22. 10. 2008 | N467BD |SR22 |Zürich Flugplatz | Absturz

[nick03]

Hallo,

Guter Punkt mit Power Fehler # Engine Fehler. Ich war mir auch wie oben geschrieben nicht sicher das der Motor ohne Stromversorgung ausgeht. Gibt mir nun etwas mehr Sicherheit zurück.

 

VOR anstatt ILS halte ich für nahezu ausgeschlossen. Über das Garmin 430 bekommt der Pilot ein Auswahlmenü welcher Approach geflogen werden soll. Selbst wenn VOR ausgewählt worden wäre, dann der Pilot keine gelben Glidescope Pfeile und keine Anzeige ILS im PFD (rechts und unten) am Attidute gehabt (Bild PFD-ILS2), im Display hätte oben links neben dem oberen Softbutton VOR und nicht ILS gestanden (Bild PFD-ILS1+VOR), d.h. es fällt selbst in einer Stress-Situation auf. Die falsche Frequenz glaube ich auch nicht weil das Garmin default die richtige Frequenz vorbesetzt. Nur muss diese durch Flip-Schalter übertragen werden. Bei falscher Frequenz von irgendeinem anderen alten ILS hätte es wohl gar keine Anzeige mit HSI gegeben (Bild PFD-ILS-HSI). Auf dem MFD Display wird auf den Jeppesen Terminal charts das Flugzeug incl. Flugrichtung angezeigt, selbst wenn kein VOR, ILS oder GPS eingestellt ist. Wie bereits geschrieben könnte damit sogar im NOTFALL ein Approach ohne guidance geflogen werden.

 

Ebenfalls kann mit einem Drehschalter und einem Tastendruck aus dem Garmin die Towerfrequenz automatisch übernommen werden.

 

Zürich kann auf der Strecke gelegen haben, trotzdem frage ich mich warum 25 Minuten mit Alternator Ausfall und der Zeitraum ist belegt, keine anderen Airports zum landen ausgewählt wurden.

 

Das mit dem Fallschirm: Cirrus sagt das es nicht schlimmer ist wie aus drei Meter Höhe zu springen und das Flugzeug nicht Totalschaden ist. Garantieren tut das natürlich keiner.

 

Wenn weitere Verbraucher wie deicing eingeschaltet werden wird natürlich mehr Strom verbraucht. Sollte dann die BAT1 ausfallen und das Deicing damit auch kann es zur Eisbildung kommen. Allerdings hält die bestehende Flüssigkeit noch etwas, sodass das Eis noch eine Weile ferngehalten wird.

 

Der Unfallbericht wird Klarheit bringen.

 

Nick

P.S. Ich habe versucht die Bilder einzufügen was mir leider nicht gelungen ist. Wie kann ich das ohne http-link machen?

[wabis]

Das mit dem Fallschirm: Cirrus sagt das es nicht schlimmer ist wie aus drei Meter Höhe zu springen und das Flugzeug nicht Totalschaden ist. Garantieren tut das natürlich keiner.

 

Es wird wohl eine Rolle spielen, worauf man fällt, wenn man am Schirm hängt. Dies kann man ja nicht mehr kontrollieren. Oder lässt sich der Flug/Fall am Schirm steuern?

[joh-k]

VOR anstatt ILS halte ich für nahezu ausgeschlossen. Über das Garmin 430 bekommt der Pilot ein Auswahlmenü welcher Approach geflogen werden soll.

Gerade über das Auswahlmenü, dazu noch wenn der Pilot an seine Belastungsgrenzen stösst, ist eine solche Fehlauswahl durchaus möglich. Dass man für die Frequenzwahl in einer Stresssituation auf die GPS-Datenbank zurückgreift, halte ich jedoch für ziemlich unwahrscheinlich. Damit die Menüwahl subjektiv einfacher scheint als die manuelle Eingabe der Frequenz ab Karte (...auf welcher beide relativ gut lesbar stehen), muss man mit dem Gerät doch schon sehr vertraut sein, was leider bei Weitem nicht jeder damit fliegende Pilot auch ist.

[sirdir]

Es wird wohl eine Rolle spielen, worauf man fällt, wenn man am Schirm hängt. Dies kann man ja nicht mehr kontrollieren. Oder lässt sich der Flug/Fall am Schirm steuern?

