Fehlerkultur im Cockpit

[homer]

Guten Abend!

 

Mich würde mal interessieren was in den Cockpits so für eine Fehlerkultur herrscht.

Wird der/die Fehlerverursachende Copi militärisch zusammengebellt oder kollegial auf den Missstand hingewiesen? Wie reagiert die/der Copi wenn diese/r bemerkt, dass der Captain gerade einen eindeutigen Fehler begangen hat?

 

Ich freue mich auf einige Antworten.

[LVL350]

Ich kann jetzt nur für zwei große Unternehmen in D sprechen. Bei uns gibt es ein sogenanntes Nonpunitives Reportingsystem. Wir werden ermutigt alle safety relevanten Vorfälle zu reporten, etweder anonym oder auch nicht. Solange man nicht vorsätzlich den Karren gegen die Wand fährt, wird man in keinster Weise "bestraft".

 

Ziel ist es, Fehlerquellen zu entdecken und diese dann allen Crews zukommen zu lassen. So kann man aus Fehlern anderer lernen.

 

Arbeitsfehler passieren immer mal wieder und zu 99% sind diese auch nicht weiter gefährlich. Drum ist man ja zu zweit, um sich zu "überwachen". Und bisher habe ich noch keinen über die Mütze bekommen, wenn ich den Kollegen auf einen Fehler aufmerksam gemacht habe.

 

 

Gruß Peter

[Leroy]

Und bisher habe ich noch keinen über die Mütze bekommen, wenn ich den Kollegen auf einen Fehler aufmerksam gemacht habe.

 

Meiner Meinung nach wäre das auch ziemlich kontraproduktiv wenn man zusammen gefaltet wird, wenn man auf einen Fehler aufmerksam macht. Sollte man vielleicht drei oder vier mal zusammen gefaltet werden, so besteht die Möglichkeit das man es sich beim fünften mal überlegt, den Fehler zu melden weil man Schlicht und ergreifend keine Lust auf Ärger hat.

[Hans Tobolla]

Fehlerkultur?

 

Ich habe mal im Duden (Fremdwörterbuch) nachgeschlagen, was dort unter Kultur steht:

 

Gesamtheit der geistigen und künstlerischen Lebensäußerungen einer Gemeinschaft, eines Volkes.

 

"Nonpunitives Reportingsystem" steht nicht drin, aber punitiv habe ich gefunden (strafend), Reporting auch (Berichten) und natürlich auch System (Prinzip, Ordnung, nach der etwas organisiert... ist), und non = nicht, jetzt kann ich es endlich übersetzen:

 

Eine "nichtstrafende Berichtsordnung".

 

Das klingt schon recht ordentlich. Aber, kann eine Berichtsordnung überhaupt strafen? Wohl kaum.

 

 

 

Gruß!

 

Hans

[homer]

Guten Abend Hans

 

Deinem Zitat aus dem Duden halte ich jenes von wiki entgegen: "Der Begriff Fehlerkultur stammt aus den Sozial- und Wirtschaftswissenschaften und bezeichnet die Art und Weise, wie soziale Systeme mit Fehlern, Fehlerrisiken und Fehlerfolgen umgehen"

 

Gruss

 

Christian

[Hans Tobolla]

Schon klar, Christian.

 

Ich mache mich nur gelegentlich mal über diese meistens aus Fremdwörtern zusammegeschusterten, unverständlichen Wortschöpfungen lustig.

 

Das Wort Kultur wird ja auch schon immer im Zusammenhang mit Pflege und Nutzung gebraucht. Fehlerpflege? Das halte ich nicht für besonders vernünftig.

 

Fehlernutzung trifft dagegen den Kern der Sache schon ziemlich genau.

 

Ein "straffreies Fehlernutzungsverfahren"? Damit würde man sich ja heute als nicht "up to date" "outen".

 

Wie sagen denn die Amis dazu? Das wäre mal wieder die Rettung!

 

Gruß!

 

Hans

[far_away]

Bei Jet Alliance ist es soweit ich weis so, dass dir nichts passiert, sofern du einen "Fehler" innerhalb von XXStd meldest. Bekommt die Leitung es aber über eine dritte Person mit, so muss mit Konsequenzen gerechnet werden.

 

Scheint mir recht vernünftig so!

 

Gruß

Bernhard

[Quax37]

Wie sagen denn die Amis dazu?

Die Amis sagen seit über 30 Jahren „non-punitive reporting system“ dazu. :rolleyes:

[Quax37]

Wird der/die Fehlerverursachende Copi militärisch zusammengebellt oder kollegial auf den Missstand hingewiesen? Wie reagiert die/der Copi wenn diese/r bemerkt, dass der Captain gerade einen eindeutigen Fehler begangen hat?

Seriöse Fluglinien achten auf ein möglichst flaches Autoritätsgefälle im Cockpit. Das führt dann dazu, daß man sich keine Gedanken oder gar Sorgen machen muß, wenn man den Kollegen, egal ob Kapitän oder Erster Offizier, mit dem gebotenen Respekt und in entsprechendem Ton auf einen Fehler aufmerksam macht.

