01.06.2009 | Air France A330-200 | Atlantik | Absturz aus Reiseflug

[Danix]

Andreas, finde ich alles richtig was du sagst. Ich finde es auch besser, wenn man Tage im voraus weiss, welche "Schicht" man kriegt. Da die meisten Airlines dies nicht im Monatsplan vorschreiben, ist auch hier Leadership gefragt: Man setzt sich mit den anderen Crewmitgliedern vorab in Kontakt und fragt sie nach den Präferenzen, dann wird ein Entscheid gefällt. Beim Check-in sind alle bereits so "müde", dass sie zur richtigen Zeit schlafen können/dürfen/müssen. Das ist flexibler und sogar noch besser, als wenn das Planning dir die Ruhezeiten vorschreibt (evtl passt dem einen oder anderen das geplante ja nicht so).

 

Ich wiederhole noch einmal dass in meinem Fall das Absinken ein bisschen früher war, es war noch ca. 45 Minuten bis zur Landung, das sollte meiner Meinung reichen. Es war nicht der optimale Top of Descent, sondern schon ein bisschen früher.

 

Aber ich kann alles unterschreiben was du sagst.

 

Dani

[sheckley666]

Nach dem Durchlesen stellt sich mir vor allem eine Frage:

Warum hat der erfahrenere F/O nicht versucht, früher die Lage unter Kontrolle zu bringen und die Steuerung übernommen? Stattdessen lässt er den unerfahreneren F/O weiterfliegen resp. weiterziehen, bis sie knapp über dem Wasser merken, dass man einfach mal drücken sollte.

Dito. Persönlich finde ich es inzwischen schwieriger, das Verhalten des PNF zu verstehen, als das des PF.

 

Der PF hat in einer für ihn überraschenden Situation den Überblick verloren, die Kräfte gefühlsmässig falsch aufintegriert, und daraus gefolgert, dass er mit 'irrer Geschwindigkeit' nosedown abwärts rast. Als seine Gegenmassnahme nicht die erhoffte Wirkung zeigt, gerät er in Panik, und blendet alles aus, was nicht zu seinem Modell der Wirklichkeit passt. So meine derzeitige Vorstellung.

 

Hingegen der PNF scheint eine Weile durchzublicken, was passiert. Er schafft es nicht, den PF auf Kurs zu bringen, und hofft auf den Captain. Und als der kommt: Nichts. Kein Wort, den Captain aufzugleisen, ihm sein Modell der Wirklichkeit zu erklären, oder nur die Fakten zu nennen, was passiert ist. Für mich noch unbegreiflicher.

 

Grüsse, Frank

[Niko]

Sehr treffende Worte hat der Schreiberling des Blogs "flugschreiber.ch" gefunden.

 

http://www.flugschreiber.ch/2011/12/kritische-gedanken-zum-jahresende.html

 

Ein sehr nachdenklicher Abschluss für dieses Jahr.

[Ted]

Sehr treffende Worte hat der Schreiberling des Blogs "flugschreiber.ch" gefunden.

 

http://www.flugschreiber.ch/2011/12/kritische-gedanken-zum-jahresende.html

 

Ein sehr nachdenklicher Abschluss für dieses Jahr.

 

Der " Schreiberling " heisst übrigens Peter, ist ILS Mitglied und postet hier regelmässig interessante Dinge, unter dem Namen nff.

 

Gruss

[Walter Fischer]

Und das verrückte ist, dass diese Schläfrigkeit mit dem Alter und der Routine nicht etwa abnimmt- sondern zunimmt.

 

Gruss Walti

[Totaler_Laie]

Der PF hat in einer für ihn überraschenden Situation den Überblick verloren, die Kräfte gefühlsmässig falsch aufintegriert, und daraus gefolgert, dass er mit 'irrer Geschwindigkeit' nosedown abwärts rast. Als seine Gegenmassnahme nicht die erhoffte Wirkung zeigt, gerät er in Panik, und blendet alles aus, was nicht zu seinem Modell der Wirklichkeit passt. So meine derzeitige Vorstellung.

 

Aus psychologischer Sicht eine sehr überzeugende und wichtige Deutung. Die kognitiven Ressourcen waren erschöpft, aus dieser Einbahnstraße gab es keinen Ausweg mehr. Die Folge sind haarsträubendste Fehler, die vom Handelnden überhaupt nicht erkannt werden. Ist man erst mal in dieser Situation, befindet man sich unweigerlich auf dem absteigenden Ast.

Hier müsste es die Aufgabe eines Dritten sein, quasi den menschlichen Reset-Knopf zu drücken und den Teufelskreis zu durchbrechen.

Vielleicht waren beide Insassen schlecht auf solche Situationen vorbereitet und/oder von den persönlichen Voraussetzungen her nicht geeignet.

 

 

Edit:

 

Das hier ist auch sehr wichtig:

 

 

Hingegen der PNF scheint eine Weile durchzublicken, was passiert. Er schafft es nicht, den PF auf Kurs zu bringen, und hofft auf den Captain. Und als der kommt: Nichts. Kein Wort, den Captain aufzugleisen, ihm sein Modell der Wirklichkeit zu erklären, oder nur die Fakten zu nennen, was passiert ist. Für mich noch unbegreiflicher.

 

In der Psychologie nennt man das Verantwortungsdiffusion: Die Verantwortung wird als Wanderpokal weitergereicht. Der nächste wird sich drum kümmern.

Wenn dies ursächlich gewesen ist, dürfte die Situation nach der Devise abgelaufen sein: "Mach' Du mal, ich stecke jetzt den Kopf in den Sand und zähle bis drei".

[selli]

Hätte man die Attitude nicht am Künstlichen Horizont ablesen können?

[JulianEDFM]

Hat man, aber dem hat man wohl keinen Glauben geschenkt wenn ich den Bericht richtig interpretiere. ;) Die viel zu niedrige Geschwindigkeit wurde ja auch angezeigt. Die Pitot's waren nur kurz verstopft. Als der Karren an die Wand gefahren bzw. geflogen wurde haben alle Anzeigen zu 100% funktioniert!

[Vielflieger]

Der PF hat in einer für ihn überraschenden Situation den Überblick verloren, die Kräfte gefühlsmässig falsch aufintegriert, und daraus gefolgert, dass er mit 'irrer Geschwindigkeit' nosedown abwärts rast. Als seine Gegenmassnahme nicht die erhoffte Wirkung zeigt, gerät er in Panik, und blendet alles aus, was nicht zu seinem Modell der Wirklichkeit passt. So meine derzeitige Vorstellung.

 

Wird eine derartige Situation nicht zig mal im Simulator trainiert?

 

Das sollte doch seit dem Northwest Airlines Flug 6231 im Jahr !!1974!! und Aeroperu Flug 603 im Jahr 1996 bei allen großen Airlines regelmäßig geübt werden?

 

Einen Stall zu erkennen und auszuleiten sollte meines Erachtens jeder Linienpilot im Blut haben. Für die immensen Pilotengehälter darf man wohl erwarten, dass vorne nicht reine Systembediener sitzen, die bei jeder abnormalen Situation in Panik verfallen und nach dem Chef rufen...

 

Hingegen der PNF scheint eine Weile durchzublicken, was passiert. Er schafft es nicht, den PF auf Kurs zu bringen, und hofft auf den Captain.

 

Und warum hat dieser dann nicht die Kontrolle übernommen? Weshalb gibt es dann überhaupt CRM-Training bei den Airlines, wenn der PNF zwar die Gefahr erkennt, jedoch im entscheidenden Moment nicht eingreift und den Fehler korrigiert?

 

Immerhin geschah dieser Absturz nicht bei Hewa Bora Airways, sondern bei Air France, einer der größten europäischen Airlines, wo man als Fluggast doch ein gewisses Sicherneitsniveau erwartet...

[Tobias]

Für die immensen Pilotengehälter darf man wohl erwarten, dass vorne nicht reine Systembediener sitzen, die bei jeder abnormalen Situation in Panik verfallen und nach dem Chef rufen...

 

Immerhin geschah dieser Absturz nicht bei Hewa Bora Airways, sondern bei Air France, einer der größten europäischen Airlines, wo man als Fluggast doch ein gewisses Sicherneitsniveau erwartet...

 

- Ist Fähigkeit eine Funktion des Pilotengehaltes? :001:

- Erwartest du Sicherheit nur von den grossen europäischen Airlines? :001:

[FalconJockey]

- Ist Fähigkeit eine Funktion des Pilotengehaltes? :001:

Nein, nicht direkt, aber sehr wohl indirekt.

 

- Erwartest du Sicherheit nur von den grossen europäischen Airlines? :001:

Allerdings!

 

Diese Fragen und andere wurden schon auf den letzten 95 Seiten dieses Themas behandelt.

[Danix]

Tobias: Erwartest du Sicherheit nur von den grossen europäischen Airlines?

 

Allerdings!

 

War sicher ein Verschreiber. Natürlich liefern auch kleine Europäische und Aussereuropäische Airlines Sicherheit.

 

Um etwas weniger polemisch auf Herberts Fragen einzugehen:

 

Strömungsabriss bei modernen und/oder grossen Flugzeugen wurde sehr wenig geübt. Das hat sich als Folge dieses Unfalles geändert. Eine Unfallursache, die seit 1974 nie mehr vorkam, erachten Luftfahrtssicherheitsverantwortliche als sehr selten und deshalb als weniger prioritär. In den letzten Jahrzehnten wurde vermehrt Crash ohne technische Ursachen (sogenannte Controlled flight into terrain CFIT) als wichtigste Unfallursache identifiziert. Deshalb hat man sich darauf konzentriert.

 

Der Captain hat evtl das Steuer übernommen, wir wissen es nicht. Aber wahrscheinlich war es da schon zu spät und für ihn war es wohl nicht möglich herauszufinden, weshalb man in diese Lage geraten war in seiner Abwesenheit (er tippte wohl auf einen Anzeigenfehler).

 

Dani

[Maxrpm]

Fürchte Herbert ist gar nicht so weit weg vom Problem.

 

Wolfgang

[Thomas Linz]

Allerdings!

 

 

Erinnere mich bitte daran, dass, falls wir uns mal über den Weg laufen, ich Dir ne Kopfnuß verpasse! :009: :D

[sheckley666]

Wird eine derartige Situation nicht zig mal im Simulator trainiert?

 

Das sollte doch seit dem Northwest Airlines Flug 6231 im Jahr !!1974!! und Aeroperu Flug 603 im Jahr 1996 bei allen großen Airlines regelmäßig geübt werden?

 

Einen Stall zu erkennen und auszuleiten sollte meines Erachtens jeder Linienpilot im Blut haben. Für die immensen Pilotengehälter darf man wohl erwarten, dass vorne nicht reine Systembediener sitzen, die bei jeder abnormalen Situation in Panik verfallen und nach dem Chef rufen...

 

Dani hat schon etwas dazu geschrieben. Trotzdem ist es schwer zu verstehen, warum er so schnell (nach einem einzigen, vorübergehend ausgefallenen Instrument) von der Rolle gerät. Ich bin da sowieso der Letzte, von dem du eine verlässliche Antwort erwarten darfst, ich kann nur Laienansichten äussern.

 

 

Und warum hat dieser dann nicht die Kontrolle übernommen? Weshalb gibt es dann überhaupt CRM-Training bei den Airlines, wenn der PNF zwar die Gefahr erkennt, jedoch im entscheidenden Moment nicht eingreift und den Fehler korrigiert?

 

 

Wie gesagt, das finde ich noch weniger begreifbar. Vielleicht rechnete er ernsthaft mit der Möglichkeit, dass er derjenige war, der den Überblick verloren hat? Das könnte sein Warten auf den Captain erklären, von dem er sich eine Entscheidung erhoffte, wer denn nun Recht hatte. Nur verstehe ich dann nicht, warum er (anscheinend) nichts unternommen hat, den Captain in die Geschehnisse einzuweihen.

 

Ein simples "A korrigiert B" kann eigentlich auch nichts bringen. Schliesslich kann derjenige, der korrigiert, genauso gut die richtige Entscheidung des anderen korrigieren, wie umgekehrt.

Eine Verbesserung der Chance auf eine richtige Entscheidung gegenüber einem Alleinentscheider ergibt sich m.M.n. nur, wenn beide ihre Gedanken austauschen. Da müssen aber beide mitspielen.

 

Grüsse, Frank

[Volume]

Wird eine derartige Situation nicht zig mal im Simulator trainiert?

Klare Antwort: so nicht! Das kann der Simulator nämlich gar nicht realistisch simulieren. Weder die Geräuschkulisse noch die Beschleunigungen kann er korrekt simulieren, und inwieweit die dem Simulator zugrundeliegenden linearisierten Formeln und Konstanten im Grenzbereich gelten ist mehr als fraglich. Der Simulator ist hervorragend um Standardverfahren zu trainieren, den Grenzbereich kann er allenfalls andeuten. Extreme Flugsituationen kann er gar nicht simulieren. Die beim Trudeln so weit vom Schwerpunkt entfernt wirkenden Beschleunigungen wären z.B. so hoch, das müsste man in einer Zentrifuge, und nicht auf Hydraulikzylindern simulieren. Zum Konditionieren von Piloten auf solche Fälle ist er denkbar ungeeignet, es kann sogar kontraproduktiv sein den Grenzbereich ausschließlich aus dem Simulator zu kennen, denn man prägt sich die falschen Empfindungen als Warnsignale ein.

Im Flug kann man es natürlich auch nicht trainieren, das wäre viel zu gefährlich. Es in kleinen Kunstflugzeugen zu trainieren ist ähnlich unrealistisch im Vergleich zum Großflugzeug wie der Simulator (wenn auch in die andere Richtung).

 

Wenn es eine einfache Lösung gäbe, hätten wir sie.

 

Gruß

Ralf

[Danix]

OK, Akro wird nicht geübt (kommt dem aber schon recht nahe, so 50° Nase nach oben oder unten ist für einen Flieger dieser Grösse schon was). Aber es ist auch nicht nötig, dass man so weit geht. Es ist viel wichtiger zu üben, dass man gar nicht in so eine Situation gerät. Der Typ hat ja 50 Sekunden lang "Stall Stall" gehört, und er hat immer noch gezogen. Das muss ihm noch einer nachmachen. Und ich bin überzeugt, dass dies so schnell keiner nach ihm mehr machen wird.

 

Alles in allem ist das ein sehr sehr seltener Vorfall, und wir können davon ausgehen, dass so was nie mehr passieren wird. Es hatte in dieser Crew wohl einfach alles nicht gepasst, gleichzeitig mehrere Fehler und Fehlleistungen, weshalb man in so eine Situation geraten ist. Irgendeine Kombination von falsch verstandenen Verfahren, Schläfrigkeit und situationsbedingte Missverständnisse. Jeder Langstreckenpilot denkt inzwischen nur noch an diesen Fall, wenn er aus der Schlafkoje kommt oder in diese geht, deshalb sind die allermeisten Piloten wohl im Moment so getriggert drauf, dass dies so nie mehr passieren wird.

 

Dani

[Volume]

so 50° Nase nach oben oder unten ist für einen Flieger dieser Grösse schon was

Dann guck dir mal den BlackBox Schrieb an, wäre die Nase zu irgendeinem Zeitpunkt 50° oben gewesen, hätten die Piloten verstanden was abgeht! Gerade das ist das Gefährliche, im Simulator hat man geübt das 50° "schon was ist", und wenn man schon mehr auf dem Rücken liegt als sitzt und da sagt jemand "Stall, Stall", dann glaubt man ihm das auch. Wenn aber plötzlich bei fast horizontaler Fluglage jemand "Stall, Stall" sagt, dann glaubt man eben das nach all den anderen gerade ausgefallenen Systemen jetzt auch noch die Stallwarnung spinnt. Zumal für die Meisten Piloten Stall = zu langsam = ein Speedproblem ist, folglich Fahrtanzeige ausgefallen auch falschen Input für die Stallwarnung bedeutet, bzw. unreliable Airspeed = unreliable Stallwarning. Von daher kann ein Simulatortrining bei dem die Stallwarnung immer zusammen mit 50° pitch geübt wird den Piloten eben genau falsch konditionieren.

 

Gruß

Ralf

[Danix]

bin jetzt nicht sicher was du genau meinst, aber genau das mit den 50° nach oben im Horizontalflug ist das Problem: Es gibt oder gab immer (zivile) Piloten die den Unterschied zwischen Anstellwinkel und Fluglage (Angle of Attack und Pitch) nicht verstanden haben. Das lernt man aber nicht im Simulator, sondern in der Theoriestunde. Genauso lernt man auch im Studium zuhause, dass man bei Instrumentausfällen im Airbus immer die Stall Warnungen ernst genommen werden müssen (sie sind nicht von den Instrumenten, sondern vom AoA abhängig). Das sind eine der wenigen Checkliste, die auswendig gelernt werden müssen.

 

Es ist deshalb nicht nötig, diese Dinger im Simulator zu üben, sondern es muss einfach gelernt und angewendet werden.

[Marc_H]

Für so Fälle wäre doch eine Anzeige der GS via GPS gut?

Klar, das ist keine korrigiert IAS, aber wenn mir diese 'unabhängige' Anzeige auch viel zu wenig anzeigt...

 

Man hatte dieses Mittel auch in AF447, aber in der Hektik hat vermutlich keiner im FMC auf die POS/REF 3/3 oder so geblättert. Man könnte so eine Anzeige auch auf das Seepd Tape programmieren, wenn die Speed unreliable wird poppt im Tape die GPS GS auf.

[Danix]

das wurde in den letzten 3 Jahren auch ausführlich besprochen: GPS hat man, man muss es nur benutzen, und neuere Versionen haben dann das BUSS-System, wo alles dargestellt wird, auch wenn man alles verliert.

 

Den Trick mit der GPS Ground Speed wird übrigens seit dem Unfall intensiv geübt, das ging bei AF vielleicht auch ein bisschen unter.

[IFixPlanes]

Die Aktivierung der BUSS hat halt den Nachteil, dass dafür alle ADR abgeschaltet werden müssen.

Im September 2009 hat Airbus in einem FOT (999.0076/09) erklärt und dann auch in dem QRH das Ganze so umgesetzt, dass die BUSS erst unter FL250 aktiviert werden soll.

Die "UNRELIABLE SPEED INDIC/ADR CHECK PROC" ist nun (bei Flugzeugen mit BUSS) in "ABOVE FL250" und "BELOW FL250" unterteilt.

 

Abgeschatete ADR haben nämlich zur Folge, dass auf dem Rest des Fluges weder AP/FD, A/THR sowie die automatische Kabinendruckregelung und (je nach FMS standard) auch einige oder alle FMS Funktionen verloren sind.

[Danix]

Sehr richtig, danke für die Präzisierung.

 

Ich würde allerdings in so einem Fall wie mit Air France 447 - bei kompletter Verwirrung und total widersprüchlichen Signalen oder Aussagen von meinen Kollegen - keinen Moment zögern, sämtliche ADRs auszuschalten. Man müsste dann den Rest vom Flug von Hand fliegen, aber wenigstens würde man überleben.

 

Aber eben, sie hatten das BUSS-System noch gar nicht.

[IFixPlanes]

Wer hat denn diese Option überhaupt verbaut? Auf die Schnelle könnte ich keine Airline nennen.

Leider ist wieder der schnöde Mammon das Hindernis. :o

[Danix]

Die meisten neuen haben es, also die 333"X" oder die 345 und 346. Als die "alten" 332, 333 und 343 gebaut wurden, gab es das System noch gar nicht. Man kann das Zeugs auch retrofitten, macht aber niemand.