COA3407 Unfall in Buffalo,NY

[fuzzi]

MarcH

aber warum sie die Klappen wieder eingefahren hat, verstehe auch ich nicht.

 

weil sie gedacht hat die Fluglage hat sich durch das Ausfahren der Klappen plötzlich so dramatisch verändert? (Flap asymmetrie)

Wenn sie gewusst hätte dass sich ein Strömungsabriss anbahnt/stattfindet hätte sie dies bestimmt nicht getan.

[tomc@]

Also wenn ich mir das Simulations-Video der NTSB anschaue, läuft's mir eiskalt über den Rücken. Innerhalb von wenigen Sekunden geht die Speed von 180kts bis zum Stall hinunter. Unvorstellbar wie schnell das von statten geht. Das Gear hat dabei natürlich eine enorme Wirkung und als dann bei 140kt auch noch die 15° Klappen gefahren werden und noch immer kein Input am throttle kommt, dauert's nicht mehr lange bis zur Katastrophe. Keiner der beiden hat geschalten. Schockierend wie schnell sich alles von lustig zu tödlich wendet ...

 

Was die junge Pilotin anbelangt, finde ich erst mal die kritische Selbseinschätzung völlig OK, aber warum sie die Klappen wieder eingefahren hat, verstehe auch ich nicht.

Ich vermute eher, dass der Stall bereits erkannt wurde und sie mit dem Gedanken Widerstand wegzunehmen und damit Fahrt aufholen zu können gehandelt hat, was natürlich in der fatalen Situation keinen Effekt mehr erzielte bzw. sich eher negativ auswirkte. Noch dazu die komplett falsche Reaktion des PF für eine Stall recovery.

 

lg,

alex

[Markus "Tomcat"]

Könnte das Einfahren der Klappen der Versuch gewesen zu sein auf einen (vermeintlichen) Tailplane Stall zu reagieren?

[EDDK]

Die NTSB hat auch eine Video-Animation dazu veröffentlicht

 

http://www.aero.de/Absturz_von_Buffalo_ging_Regelverstoss_voraus_8439.htm

[G115B]

Was kommt als nächstes für eine Safety Regel? Nur ein Geschlecht im Cockpit? So wie's aussieht würde das Sinn machen... Für Heteros

 

So fahrlässig kann man(n) nur sein, wenn etwas anderes denkt als das Gehirn - Sowohl im Heranführen des Fehlers wie dem Entgegenwirken der Situation :001:

[josch]

Beleuchtet mehrere Seiten, wenn auch äusserst oberflächlich...

 

http://www.youtube.com/watch?v=DZpyLuoBSJU&feature=channel

 

Gruß

Johannes

[Maxrpm]

Ich vermute eher, dass der Stall bereits erkannt wurde und sie mit dem Gedanken Widerstand wegzunehmen und damit Fahrt aufholen zu können gehandelt hat, was natürlich in der fatalen Situation keinen Effekt mehr erzielte bzw. sich eher negativ auswirkte. Noch dazu die komplett falsche Reaktion des PF für eine Stall recovery.

 

lg,

alex

 

das wäre das Schlimmste. Stalltraining muß die Kollegin gehabt haben. Sie muß gewußt haben, dass die Konfiguration erst verändert werden darf wenn die parameter passen - das ist die zentrale Aufgabe des PNF bei Stall recovery.

 

Gear Up on positive rate

Flaps up on positive rate and appropriate speed.

 

und immer

 

confirmation by PF

 

Irgenwie sieht das ähnlich aus wie ihre Angst vor dem Eis. Niemand kann ihr im training gesagt haben, dass Eis eine Gefahr für eine Q400 darstellt. Im gegenteil - zu recht wird in den typerating betont wie souverän dieses Flugzeug mit Eis umgeht. Niemand hat ihr diese reaktion beim stall recovery unterrichtet da bin ich sicher.

 

Ich hatte Flugschüler bei denen man den Eindruck bekommen mußte, dass sie nicht wirklich glauben was sie bei der ausbildung lernen. In den prüfungen handeln sie nach Vorschrift - aber nicht aus Vertrauen das Richtige zu tun sondern weil sie bestehen wollen. Unter Druck fallen sie nicht auf die eingelernten Notverfahren zurück sondern auf ihre eigenen Versionen an die sie in Wirklichkeit glauben.

