25.02.2009 | Turkish B737-800 | EHAM | Absturz vor Landung

[IFixPlanes]

Du warst auf das Umschalten fixiert, aber ein Beifahrer hätte die Situation sicherlich schneller bereinigt. :005:

Und die Türken waren sogar zu dritt ! :001:

[Flusirainer]

Da haben dann offenbar drei Leute zur selben Zeit die selbe Unaufmerksamkeit begangen.

Die Tatsache,das dies mal einem Einzelnen passieren kann,beinhaltet nun mal auch die Wahrscheinlichkkeit,wenn auch extrem selten,das dies rein zufällig meheren innerhalb des Teams zur selben Zeit passieren kann.

[IFixPlanes]

So, der Prelimenary Report ist veröffentlicht:

http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Prelimenary_EN_def.pdf

[flowmotion]

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Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[Frank_Willfeld]

In der Tat, ja, wirklich sehr interessant.

Mich würde auch eine etwas detailliertere Ausführung interessieren. Vor allem ab wann der AT hätte wieder hochspulen sollen, weil im steilen Descent (interseption of the Localiser from above - in diesem Falle) ist es ja normal dass der AT eine Weile auf Idle ist.

Die vorher einmal erwähnten 100 Sek. beziehen sich ja auf die Gesamtzeit in der Idle Thrust gesetzt wurde - oder? Es bleibt also eine wesentlich kürzere Zeitspanne.

Sprich; wie lange hat man *effektiv* nichts bemerkt???

 

With radio altimeter(s) inoperative, do not use the associated autopilot or

autothrottle for approach and landing....

 

= Bedeutet für mich ganz klar! DER AT für den entsprechenden AP! - wobei - auch wenn man nicht verstehen sollte welcher AT gemeint ist, dann gilt halt logischerweise AT allgemein...Man hätte auf jeden Fall entsprechend die Landing Procedure anpassen müssen und entsprechend *ohne* AT und *ohne* den rechten AP fliegen müssen.

 

Die Landing Config Warning Inflight ist da nur noch das letzte Tüpfelchen auf dem "I". Warum dies alles nicht bemerkt und/oder berücksichtigt wurde, wirft meines Erachtens Fragen auf, zur Kommunikationskultur des Unternehmens und zum Thema Verfahrenssicherheit bei THY allgemein....

[flowmotion]

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Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[Steffen D]

Hi,

 

es mag zwar nicht richtig sein as der Herr da macht aber in Zeiten der Videohandies muss man sich wohl daran gewöhnen.

 

Ein Amateurvideo eines Passagiers sekunden nach dem Absurz:

 

[Blizzard]

Überlebende wollen Schadenersatz in Millionenhöhe

Boeing drohen wegen des Flugzeugunglücks auf dem Amsterdamer Flughafen Schiphol im Februar Schadenersatzklagen in Millionenhöhe. Zehn Überlebende des Unglücks wollen gemäss einer niederländischen Anwaltskanzlei Klagen in den USA einreichen.

 

mehr bei nzz.ch

 

dany

[IFixPlanes]

... Niederländischen Ermittlern zufolge schaltete ein defekter Höhenmesser vor dem Absturz die Triebwerke der Maschine ab. ...

Ja, Nee ... Is klar :009:

[Sebastian]

Was hat eigentlich die Voice Recorder-Auswertung ergeben ?

Ab wann wird sowas denn öffentlich gemacht:confused:

[IFixPlanes]

Was hat eigentlich die Voice Recorder-Auswertung ergeben ?

Ab wann wird sowas denn öffentlich gemacht:confused:

Das alles wird wohl im Abschlussbericht stehen. Aber bis der herrausgegeben wird, ist bestimmt noch lang hin.

(Laut ICAO Annex 13 sollte der Abschlussbericht nach spätestens 12 Monaten fertig sein; es gibt aber auch Ausnahmen)

Wenn das mit der Schadenersatzklage stimmt, wartest du noch länger. Bestes Beispiel dafür ist der HF-Flug 3378. Der Unfall passierte am 12. Juli 2000 und der Bericht am 21. März 2006 vom Untersuchungsleiter abgeschlossen.

