22. 10. 2008 | N467BD |SR22 |Zürich Flugplatz | Absturz

[Urs Wildermuth]

Und hier liegt ein weiterer Hund bzw. Pilotenfehler begraben: Das MFD war weg und somit auch seine elektronischen Approach-Charts. Papierkopien hatte er von seinem Ausweichflughafen keine dabei. Ohne charts, total off track, disorientiert...

 

 

Richtig. Wobei er noch das GNS430 hatte, wo die Prozeduren voll drin sind. Ebenso, beim Zeitpunkt des Ausfalls des MFD war er auf dem Intercept Kurs, Briefing (falls gemacht) e.t.c. war abgeschlossen. Wenn er

 

- nicht realisiert, bzw es nicht schafft ein ILS vernünftig zu tunen, heisst Frequenz UND Frontcourse

- nicht realisiert, dass ein OBS auf 015° nicht mit einem ILS Runway 14 = 140° vereinbar ist

- In einer Emergency dem Controller 160 kt Approach Speed offeriert

- nicht realisiert, dass er mit dem GNS1 und dem AP / FD faktisch noch ALLE für den Anflug nötigen Instrumente vollumfänglich hat und nicht fähig ist, diese zu nutzen,

- in der Sichtphase auf einem Airport mit diesem Verkehr und Grösse derartige Maneuver fliegt, in dem er zumindest zeitweise dem nächstkommenden A340 direkt entgegen flog...

 

Dann stimmt mit den IFR Skills ebenso mit der Flugzeug und Systemkenntnis dieses Piloten einiges nicht. Das stellt das BFU ja klar fest.

[DaMane]

- nicht realisiert, bzw es nicht schafft ein ILS vernünftig zu tunen, heisst Frequenz UND Frontcourse

- nicht realisiert, dass ein OBS auf 015° nicht mit einem ILS Runway 14 = 140° vereinbar ist

fest.

 

Ist es nicht so, daß der OBS-Selector automatisch außer Funktion gesetzt wird sobald auf dem zugehörigen NAV-Receiver eine ILS/Localizer-Frequenz gerastet wird?

 

Gruß

Manfred

[Urs Wildermuth]

Nicht bei einem HSI

[Chipart]

Florian, das sehe ich nicht ganz so. Er ist aus dem Final Turn gefallen. Die Systemprobleme lenkten ab, sind aber nicht Ursache. Ich vertrete auch eher Urs' Ansicht, dass es machbar gewesen wäre.

 

Klar wäre es machbar gewesen. Aber nicht für diesen Piloten an diesem Tag.

 

Ursache waren natürlich nicht die Systemausfälle an sich - das sind sie aber fast nie für Todesfälle, wenn Du nicht in der Luft ne Fläche verlierst.

 

Ursache war aus meiner Sicht, dass der Pilot nicht gemerkt hat, dass er in einer Situation ist, die mit seiner Erfahrung, seinem Trainingsstand, seiner Tagesform, ... nicht (sicher) beherrschbar ist.

 

Gruss,

Florian

 

P.S.: Ich weiss nicht, wer von euch schon mal mit einer SR20 mit 160Kt ein ILS runter gebrettert ist. In Heavy-VMC ist das machbar uns macht sogar Spass. In true IMC würde ich das selbst mit einem intakten Flieger nie machen - zumindest nicht, wenn ich vor habe, auf diesem Flugplatz zu landen.

[Chipart]

Nicht bei einem HSI

 

Ist es nicht so, dass auch bei einem HSI auf dem ILS egal ist, in welche Richtung der Kurspfeil steht?

 

Das Problem ist doch "nur", das beim "verdrehten" Kurspfeil die Anzeige relativ schwer zu interpretieren ist, da die Ablageanzeige relativ zum Kursfeil und nicht relativ zur lubber line erfolgt. Insbesondere wenn man den Kurspfeil um mehr als 90° falsch stehen hat wird das halt schwierig, da die Ablagenanzeige scheinbar in die andere Richtung zeigt (was man sich beim backcourse approach ja gerade zunutze macht, wo diese Anzeige wieder intuitiv richtig ist).

 

Florian

[Urs Wildermuth]

Fliegt man von Hand, ist die Perspektive das Problem, nicht die Anzeige der CDI per se. Diese zeigt schon richtig an (L/R) nur wenn der OBS falsch ist, ist die Interpretation extrem schwierig. Der AP, so wird im Bericht beschrieben, braucht aber den Frontkurs, damit er ein ILS fliegen kann, ebenso der Flight Director.

[cessna2k]

Schlussendlich ist er am Avitate gestorben und nicht am Navigate oder Communicate. Dass er den Sprechfunk oder die Navigation versaut hat kann ich noch verstehen, aber dass er ein mechanisch voll funktionierendes Flugzeug mit Standby-Instrumenten einfach in den Boden fliegen kann, kann ich nicht nachvollziehen.

 

Daniel

[Dominik L]

Ich will jetzt nicht irgendwelche Spitzfindigkeiten im Bericht suchen. Aber irgendwie hat mich die Frage "but confirm normal operation for the approach in Zurich" etwas beschäftigt. Ohne dass ich jetzt einen konkreten Grund angeben könnte wieso ich so empfinde, habe ich das Gefühl, dass es eine relativ grosse psychologische Hemmschwelle gibt auf diese Frage mit "negative" zu antworten. Insbesondere in diesem Zusammenhang, da der Pilot dem Controller ja gerade mitgeteilt hat, was das Problem ist (defekter Alternator). Im Stile von "ich hab Dir ja gerade gesagt was kaputt ist - und ja, sonst ist nichts kaputt"; was halt eben noch lange nicht heisst, dass der Anflug nicht unter erschwerten Bedingungen ablaufen wird.

 

Wäre interessant die Meinung von einem Controller zu hören. Wird man darin geschult wie (in nicht Standard-Phrasologie) eine Frage gestellt wird? Vielleicht hätte der Pilot in derselben Situation eine anders formulierte Frage, etwa "do you need any assistance" anders beantwortet.

 

Zusatzfrage am Rande (hat nichts mit dem Unfall zu tun): Beim lesen des Funkspruchs "we’re getting some difficulties with the power now", hatte ich im ersten Moment gedacht "Scheisse, jetzt hat er auch noch einen engine failure", da ich Power mit Motorleistung in Verbindung gebracht habe. Wie sieht dort die Standard-Phrasologie aus? Eigentlich ist ja "Power" ein etwas zweideutiges Wort für sonst die so klare und eindeutige Phrasologie.

 

Gruss

Dominik

[Urs Wildermuth]

Aber irgendwie hat mich die Frage "but confirm normal operation for the approach in Zurich" etwas beschäftigt. Ohne dass ich jetzt einen konkreten Grund angeben könnte wieso ich so empfinde, habe ich das Gefühl, dass es eine relativ grosse psychologische Hemmschwelle gibt auf diese Frage mit "negative" zu antworten

 

Ich hatte wie Du auch schon beim Anhören des LiveAtc Archivs den Eindruck, die Coolness des Piloten war fast zu offensichtlich. Aber ich würde in einem solchen Fall mit Sicherheit mit negative antworten und Priorität verlangen, wenn mein elektrisches System in IMC Probleme macht. Der ATC ist nämlich überhaupt nicht geholfen, wenn man's nicht tut und dann endet es so.

 

Beim lesen des Funkspruchs "we’re getting some difficulties with the power now", hatte ich im ersten Moment gedacht "Scheisse, jetzt hat er auch noch einen engine failure", da ich Power mit Motorleistung in Verbindung gebracht habe.

 

Ich auch damals. Absolut richtig, hier wäre "electrical failure" oder ähnlich sehr viel hilfreicher gewesen.

 

Kann ich sehr gut nachvollziehen Deine Gedankengänge.

[Maxrpm]

Beim lesen des Funkspruchs "we’re getting some difficulties with the power now", hatte ich im ersten Moment gedacht "Scheisse, jetzt hat er auch noch einen engine failure",

 

 

Power ist durchaus missverständlich aber es gibt keine Standardphrasologie für diesen Fall.

 

Das ist auch unnötig. Der Controller muß nicht erfahren was kaputt ist (da könnte er ja doch nicht helfen) der Controller muß erfahren was der Pilot an Hilfe braucht und welche Navigatinssystme der Pilot noch hat.

 

Damit der Comtroller aber wirklich auch konsequent helfen darf (etwa Linienverkehr verjagen oder in den Warteschleifen halten) braucht es die Konsequenz des Piloten einen Notfall auszusprechen.

 

Etwa: "Instument problems, we lost the ILS; declare emergancy , request radar assistance to stay on localizer." Sie hätten es sicher geschaft.

 

Wolfgang

[Chipart]

Ich will jetzt nicht irgendwelche Spitzfindigkeiten im Bericht suchen. Aber irgendwie hat mich die Frage "but confirm normal operation for the approach in Zurich" etwas beschäftigt. (...) Insbesondere in diesem Zusammenhang, da der Pilot dem Controller ja gerade mitgeteilt hat, was das Problem ist (defekter Alternator). Im Stile von "ich hab Dir ja gerade gesagt was kaputt ist - und ja, sonst ist nichts kaputt"; was halt eben noch lange nicht heisst, dass der Anflug nicht unter erschwerten Bedingungen ablaufen wird.

 

Ich finde die Frage richtig und nachvollziehbar! Objektiv betrachtet gab es (wie ja auch hier im Thread ausführlich diskutiert) trotz des Fehlers keinen Grund, einen "unnormalen" Anflug durchzuführen. Er hätte ihn sogar mit dem AP durchführen können.

 

Klar ist die Hemmschwelle etwas größer, "negative" statt "affirm" zu antworten (bei jeder Frage). Aber der Controller soll dem Piloten ja auch nicht suggerieren "Ey man, you must be in really deep trouble, aren't you?". Das hätten den Piloten noch nervöser machen können...

 

Florian

[Benjamin M]

Damit der Comtroller aber wirklich auch konsequent helfen darf (etwa Linienverkehr verjagen oder in den Warteschleifen halten) braucht es die Konsequenz des Piloten einen Notfall auszusprechen.

 

Zum Glück in unseren Gegenden nicht. Da reicht auch ein ungutes Gefühl.

Ohne sich hinterher rechtfertigen zu müssen.

[liddl]

... wie so oft: hoffentlich kommen wir nie in eine Situation, in der wir zeigen können, dass wir das besser können.