 

Diese Piloten leben sehr gefährlich. In einem Linienflugzeug bin ich so jemand allerdings noch nie begegnet.

 

Wolfgang

[Danix]

Ich glaube auch, die Copilotin ist fast hysterisch geworden als sie das viele Eis gesehen hat. Ich meine, in so einer Situation sagt man so etwas einfach nciht! Bis zum Stall waren es nur noch wenige Sekunden (vielleicht maximal 2 Minuten von ihrem Ausspruch bis flaps up). Sie war evtl in einem emotionalen Status, und dachte nicht mehr rational.

[Gast Hans Fuchs]

http://www.cbc.ca/world/story/2009/05/12/buffalo-crash-probe051209.html?ref=rss

 

Alles unter einem sofortigem Lizenzenzug für die Firma ist nicht akzeptabel. Es muss ein drastisches Exempel für die Industrie statuiert werden.... Das ist nun nach einigen Monaten immer noch nicht geschehen, und die FAA selber wird langsam unglaubwürdig.

 

Hans

[Herbert Frehner]

Das renomierte Carrier sich immer öfter eher zweifelhafter Töchter oder Partner bedienen ist in der Tat bedenklich.

 

http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601103&sid=aIDEEkOZzdt0&refer=us

 

Herbert

[Volume]

Stalltraining muß die Kollegin gehabt haben. Sie muß gewußt haben, dass die Konfiguration erst verändert werden darf wenn die parameter passen - das ist die zentrale Aufgabe des PNF bei Stall recovery.

 

Gear Up on positive rate

Flaps up on positive rate and appropriate speed.

Ich bin immer einigermaßen erstaunt, wie Motorflugpiloten (incl. Airliner-Piloten) ihre Prioritäten beim Stall-Recovery setzen.

Ich habe als Segelflieger angefangen, und bin dann über den Motorsegler zum Motorfliegen gekommen. Als Segelflieger gibt es natürlich beim Stall nur eine Option: Nase runter. Bei Motorfliegern, und da bin ich mit mehreren Fluglehrern aneinandergeraten, scheind Höhe halten eine unglaubliche Priorität zu haben, also Nase lassen wo sie ist und Gas rein. Im zweifelsfalle sogar noch ziehen, damit man nur keine Höhe bei dem Manöver verliert. Ich halte das für eine sehr gefährliche Eigenart. Selbst der beste Motor braucht einen Augenblick um Schub zu liefern, und dann ändert er in der Regel auch noch die Trimmlage, die Cessna 150 z.B. nimmt brutal die Nase hoch, wenn man bei gesetzten Klappen das Gas reinschiebt. Selbst wenn man darauf gefasst ist, bringt das einen in der ersten Sekunde erstmal näher an den Stall heran. Drücken hingegen hilft immer (und fast überall, in Bodennähe natürlich nicht...), da durch den Zusatzauftrieb an der Höhenflosse sofort die Last auf den Flügel leicht reduziert wird, und in Sekundenbruchteilen auch der Anstellwinkel wieder in den sicheren Bereich gebracht wird. Dann kann man immer noch die Motorleistung erhöhen. Und Klappen und Fahrwerk sind danach ohnehin eher sekundäre Probleme.

Wie gesagt, ich war über die offensichtlich typische Philosophie der Motorflieger sehr erstaunt, auch mein Prüfer hat beim Stall-Recovery vor allem darauf geachtet, dass ich bei dem Manöver die Höhe konstant halte, das steht auch in den Prüfungsrichtlinien so drin. Das habe ich echt erstmal üben müssen!

 

Gruß

Ralf

[Danix]

Auch im Motorfliegen ist Airspeed erste Priorität. Dass es immer noch viele Fluglehrer gibt, die was anderes behaupten, liegt eher an der Qualität der Lehrer...

[Andi_S]

Hallo Ralf!

 

Ich glaub nicht, dass beim Moterfliegen das Höhe halten generell an erster Stelle liegt. Ich hab gelernt (und das mit viel Nachdruck und Bestimmtheit des Fluglehres) die Nase sofort runterzunehmen und mal speed aufzubauen. Selbes bei Motorausfall im Steigflug. Speed! Das war das Zauberwort.

