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26.08.2010 | Piper PA32R Cherokee Lance | HB-PRE | Saanen, BE | Absturz


Empfohlene Beiträge

Geschrieben

Dani,

 

danke für den Hinweis. Habe es nun auch gesehen, bin erschüttert und ebenfalls sehr traurig.

 

Urs

  • 2 Jahre später...
Geschrieben

SUST-Schlussbericht (PDF): http://www.bfu.admin.ch/common/pdf/2160_d.pdf

 

«Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass es kurz nach dem Start zu einer Kollision mit dem Gelände kam, weil das Flugzeug wegen einer markant reduzierten Leistungsfähigkeit des Motors nicht genügend an Höhe gewinnen konnte. Der Leistungsverlust des Motors erklärt sich aufgrund von Korrosions- und Verschleissschäden an der Nockenwelle und den tappet bodies.

 

Zum Unfall beigetragen haben:

  • Die Fortsetzung des Starts trotz reduzierter Motorleistung.
  • Das Nichtbeachten der Empfehlungen des Herstellers betreffend der bekannten Korrosionsproblematik im Motor.
  • Die Nicht-Integration der entsprechenden Empfehlungen des Herstellers in das Unterhaltsprogramm des Motors.»

Martin
Geschrieben

Zu obiger Diskussion über den Flugweg:

«Ein erfahrener Privatpilot, welcher auf dem Balkon seines Chalets am ‹Unterbort› in Saanen sass, wurde auf das Flugzeug aufmerksam, weil der Motor beim sogenannten run-up ungewöhnlich stotterte. Dies beschrieb er als Zündaussetzer. Er beobachtete die HB-PRE nun genauer, als diese auf der Piste 26 auf linierte. Die Klappen waren ausgefahren. Beim Setzen der Startleistung tönte der Motor normal. Nachdem das Flugzeug etwa 100 m angerollt war, vernahm er wiederum deutliche Zündaussetzer. Das Flugzeug beschleunigte sehr träge und verschwand kurz hinter einem ehemaligen Militärgebäude aus seinem Blickfeld. Etwa auf der Höhe des Vorfeldes sah er die Maschine rotieren und abheben.

 

Nun wurden auch verschiedene Personen im Bereich des Vorfeldes und die Angestellten im C-Büro auf die sehr unüblich tieffliegende Maschine aufmerksam. Das Fahrwerk wurde sofort eingezogen. Die HB-PRE gewann jedoch kaum an Höhe und flog über die Piste Richtung Pistenende. Der Anstellwinkel wurde kontinuierlich vergrössert, doch die Flughöhe nahm nur geringfügig zu. Die Baumreihe zwischen dem Pistenende und der Saane wurde mit knapp 5-10 ft überflogen. In angestellter Fluglage drehte die Piper leicht nach rechts, da der Hügel ‹Vanel›, welcher hinter der ARA von Saanen liegt, wohl nicht hätte überflogen werden können. Nun begann das Flugzeug an Höhe zu verlieren. Auf Funkaufrufe aus dem C-Büro reagierte der Pilot nicht. […]»

 

hbpre_flugweg_001.jpg

 

Martin

Geschrieben

Erstmal ein Lob and die SUST, eine Unfalluntersuchung die den Namen wirklich verdient. In diesem Fall hat es sich definitiv gelohnt, auf den Bericht zu warten. Auf diese Ursachen hätte wohl kaum einer in der "Spekulationsphase" getippt.

Was lernen wir daraus ?

- Wenn irgendentwas am Flugzeug nicht so ist, wie es sein sollte, dann startet man erst, wenn die Ursache wirklich geklärt ist. Mit einem Motor der schon beim Runup Ärger macht, fliegt man nicht.

- Ein rechtzeitiger Startabbruch ist genauso wie Durchstarten immer eine Option, und zeugt nicht von mangelndem Können, sondern von großer Weisheit.

- Use it or lose it. Ein Flugzeug das viel steht ist selten in gutem Zustand

- Nicht alles was ein Hersteller empfiehlt ist Geldschneiderei. Nicht alles, was mir meine Behörde erlaubt muss ich auch machen. "On Condition" zu überholen heisst: den Zustand des Motors kennen. Und kennen heisst nicht "gestern ging er noch". Wenn ich mir nicht die Mühe mache, dem Motor besondere Aufmerksamkeit zu schenken, dann muss ich mich eben an die Herstellerempfehlungen halten. Die Tatsache das mein Motor erst wenige Stunden hat, heisst nicht das er in besonders gutem Zustand sein muss. Wenn ich meinen Motor, seine Schwachstellen und seinen Zustand, gut kenne, kann ich eine Menge Geld sparen. Wenn nicht, dann nicht.

 

Gruß

Ralf

Geschrieben

Leider hat wohl schlussendlich eine "suboptimale" Ausführung der techn. Kontrollen und Arbeiten zu diesem schlimmen Unfall geführt.

