ein Ergebnis der Intoleranz und Kurzsichtigkeit - Egobedingt - während man das Fünferli und das Weggli will. Ein Einwanderer denkt natürlich nicht daran. Aus seiner Sicht sind unsere Nationalen und wirtschaftlichen Probleme nichts im Vergleich zu seinen eigenen. Doch das wird sich ändern. Irgendwann ist das Fass voll - zuletzt Global. Aber führt nur euren Lebensstil weiter und postet Kopfschüttelsmilies, nur zu ;)