[Ömer]

"Turkish Airlines Piloten haben keine Schuld"

 

 

Klick mich

[flowmotion]

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Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[G115B]

...Man kann aber auch der Turkish einen Strick drehen und fragen, warum dieser bekannte Defekt nie eingetragen wurde...

 

Hallo Iris

 

Ich hatte ähnliche Gedanken. Dazu möchte ich Dich Fragen wie genau das in der Berufsfliegerei geregelt ist. Privat hat der Flugzeugkontrolleur (lizenzierter Mechaniker) und der Pilot der den Fehler feststellt einen Eintrag im Flugreisebuch und technischen Führungsbuch zu vermerken. Ersterer wird wahrscheinlich den Flieger solange nicht freigeben, solange bis der Mangel behoben ist. Ebenfalls muss der Defekt dem Halter oder einem Vertreter gemeldet werden - weitere Massnahmen wie die Verfügbarkeit der Schlüssel zB für Charter etc... sind zu sichern. Wie läuft das bei einer Airline? Anscheinend ist die Flugtauglichkeit und Sicherheit (auch aus pilotierender Sicht gesehen) nicht in Gefahr. Wer entscheidet bezüglich der Freigabe? Gesetze bei Mangel, JAR-OPS? Evtl müsste man auch den Gesetzgeber selebr an der Nase nehmen, wenn sich Airline, Tech.-Inspektoren und Vorgängerpilot (Melder des Fehlers) an die Vorschriften gehalten haben. Wenn die Piloten nicht speziell auf mögliche Verhaltensänderungen auf Grund des betreffenden fehlerhaften Systems (RA) gechult worden sind, kann man sie nur noch teilweise mit Fehlverhalten belasten, auch wenn diese sich falsch oder nicht entsprechend verhalten haben auf das bezogen was sie gelernt haben und wofür sie geschult worden sind.

 

Meiner Meinung nach sind eben so viele zu behaften wie verantwortlich für die Glieder in dieser Fehlerkette sind.

 

Einzelne davon frei zu sprechen, da stimme ich Dir absolut zu - das ist falsch und nicht gut für die Zukunft der Flugsicherheit. Hoffen wir wenigstens, dass das Verhalten bei RA failure einer 737 mit diesem System von nun an im Procedure-Training implementiert wird, sollte man weiterhin darauf bestehen, dass Fleiger in diesem Rahmen für den Einsatz bereitstehen dürfen.

 

Ich bin davon überzogen, dass aus finanziellem Antrieb Rapporteinträge unterschlagen werden.

 

Gruss Roy

 

EDIT:

 

Ist das Verhalten des ATR bei RA Ausfall (RA1 2 what ever) im AFM oder FCOM (auch what ever) beschrieben? Da fängts schon beim Hersteller an.

 

Wenn eine Maschine sich nicht in der Konfiguration befindet wie im normalen Flugetrieb üblich, muss 1. darauf hingewiesen werden und 2. Muss der Hinweise gesehen werden und 3. Muss man sich über die Änderung und dessen mögliche Auswirkungen schlau machen. Das macht man ja auch, wenn sich das Wetter, die Route, das Ziel oder die Landebahn ändert. Das sollte ernst genommen werden, auch wenns nur die kleinste Lampe ist. Das ist ein Gedanke von ein paar Sekunden... ah, defekt, OK... keine Auswirkung, oder OK defekt, was hängt damit zusammen?

 

Das fängt beim Hersteller an, geht durch die ganze Infrastruktur und endet beim Piloten.

[sirdir]

 

Ist das Verhalten des ATR bei RA Ausfall (RA1 2 what ever) im AFM oder FCOM (auch what ever) beschrieben? Da fängts schon beim Hersteller an.