 

Ist mir im Übrigen auch vollkommen neu, dass man eher die Höhe halten sollte und über Power wieder speed aufbauen soll. Hab das noch nie gehört und auch schon wieder vergessen!

 

OH und was würden diese Fluglehrer denn bei einem "Vollgas-Stall" tun?

[G115B]

Was führt dazu, dass man im Horizontalflug während Flaps von 0-15 gefahren werden und gear down die ganze Zeit über die Thrustlevers kein mm bewegt werden? Selbst ohne Speedindicator sollte dies ein automatischer Griff sein.

 

Man nutzt Flaps und Gear sicher auch um Speed schneller abzubauen, resp. will gar nicht sofort den Thrust erhöhen: 180 - Flaps 5 170 Flaps 10 160 .... 15 dann wird Leistung einfach vergessen?!? Wieso? Die Ablenkung der Vereisung muss gewaltig gewesen sein. Dann diese Reaktion auf den Stall?

 

Ich kann mir das nur so erklären, dass sie zusätzlich noch die Übersicht über die Flughöhe verloren haben und sich nicht mehr klar waren wie hoch sie vom Boden sind... In Panik nur noch hochgezogen haben und die Zeit und Ruhe nicht mehr hatten auf den Höhenmesser zu schauen.

 

Mir kommt das so vor, als ob die geistig in einer anderen Welt waren und erst durch den Stickshaker aus dem (eisigen-) Traum geholt wurden.

 

Dass aber auch der CMD überrascht wurde und den Faden komplett verloren hat ist mir ein Rätsel. Muss wohl zu sehr auf Sie fixiert gewesen sein - sie zu beruhigen mit Erfahrungsgeschichten seinerseits mit Icing Conditions.

[Danix]

ich erklär's mir so, dass sie 180 drauf hatten und der Capt wollte auf Approach-Geschwindigkeit gehen. Er hatte diese Idee im Kopf, und liess sich von den hereinstürzenden Ereignissen in diesem kurzen Moment nicht von seinem Plan abbringen: Er nahm also das Gas zurück, fuhr die Propeller auf high und liess Flaps setzen. Dummerweise gab es aber genau zu diesem Zeitpunkt diesen Stall, und da hätte er besser seine 180 oder so behalten.

 

Irgendwie erinnert das stark an den TK-Unfall von AMS.

 

Wahrscheinlich wäre 180 die bessere Geschwindigkeit gewesen als 130. Denn der Flieger hatte wohl schon massiv Eis am Flügel/ganzes Flugzeug.

 

Und dann im dümmsten Moment fährt der Copi ohne Vorwarnung noch die Flaps wieder rein und er aus schierer Verzweiflung nimmt noch die Nase hoch. Kann natürlich nicht funktionieren.

 

Aber unlogisch ist seine Vorgehensweise nicht (wegen der Geschwindigkeitsrückname). Einfach nur falsch ausgeführt.

 

Dani

[G115B]

Lässt man zu junge und unerfahrenen Crewcombinationen ins Cockpit? Wird wieder gespart? Junge sind billiger.

 

Jetzt bewege ich mich auch Richtung Airline Beschuldigung... aber eher Richtung Management nicht Crew. CMD hätte vielleicht etwas länger auf Q400 als F/O fliegen sollen oder andersweitig besser trainiert und automatisiert werden sollen. Ein CMD sollte nicht zu sehr mit sich selber beschäftigt sein, wenn er gleichzeitig noch Ausbildungsfunktionen hat. Ist genau wie beim Fahrlerer.

[niemand]

Ich habe mich schon verschiedentlich zu diesen Themen geäussert. Als Verfechter einer seriösen Eignungsabklärung und in der Folge einer Ausbildung die diesen Namen verdient, bin ich einerseits froh dass viele sich nun auch darauf einstimmen, andererseits ziemlich bedrückt dass dies immer nur nach einer Tragödie passiert und zudem meist nur für eine kurze Zeit. Vielleicht hilft jetzt dabei die immer schneller werdende Kadenz dieser Vorfälle, die auf mangelnde Eignung, Schulung oder auch auf Übermüdung, Überarbeitung zurückzuführen sind.