 

Was das nonpunitive Meldesystem betrifft, so wird dieses bei modernen Flotten sogar schon automatisiert angewendet. Flugdaten sämtlicher Flüge werden ausgelesen, ein Programm filtert dann „exceedances“ heraus, die Crew bekommt von einem Vertrauenspiloten bzw. Sicherheitsbeauftragten mit Schweigepflicht eine Email. Wer möchte, kann – muß aber nicht – in einem Gespräch die Detail des Vorfalles analysieren. Dies dient ausschließlich dazu, Problemschwerpunkte zu erkennen um rechtzeitig gegensteuern zu können.

[Diuhh]

Ich denke es kommt auf die Art und Weise an wie man jemand auf seine Fehler aufmerksam ist.

 

Am Schluss sollte es so rüberkommen, dass der Cpt oder Fo dann froh ist wieder was gelernt zu haben.

[Hans Tobolla]

Nun kann die Sicherheit ja nicht nur durch "exceedances" gefährdet werden, sondern auch durch persönliche Probleme der Besatzung, z. B. Alkohol, Drogen, plötzliche Angstattacken,Schlafmangel durch familiäre Probleme usw.

 

So etwas hängt natürlich keiner gerne an die große Glocke, auch dann nicht, wenn man es bei einem Kollegen beobachtet. Ich denke, dass ein wirklich flaches Autoritätsgefälle sehr hilfreich sein kann, denn man kann dann einfacher mal unter vier Augen etwas besprechen.

 

Ist dafür letztlich der zum Schweigen verpflichtete Sicherheitsbeauftragte auch zuständig?

 

Gruß!

 

Hans

[Quax37]

…auch durch persönliche Probleme der Besatzung, z. B. Alkohol, Drogen, plötzliche Angstattacken,Schlafmangel durch familiäre Probleme usw.

 

Ist dafür letztlich der zum Schweigen verpflichtete Sicherheitsbeauftragte auch zuständig?

Die Feststellung der Flugtauglichkeit ist in erster Linie Sache des Piloten selbst. Er alleine ist verantwortlich dafür, daß er bei Dienstbeginn „fit to fly“ ist. Hat er Zweifel (s. Gründe oben), dann darf er seinen Dienst nicht antreten.

 

Der Vertrauenspilot käme dann ins Spiel, wenn man von einem Kollegen annimmt, daß er in seiner Flugtauglichkeit beeinträchtigt ist und ein persönliches Gespräch nichts gefruchtet hat. Die Zuständigkeit bzw. die Aufgaben sind hier wohl firmenabhängig.

 

Irgendwann jedoch hört sich bei aller Rücksichtnahme die Vertraulichkeit auf. Wenn etwa ein Vieraugengespräch verweigert wird oder man während diesem den Eindruck eines komplett fehlenden Problembewußtseins bzw. eines die Flugsicherheit beeinträchtigenden Verhaltens bekommt.

Diesfalls wird man entweder dem direkten Vorgesetzten (idR der Flottenchef) oder/und dem flugmedizinische Sachverständigen diese Beobachtung melden und fairerweise der/dem Betroffene(n) diese Schritte natürlich mitteilen.

[DNovet]

...sondern auch durch persönliche Probleme der Besatzung, z. B. Alkohol, Drogen, plötzliche Angstattacken,Schlafmangel durch familiäre Probleme usw.

So etwas hängt natürlich keiner gerne an die große Glocke, auch dann nicht, wenn man es bei einem Kollegen beobachtet.

 

Salü Hans!

 

Genau darum gehts in der sogenannten Fehler-Kultur...

 

Und genau dazu gibts die CRM - Kurse, um die Leute immer und immer wieder darauf aufmerksam zu machen, diesen "ich lass mir nix anmerken und sag auch nix" Reflex auszumerzen.

 

Die Erkenntniss, dass die heutige Technik von sich aus eigentlich ziemlich "safe" ist, und der Grossteil der Unfälle zwar durch ein technisches Vorkommniss ausgelöst, aber erst durch menschliches Versagen voll zum tragen kommen, hat dieses Umdenken bereits vor mehr als zehn Jahren zuerst bei der Pilotenschaft ausgelöst, welches mittlerweile ebenfalls bei anderen Bereichen erfoglreich angewendet wird.

 

Menschliche Fehler sind normal, wo gehobelt wird, da fallen Späne. Es ist daher imperativ, dass man nun Fehler als "normal" betrachtet, und ein erhöhtes Fehlerrisiko dem Umfeld mitteilt.

