25.02.2009 | Turkish B737-800 | EHAM | Absturz vor Landung

[Maxrpm]

Naja, immerhin gab es auch einen technischen Defekt. Ohne diesen wäre das Unglück wohl nicht passiert...

 

 

Ein bischen Info zum Ausfall von Radarhöhenmesser:

 

Die beiden Radarhöhenmesser befinden sich an der Rumpfunterseite. Bei schlechtem Wetter besonders bei Schneematsch auf den Rollwegen wird bei einigen Modellen der vorderere Höhenmesser oft so stark verschmutzt, dass er nicht mehr richtig anzeigt. (das merkt man natürlich erst im landeanflug)

 

Häufigkeit: Bei manchen Modellen - im Winter sehr oft.

 

Folgen: Lästig - bei vielen Modellen darf man nicht mehr ans CATII Minimum (Pistensicht in 60m Höhe) fliegen- ansonsten überhaupt kein Problem.

 

Wolfgang

[josch]

Hallo,

 

Es wundert mich aber trotzdem sehr, dass 3 Piloten während 100 Sekunden nicht merken, dass beide Triebwerke keinen Schub mehr liefern.

 

Es gibt diverse Bücher über Unfälle und Zwischenfälle in der Luftfahrt, oft mit CVR-Transcripts und den detaillierten Untersuchungsberichten, darauf basierenden Erkenntnissen sowie daraus resultierenden Reglements. Wenn man sich da durch die letzten 30 Jahre liest, dann sieht man, was alles möglich ist.

Ich erinnere mich an einige Fälle, wo von "sterile Cockpit" noch keine Rede sein konnte, sowie andere Fälle, wo CFIT erfolgte.

 

Entschuldigen Sie bitte mein Misstrauen Behörden gegenüber, aber wäre es nicht möglich dass solche Untersuchungen auch manipuliert sind.

 

In Weitfortistan vielleicht, aber wohl kaum bei den Oranjes ;)

 

Was mir auffällt ist, dass BOEING absolut schuldfrei davonkommt. Und das ist mir bereits bei anderen Abstürzen auch aufgefallen: die Gründe sind meistens Wartungs- und Pilotenfehler; aber selten Herstellerfehler.

 

Ich sehe das wie Andy. Man kann eben nicht alles "idiotensicher" machen...

 

Gruß

Johannes

[tortsen]

 

Ich bin kein Pilot und kenne daher die Umstände in einem Cockpit nicht.

 

 

Das passt nicht so ganz zu deinem Profil...

[Flusirainer]

Mal eine Frage zu diesen ominösen 100 Sekunden.

 

Wie lange dauert es eigentlich,wenn der AP das zum Flaren entscheidende Signal bekommt,bis der Flieger aufsetzt?

Kann es sein,das sie überhaupt nicht gemerkt haben(warum auch immer),das sie noch ca. 600m hoch sind und deshalb davon ausgingen,das sie jeden Moment aufsetzen,woraus sich möglicherweise dieser "Tiefschlaf" erklären ließe.

 

Ein bischen komisch würde es trotzdem bleiben.Bei Flugplatzhöhe knapp unter NULL ist ja der normale Höhenmesser auch schon eine Art Radaralt(wenn denn der Luftdruck stimmt).Hinzu kommt noch VOR/DME SPL,das sich ja,zwar nicht in der Flugschneise,so ziehmlich auf Höhe Runwayanfang befindet und somit eigentlich signmalisieren müsste,"Es ist noch ein Stück bis zum Touch Down".

[Sebastian]

Auch, wenn sie den Speedabbau verpennt haben, ist es doch höchst unwahrscheinlich, dass sie dachten, sie landen, denn dann ist es wirklich bald sicherer, ohne Piloten zu fliegen. Hat sich zwar gezeigt, dass eigentlich selbstverständliche Sachen schief gehen können, aber ich unterstelle den Piloten mal, dass sie wussten, dass es noch ein paar Meter sind...

1) Landen, obwohl keine Landebahn in Sicht ?

2) Zwischen Flare und Touchdown liegen wenige Sekunden und keine Minuten

[Chris1984]

Moin,

 

 

@Micha, es gibt drei Hohenmesser, Left and Right und Stdby der Stdby ist unabhängig und dient auch zum abgleichen, aber wer macht das schon in einer Stress Situation, angeblich wurde es dann ja auch bemerkt und es war halt zu spät....

 

Das dass aber bekannt war und man trotzdem so leichtfertig in so einen Fehler rauscht kann ich mir schon Vorstellen, aber nicht bei Piloten die 10000 und 17000 Stunden auf der Uhr haben.

 

Gruß

 

Aber wäre es in Stressituationen für Piloten nicht das sinnvollste sich nur an den unabhängigen Standby zu orientieren? Wären die beiden Birgenairpiloten 1996 mit den Standbydaten geflogen, wäre die B757 nie in die Karibik gestürzt.....