Als Pilot bist Du dann der letzte, der einen Zwischenfall unterbinden kann. Mit relativ wenig Erfahrung auf Mustern ist eine kurze Start-Perfomance-Berechnung immer gut und die Ueberlegung, bis wann man spätestens abheben muss. Wenn's bis da nicht klappt: Startabbruch.

 

Ob der Kollege die Zündaussetzer auch so mitbekommen hat, ist nicht klar. Müsste jedoch (aus eigener Erfahrung) beim Run -Up auffallen.

 

Wieder lerne ich dazu: bei wenig Erfahrung auf einem Flugzeug-Typ sehr konservativ an die Sache rangehen. Berechnungen machen, "Decision-points" festlegen....

Kann Unfälle verhindern.

 

Gruss

Patrick

Geschrieben

Absolut verheerend. Ich kannte den Piloten, daher tut dieser Unfall doppelt weh...

 

Auf Grund der Sicherheitsempfehlung ist aber nun zu befürchten, dass die TM, die ¨on condition¨für private Halter erlaubt, unter Umständen fällt. Dies hingegen wäre ein erneuter Nagel im Sarg der GA in der Schweiz. Ich hoffe sehr, dass das BAZL hier jetzt keine Pankireaktion verursacht und die Recommendet TBO´s sowohl zeitlich wie auch kalendarisch bindend vorschreibt. Denn dies würde dazu führen, dass jeder Motor alle 12 Jahre zwingend und auch bei gutem Zustand runter muss. Das hingegen ist für niemanden mehr finanzierbar.

 

Der hier vorliegende Fall hätte bereits bei der Einfuhr und Registrierung des Flugzeuges in die Schweiz gestoppt werden müssen! Denn hier ist die Einhaltung der TBO Zeiten zwingend vorgeschrieben. Ebenso kann und sollte bei jeder Kontrolle der Motor kontrolliert werden. Auch hier hätte klar eine derartige Beschädigung auffallen müssen. Schlechte Kompressionen, e.t.c. Sind immer Alarmzeichen.

 

Mir fällt in dem Bericht auch auf, dass die Maschine extrem wenig genutzt wurde. Auch hier wäre es möglich, im Rahmen der Kontrollen weitere Sicherheitsmassnahmen zu treffen, wenn man derart wenig gebrauchte Motoren sieht. Alle 3 Monate ein Flug von mindestens einer Stunde ist nun wirklich nicht so schwierig abzuchecken, ebenso kann man in Fällen wo das nicht erfüllt ist, die kritischen Teile ohne extremen Aufwand checken.

 

Auch die extrem kleine Erfahrung des PIC auf dem Muster fällt auf. Nur so ist zu erklären, dass der PIC nicht bei derart eklatanten Signalen des Motors, der den Zeugen aufgefallen ist, ihm aber nicht, auch nur an einen Start gedacht hat. Dazu kam vermutlich auch noch der Druck wegen dem Anschlussflug seiner Gäste. Diesen sollte ein Airline Pilot jedoch vertragen können.

 

Hoffen wir, dass aus diesem Unfall wirklich adequate Lehren gezogen werden, ohne das Kind = private GA gleich mit dem Bad auszuschütten und die bisherigen an sich bewährten aber hier nicht eingehaltenten Regeln zu kippen, zum Schaden aller privaten Flugzeugbesitzer in diesem Land. Für mich ist hier klar, nicht die Unterscheidung zwischen privat und gewerbsmässigen TBO´s war Grund für diesem Unfall sondern die nicht Einhaltung der auch heute schon geltenden Richtlinien beim Import und beim Betrieb.

Geschrieben
Denn dies würde dazu führen, dass jeder Motor alle 12 Jahre zwingend und auch bei gutem Zustand runter muss.

 

@Urs: sowas wäre doch Schwachsinn. Meine UBS hatte leichte Rostansätze in den Zylindern, wohl auch vom vielen Rumstehen des Vorbesitzers. Auf Empfehlung der Maintenance habe ich sofort alle 4 Zylinder ersetzen lassen. Dies hat doch einfach mit Selbstverantwortung zu tun und muss nicht auch noch von der Behörde vorgegeben werden.

 

Gruss

Heinz

Geschrieben
@Urs: sowas wäre doch Schwachsinn. Meine UBS hatte leichte Rostansätze in den Zylindern, wohl auch vom vielen Rumstehen des Vorbesitzers. Auf Empfehlung der Maintenance habe ich sofort alle 4 Zylinder ersetzen lassen. Dies hat doch einfach mit Selbstverantwortung zu tun und muss nicht auch noch von der Behörde vorgegeben werden.