 

Es hat schon Fälle gegeben, wo durch Motoreinsatz einem Tanklager ausgewichen worden sein soll (hab den Bericht mal geslesen). Allerdings meine ich mich zu erinnern, dass man den Schirm eigentlich bei stehendem Motor ziehen sollte (oder dan Motor danach abstellen?) ich weiss es nicht mehr.

[mds]

Es hat schon Fälle gegeben, wo durch Motoreinsatz einem Tanklager ausgewichen worden sein soll (hab den Bericht mal geslesen). Allerdings meine ich mich zu erinnern, dass man den Schirm eigentlich bei stehendem Motor ziehen sollte (oder dan Motor danach abstellen?) ich weiss es nicht mehr.

 

http://www.flightforum.ch/forum/showthread.php?p=296142

 

Gruss,

Martin

[nick03]

Es hat schon Fälle gegeben, wo durch Motoreinsatz einem Tanklager ausgewichen worden sein soll (hab den Bericht mal geslesen). Allerdings meine ich mich zu erinnern, dass man den Schirm eigentlich bei stehendem Motor ziehen sollte (oder dan Motor danach abstellen?) ich weiss es nicht mehr.

 

Im Handbuch steht Motor IDLE, speed unter 128, Fallschirm ziehen, Motor und alle Verbraucher aus, Tankschalter zu. Ich habe mir vor langer Zeit überlegt was ich in so einem Fall machen würde: Motor IDLE; speed unter 128 (wenn möglich), Fallschirm ziehen und dann schauen. Probieren ob ich mit etwas Throttle und Ruder lenken kann (was eigentlich gehen müßte). Vor der "Landung" Tankschalter aus, Motor aus, alle Verbraucher aus. Dauert wenige Sekunden.

 

Aber das ist in diesem Fall MEINE persönliche Vorgehensweise und im Zweifellsfall für Dritte nach dem Handbuch vorgehen!

 

Im Wasser mit Fallschirm landen ist der Gau - also bloss nicht, da das Fahrwerk mit als "Airback" genutzt wird. Wasser ist bei solch einer Notlandung ein Brett (senkrecht von oben mit hoher Geschwindigkeit), dass Fahrwerk absorbiert einiges an Energie und fängt den Auffprall ab.

 

Nick

[mds]

BFU/SUST-Untersuchungsbericht: http://www.bfu.admin.ch/common/pdf/2146_d.pdf.

 

Martin

[mds]

Ich habe aus diesem Untersuchungsbericht wieder einmal gelernt, wie wichtig es ist, dass ich als Pilot in einer für mich unangenehmen Situation keine falsche Zurückhaltung gegenüber der Flugsicherung zeige. Gerade bei «land as soon as practicable»-Situationen dürfte ein «request priority due to … failure» das geeignete Mittel sein um die notwendige Aufmerksamkeit zu erhalten.

 

Martin

[Touni]

und man sollte sein Flugzeug inkl. Avionik kennen. Das GNS430 hat zwar eine grausam schlechte Menüstruktur, aber als tragendes Element des NAV-Equigement, sollte man solche Grundfunktionalitäten einsetzen können.

 

Edit: aber bei lesen des Berichts kam mir schon der Gedanke, ob es mit einer PANPAN-Meldung nicht anders rausgekommen wäre.

[cessna2k]

 

Darf man auch als IFR-Cirrus-Pilot lesen.

 

Daniel

[Frank_Willfeld]

Edit: aber bei lesen des Berichts kam mir schon der Gedanke, ob es mit einer PANPAN-Meldung nicht anders rausgekommen wäre.

 

mit Sicherheit. Er hatte es ja geschafft in den Bereich des Primary Radar, dort hätte man ihm notfalls solange Vectoren gegeben bis er die Piste vor der Nase hat, bei 5KM Bodensicht ist sowas sicher drin.

[F-LSZH]

dort hätte man ihm notfalls solange Vectoren gegeben bis er die Piste vor der Nase hat

 

Das hat man sogar getan, siehe Untersuchungsbericht.