Ich habe auch immer wieder die Mitschuld der Aufsichtsbehörden angemahnt. Die Regulierung sollte eigentlich über Eigenkostenkontrolle, Angebot und Nachfrage einerseits, Aufsicht und Minimalvorschriften zwecks Sicherheit der Luftfahrt andererseits stattfinden. Unter dem Deckmantel einer Deregulierung die Kartelle spalten und faire Preise bringen sollte, ist es soweit gekommen, dass diese heute die absurd tiefen Preise als heiligste Maxime verteidigen. Wie wenn die Kunden das absolute Recht hätten so günstig zu fliegen. Die Aufsichtsbehörden sind durch massives Lobbyieren der interessierten Kreise (Airlines, Flugschulen, Hersteller, Konsumentenschützer, Banken und andere Shareholders) sehr einseitig abhängig geworden. Ihre Funktionäre kommen zudem meist aus diesen Kreisen. Da muss zwar nicht unbedingt schlecht sein, man braucht Fachleute, aber eine gewisse Verfilzung ist dabei nicht zu umgehen. Die oberste Führung wäre da gefordert, sprich der/die Minister (da ist die Schweiz leider zu den fürchterlich unterprivilegierten Staaten zu zählen).

Kurz gesagt, die Sicherheit der Zivilfliegerei wurde anderen Interessen untergeordnet. Man hat mit Lippenbekenntnissen diese den Airlines herunterdelegiert und diese haben sie unter Kostendruck minimisiert und elegant einfach den Captains weiterdelegiert. Das gefährliche dabei ist, dass Letzteren die Mittel und Kompetenz dazu auch noch wegrationalisiert wurden. Das heisst konkret:

A) durch unsorgfältige Selektion der Piloten (ungenügende Bezahlung zieht eher den fanatisch Motivierten an als den richtig Motivierten, dabei meine ich Flugbegeisterung UND noch vernünftiges Abschätzen der Karriere und Lohn)

B) durch zu schlanke und unangepasste Ausbildung (fast alles vor dem Computer und im Simulator, dazu im Schnellzugstempo)

C) und schliesslich durch unangepasste Arbeitsbedingungen (unvernünftige Arbeitseinsätze, alle Verantwortung aber keine Mitgestaltung).

 

Wie kommt man aus dieser Spirale wieder raus? Die aktuelle Krise könnte dabei eine Chance bieten. In einer überhitzten Hochkonjunktur gilt meist nur mehr, mehr, mehr. Da kann man kaum intervenieren, es braucht mehr Flugzeuge, da eine riesige Nachfrage besteht. Da braucht es Piloten wie wild und man nimmt was auch immer vom Baum fällt den man schüttelt. Heute ernten wir was damals gesät wurde. Da der Verkehr nun eingebrochen ist, könnte man Gegensteuer geben. Es ist durchaus möglich, dass dies in den USA geschieht. Dieses Land, so verwerflich wir es manchmal finden, hat eine grosse Selbstheilungsmöglichkeit. Wenn der Druck noch grösser wird, so kann es sein, dass eine neue Administration der FAA neue Vorgaben gibt. Alles um die Sicherheit dorthin zurückzubringen, wo sie sein sollte. Vergessen wir nicht, dass dies in der Schweiz schon mal geschehen ist, nachdem das Luftamt die Niederländische Untersuchung annehmen musste und den Sicherheitsstandard „Swissair“ als Vorgabe durchpauken musste (ja, wenn mal was gut war, muss ich dies auch festhalten ....). Man darf ja hoffen. Da aber der Rest der Welt, vor allem die aufstrebenden Mittlerer Osten, Indien und China den grössten Bedarf an Flugzeugen und Besatzungen aufweisen werden, so erlischt meine Hoffnung sogleich. Die Managementkultur entspricht so etwa dem Mittelalter und deren Aufsichtsbehörden sind nun definitiv eine Karikatur einer solchen.

[Gast Hans Fuchs]

http://www.colganair.com/flight_3407_releases/faq_2009-05-13.pdf

 

Ist das nicht härzig? :rolleyes:

 

Hans

[niemand]

Merci Hans, sehr aufschlussreich!!

 

Company actions post-accident

18.

What other steps are company officials taking to ensure safety of their product following the accident?

a.

Our training and safety programs meet or exceed the regulatory requirements for all major airlines.

b.

Here are some examples of what we’ve done since the accident:

i.

Enhanced our pilot interview selection process

ii.

Expanded our pilot background checks to include FOIA.

iii.

Consolidation of knowledge of skills

iv.

Enhanced maneuver training and checking

v.

Begun development of Flight Operations Quality Assurance program (FOQA)

vi.

Established a fatigue awareness program

 

 

Ziemlich direkt wird zugegeben, dass es vor dem Unfall eben nicht zum Besten stand.

Vor allem ist daraus ersichtlich dass die "regulatory requirements" nicht ausreichend sind.

 

Braucht es immer wieder Tote bis man reagiert??????

[Hans Tobolla]

Hallo,

 

was so manchem Motorflieger offensichtlich fehlt, ist eine solide Ausbildung auf einem Segelflugzeug. Erst einmal ordentlich fliegen lernen, Seilrißübungen, solange bis die richtige Reaktion reflexartig sitzt. Dann macht man später auch im Motorflugzeug keine Faxen.

 

Gruß!

 

Hans

[flowmotion]

.

Bearbeitet 2. Oktober 2019 von flowmotion

[G115B]

Es gibt bestimmt viele Ideen wie man jemanden das Flugzeug näher bringen kann. Sogar Kampflugsimulation wäre eine Idee, da lernst du Stall kennen und den Umgang aus allen Lagen - besonders bei 2WK Kisten.

 

Aber wenn's an Flugbegeisterung fehlt?

 

Die Jungen Leute hatten bestimmt mal Flugbegeisterung, wurde aber durch Management leider kaputt gemacht.

 

Das Management trägt mit Bestimmtheit auch nich alleinige Schuld - Sowenig wie die Behörde. Der drohende Revolver an der Schläfe ist geladen mit uns allen. Wir sind die Munition, wir beissen zu wenn's nicht mehr in unseren Kram passt und wir Sanktionieren.

 

Seitens Behörden steckt doch eine gewisse Portion Feigheit und seitens Spekulanten und Wirtschaftshebler eine Portion Gier.

 

Die Lösung ist ein Lösungspaket in der Komplexität dieser Problematik... angefangen bei uns, bei mir und dir.

 

Roy

[cx291]

Merci Hans, sehr aufschlussreich!!

 

 

 

 

Ziemlich direkt wird zugegeben, dass es vor dem Unfall eben nicht zum Besten stand.

Vor allem ist daraus ersichtlich dass die "regulatory requirements" nicht ausreichend sind.

 

Braucht es immer wieder Tote bis man reagiert??????

 

Böse gesagt hängt das von der Airline ab, es gibt Gründe warum gewisse Airlines häufiger Unfälle haben als andere. Und gewisse Unfälle haben wegen "einfachen" Piloten Fehlern und andere nur wegen einer Verkettung von vielen unglücklichen Ereignissen.

[Markus "Tomcat"]

http://www.colganair.com/flight_3407_releases/faq_2009-05-13.pdf

 

Ist das nicht härzig? :rolleyes:

 

Hans

 

Bin mal gespannt ob Du auch noch so gehaessig bist wenn mal wieder eine HB Kiste auf die Fresse faellt.

 

:rolleyes:

[Gast Hans Fuchs]

Ich bin nicht gehässig, wieso auch?

 

Sollte ein HB Airliner unter ähnlichen Bedinungen operiert werden (und so einen Unfall haben), dann müsste auch der sofort gegroundet werden.

 

Da ich selber immer wieder Fehler mache beim Fliegen, bin ich weiss Gott grosszügig gegenüber Fehlleistungen einer Crew. Aber irgendwo ist dann wirklich Schluss, wenn sich eine Firma nicht dafür interessiert, dass halbwegs qualifizierte und ausgeschlafene Leute mit dem Leben ihrer Kunden herumspielen.

 

99% der Schuld bei diesem Unfall liegen bei der Colgan Air. Das eine Prozent gebe ich noch dem Kommandanten, dass er bei der Bewerbung nicht ehrlich gesagt hat, wie oft er schon bei irgendwelchen Tests durchgerasselt ist.

 

Hans