 

Gruss

Heinz

 

Siehe Bericht S 35/36

 

Eben. Aber genau das verlangt die Sicherheitsempfehlung des SUST in meiner Lesart: Es soll betreffend Fristen und TBO keinen Unterschied zwischen privater und kommerzieller Ops geben. Und das bedeutet, Motoren alle 12 Jahre in den Overhaul, Props alle 5-6 Jahre. Dies wegen einem krassen Fall, der auch beim Import hätte erwischt werden müssen (bei Neuimmatrikulation müssen die Fristen stimmen, sowohl Stunden als auch Kalender nach meiner Information). So wie das aussieht, hätte dieser Flieger nie immatrikuliert werden dürfen in der Schweiz ohne Motorenüberholung. Daher finde ich die Sicherheitsempfehlung stark übertrieben und vor allem löst sie das Problem nicht.

 

Auch ein neu überholter Motor kann wenn er derart geflogen wird (4-5 Stunden pro Jahr) deutlich schneller als innert 12 Jahren zu massiven Standschäden kommen. Daher wäre es wohl eher sinnvoll, eine Sicherheitsempfehlung dahingehend zu geben, dass Motoren mit sehr geringer Laufzeit (gemäss dem Lycoming Statement im Bericht gehen die davon aus, dass ein Motor zu wenig benutzt wird, wenn er nicht mindestens 1 Stunde pro 3 Monate im Reiseflug betrieben wird) bei der Jahreskontrolle strikter geprüft werden soll. Das wäre einfach zu bewerkstelligen und würde derartige Ausreisser wie den hier erwischen. Ehrlich gesagt kann ich mir auch nicht erklären, wie der Motor bei der letzten 100er durchkam, mit was für Kompressionen und mit welchen Werten.

 

Mein O360 ist 2500 Stunden klaglos gelaufen, bevor ein minimer Schaden auftrat. Die Überholung war dann naheliegend. Und so soll es auch sein, Motor IMMER beobachten und reagieren sobald sich etwas anzeigt. Und schon gar nicht in die Luft, wenn irgendwelche Anzeichen von unrundem Lauf e.t.c. auftreten, die nicht erklärbar sind.

 

Ich hoffe sehr, dass wenn das BAZL auf diese Empfehlung eingeht, sie es zumindest nur für die Stunden TBO und nicht die Kalender TBO obligatorisch machen. Sonst können sehr viele Halter hier aufgeben, denn dann sinkt die faktische TBO um gut 1/3.

Speedbird_reloaded
Geschrieben
Der Pilot war übrigens ein sehr erfahrener Swiss-Avro-Kapitän ......

 

Dani

 

Aber leider mit der Wartung und dem Flugbetrieb dieser Maschine völlig überfordert !

Geschrieben
Aber leider mit der Wartung und dem Flugbetrieb dieser Maschine völlig überfordert !

 

Seit wann beschäftigt sich ein Pilot mit der Wartung seiner Maschine?

 

Es ist dem Gesetz nach dem Piloten nicht mal erlaubt, etwas an der Maschine zu tun! Ausser er besässe eine Mechanikerlizenz. Das hatte der verunglückte Pilot aber nicht.

 

Ich habe extra noch einmal nachgeschaut. Gemäss SUST war der Halter die Firma Bodanair. Hatte sie was mit dem verunglückten Piloten zu tun?

 

Falls du mehr weisst, bitte sag es uns. Sonst kannst du deinen Beitrag streichen.

 

Dani

Geschrieben
Ich habe extra noch einmal nachgeschaut. Gemäss SUST war der Halter die Firma Bodanair. Hatte sie was mit dem verunglückten Piloten zu tun?

 

Steht im Unfallbericht... Aber so viele Fakten könnten einer Diskussion hier natürlich hinderlich sein. Also:

 

Die Firma Bodanair AG wurde im Jahre 2005 mit dem Zweck zur gewerbsmässigen Beförderung von Personen und Waren vom Piloten der HB-PRE gegründet.

 

Um schlussendlich gewerbsmässig Flüge anbieten zu können, bedarf es einer entsprechenden Bewilligung des BAZL. Die Erlangung dieser Bewilligung war seitens der Bodanair AG vorgesehen. Bis zum Unfall fanden sich keine Hinweise welche darauf schliessen lassen, dass mit dem Prozess zur Erlangung dieser Bewilligung begonnen worden ist.

 

Zum Zeitpunkt des Unfalls betrieb die Bodanair AG zwei Flugzeuge, welche auch an Dritte verchartert wurden. Es bestanden diverse Projekte, um in der Zukunft grössere Flugzeuge zu betreiben. Hierfür war der Firmeninhaber auf der Suche nach Investoren.

 

Der Inhaber der Bodanair AG war, so weit bekannt, der einzige Angestellte der Firma.

 

Ciao

Friedrich

Geschrieben
Aber leider mit der Wartung und dem Flugbetrieb dieser Maschine völlig überfordert !

 

Da war er wohl nicht der einzige. Die Maschine wurde knapp ein Jahr zuvor überprüft, eine 400 Stundenkontrolle am Motor ausgeführt und danach in der Schweiz zugelassen. Dies obwohl die Kalender TBO um das 3 fache überschritten war?