 

Ciao

Friedrich

[ThomasBoehme]

Und das sagt die NZZ dazu:

 

http://www.nzz.ch/aktuell/zuerich/stadt_region/fliegerische-defizite-1.17540629

 

Gruss

Thomas

[bleuair]

Sehe ich das richtig, die Piste 28 wäre nicht zur Landung aus Osten möglich gewesen? Hat die kein ILS? Und wenn nein, Könnte man das Flugzeug nicht auf eine Decision Altitude runterbringen (3000ft?) und dann visual auf die 28 nehmen?

 

Und selbst wenn man ihn auf einen Downwind 14 bringt (für mich sehr überraschend; nur wegen der Separation?), hätte da nicht auch ein Anflug 10 gepasst statt nochmal 90° links und 180° rechts zu drehen? Wind spielt eine Rolle, aber die 10 ist ja auch sehr lang für eine SR22.

 

Beim Durchlesen des Flugablaufs hat sich meine (letzthin etwas gestiegene) Lust, über eine IFR Ausbildung nachzudenken, gleich wieder abgekühlt. Auch wenn die Situation sehr selten ist, ein paar wenige Tausend Fuss über Grund in den Wolken zu gondeln mit einem technischen Problem, das stellt mir die Nackenhaare auf.

[Urs Wildermuth]

Mirko,

 

die Maschine war IFR unterwegs, da er weder eine Notlage deklariert noch sonst etwas verlangt hat, war es normal, dass er auf die 14 geleitet wurde. Ihm selber wurde offenbar erst bewusst, dass er ein massives Problem hat, als während dem Line Up und dem Final nach und nach die Instrumente ausgingen.

 

Er hatte aber bis zuletzt genügend Instrumente, um einen normalen ILS Anflug auf die 14 zu machen, hat aber weder den OBS auf den Inbound Track gesetzt was zu sehr mühsam zu interpretierenden Anzeigen führt, der OBS war massiv anders gesetzt, noch offenbar realisiert, dass die Instrumente sehr wohl richtig anzeigten, er aber off track war. Er hätte sogar einen vollautomatischen Anflug machen können mit dem was er noch hatte!

 

Als er dann off center rauskam, hat er visuell nach Nordosten abgedreht in diesen Downwind, wollte zurück zur Piste 14. Er meldete dem Tower ""N7BD we’re just at the xxxx (nicht verständlich) of threshold for runway 14." (siehe Bericht), worauf der Tower ihm Landebewilligung gab. Er flog danach eine sehr tiefe Basis und crashte im Final Turn in die Approach Befeuerung. Der Bericht:

"Eine Meteo-Beobachterin, welche in der Beobachtungsstation westlich der Pistenschwelle 16 arbeitete und den Absturz verfolgt hatte, informierte die Platzverkehrsleitstelle über ihre Beobachtungen."

 

Demnach hat der Tower selber den Flieger vermutlich nie gesehen, sonst wäre wohl ein anderer Vorschlag gekommen. Ebenso hätte der Pilot als er seine Situation erkannte, diverse Möglichkeiten gehabt, etwa einen Downwind 28 (südlich des Platzes) oder auch Landung auf der 16, oder sogar einen Go Around auf eine ausreichende Höhe um das CAPS auszulösen, statt dessen maneuvrierte er in 150-300 ft mit 50-80° Querlage. Nicht mal das Ueberschiessen der Centerline war sooo kritisch, dass es solche brutalen Kurven verlangt hätte, er hätte da auch mit viel weniger Querlage korrigieren und der Piste entlang aufsetzen können. Aber derartige Steilkurven, das kann nicht gut gehen.....

 

Beim Durchlesen des Flugablaufs hat sich meine (letzthin etwas gestiegene) Lust, über eine IFR Ausbildung nachzudenken, gleich wieder abgekühlt. Auch wenn die Situation sehr selten ist, ein paar wenige Tausend Fuss über Grund in den Wolken zu gondeln mit einem technischen Problem, das stellt mir die Nackenhaare auf.

 

Wieso sollte sie. Dieser Flug hätte auch mit dem Ausfall bei sinnvoller Ausführung problemlos zu Ende geführt werden können. Dieser Alternator Failure hätte nie zu einem Unfall führen müssen, hätte der Pilot Priority verlangt oder einen Notfall deklariert sowie die ihm verbleibenden Instrumente korrekt bedient.