 

Stellt sich halt die Frage, ob man einen (zeitweisen) Ausfall immer zuverlässig erkennen kann. Ich behaupte das ist bei vielen Systemen nicht oder nur mit einem riesen Aufwand möglich (ist die RA nun falsch weil ein Vogel unter dem Sensor durchfliegt, weil er verschmutzt ist, weil was elektronisches kaputt ist oder ist sie nun doch richtig? Wie entscheidet das ein Computer zuverlässig?). Schlussendlich bleibt wohl doch beim Piloten die Verantwortung, die Anzeigen auf Plausibilität zu prüfen.

Leider geht die Technikgläubigkeit sehr weit, ich kenne z.B. viele Personen die denken solange im Auto keine Warnleuchte leuchtet *muss* auch alles in Ordnung sein.

[tortsen]

viele Personen die denken solange im Auto keine Warnleuchte leuchtet *muss* auch alles in Ordnung sein.

 

Ist das denn nicht so??

[IFixPlanes]

Falls dies dann wirklich die "Probable Cause" war, dann bin ich gespannt, ob Boeing das so stehen lassen wird. Falls Boeing bereits "zugestimmt" hat, dann wunderts mich umso mehr, warum sie sich so unter Druck setzen lassen.

 

Warum ein Flugzeug schuld sein soll, wenn 3 Piloten nicht erkennen, dass sich die Maschine im Stall befindet oder es ueberhaupt zulassen, dass die Maschine in einen solchen Zustand geraet, da fehlen mir die Worte :(.

 

Klar kann man Boeing einen Strick draus drehen, dass der Radio Altimeter inop war. Man kann aber auch der Turkish einen Strick drehen und fragen, warum dieser bekannte Defekt nie eingetragen wurde und warum ihre Piloten nicht im Stande waren, einfach den Autopiloten auszuschalten und manuell weiterzufliegen. Zudem wuerde ich dann mal gerne wissen, welche enorme Cockpit distraction da stattgefunden hat, dass dieses von 3 Piloten waehrend einer "kritischen Flugphase" in einem sterile Cockpit Zustand nicht erkannt wurde.

 

So long, Iris

Ich finde das hier das einfache drücken des "Danke!"-Buttons nicht reicht.

Deshalb:

[G115B]

Ist das denn nicht so??

 

Ne... Und seit die Warnleuchten und Fehlerspeicher in Fahrzeugen existieren sind die Mechen irgendwie nicht mehr gewillt effektiv auf Fehlersuche zu gehen. Mein eingener Wagen ist grad so ein Fall, das hat Tage gedauert bis das System gemerkt hat, dass im Vakuumkreis im Lufteinlasssystem (EPC, Luftmengenmesser, Turbolregulierung, Kurbelwellengehäuseentlüftung) der Unterdruck wegen eines Risses in einem Schlauch der KWG-Entlüftung zusammengefallen ist. Auswirkung... Turbo geht nicht wenn heiss (Zeitweilig), gemisch zu dünn, alles mit Oel verdreckt. Zu dünnes Gemsich zu heisse Verbrennung; bedeute mit der Zeit Risse im Kollektor, Provokation des Notlaufes (Gemisch nicht korrekt reguliert), kann Kat beschädigen...etc etc... Ist nicht mein Fachgebiet... Aber die Lampe ging lange nicht an während längst spürbar die Karre nicht mehr lief wie sie sollte. Soviel zum Thema Kontrolllampen.

 

Back to Topic

[sirdir]

Ist das denn nicht so??

 

Einfach: Wo kein Sensor (und kein Programm, dass die Daten verarebeitet), da auch keine Kontrolllampe... und wenn die halbe Karre in Flammen steht.

Wahrscheinlich ist es heute so dass die meisten Autos einen gefährlich niedrigen Ölpegel anzeigen, wenn die Öldrucklampe angeht ist hingegen das Kind ja meist schon in den Brunnen gefallen.