 

Was aus dem Unfallbericht nicht hervorgeht ist dazu, ob die Maschine CAMO gewartet war, vermutlich eher nicht.

 

Dennoch dürfte der Pilot wohl nicht der einzige gewesen sein, der hier sehr wesentliche Dinge nicht erfasst hat. Als Eigner der Betreiberfirma war er aber sehr wohl verantwortlich. Die Frage ist nur, wie er und ob er beraten wurde. Leider steht im Bericht zum Beispiel auch nicht, welche Kompressionen der Motor aufwies bei der lezten Kontrolle. Heisst, wie der Zustand war beim Import und der Ausstellung der Lufttüchtigkeit.

Geschrieben

Hallo allerseits,

 

es tut mit leid, aber ich nehme den Spezialisten die Erklärung nicht ab, das Motorstottern sei von korrodierten oder verschlissenen Ventilsteuerungsteilen gekommen. Man hat wegen eingelaufenen Nockenwellen oder Stößeln schlechtere Leistung aber kein Stottern. Abgesehen davon, daß der Flieger dorthin auch ohne Stottern geflogen ist - geh ich mal aus. Sonst hätte es erst Ursachenforschung gegeben vor einem neuen Start. Fehler war jedenfalls ein Start nach zweifelhaftem Runup. Ein Kompressionstest hätte Korrosionsschäden kaum aufgezeigt, die Ursachen bei schlechtem Test können vielfältig sein, da bringt ein Endoskop eher mehr. Prinzipiell bringt ein Flug von einer knappen Stunde eine deutlich "verbesserte Kompression", weil gerne an den Ventilsitzen etwas Verschmutzung von Blei, Ölkohle etc. schlechte Werte verursacht.

Was TBO betrifft, empfehle ich dringend, eine Stunde reinhören, was ein amerikanischer Wartungsberater zu erzählen hat. Der Radiovortrag ist recht gut zu verstehen und könnte so Manchem Erhellung bringen - zum Mißvergnügen von Mechanikern und Betrieben rund ums GA-Flugzeug :

http://www.eaavideo.org/video.aspx?v=1878459789001

Etliche weitere Webinars sind ebenso Gold wert - oder Franken - buchstäblich.

Fazit : Flugzeuge werden kaputtgeschraubt durch ständige "Checks", gibts bei Airlines nicht mehr , nur in der GA. Das allergrößte Risiko, mit einem Flugzeug eine "Außenlandung " zu machen ist dann, wenn es aus der Werkstatt kommt oder "grundüberholt" wurde. Das Risiko sinkt nach 50 und mehr Stunden drastisch. Bei den kurzen Wartungsintervallen habe ich jedesmal wieder die erneute höchst risikobehaftete Phase danach. Also am Sichersten fliegt man mit drastisch verlängerten "Überholungsintervallen" und durchdachten minimalinvasiven Inspektionen.

 

Grüße

Vic

Geschrieben

Vic,

 

Ehrlich gesagt, ich glaube der Bericht ist sehr gut recherchiert und eigentlich eine ausgezeichnete Arbeit. Sorry auch BFU, das ging wohl in meiner Reaktion zur Sicherheitsempfehlung unter. Ich kann das Szenario auch durchaus nachvollziehen.

 

Ich hatte bei meinem Motor eine verbogene Ventilstange, die genau diese Dinge verursachte, aber deutlich weniger. Es war einfach gelegentliches Stottern, extrem kurz, kam und ging. Was dann dazu führte, dass wir uns für die Ueberholung entschieden angesichts der Laufzeit.

 

Das Nockenwelle Problem der HB-PER kann nach meiner Ansicht sehr wohl zu genau dem geführt haben, weil die Ventile der beiden Zylinder 5 und 6 schlicht nicht mehr korrekt arbeiteten. Das kann natürlich, wie dargestellt, zu genau diesen Problemen führen. 20% Leistungsverlust plus Zündaussetzer, und hier ist die DA nicht zu vergessen, die unter Umständen bei zu reicher Mixture dazu beigetragen haben kann, da passt das Szenario schon. Der IO540 ist ja kein Turbo Motor, hat entsprechend auf 5600 ft DA eh schon Leistungseinbusse und wenn dann nochmal 20% oder mehr dazu kommen, ist irgendwann Ende.

 

Wieso das in Altenrhein nicht so war? Erstens wissen wir das nicht. Es kann sehr wohl auch dort zu Stottern gekommen sein, ob derart ausgeprägt ist wohl zu bezweifeln. Ob der Pilot angesichts seiner sehr geringen Erfahrung auf dem Flieger und mit diesem Motor (Seine andere Maschine war eine C182) dies als was es war erkennen konnte?

 

Du hast insofern recht, dass die kalte Kompression wie gemessen deutlich tiefer sein kann als die eines warmen Motors. Wenn aber bis auf 2 Zylinder alle anderen 4 unter dem Limit war (und das heisst unter 60/80), dürften sie auch warm nicht besonders gewesen sein, in den tiefen 60ern vielleicht? Wenn 2 Zylinder deutlich höher sind, wäre das für mich ein Anzeichen, etwas zu unternehmen.