 

Nach dem vollständigen Ausfall aller vom main distribution bus gespiesenen Geräte und Funktionen wäre für einen im Instrumentenflug trainierten und in der Anwendung der Flugzeugausrüstung geübten Piloten ein Anflug der Kategorie I nahezu ohne Einschränkungen möglich gewesen, durch Koppelung an den Autopiloten sogar vollautomatisch.

 

Bei guter Ausbildung und sauberer Durchführung wäre dieser Flug problemlos zu Ende zu führen gewesen. Er ist beileibe kein Argument gegen eine IFR Ausbildung, im Gegenteil. Und die Cirrus im Speziellen konnte bei diesen Bedingungen gut operieren, denn im Falle eines Motorversagens hätte der CAPS ausgelöst werden können.

[INNflight]

Sehe ich das richtig, die Piste 28 wäre nicht zur Landung aus Osten möglich gewesen? Hat die kein ILS?

 

Hoi Mirko,

 

Die 28 hat natürlich ein ILS, sowie auch die 34 aus südlicher Richtung verfügbar wäre.

 

Das Hauptproblem war, dass der Pilot "operation normal" dem Lotsen zurückbestätigt hat und kein Pan-Pan / Mayday deklarieren wollte.

Wenn man am Funk sagt: "wir haben ein kleines Problem, kommen deshalb nach Zürich, brauchen aber sonst keine spezielle Unterstützung." wird einem natürlich auch keine andere Piste angeboten, und gerade als Kleinflieger wird man da reingeschoben, wo's in der Sequence eben passt.

Fluglotsen sind ja (meistens) keine ausgebildeten Piloten, wenn du also sagst 'operation normal', geht man am Boden auch davon aus, dass du (in diesem speziellen Fall wie angegeben noch 45min) ohne weitere Probleme fliegen kannst.

 

Wenn Priority verlangt worden wäre hätte man andere Optionen (z.B. ILS 28) in Betracht gezogen und die anfliegenden Jets ins Holding geschickt, bis die Cirrus am Boden ist. Bei 'operation normal' wirft der Lotse aber natürlich nicht das gesamte Approach Sequencing über den Haufen.

Sieht mir fast so aus, als wollte man als Kleinflieger auf dem grossen Platz Züri nicht all zu viel Wirbel machen und den Betrieb unnötig aufhalten.

 

Edit: Urs war schneller.

[Bleriot]

Wie immer ist es im Rückblick viel einfacher die vielen "wenns" und "hätte" dem Piloten zum Vorwurf zu machen. Wenn ich den Unfallbericht so durchgehe hat die Flugsicherung auch nicht die beste Falle gemacht, insofern halte ich den NZZ-Artikel für ziemlich unausgewogen, da er die Rolle der Flugsicherung in nur einem kurzen Absatz erwähnt. Die SUST wird da in ihrem Bericht einiges deutlicher.

 

Paul

[Urs Wildermuth]

Ja, ein Pan Pan hätte sicher geholfen die Situation allgemein besser zu erfassen. Allerdings bezweifle ich stark, dass eine andere Piste den Unfall verhindert hätte. Solange der inbound course auf dem HSI "im Schilf" steht, sind die Anzeigen total irreführend (wie Urs richtig geschrieben hat).

 

Anfänglich war die 14 wohl die normale Wahl, aus der Tatsache heraus, dass er aber No 7 war und wo er sich befand, hätte wohl nach einem PAN oder Priority auch ein Anflug auf die 28 aus der initialen Position gemacht werden können. Aber auch die 14 hätte locker gereicht, selbst unter diesen Bedingungen, selbst mit der Degradation die er hatte zum Zeitpunkt des Aufschlags.

 

Habe das elektrische Schema nicht genau studiert: wäre es ihm überhaupt möglich gewesen mit ausgefallenem ALT1 (BAT1 und angeschlossener Avionik) die Frequenz für eine andere Piste einzustellen?

 

Ja.

 

Er hatte: COM/NAV/GNS 1, PFD, AP sowie alle Warnleuchten und die Stallwarnung. Mit dem GNS430, dem AP und dem PFD wäre ein voll gekoppelter Approach auf 200ft runter möglich gewesen. (Siehe Bericht Seite 41.

 

Der Pilot hätte sich einfach vom Plan den Flieger auf die Piste 14 zu würgen, verabschieden sollen. Den Fehler eingestehen und nach Hilfe bitten. Haufen Papierarbeit, aber man lebt noch. Zudem scheint mir, wollte der PIC nicht sein Gesicht verlieren, da er keinen Plan hatte wie das missed approach procedure aussieht.

 

Auf jeden Fall, spätestens als er rauskam und sah wo er ist. Von der Position aus hätte er ohne solche extremen Kurven fast alle Bahnen im Sichtflug erreichen können.

 

Ein Gedanke meinerseits:

Vielleicht hätte ATC ihm mitteilen können er dürfe auf der 14 oder 16 landen, da sie ja bis am Ende nicht sicher waren welche Piste er schlussendlich nehmen würde. Aber gemäss dem letzten Funkspruch vom Piloten war nur die 14 eine Option für ihn.

 

Wenn ich das richtig verstehe, wusste der Tower auch nicht wo der ist bis die Met Beobachterin den Crash meldete. Und sein letzter Spruch war auch nicht aufschlussreich. Darauf, dass der solche komischen Figuren fliegt, kam bestimmt keiner. Ich kannte den Ablauf recht gut, (dachte ich), war aber selber auch noch erstaunt über den genauen Flugweg... Ich denke, der Tower hat den nie gesehen.

[Urs Wildermuth]

Wie immer ist es im Rückblick viel einfacher die vielen "wenns" und "hätte" dem Piloten zum Vorwurf zu machen. Wenn ich den Unfallbericht so durchgehe hat die Flugsicherung auch nicht die beste Falle gemacht, insofern halte ich den NZZ-Artikel für ziemlich unausgewogen, da er die Rolle der Flugsicherung in nur einem kurzen Absatz erwähnt. Die SUST wird da in ihrem Bericht einiges deutlicher.

 

Paul

 

Paul, der Bericht ist auch sonnenklar mit dem Piloten. Wie gesagt, es hätte schon gereicht, wäre Priority verlangt worden und die ATC hätte ihn mit Prio reingenommen. Aber "Normal Operation" , die Offer 160 kt auf dem ILS zu fliegen, der total coole Ton des Piloten am Funk und dann die schnelle Degradation (die bei richtiger Bedienung des GNS430 und des EHSI noch einen normalen Approach erlaubt hätte, sogar mit AP) war für die ATC eigentlich erst beim Anfang des Approaches als Problem und erst später als Emergency zu erkennen. Daher sehe ich die Rolle der ATC eher so, dass eine vermeintlich normale Diversion so gehandelt wurde wie ein normaler Flug. Die einzige, die offenbar ein ungutes Gefühl hatte, war die Flugverkehrsleiterin DOM. Im Nachhinein ist es immer so, dass man Optimierungspotential finden kann.

 

Wichtig ist es wohl, nicht den Helden spielen zu wollen und als Pilot ein PAN PAN oder zumindest Priority zu verlangen wenn sowas passiert. Ebenso wäre der Unfall absolut vermeidbar gewesen, hätte der Pilot nur schon den OBS richtig eingestellt und nicht mit so einem Affenzahn anfliegen wollen. Dann wäre der Anflug vermutlich normal verlaufen.

[Touni]

Der Essential-Bus hat alle für den Flug notwendigen Systeme fehlerfrei mit Strom versorgt. Er hätte damit eigentlich ohne Probleme irgendwohin fliegen können.

 

Nach dem BAT1 keinen Saft mehr geliefert hat, sind NUR folgende Komponenten ausgefallen:

- TAS/EGPWS

- GNS430 2 (COM/NAV/GPS)

- Engine Funktionsdaten

- MFD (Darstellung Map, Engine-Data, Charts und Chcklisten..)

- Audiopanel

- Transponder

- Avionik-Panel-, Innen-, und Aussenbeleuchtung

- PITCH/YAW/ROLL-TRIMM (nur elektrisch)

- Pitot-Heat

- elektrische Fuelpumpe

- Flaps

 

Er hatte ein voll funktionsfähiges PFD (mit HSI), COM/NAV/GPS, AP und einen gesunden Motor.

 

Nach durchlesen des POH frag ich mich, ob der Autopilot bei Ausfall der Roll-Trimm wirklich noch richtig funktionieren würde?

Der Autopilot nimmt Roll-Änderungen über den Querruder- Trimmmotor und die Federpatrone und Pitch-Änderungen für die Höhenvorwahl und -haltung über den Pitch-Servo vor. Der Autopilot wird über den 5-A-Stromkreisunterbrecher (AUTOPILOT) am Essential Bus mit 28 V Gleichstrom versorgt.

[bleuair]

...und nur aus diesem Grund habe ich nachgefragt. Merci den Spezis für die Erläuterungen.

 

Ich kenne die Regimes in Zürich nicht - hätte (Konjunktiv!) eine Cirrus nicht auch auf der 28 Platz, einfach so, ohne dass sie PanPan melden würde? Dann müsste ja der Controller seine Sequenz auf der 14 auch nicht so aufbrechen...

 

Man könnte sich auch fragen, warum er sich nicht Altenrhein (Rwy 10 hat dort auch ein ILS, IIRC) überlegte, im (Halb)Wissen darum, dass er in Zürich viel mehr Verkehr hat? Das wäre ja in 45min locker zu machen gewesen.

 

Wie auch immer: Mir ist natürlich rational klar, WAS genau zum Absturz führte. Es war leider nur ein vergleichsweise ultrakurzer Moment in dieser ganzen Problemphase, die ja eigentlich schon in Lausanne anfing. Und so irgendwie tragisch, trotz aller Defizite und Fehlentscheide.

[Chipart]

Aus meiner Sicht ist ziemlich offensichtlich, dass dem Piloten bis zum Einschlag nicht klar war, dass er sich in einer lebensgefährlichen Lage befindet. Aus dem Flug- wie auch Sprechfunkverlauf drängt sich mir sehr stark der Eindruck auf, dass der Pilot nicht etwa Scheu davor hatte, Luftnotlage zu erklären. Er hat schlicht nicht realisiert, dass er in einer solchen ist.

 

Man kann lange über andere Bahnen (oder gar Flugplätze), Rettungsfallschirme, Hilfe durch Lotsen, ... diskutieren. All das ist sinnlos, wenn man als Pilot im entscheidenden Moment nicht merkt: "jetzt ist der Zeitpunkt gekommen, über Plan B,C,D oder F nachzudenken".

 

Das ist für mich eine erschreckende Parallele zum Absturz in Stockstadt, wo der Pilot auch bis zum Einschlag in einer Wohngegend einfach weiter geflogen ist.

 

Wie dort gilt auch hier für mich: Das ist etwas, was mit Abstand am schwersten zu trainieren ist. In der Ausbildung weiss ich, wann es darum geht, Notverfahren zu üben: Wenn der FI das Gas rauszieht, dann ist Notsituation. Auf den schleichenden, unbemerkten Ausfall von Systemen ist keiner von usn wirklich vorbereitet!

 

Gruss,

Florian

[FlyingCream]

Nach dem BAT1 keinen Saft mehr geliefert hat, sind NUR folgende Komponenten ausgefallen:

 

[...]

- MFD (Darstellung Map, Engine-Data, Charts und Chcklisten..)

[...]

 

Und hier liegt ein weiterer Hund bzw. Pilotenfehler begraben: Das MFD war weg und somit auch seine elektronischen Approach-Charts. Papierkopien hatte er von seinem Ausweichflughafen keine dabei. Ohne charts, total off track, disorientiert...

 

Gruss,

Fabian

[bleuair]

Florian, das sehe ich nicht ganz so. Er ist aus dem Final Turn gefallen. Die Systemprobleme lenkten ab, sind aber nicht Ursache. Ich vertrete auch eher Urs' Ansicht, dass es machbar gewesen wäre. Zynisch aber wahr, hätte der Pilot am Schluss nicht den Flieger gestallt, wären wir nicht hier.

 

Der Threadtitel wäre allenfalls noch anzupassen.

[FlyingCream]

Und in den Unfall-Corner zu schieben.

 

Grüsse,

Fabian