[Thomas Linz]

"Turkish Airlines Piloten haben keine Schuld"

 

 

Klick mich

 

In der Übersetzung steht, "Turkish Airlines Piloten haben keine Schulden!"

 

Ok, das glaube ich aufs Wort. Was ich aber nicht glaube, ist, dass der Untersuchungsbericht die Piloten frei sprechen wird. Ganz im Gegenteil.

 

Wenn ein ausgefallener RA die Absturzursache für einen Airliner ist, dann können wir Airlinepiloten unsere Koffer packen und zu Hause bleiben! Wenn wir nicht in der Lage wären, die simpelsten Fehler zu korrigieren, haben wir nichts mehr im Cockpit zu suchen. Erinnert sich noch jemand an den Thread mit den vollautomatischen Fliegern. Es wäre armselig, wenn der Mensch sich über die Maschine stellt, aber nicht in der Lage ist, einfachste Störungen zu korrigieren. :001:

 

Stellt sich mir noch die Frage, warum Turkish Airline so bereitwillig und schnell die Hinterbliebenen und geschädigten Passagiere so sozial entschädigt hat, wo einem doch keine Schuld trifft.

 

Und wie Iris schon gesagt hat, Boeing wird sicherlich auch noch seinen juristischen Senf dazugeben.

 

Gruß

Thomas

[Danix]

Was ich aber nicht glaube, ist, dass der Untersuchungsbericht die Piloten frei sprechen wird. Ganz im Gegenteil.

 

Das ist leider nicht ganz sicher. Das holländische System ist ein bisschen anders. Der Chef der Untersuchung ist kein "richtiger" Fachmann, sondern ein Mitglied des Königshauses, und er entscheidet manchmal anders als ein reiner Fachmann.

 

Natürlich hoffe ich auch, dass der Untersuchungsbericht anders rauskommt, aber man weiss nie. Irgendwann mal wird es einen Vergleich zwischen Boeing, THY und den Opfern geben, damit die Sache vergessen wird.

 

Für jeden Piloten ist selbstverständlich klar, dass die Schuld bei den Piloten liegt. Wenn ein Pilot nicht mal mehr reagiert, wenn sein Geschwindigkeitsmesser unter Anflugsgeschwindigkeit geht, dann können wir ebenso gut Sandsäcke ins Cockpit stellen. Alles was hier für die Piloten ausgelegt wird, sind Schutzbehauptungen und Versuche, die sträfliche Vernachlässigung der Piloten zu vertuschen.

 

Dani

[Maxrpm]

Wenn ich glauben würde, dass das kein massiver Pilotenfehler war - und damit glauben müsste, dass ein einfacher Fehler in einem Sekundärsystem mich zum Absturz bringt.

Dann würde ich den Beruf wechseln.

 

Wolfgang

[G115B]

Natürlich war's ein Pilotenfehler.

 

Jetzt aber mal die Fakten getrennt betrachtet unabhängig von dem was die Piloten können müssen oder falsch gemacht haben. Der Systemfehler war ja anscheinend bekannt oder? Diesen nicht einzutragen ist für sich selber gesehen auch nicht ganz sauber.

In dem Falle wars ein Glied in der Kette, anscheinend muss im Vorfeld von jedem Typ Pilot ausgegangen werden... Oder war das Zufall und hat genau die zwei oder drei einzigen "unkonzentrierten" (um es milde auszudrücken) Flugzeugführer erwischt? Es muss jeder sein Job richtig machen, auch am Boden. Den Systemfehler nicht erkennen (können), das ist ein anderes Thema, der Fehler war bekannt.

 

Gruss Roy

[flowmotion]

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Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[IFixPlanes]

...

Man darf aber nochmals sagen, dass diese Thematik werder im FCOM noch im Training Manual auch nur annaehernd Beachtung findet. Ich vermute einfach mal, dass Boeing aufgrund der Komplexitaet darauf verzichtet hat. ...

Hi Iris,

da ist ´ne E-Mail unterwegs :008: