27NOV2008 | A320 AirNZ | nahe Perpignan | Absturz ins Meer

[DaMane]

.................

Ich weiss jetzt nicht mehr wo es stand, aber ich glaube, sie hätten das Flugzeug abgefangen, wenn sie genügend Höhe gehabt hätten. Vorausgesetzt natürlich, sie hätten das richtige getan.

 

 

D

Dann hast du dir offensichtlich noch nie die Mühe gemacht, die FDR-Aufzeichungen der letzen 60 Sekunden anzuschauen.

 

Auf den Punkt gebracht kann man daraus nämlich ersehen (was ich schon des öfteren hier im Forum gepostet habe ;) ), daß

 

keine größere Höhe den Crash verhindert hätte, solange die Crew nicht die totale Vertrimmung des Höhenruders erkannt und beseitigt hätte*).

"Ergo Folgo" hätte sich durch eine unverzügliche Korrektur der Vertrimmung auch in der gegebenen Höhe die Situation bzw. das Flugzeug wieder unter Kontrolle bringen lassen müssen, weil die Maschine ja den Stall-Bereich immer wieder verlassen und Strömung anliegen hatte (erkennbar am Höhengewinn während  den vorkommenden Steigflug-Phasen).

 

*) eine größere Höhe hätte ihnen vielleicht mehr Zeit gelassen, die Situation zu erkennen. Wenn aber - wie du selbst schreibst - der Hinweis "ganz gross und in Rot USE MAN PITCH TRIM" über dem Primary Flight Display nicht ins Bewußtsein durchgedrungen ist,  bleibt auch das zumindest fraglich.

 

Gruß

Manfred

[Danix]

Ja gut, aber es wird wohl einen Grund geben, weshalb diese Art von Tests nur über FL 140 (ich habe vorher FL 200 gesagt, was falsch ist) gemacht werden. Darüber hat man einfach mehr Zeit, um das richtige zu tun. Allerdings, das hat dann Air France 447 kurz darauf gezeigt, dass auch 36 000 ft zuwenig sein können, wenn man sich genügend doof anstellt...

 

Ich habe aber noch ein weiteres Problem, jetzt im Nachhinein betrachtet: Wieso verlangt eine Airline dass man testet, ob das Flugzeug in den Stall fallen kann, oder dass Alpha Floor sich betätigt? Das wird jeder Airbus tun. Es gibt keinen Defekt, der dazu führt, dass einer dieser Funktionen nicht mehr funktionieren würde. Das ist Teil der Flugsteuerungscharakterstik. Das wäre dasselbe, wie wenn man prüfen würde, ob der künstliche Horizont immer unten braun und oben blau wäre.

 

Meiner Meinung kommt das von einer alten Denkschule von Piloten, die immer noch in mechanischen Dimensionen denken: Wenn Aggregat XY defekt ist, fliegt sich das Flugzeug so oder so. Moderne FBW-Flugzeuge fliegen sich jedoch immer gleich. Und solange ELAC, SAC, FMS und Co ihren Selbsttest bestehen, werden sie auch funktionieren. Und sie können nur in einer Weise funktionieren. So wie sie programmiert sind.

 

Dani

Bearbeitet 12. Februar 2016 von Danix

[Manfred J.]

Hallo

 

Generell verstehe ich diesen Unfall nicht richtig.

 

Erfahrene Piloten (Captain, lange Zeit Aero Lloyd)

Wissen das sie an diesem Tag was legales standardisiertes durchführen müssen,

wenn auch anders als normaler Charterflug, trotzdem passiert dann  so was unerwartetes.

Keine Möglichkeit gehabt dieses zu verhindern?

 

Wie kann einem so erfahrenen Airbus Captain das passieren? bzw. hat er überhaupt

eine Schuld?

 

 

 

[Danix]

Es zeigt eben sehr eindrücklich, dass man selbst mit grösster Erfahrung, hervorragendem Wissen und sehr guter Vorbereitung (er hat ja das gesamte Programm zusammengestellt in Absprache mit Airbus, ANZ und der Maintenance-Firma) in eine Situation kommen kann, die einem im ersten Moment total überfordert, und man derart überrascht ist, dass man das falsche tut. Weil er noch nie in seinem Leben in so eine Situation gekommen ist.