 

Deine Angabe, Flugzeuge würden kaputtgeschraubt kann ich nicht bestätigen. Es hängt wohl zusammen damit, ob man zu seinem Wartungsbetrieb Vertrauen hat, welches durch die Zusammenarbeit aufgebaut wurde. Ich bin da sehr zufrieden mit meinem Betrieb in dieser Hinsicht. Wichtig sind hier Leute, die die Materie nicht nur zum Geld verdienen machen sondern weil sie ernsthaft Freude dran haben und entsprechend diese Motoren kennen und leben. Das ist bei mir der Fall.

 

Woran wohl kein Zweifel herrscht, ist dass bei dieser Maschine erhebliche Probleme herrschten, die sowohl mit einer guten Pre-Buy Inspection sowie bei regulärer Wartung auffallen hätten müssen. Es ist wohl tragisch, dass wenn ich die Zahlen richtig im Kopf habe, die nächsten 100er wohl nur noch einige Tage später hätte gemacht werden müssen. Da wäre es wohl aufgefallen, dass mit dem Motor was nicht stimmt.

 

Was der Report ebenfalls richtig sagt ist, die Laufzeit des Motors sagt gar nix aus darüber, wie gut der Motor beisammen ist. Wer einen Flieger kauft, dessen Motor noch xxx Stunden ¨frei¨hat bis zur nächsten Totalüberholung, MUSS trotzdem anlässlich der Pre Buy diese Dinge genau angeschaut werden. Wer das nicht tut, wettet seine Geldbörse oder aber im schlechtesten Fall sein Leben drauf.

 

Daher bin ich auch der Meinung, dass die Sicherheitsempfehlung komplett am Ziel vorbeischiesst, in dem sie fixe Wartungsintervalle, die vom Hersteller empfohlen sind, als Heilmittel für sowas ansieht. Das Problem dieses Motors hatte nur sehr bedingt etwas damit zu tun, dass die Kalenderzahlen grotesk überschritten waren sondern mit der faktischen Nicht Nutzung des Motors über Monate. Es sit dabei durchaus denkbar, dass die Schäden wie von Lycoming auch genannt, innerhalb dieses letzten Jahres aufgetreten sind. Der Motor hatte seit Neu jeweils etwa 40 Stunden pro Jahr drauf, nicht viel aber es ist zumindest nicht ausgeschlossen, dass er in diesen 40 Stunden mehr oder weniger regelmässig benutzt wurde. Im letzten Jahr war er faktisch überhaupt nicht mehr benutzt worden.

 

Wenn man daher was tun will, um solche Ausreisser in Bezug auf Minimalnutzung rechtzeitig zu finden, wäre es angebracht, etwa eine Sicherheitsempfehlung für Motoren, die die von Lycoming empfohlene Mindestnutzung von einer Stunde pro Monat nicht einhalten anlässlich der Jahreskontrolle genauer anzusehen, heisst mit dem Boroskop die Zylinderwände nach Korrosion abzuchecken. Das ist einfach zu machen und kein Beinbruch, auch kostenmässig nicht. Ebenso könnte man für solche Motoren die z.B. 6 Stunden in 6 Monaten bzw 12 pro Jahr unterschreiten derartige Kontrollen empfehlen. Das würde Sinn machen. Völlig übertrieben ist es jedoch, wie geschehen im Bericht und seiner Sicherheitsempfehlung, vorzuschlagen, Motoren, die im Jahr 100 Stunden in regelmässigen Abständen machen, nach 1200 Stunden vorgeschrieben runterzureissen und für 30-40k Fr zwangsüberholen zu lassen. Das wäre für die meisten privaten Halter schlicht nicht mehr tragbar, denn es erhöht die Kosten der Erhaltung wieder massiv ohne sinnvollen Sicherheitsgewinn.

Geschrieben
Seit wann beschäftigt sich ein Pilot mit der Wartung seiner Maschine?

Es ist dem Gesetz nach dem Piloten nicht mal erlaubt, etwas an der Maschine zu tun! Ausser er besässe eine Mechanikerlizenz. Das hatte der verunglückte Pilot aber nicht.

Dani, da bist du ein bisschen zu "kommerziell" in deinem Pilotenwissen. EASA hat für "Pilot Owner" also Piloten die ihre eigene Maschine haben (sinngemäß anwendbar auch auf Haltergemeinschaften und Vereine) vereinfachte Wartungsvorschriften erlassen. Ein Pilot darf an seiner eigenen Maschine Wartung in einem genau definierten Umfang selbst durchführen. Ohne Mechanikerlizenz.

 

Das Hauptproblem ist (wie so oft...) das die Vorschriften nicht mehr in die Zeit passen. Vor 50 Jahren war die einzige Möglichkeit etwas über den "inneren" Zustand eines Motors zu erfahren die Zerlegungsprüfung. Daher stammt die Grundüberholungsforderung.

Heute kann man viel billiger mittels endoskopischer Untersuchung oder chemische Ölanalyse etwas über seinen Motor lernen, dabei Geld sparen und noch die Sicherheit erhöhen!

Das Problem: Warum sollte ein Motorenhersteller sich aus dem Fenster lehnen, die Verantwortung für eine neue (viel billigere) Prüfanweisung übernehmen, und sich dabei nur selbst Einnahmen entziehen. Die sind doch nicht blöd.

 

Gruß

Ralf

Geschrieben

dann wundere ich mich gar nicht mehr...

Geschrieben

Hallo zusammen,

 

bei Danix letztem Posting lese ich die Unterstellung heraus, das Problem der technisch verursachten Außenlandungen liege an der dilettantischen Pilotenschrauberei an ihren Fliegern. Das mag bei ULs mehr der Fall sein als bei "richtigen" Flugzeugen. Denn die Möglichkeiten der Wartung an zertifizierten Fliegern durch den Halter begrenzen sich prinzipiell auf einfachere Wartungsarbeiten. Tatsache ist aber, daß die großen Probleme in einer offiziellen Werkstatt eingebaut werden. Das hat nichts zu tun mit Liebe zu den Flugzeugen oder nicht , Vertrauen oder nicht, sondern mit den Arbeitsumständen dort, die nicht immer 100 Prozent durchgehalten werden können, wie es wünschenswert wäre. Im vorliegenden Fall wurde 3 Stunden vor dem Unfall ein "400 Stunden Motorcheck" durchgeführt. Man sieht, wie viel wert der war im richtigen Leben, gekostet hat das sicher. Bei bekannt kritischem Lyco unter diesen Betriebsbedingungen hätten Alarmglocken läuten müssen beim Mechaniker und sicher ist beim "400er" ein Öl- und Filterwechsel vorgeschrieben mit Ölfilteruntersuchung auf Metall, da müßte ein kräftiger Späneanfall von Nocke und Stößel schon nachweisbar gewesen sein. Hat der Mechaniker offensichtlich nicht gemacht, obwohl naheliegend. Der Rost in Zylindern war nach Fotos nicht soo gravierend und etwas niedrige "Kompression" im Stand macht nicht diesen Leistungsverlust erklärlich. Das Stottern muß anderen Hintergrund haben als nur Nockenverschleiß. Ich kann mangels Kenntnis zur (angenommenen) Einspritzanlage wenig mutmaßen, ob bei den 30 Grad und Höhenlage die Mischung zu fett war. Wie regelt sich bei diesem Typ die Mischung ? Kann man händisch leanen für max. Power ?

Fazit: Auch wenn alle TBO Stunden nach Vorgaben eingehalten worden wären : Das Problem waren hier nicht die vorangegangenen 30 Jahre mit dem selben alten Motor - es gab 1200 Stunden null Probleme - nur in den letzten 10 Stunden gabs dem Nocken durch Ablaufen des Öls wegen Standzeiten den Rest. Und auch die "Wartung" durch die Werkstatt kurz vorher war fürn A.... .

Ich empfehle wirklich dringend, sich bei Gelegenheit öfter ein Stündchen Zeit zu nehmen, und bei EAA die verschiedenen Webinars über diverse Themen zu verinnerlichen, die Zeit ist definitiv gut angelegt für das spätere Fliegerleben :

http://www.eaavideo.org/video.aspx?v=1878459789001

 

Grüße

Vic

Geschrieben

Ein paar technische Aspekte moechte ich hier aus meiner Sicht aeussern:

 

- Der Unfallbericht zeigt Maengel am Triebwerk bei den statischen Kompressionen an Zylinder 1 bis 4

- Er zeigt dass die Magnete offenbar um einen Zahn versetzt montiert waren

- Er zeigt dass die Nocken zur Steuerung der Ventile von Zylinder 5 und 6 offenbar massiv abgenutzt waren (und das Aufgrund ungenuegender Haerte)

- Und er zeigt dass die Ventile an Zylinder 5 und 6 offenbar soweit dicht waren um der Mindestanforderung des Kompressionstests noch zu genuegen

 

Die unfallverursachende mangelnde Leistungsabgabe resultiert daher aus verschiedenen Faktoren:

 

- Mangelhafte Befuellung der Zylinder 5 und 6 durch ungenuegenden Ventilhub

- Leistungsverluste auf den Zylindern 1 bis 4 durch ungenuegende Dichtigkeit der Ventile (von den Ringen ist im Bericht keine Rede)

- Und von Zeugenaussagen welche von Aussetzern gesprochen haben, was durch evtl. fehlerhaft eingestellte Zuendung durchaus hervorgerufen werden kann und ebenfalls Leistungsmindernd wirkt.

- Hinzu kommen diverse Nebenschauplaetze wie zuviel Spiel im Ventiltrieb und wohl auch uralte Zuendkabel.

 

All das zu einem Bild zusammengefuegt resultiert in bekanntem Unfall. Der vorliegende Fall ist ein Musterbeispiel an Schlamperei sowohl in der Vorgeschichte des Flugzeugs als auch beim letzten Halter. Leider neigen unsere Behoerden dazu so etwas gleich zum Anlass fuer einen Generalverdacht und entsprechende Massnahmen gegen all diejenigen zu nehmen welche ihre Flugzeuge (unter Aufwendung von nicht weinig Geld und davon nicht wenig zur Bezahlung behoerdlicher Aufsichtspflichten) tip top in Schuss halten. Die Forderung der Unfalluntersucher allenfalls noch strengere Massnahmen einzufueheren werden ein weiteres mal diejenigen treffen welche schon sowieso bestens zu ihrem Luftfahrzeug geschaut haben. Und es wird weiterhin schwarze Schafe geben die sich irgendwie an allen Kontrollen vorbeimogeln koennen. Das wird sich auch dann nicht aendern, wenn die Behoerden die Luftfahrt durch unsinnige Forderungen zum Stillstand gebracht haben. Mit diesem Promillesatz an Unfaellen wird man wohl oder uebel leben muessen.

 

 

Markus

Geschrieben
dann wundere ich mich gar nicht mehr...

 

Wenn Du damit sagen willst, der PIC/Eigner hätte seine eigene Wartung ausgeführt, dafür gibt es keinerlei Hinweise im Bericht.

 

Es war eher so, dass die Wartung im letzten Wartungsbetrieb suboptimal lief. Diverse Befunde hier sprechen dafür, dass die 400 Stunden Kontrolle und die gesamten mit dem Import ausgeführten Tätigkeiten am Motor nicht optimal gelaufen sind. Dazu kam die Standzeit, das nicht Einhalten der SB´s durch den Eigner. Ob er wirklich darauf hingewiesen wurde, muss offen bleiben.

 

Dieser Unfall ist kein Resultat von Owner Maintenance, sondern eine Kette von Umständen, die aus meiner Sicht von verschiedenen Instanzen hätte durchbrochen werden müssen.

 

Ich bin auch der klaren Überzeugung, dass es sich hier um einen Ausnahmefall handelt. Motoren sind normalerweise und richtigerweise unter sehr strenger Aufsicht, wer sowas nicht tut oder vernachlässigt spielt mit seinem Leben.

 

Ich weiss nicht, ob ich den richtigen Eindruck habe, aber ich habe zudem gehört, dass der IO540 bekannt ist als relativ kritischer Motor, heisst er muss deutlich mehr kontrolliert werden wie andere Lycoming Motoren, so etwa die 360er Serie? Vielleicht weiss jemand anderes das besser.

 

Markus hat es jedenfalls gut zusammengefasst: Ein Motor in diesem Zustand gehört dringend in Stand gesetzt und darf auch durch keine Kontrolle schlüpfen.

 

Gleichzeitig ist es ebenfalls total sinnlos, ein Flugzeug zu halten und es dann ohne entsprechende Massnahmen (Konservierung) faktisch ein Jahr rumstehen zu lassen und dann zu glauben, man kann einfach einsteigen und losfliegen.

 

Ich werde für mich selber die Konsequenz aus diesem Unfall ziehen, dass ich vermehrt drauf achten werde, dass die von Lycoming empfohlene Mindestnutzung von 1 Stunde pro Monat im Reiseflug nach Möglichkeit eingehalten wird, bzw Massnahmen ergreifen wenn nicht. Wenn Eigner, die tw wenig fliegen, das aus diesem Unfall rausholen, ist bereits viel gewonnen.

 

Markus sagt aber auch sehr richtig, es wird immer einen Restbestand an Risiko geben, Motoren oder Flieger die durch die Maschen schlüpfen. Dann aber sind auch die Piloten gefragt, auf Unregelmässigkeiten zu achten und was zu machen, wenn was abnormal tönt oder ist. t

Geschrieben

Ich will überhaupt nichts andeuten. Ich bin nur bass erstaunt, dass in einem hoch regulierten Bereich wie der Aviatik offensichtlich sehr viel von "Laien" durchgeführt werden darf. Das erstaunt mich doch einigermassen. Wenn man sonst die Klagen hört, dass das Bazl jeden Hahnensch..ss beanstandet.

 

Normalerweise darf nur jener das machen, wofür er ausgebildet ist, und das ist auch gut so. Ich auf jeden Fall würde niemals selber was mechanisch an meinem Flugzeug machen, ausser die Sitze zu reinigen.

Geschrieben
es tut mit leid, aber ich nehme den Spezialisten die Erklärung nicht ab, das Motorstottern sei von korrodierten oder verschlissenen Ventilsteuerungsteilen gekommen. Man hat wegen eingelaufenen Nockenwellen oder Stößeln schlechtere Leistung aber kein Stottern.

 

Das stimmt für den Vergasermotor, aber hier war ein Einspritzer im Spiel.

Beim Vergasermotor wird ein zündfähiges Gemisch im Vergaser hergestellt und dann den einzelnen Zylindern zugeführt. Wenn nun ein Zylinder wegen fehlerhafter Ventilsteuerung zu wenig Gemisch erhält, leistet er eben weniger und das wirkt sich, wie du beschrieben hast, auf die Gesamtleistung des Motors aus.

 

Beim eingespritzten Motor sieht das aber anders aus.

Zuerst wird im Injector die Luftmenge gemessen, die der Motor aktuell ansaugt. Auf mechanischem Weg wird daraus die benötigte Benzinmenge bestimmt und dem Motor zugeführt, aus bekannten Gründen etwas mehr.

Im Fueldivider wird dieser abgemessene Treibstoff in gleich grosse Teilmengen aufgeteilt und dann jeweils kurz vor dem Einlassventil eines jeden Zylinders in die Ladeluft eingespritzt.

Wenn nun ein Zylinder die volle "Benzinportion", aber wegen des vorliegenden Fehlers zu wenig Luft erhält, resultiert ein zu fettes Gemisch, das u.U. gar nicht mehr zündfähig ist. Der betroffene Zylinder resp. das Zylinderpaar leistet dann nicht einfach weniger, sondern gar nichts mehr.

Das Problem dürfte sich drehzahl- und gemischabhängig auswirken. Im unteren Drehzahlbereich und/oder geleant leistet ein derart geschädigter Motor einfach weniger, bei Vollgas und voll reich (Start) kann aus einem 6-Zylinder ein unrund laufender 4-Zylindermotor mit entsprechender Leistungseinbusse werden.

Dazwischen dürfte ein grosser Übergangsbereich liegen, in dem die betroffenen Zylinder mal zünden und mal eben nicht. Dies weil die Gemischbildung pro Zylindercharge selten homogen ist.

 

Und genau dieses Verhalten wird im Unfallbericht völlig korrekt als Stottern beschrieben.

 

Gruss

 

Ruedi

Geschrieben
Er zeigt dass die Nocken zur Steuerung der Ventile von Zylinder 5 und 6 offenbar massiv abgenutzt waren (und das Aufgrund ungenuegender Haerte)

 

Das ist falsch interpretiert.

Nockenwellen sind einsatzgehärtet, d.h. nur die oberste Metallschicht ist hart, üblicherweise sind das so um die 0.8 mm.

Diese Einsatzhärtung hat eben auch zur Folge, dass, wenn die oberste Schicht z.B. durch Korrosion und Absplitterung abgetragen wurde, das tieferliegende, weichere Material zum Vorschein kommt.

Das bedeutet, dass sich ein Schaden ab einem bestimmten Ausmass plötzlich sehr schnell vergrössern kann.

 

Vollgehärtete Nockenwellen wären in dieser Hinsicht etwas schadenstoleranter, würden aber zu Schwingungsbrüchen neigen

 

Gruss

 

Ruedi

Geschrieben

Normalerweise darf nur jener das machen, wofür er ausgebildet ist, und das ist auch gut so. Ich auf jeden Fall würde niemals selber was mechanisch an meinem Flugzeug machen, ausser die Sitze zu reinigen.

 

Das ist auch so. Es gibt eine abschliessende Liste von Arbeiten welche durch den Pilot/Owner durchgeführt werden dürfen. Es ist aber explizit vorgeschrieben dass nur Aufgaben erledigt und freigegeben werden dürfen wo Fachkompetenz und Erfahrung vorhanden ist. Eine Ausbildung findet oft in den Vereinen und Verbänden statt.

 

(a) Competence and responsibility

1. The Pilot-owner is always responsible for any maintenance that he performs.

2. Before carrying out any Pilot-owner maintenance tasks, the Pilot-owner must satisfy himself that he is competent to do the task. It is the responsibility of Pilot- owners to familiarize themselves with the standard maintenance practices for their aircraft and with the aircraft maintenance programme. If the Pilot-owner is not competent for the task to be carried out, the task cannot be released by the Pilot-owner.

 

Ich auf jeden Fall würde niemals selber was mechanisch an meinem Flugzeug machen, ausser die Sitze zu reinigen.

 

Wenn du nur Pilot bist, darfst du auch nichts an deinem Flugzeug machen. Du musst Pilot und Eigner sein, und diese Pilot/Owner Wartung auch im Instandhaltungsprogramm durch das BAZL genehmigen lassen.

Geschrieben

Ein Pilot unterscheidet sich von einem Eigner ohne mechanische Lehre nur dadurch, dass letzterer das Flugzeug besitzt. Das allein ist keine Qualifikation.

Geschrieben

Der Pilot hat keinen Überblick über die gesamte Instandhaltung, das ist ein weiterer Unterschied. Aber ansonsten hast du schon recht, die entscheidenden Punkte sind die anderen die ich erwähnt habe.

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