 

Gruß Christian

[Oldfly1]

Moin,

 

das ist mein reden, wenn man den Systemen nicht trauen kann dann flieg eben selber mit deinem Popmeter und dem Standby Instruments, das sollten aber die Piloten auch wissen.

 

Ich habe grad mal geschaut nach Bildern der Standbys....

 

Und siehe da selbst dort findet man Abweichungen das ist unglaublich.

 

 

>Quelle<, dass muss >diese< Maschinen gewesen sein.

 

Hier eine -900 wo man die Standbys links oberhalb des Schubhebels finden.

[Hans Tobolla]

Bei der 738 tutet doch alle Augenblicke irgendwas, z.B. wenn 800 ft vor der gesetzten Höhe durchlaufen. Dann überprüft man eben noch mal den Höhenmesser und seine Einstellung. Das macht ja auch Sinn.

Warum nun beim Unterschreiten der wirklich existentiell wichtigen Größe Vref nicht gewarnt wird, will mir einfach nicht einleuchten. Ein Gong zusammen mit der einmaligen Sprachausgabe "Vref" würde ja genügen.

 

Möglicherweise wäre damit der Unfall nicht geschehen.

 

Gruß!

 

Hans

[tortsen]

Ist es möglich das dieser Flieger am 21.02.09 gegen Mittag in DUS war?? Ich habe da nämlich 2 Go arround einer THY beobachtet, bekommt man das irgendwie raus?

[Thomas]

Moin,

Ich habe grad mal geschaut nach Bildern der Standbys....

 

Und siehe da selbst dort findet man Abweichungen das ist unglaublich.

 

Dieser Unterschied auf dem Bild dürfte aber eher daher rühren, dass der Luftdruck leicht unterschiedlich eingestellt ist. Schau bei der 29.92 mal jeweils auf die rechte 2...

 

Gruss,

Thomas

[sirdir]

Aber wäre es in Stressituationen für Piloten nicht das sinnvollste sich nur an den unabhängigen Standby zu orientieren? Wären die beiden Birgenairpiloten 1996 mit den Standbydaten geflogen, wäre die B757 nie in die Karibik gestürzt.....

 

Gruß Christian

 

Na wenn, dann doch bitte cross-checken! Standby-Instrumente können genau so falsch gehen wie die anderen auch...

[flowmotion]

.

Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[PC-pilot]

und wie ist das dann bei airbus?

 

dem wird ja auch nachgesagt, es kann ihn jeder fliegen??!!

 

dem bin ich aber anderer meinung, wenn ich meinen komplexen wilco airbus ansehe.

 

Unvorbereitet airbus fliegen? nix da! selbst ich habe nach gut 3 Monaten Fliegen mit 20 Std. erfahrung noch immer Probleme.

(ich weiß ich bin nur Flightsimmer - wollte aber meine erfahrung mit dem Air bus auch mal einbringen - für den den es interessiert :009:)

[flowmotion]

.

Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[wabis]

Es wird immer wieder betont, dass die Piloten 100s lang nicht bemerkt haben, dass die Geschwindigkeit sich abbaut. Das kann ich so nicht stehen lassen. Es waren "nicht mal" 35s von Vref bis Stall oder ca. 42s von Vref+10 bis Stall. Vorher verhielt sich das Flugzeug wie erwartet.

 

Hier nochmals die Flugprofile nach Radar-Daten mit ein paar zusätzlich hinzugefügten Berechnungen:

 

 

 

Die Zeiten zwischen den Messpunkten habe ich berechnet unter der Annahme, dass sich die Geschwindigkeit zwischen zwei Punkten linear abbaut. Dies stimmt für die letzte Phase natürlich am wenigstens, für die anderen Segmente dürfte das etwa hinkommen.

 

Zusätzlich habe ich die IAS aufgrund der Windgeschwindigkeit und -Richtung (200/11) über Vektorrechnung aus den Radar-Daten berechnet und eingezeichnet.

 

Trotzdem: Selbst ca. 40 Sekunden nicht aufpassen ist erklärungsbedürftig. Mal sehen, was die CVR-Auswertungen dazu ergeben werden...

[PC-pilot]

2-3 Wochen klingt schon seehr wenig :001:

 

so unkompliziert ist das ding aber auch wider nicht. Ich denke schon um den FMC zu verstehen braucht man ein paar wochen (wichti dabei ist ja auch das FMC immer wieder an zu wenden.)

 

Und das Overhead pannel sowie die ganzen instrumente etc intuitiv bedienen zu können braucht auch seine zeit.

 

Ich lehn mich jetzt mal als FS X user weit aus dem Fenster und sage: 2-4 Monate schulungszeit wären schon drin.

[PC-pilot]

mir ist noch was aufgefallen (ich weiß nicht in wieweit das stimmt)

 

die Piloten haben die Geschwindigkeitsanzeige "außer acht gelassen" und sind deshalb in den Stall gekommen.

 

Die Systeme der Boeing 737 haben die Piloten kurz vor dem Stall mit einem Ton und der Vibration am Steuerhorn gewarnt.

 

Wenn die Warnung bezüglich des Stall kommt, dann muss doch für die beiden Piloten noch genug zeit geblieben sein, um die Maschine wieder in eine sichere Fluggeschwindigkeit zu bringen.

 

Dafür ist doch der Warnton da, damit noch genug zeit ist, die Maschine wieder in den normalen zustand zu bringen.

 

Warum war das in diesem Falle nicht möglich?

Habe ich was übersehen?

[Juschi]

Wie oft bist du schon vor dem FS gesessen und hast nach einem Warnton gemurmelt "ups, das reicht nicht mehr" - und musstest den Flug dann neu starten?

 

Sie waren halt zu tief.

[PC-pilot]

der Warnton muss doch so früh kommen, dass ein vermeiden eines Unfalles auch bei niedriger höhe möglich sein muss?? oder doch nicht??

[Young Pilot]

der Warnton muss doch so früh kommen, dass ein vermeiden eines Unfalles auch bei niedriger höhe möglich sein muss?? oder doch nicht??

 

Wenn du in einem Stall kommst musst du wieder an Speed zulegen, sie waren aber einfach zu tief um zu sinken oder andere Massnahmen zu treffen.

 

Gruss

 

Roman

[PC-pilot]

klar ich verstehe schon, stall bedeutet ein plötzliches Absinken da kein auftrieb mehr erzeugt werden kann, aber bis die TWs wieder Schub aufgebaut haben und das Flugzeug zum Steigen kommt, wars dann einfach schon zu spät ! :002:

[Maxrpm]

Ich denke auch, dass Boeing davon ausgeht, dass die Piloten im Stande sind, manuell Schub zu setzen und diesen zu korrigieren. Es ist seitens der FAA ein Checkride Requirement, dass ein ATPL Anwaerter im Stande ist, Vref+5/-0 zu fliegen, ansonsten ist der Checkride nicht bestanden. Ich weiss echt nicht mehr, was hier noch alles fuer Warnungen eingebaut werden muessen. Dauernd muss irgendwas an diesen Maschinen veraendert werden:

- Man schraubt an den Ruddern herum, um die Expositionszeit zu starken Rudderausschlaegen zu verhindern. Es wird etwas getan, um die Piloten in Upset Recovery zu schulen, trotzdem ist die Maschine schuld, wenn die Piloten nicht im Stande sind, eine Unusual Attitude zu korrigieren. Selbst heute ist das Training bei vielen Leuten so minimal, dass ich nicht an Bord sein moechte, falls sich ein Jet je "aufstellt".

- Man muss Warnungen, Lampen und Checklisten hundertmal aendern, weil Leute immer noch nicht begriffen haben, was der Unterschied zwischen Takeoff Config Warnung und Cabin Altitude Warnung ist. Mit dem Resultat, dass sich sogar einige eine O2 Maske anziehen, wenn am Boden die Takeoff Config Warnung ertoent.

- Jetzt soll man wieder weitere Systeme einbauen, weil die Piloten eine Airspeed Aenderung/Abbau in 100 Sekunden nicht bemerkt haben?

 

Das Problem ist nicht die 737, sondern das Training, welches heute als husch-husch Type Rating fuer diese Type verkauft wird. Ich sag's immer wieder - die 737 ist nicht so harmlos, wie viele Leute denken "ah ja eine 737, kann doch jeder fliegen..." anscheinend eben doch nicht, wie die Statistiken zeigen. Der Flieger ist in seinen Systemen nicht so einfach, wie er immer erscheint, besonders auf den ersten Blick. Die Maschine ist dermassen Kreuz und Quer vernetzt.

 

Ein ehemaliger Testpilot der 737 hat mir vor einigen Jahren einmal folgenden Satz gesagt: "The only problem the 737 has, are the pilots flying it". Diese Aussage hat sich bei mir eingebrannt. Sehr brutal, aber treffend.

 

So long, Iris

 

Für den ersten teil gebe ich Dir 100% recht. Die ganzen Sicherheitssysteme sind so viele geworden dass sie eher schon beginnen vom Basic Monitoring abzulenken und keine Sicherheitsbeitrag mehr liefern.

 

Deine Bedenken bzgl. Unterschätzen der B737 kann ich verstehen. Auch bei meinem Typeratin für die Q400 hatte man uns gesagt. "Passt auf - die Q400 ist ein komplexe, heraussfordernde Maschine - kein so gerader Standard Flieger wie eine B737. Hier wird sicher die B737 einfach auf Grund ihrer hohen Verbreitung unterschätzt.

 

Aber ich glaube nicht, dass zwischen diesem Unterschätzen der Komplexität der B737 und dem AMS Unfall der geringste Zusammenhang besteht. Das war kein Trainingsfehler. Jeder in dieser Crew wußte ganz genau, sein ganzes Fliegerleben lang, dass man den Instrumentscan immer und im Anflug ganz besonders aufrecht erhalten muß.

 

Wenn man diese Piloten in den Simulator gesetzt hätte und genau den Fehler simuliert - sie hätte das Flugzeug einwandfrei gelandet. Keinerlei Problem für jeden einzelnen dieser Crew den Anflug manuell fortzusetzen und zu landen auch wenn ihnen vielleicht der Zusammenhang ziwschen Ausfall RA1 und RETARD AT nicht klar gewesen wäre.

 

Das ist keine Trainingsproblem - das ist ein Problem der Cockpitkultur. Entweder ein massives Nichtbeachten von sterilem Cockpit im Approach oder ein ebenso massiver Bruch der Arbeitsteilung zwischen fliegendem und nichtfliegendem Piloten.

 

In beiden Fällen ist das Resultat dasselbe: Auch im Cockpit sitzen nun Passagiere.

 

Wolfgang

[Aind]

Das passt nicht so ganz zu deinem Profil...

 

Danke für die Antworten! Ich wollte sagen, dass ich kein Airline-Pilot bin. Scheint also doch möglich zu sein, dass Piloten 100s lang beim Landen einfach nichts merken. Da sollte man also wirklich die Trainings der Piloten verbessern - Wäre es nicht nützlich, wenn jeder Pilot immer wieder mal mit einem Segelflugzeug Trainings absolvieren muss, um das Fliegen nicht zu verlernen und reaktionsfähig zu bleiben?

 

Gruss Andreas

[Hunter58]

Das Problem ist nicht die 737, sondern das Training, welches heute als husch-husch Type Rating fuer diese Type verkauft wird. Ich sag's immer wieder - die 737 ist nicht so harmlos, wie viele Leute denken "ah ja eine 737, kann doch jeder fliegen..." anscheinend eben doch nicht, wie die Statistiken zeigen. Der Flieger ist in seinen Systemen nicht so einfach, wie er immer erscheint, besonders auf den ersten Blick. Die Maschine ist dermassen Kreuz und Quer vernetzt.

 

Iris

 

da kannst Du 737 mit jedem(!) kommerziell verwendeten Flugzeugtyp ersetzen. Ich kenne kein Fluggeraet dass ohne ausreichendes(!) Training sicher geflogen werden kann. Ich kenne einen Trainingscaptain einer Fluggesellschaft in USA, der sagt seinen Jungs (und Maedels) immer: zuerst schaust Du mal ob es sicher ist, erst dann ob es auch legal ist! Sicherheit beginnt zwischen den Ohren, nicht zwischen zwei von Juristen erstellten Buchdeckeln...

[Walter Fischer]

Aber wäre es in Stressituationen für Piloten nicht das sinnvollste sich nur an den unabhängigen Standby zu orientieren? Wären die beiden Birgenairpiloten 1996 mit den Standbydaten geflogen, wäre die B757 nie in die Karibik gestürzt.....

 

Gruß Christian

 

Hier noch ein diesbezüglicher Auszug aus dem damaligen Untersuchungsbericht, auf deutsch übersetzt:

 

Obwohl die Aussagen des verantwortlichen und des zweiten Luftfahrzeugführers darauf hindeuten, daß beide erkannt hatten, daß die Stand-by Anzeige korrekte Werte lieferte, schienen sie die Bedeutung dieser Anzeige als Vergleichsgrundlage nicht zu erkennen. Keines der drei Besatzungsmitglieder schlug geeignete Maßnahmen vor, um die vorhandenen Anzeigen zu vergleichen oder auf ,,Alternate Source`` umzuschalten, um die Fluggeschwindigkeitswerte vom ADC des Copiloten und des zugehörigen Pitotsystems zu erhalten. Die Stand-by Anzeige hätte ebenfalls als Referenzgröße der Fluggeschwindigkeit für das Autopilot-System dienen können. Das Unvermögen der Flugbesatzung, geeignete Maßnahmen zu ergreifen oder eine Erklärung für die sinkenden Fluggeschwindigkeitswerte auf den EFIS-Monitoren zu finden, deuten auf fehlende Kenntnisse bezüglich der Flugzeugsysteme und der Cockpitumgebung hin. Der Flugbesatzung fehlten die Grundlagen des Crew Resource Management (CRM)

 

Gruss Walti