 

Dani

[DaMane]

.................. in eine Situation kommen kann, die einem im ersten Moment total überfordert, und man derart überrascht ist, dass man das falsche tut. Weil er noch nie in seinem Leben in so eine Situation gekommen ist.

 

Dani

.....was wohl auch eine unerwünschte Folge einer hochgradigen Automatisierung ist. Kein Pilot - ja nicht mal ein Flugschüler - trimmt ein Flugzeug bis zum Anschlag schwanzlastig, und wundert sich dann, daß nicht mehr beschleunigen kann weil es ungefragt Loopings fliegen möchte.

 

Natürlich wäre es auch diesen Piloten (so wie auch einem Flugschüler) sofort klar gewesen, daß die Höhenrudertrimmung am Anschlag die Ursache für das Verhalten des Flugzeuges sein mußte, wenn sie sie selber eingestellt hätten. Der Warnhinweis "Use Manual Trim" alleine sagt ja noch nichts über die Notwendigkeit einer Korrektur aus, wenn man nicht gleichzeitig über die aktuelle Trimmposition informiert wird.

 

Gruß

Manfred

[Danix]

nicht unbedingt. Ich könnte dir von unzähligen Unfällen erzählen, wo die Unfallursache total klar, absolut simpel und hochgradig einfach zu beheben gewesen wäre. Nicht auf fliegenden Computern, sondern auf mechanischen Kleinflugzeugen aus Holz, Stoff, Metall und Kunststoff: Da gibt es die Leute, die vergessen die Tankwählschalter umzuschalten, die Canopies zu verriegeln, die Störklappen zu arretieren, die Fahrwerke einzufahren und und und. Das ist eine unendliche Aneinanderreihung von unglücklichen Begebenheiten und menschlichem Fehlverhalten.

 

Wir müssen lernen, solche Fehler zu akzeptieren, denn sie werden so lange vorkommen, solange es Menschen in Cockpits gibt (aber auch anderswo: in den Managements, den Regierungen, den Beamtenstuben, den Arbeitsplätzen, den Fahrzeugen usw). Vom Schreibtisch aus ist allen sonnenklar, was man hätte tun machen müssen. Aber in der Splittsekunden, wo es passiert ist, ist jeder Mensch schon einmal grenzenlos dumm gewesen.

 

Ich rate deshalb den geneigten Lesern, sich nicht an den Fehlern zu ergötzen, sondern in sich zu kehren und selber zu lernen. Dass man das nächste Mal eben das richtige macht. Denn geistige Vorbereitung ist das A und O in der Fliegerei (und auch anderswo). Vielleicht hat euch diese Crew euer Leben gerettet. Ich auf jeden Fall habe ebenfalls zuwenig solche Hinweise bedacht früher, und ich werde sie hoffentlich nicht mehr vergessen.

 

Dani

[Volume]

 

Ein Schalter für ON und einer für OFF - echt redundantes Design!

Echt miese Mensch-Maschine-Schnittstelle, die nach Fehlbedienung gerade zu ruft!

Von den 4 möglichen Schalterstellungen sind zwei (50%) unsinnig. Ohne gutes Training und detaillierte Prozeduren eine 50% Chance für Fehlbedienung...

 

 

Kein Pilot - ja nicht mal ein Flugschüler - trimmt ein Flugzeug bis zum Anschlag schwanzlastig

Da scheint sich mir auch ein sehr deutliches Muster abzuzeichnen, das dringend behandelt werden sollte.

Wir haben in den letzten Jahren sehr viele Unfälle gehabt (und zwar nicht bei weitem nicht nur Airbus, um hier nicht misverstanden zu werden) bei denen ein System das Flugzeug völlig vertrimmt hat, und der Pilot es nicht (oder nicht rechtzeitig) bemerkt hat.

Früher hat man die Trimmung ganz klar als eines der Killer Items identifiziert, noch heute gehört es bei jedem Flugzeug zum Preflight- oder gar Startcheck dazu.

 

Traditionell haben Autopiloten schon immer die Trimmung betätigt, zum einen soll der ja keine Manöver fliegen, sondern langfristig den Flugweg kontrollieren, darf also ruhig langsam sein, zum anderen will man ihn ja so klein und leicht wie möglich haben. Da bot es sich schon immer an, nicht in die Höhenrudersteuerung einzugreifen, sondern nur die Höhenruder- (oder-flossen) Trimmung zu betätigen, was mit viel weniger Kraft möglich ist. Nun waren die ersten Autopiloten simpel aufgebaut, im Prinzip reagierten sie auf Differenzen mit Betätigungsrichtungen, also z.B. sinkt = Trimmaktuator richtung schwanzlastig betätigen, steigt = Trimmaktuator richtung kopflastig betätigen. Mit der Zusatzbedingung: wenn an Anschlag dann aussteigen (und dem armen, völlig überforderten Piloten übergeben).

Selbst modernste Autopiloten oder Flugsteuerungssysteme folgen immer noch diesem alten Prinzip (und wir wollen mal ganz vernachlässigen, das das natürlich immer nur in Kombination mit einer Regelung der Triebwerksleistung geht, denn natürlich kann man mit der Höhensteurun allein nicht steigen/sinken wählen...).

Dabei sollten moderne, Computerbasierende Systeme doch kontinuierlich "wissen" wo der Schwerpunkt liegt, und damit aus Kennfeldern (unter Berücksichtigung von Schub, Klappenstellung, Fahrwerk, Spoilern..) wissen, welche Trimmstellung in etwa mit der zulässigen Höchst- und Mindestgeschwindigkeit korrespondiert. Wann immer dieser "Komfortbereich" verlassen wird, stimmt etwas nicht, und es sollte eine "CHECK TRIM" Meldung bzw. ein Warnlicht aktiviert, oder die Farbe der Trimanzeige geändert werden. Wenn es nötig wird diesen Bereich zu verlassen, dann ist entweder etwas am Flugzeug nicht in Ordnung (z.B. die Höhenflosse vereist, der Schwerpunkt unzulässig), oder an den Daten falsch (z.B. die AoA Sonde oder eine Drucksonde vereist/verstopft/beschädigt, ein Luftdatencomputer ausgefallen/abgestürzt), oder etwas falsch einprogrammiert (z.B. eine Höhen-/Geschwindigkeitskombination oder Steigwinkel jenseits der Flugleistungen, ein falsches Gewicht). In dem Fall sollte das System rechtzeitig warnen, und nicht erst, wenn der Anschlag erreicht ist, und damit eine Stellung, in der das Flugzeug nicht mehr steuerbar ist. Technisch wäre das wirklich keine Kunst.

 

Dazu sollten Piloten die Trimmstellungsanzeiger (und die hat jedes Flugzeug) als Teil des Instrumentenscans regelmäßig kontrollieren.

Die Trimmung ist und bleibt ein Killer Item, auch wenn ich sie als Pilot gar nicht mehr selbst betätige, sondern mich nur noch auf eine Automatik verlasse.

Ein völlig vertrimmtes Höhenruder fällt in eine ähnliche Kategorie, wie ein ungewollt aktivierter Thrustreverser.

 

 

Wie kann einem so erfahrenen Airbus Captain das passieren? bzw. hat er überhaupt

eine Schuld?

Schuld überlassen wir mal den Juristen...

Ein erfahrener Airbus Captain ist erfahren darin, einen Airbus von A nach B zu fliegen, und alle dafür notwendigen Standardverfahren "mit links" zu beherrschen, so dass er immer noch etwas Gehirnkapazität für unerwartetes frei hat. Dazu sollte er alle wahrscheinlichen Notfälle erkennen, und entsprechende Verfahren anwenden können.

Ein sehr erfahrener Airbus Captain bemerkt dazu noch Kleinigkeiten, die eigentlich nicht in seine Zuständigkeit fallen, z.B. einen erhöhten Ölverbrauch eines Triebwerks oder ungewöhnliche Vibrationen, oder Wolkenformationen die Turbulenzen ankündigen könnten, weil er dank seiner Erfahrung selbst kleine Abweichungen vom normalen wahrnimmt.

Ein erfahrener Airbus Captain muss keineswegs dazu befähigt sein, ein Prüfprogramm für ein Flugzeugsystem nicht nur standardmäßig abzuarbeiten, sondern auch noch kleine Abweichungen rechtzeitig zu erkennen, oder auch die Fehler zu finden, nach denen er gar nicht suchen sollte.

Genau das hätte es hier aber gebraucht, ein Pilot der sich der genauen Tragweite des Tests bewusst war, der nicht nur vordefinierte Prüfpunkte abchecken, sondern auch unerwartete Abweichungen rechtzeitig erkennen und in ihrer Tragweite richtig einschätzen kann. Man kann ihm sicher nicht vorwerfen, diese Fähigkeit nicht besessen zu haben, es ist schlicht nicht sein Job. Man darf auch nicht vergessen, dass auch Airbus Tespiloten bereits einen A330 gecrasht haben, als sie einen ähnlichen Test durchgeführt und auch nicht (rechtzeitig) verstanden haben, dass die Systeme jetzt nicht das tun was man von ihnen (fälschlicherweise) erwartet. Tests mit einer klaren Erwartungshaltung (also Verifizierungstests) sind immer etwas schwieriger, als reine Messflüge. Wenn man fliegt und sich dauernd denkt "und jetzt gleich wird Alpha floor ansprechen" dann fliegt man mit einer anderen Einstellung, als wenn man sich denkt "mal sehen, wie sich das Flugzeug jetzt verhalten wird". Das ist der Unterschied zwischen "gleich reagiert ein System" und "gleich muss ich reagieren". Ich denke nicht, dass der Pilot eine klare Vorstellung davon hatte, bei welcher Geschwindigkeit in seiner aktuellen Konfiguration alpha floor hätte spätestens ansprechen müssen, und ab wann er den Versuch hätte abbrechen müssen. Ein Abbruchkriterium wird er nicht im Hinterkopf gehabt haben, er wollte ziehen bis Alpha Floor anspricht. Und als das aufgrund einer Systemstörung nicht passiert ist, war er in einer Situation auf die ihn nie jemand vorbereitet hat. Am Ende hat er (unfreiwillig) eine Stallflugerprobung gemacht. Er war in der Situation sicher genauso Opfer wie Täter, wenn wir wieder die Schulddiskussion anfangen wollen.

 

Gruß

Ralf

[Maxrpm]

Für mich gibt es nur eine Schuld die den Airbus Kollegen betroffen hat. Er hätte nicht zustimmen dürfen, dass er einen Testflug durchführt. Er war nicht ausgebildet dazu.

 

Wolfgang

[Volume]

bzw. wenn er schon zustimmt, dann hätte er sich entsprechen vorbereiten und ausbilden/einweisen lassen müssen. Eins von beidem, die Kombination war keine gute Idee.

Aber wie schon von anderen gesagt, derartige Flüge finden weltweit täglich statt. Realistisch gesehen vermeiden diese Testflüge ohne Passagiere über unbewohntem Gebiet nur, dass vollbesetzte Flugzeuge vom Himmel fallen bzw. dass sie jemandem auf den Kopf fallen. Nicht wirklich fair den Kollegen in Reihe Null gegenüber.

 

Gruß

Ralf

[Alexh]

Zum Thema Trim gab es mit einer L1011 mal einen interessanten Vorfall.

https://www.washingtonpost.com/archive/opinions/1978/10/08/the-saving-of-flight-1080/bc18f021-691d-4b19-8041-dc03a089bf6d/

 

Ist mit einem Airbus vielleicht nicht 100% zu vergleichen, aber fiel mir beim lesen des Threads spontan ein.

 

Gruß Alex

Bearbeitet 15. Februar 2016 von Alexh

[Volume]

Nee, ist mit dem Airbus gar nicht zu vergleichen. Die L1011 war das letzte größere Zivilflugzeug mit Pendelhöhenruder.

Auch wenn die Formulierungen in der Post etwas wirr sind, die TriStar steuert man mit der Höhenflosse, das Ruder ist das Trimmruder das siinrichtig mit der Flosse mit ausschlägt, dessen Nullpunkt aber justiert werden kann. Wie bei der Piper Archer oder den meisten Robins. Beim Airbus ist es genau umgekehrt.

In den Fall hat mal das Trimmruder tatsächlich als Höhenruder gewirkt, allerdings ungeplant aufgrund eines mechanischen Fehlers. Die Trimmsysteme haben sich im Prinzip korrekt verhalten und ihre Stellung war in den Limits, nur waren sie realtiv wirkungslos, da mechanisch nicht mehr mit dem problematischen Ruder verbunden.

Eine TriStar kann man sogar noch auf Anschlag getrimmt kontrollieren (das war ja genau die Idee hinter diesem speziellen Design), dafür hat dieses Design halt einen anderen speziellen Fehlerfall, der auftreten kann.

http://www.tristar500.net/features.htm

Flying Tail

When an L-1011 pilot pushes or pulls the control column, he deflects the whole horizontal stabilizer. The function of the geared elevators is only to increase the chamber of the surface. The main goal of the flying tail concept is to give maximum pitch control, needed in jet upset and mistrimmed take-off configuration situations

Dieser Zwischenfall wäre mit den von mir angesprochenen Änderungen nicht zu vermeiden gewesen, ist aber auch heute nicht mehr relvant.

 

Eine Anekdote am Rande...

Da der Flug ja nicht in einer Katastrophe geendet ist, benutzt Delta die Flugnummer 1080 bis heute.

 

Gruß

Ralf

[Combustion]

Das liest sich wie ein Thriller. man fängt grad an an den Nägeln zu kauen ... gut haben sie das damals retten können

 

 

gruss Thomas

[Volume]

Ja, die Crew hat sich ihre Auszeichnung verdient. Wäre mal interessant zu wissen, welchen Erfahrungshintergrund sie hatten. Und wie viel es ihnen geholfen hat, in einem Dreimanncockpit zu sitzen. Aber ich finde keinen offiziellen Unfallbericht im Netz.

Inzwischen weisen ja auch die meisten Handbücher (nicht zuletzt die von Airbus) explizit darauf hin, wie sich das Nickmoment aus dem Triebwersschub in Extremsituationen ausnutzen lässt, und das TOGA in Fluglagen mit hohem Pitch nicht mehr standardmäßig gegeben werden soll.

Wird sowas jetzt auch im Simulator trainiert?

 

Gruß

Ralf

[dani2]

Wird sowas jetzt auch im Simulator trainiert?

Bei uns (EK) werden im Moment alle Instruktoren zu UPRT Trainern ausgebildet und ab nächsten Sommer wird UPRT Training im Rahmen des halbjährlichen Manual Handling Simulator Training weiter gegeben.

 

Weitere Infos findest du hier:

 

https://www.iata.org/whatwedo/ops-infra/itqi/Documents/gmbp_uprt_2015.06.23.pdf

 

https://www.faa.gov/other_visit/aviation_industry/airline_operators/training/media/AP_UpsetRecovery_Book.pdf

 

Grüsse

 

Dani

[TSC Yoda]

Die ganzen elektronischen Helferlein haben dazu geführt, daß Ausbildung viele wichtige "Ecken" nicht mehr umfaßt.

Allerdings haben diese Helferlein das Fliegen von geschätzten 99,99...% aller Flüge sicherer gemacht.

 

Bei uns ist das sehr gut zu sehen:

Leitende Ingenieure heutzutage sind geschult, sehr ökonomisch zu denken, die Maschinen sind durch Haufen von Elektronik extrem komplex geworden und bei einem Blackout der elektrischen Energie nicht mehr lauffähig.

 

Alte Hasen fahren ihre Maschinenanlagen vielleicht nicht ganz so sparsam, aber sie haben ein wesentlich ausgeprägteres Gefühl und Gehör für ihre Schützlinge.

Die hören oder fühlen aufkommende Probleme viel früher als die Sensortechnik sie zu detektieren vermag.

 

Das hat dazu geführt, daß es heute viel mehr Ausfälle der Maschinenanlagen gibt als früher...und die viel öfter teure Reparaturen an Land nötig machen.

Deswegen werden bei Abnahmefahrten zumindest bei den größeren Reedereien weltweit Ingenieure der alten Schule parallel zu modern ausgebildeten Kollegen eingesetzt.

Die sind sehr gefragt und werden oftmals auch an andere Reedereien ausgeliehen, um ein neues oder zum Verkauf stehendes Schiff maschinentechnisch zu betreuen.

 

Es mag sein, daß ein guter Lehr- und Chefpilot in der Lage ist, Abnahmeflüge zu fliegen...er wird allerdings niemals das Wissen und die Erfahrung eines Testpiloten mitbringen, der schon haufenweise kritische Situationen ohne existierende Checklisten meistern mußte.

 

Und ja, auch der angesprochene Punkt der Möglichkeit daß die Helferlein in der Lage sein können, Einstellungen weit jenseits der sinnvollen Grenzen vorzunehmen, sollte vielleicht nicht verboten aber zumindest eingeschränkt werden.

Und wenn diese Helferlein "sinnlose" Einstellungen vornehmen, dann sollte das den Piloten auch unmißverständlich kommuniziert werden.

Bearbeitet 25. Februar 2016 von TSC Yoda

[Volume]

 

Die hören oder fühlen aufkommende Probleme viel früher als die Sensortechnik sie zu detektieren vermag.

Was übrigens nicht daran liegt, dass es keine Sensortechnik gäbe, die das detektieren könnte. Die ist nur eben schlicht zu teuer und würde die Komplexität und damit die Fehleranfälligkeit nur weiter erhöhen. Irgendwann läuft man in eine Sättigung, wenn man für jede zusätzliche (potentielle) Fehlerdetektierung eine weitere Fehlerquelle einbaut.

Bindet man den Menschen zusätzlich mit ein, so hat man eine weitere Fehlerquelle, aber gleich ein gutes Dutzend "smarte" Sensoren.

Ist der Mensch sowieso schon eingebunden, ist es schlicht dumm seine Sensorik und "Rechenkapazität" nicht vollständig auszunutzen.

 

 

Und wenn diese Helferlein "sinnlose" Einstellungen vornehmen, dann sollte das den Piloten auch unmißverständlich kommuniziert werden.

Oder anders ausgedrückt: Der Pilot sollte immer im Bilde sein, was sein Flugzeug nun macht. Ob sinnvoll oder sinnlos. Wenn ich dem Piloten Informationen vorenthalte, kann ich von ihm keine sinnvollen Entscheidungen erwarten.

Viele verstehen unter "Mensch-Maschine-Schnittstelle" eine Einbahnstraße in der Richtung, in der die Worte aufgeführt werden. Die umgekehrte Richtung ist aber mindestens genauso wichtig. Der Informationsfluss Maschine-Mensch muss auch stimmen, nicht nur der Kommandofluss Mensch-Maschine. Die Ergonomie der Displays ist mindestens so wichtig, wie die Ergonomie der Bedienelemente.

 

Im Prinzip hat der Flieger dem Piloten gezeigt, dass etwas nicht stimmt (rote Balken im Speedtape, angezeigter Geschwindigkeitswert). Nur war der Pilot nicht darauf trainiert, das zu erkennen.

Er hätte wissen müssen, bei welcher Geschwindigkeit der Versuch abzubrechen ist, wenn bis dahin Alpha Floor nicht angesprochen hat. Dieser Wert ist nicht einfach zu bestimmen, da gewichtsabhängig. AoA wäre ein konstanter Wert, den kann man als Memory Item kennen. Von daher sollte zumindest während solchen Tests AoA angezeigt werden (sollte eine billig zu machende Sache sein, das Display vom "Commercial Operation" zum "Check Flight" Mode umzuschalten, zum Beispiel statt der verbrauchsoptimalen Flughöhe besser AoA anzeigen), der Pilot hätte sofort gesehen, dass der Wert sich gar nicht ändert, den Versuch abgebrochen, und einen Fehlerreport geschrieben.

 

Gruß

Ralf

[Maxrpm]

Zum Thema Trim gab es mit einer L1011 mal einen interessanten Vorfall. https://www.washingtonpost.com/archive/opinions/1978/10/08/the-saving-of-flight-1080/bc18f021-691d-4b19-8041-dc03a089bf6d/

Ist mit einem Airbus vielleicht nicht 100% zu vergleichen, aber fiel mir beim lesen des Threads spontan ein.

Gruß Alex

Nicht wirklich zu vergleichen aber trotzdem spannend zu lesen. Ein Detail ist mir besonders aufgefallen:

 

Nachdem der Commander das ursprüngliche unkontrollierte Steigen in IMC etwas stabilisieren kann schaltet er in 400 Fuß das no Smoking sign aus!

 

1. ziemlich cooler Commander

 

2. Deutlich andere Prioritäten in den 70er Jahren. "Aviate, navigate, smoke"

 

Wolfgang

[flowmotion]

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Bearbeitet 1. Oktober 2019 von flowmotion