 

Es darf *nicht* mit dem Schmiedelwutz gedacht werden, wenns darum geht, dass man Eheprobleme hat, die Kinder sowieso ständig quängeln, die Tochter unerwartet und ungewollt schwanger wurde und der Hund wie auch Hamster Würmer haben, sondern - wie's am Biertisch immer wieder so proletenhaft gesagt wird - wie Erwachsene Menschen darüber gesprochen (damit ist nicht ein Psychologengespräch gemeint, sondern ein sondieren, wie schlimm die Situation ist) und damit den Kollegen mehr oder weniger aktiv auf den eigenen Zustand aufmerksam macht. Der Schmiedelwutz wird nicht 2cm kürzer, wenn man den Kollegen darauf aufmerksam macht, sondern das Gegenteil, der Kollege denkt verstärkt mit, erlebt dadurch keine Überraschungen und unterstützt einem wo nötig.

 

Falsche Reaktion als erlebtes Beispiel am Ende einer Nachtschicht, es ist fünf Uhr morgens, es war eine Menge Arbeit, ich bin müde, ich will heim, ich will schlafen und ich will Kuchen essen. Also eigentlich vieles, aber eher weniger weiterhin voll konzentriert auf Papier und Kugelschreiber starren. Ich weiss, dass um diese Zeit die meisten Fehler passieren und frage daher den Mechaniker-Kollegen, ob er mir nochmals bitte kurz meine Papierdokumentation durchlesen könne, ob sie Sinn mache.

Zurück kommt eine Ablehnung begleitet von einem dummen Spruch à la "traust du dir nicht zu, etwas zu schreiben?".

Richtig wäre ein "no problem", 30s lesen, 10s nachdenken und danach das feedback, einfach nur ein "ok" genügt, kann aber auch sein, dass man alle wichtigen Punkte drin hat, der Text bis auf ein paar Kommas verständlich, die angehängte Dokumentation komplett ist, usw...

 

Bleibt auch zu sagen, dass in den regelmässigen Sim-Checks das eigentliche fliegerische Können vielleicht zu einem Drittel beurteilt wird, die restlichen zwei Drittel bestehen aus human factors und Belastungsfähigkeit. Sprich das Zusammenspiel im Cockpit unter Stress wird am grössten geschrieben, das fliegerische Können ist eine nette Beilage, die zwar ebenfalls da sein muss, aber noch lange nicht so hoch gewertet wird.

Und da lässt sich schon wieder das Thema "Fehlerkultur" erkennen: Stimmt das Arbeitsklima, das Umfeld, die Zusammenarbeit, usw, und auch unter Druck, so ist die Möglichkeit, dass es zu einer Situation kommt, wo alleine noch das fliegerische Können zwischen Leben und Tod entscheidet, sehr klein geworden.

Und genau dafür hats noch zwei vorne drin: Das fliegerische Können kann gut von einer einzelnen Person umgesetzt werden, aber die Arbeitslast, damits (möglichst) nie dahin kommt, mit allem drumherum, das kann nur von zwei Individuen bewältigt werden.

 

Wenn man denn nach einem solchen Fall mit Sicherheitspilot usw nachdenkt, dann sind wir eigentlich beim gleich ausgelegten aber technischen Beispiel, wo der Laie nachfragt, wie man denn jetzt bei 'nem Airbus den Strom macht, wenn die beiden Triebwerkgeneratoren ausgestiegen sind, und das APU auch nicht läuft, und die RAT nicht richtig will. Simpel: Gar nicht. Ein solcher Fall darf nicht eintreten, da man bereits beim Ausfall von zwei Generatoren sich nach einer grösseren Asphaltfläche umsieht um mal kurz die Räder an den Boden zu halten und keinesfalls frisch-fröhlich im Yoghuretten-Stil und mit einem Glas Gin-Tonic oder Campari-Soda in der Hand weiter über den Teich schippert... ;) (Klar, es gibt noch die Batterie und Inverters usw... ;) )

Und diese Fähigkeiten *sollten* schon bei der Selektion berücksichtigt werden...

 

Hoffe, ein paar Einblicke gegeben zu haben... :)

 

Cheers,

 

Dani

 

Disclaimer: Fehler als normal betrachtet ist nicht etwa in dem Sinne gemeint, dass sie total egal sind, sondern dass Sie passieren können.

[Hans Tobolla]

Hallo Hans und Dani,

 

danke für die Beiträge. Bei so einem CRM-Kurs wäre ich ja wirklich gerne mal dabei. Das wäre für mich viel interessanter, als ein Flug auf dem Jumpseat.

 

Dani, die Antwort deines Kollegen, traust du dir nicht zu etwas zu schreiben, lässt mich vermuten, dass der Kollege überhaupt nicht verstanden hat, was dein Problem ist.

Anders formuliert, du hast es wahrscheinlich nicht geschafft, dein Problem verbal klar rüber zu bringen.

 

Vielleicht so: Du, ich bin heute so hundemüde, dass ich kaum noch einen vernünftigen Text schreiben kann. Könntest du das bitte mal durchlesen?

 

Es würde mich schon sehr wundern, wenn darauf nicht als Antwort etwa das kommt: Mir geht es doch auch nicht viel besser, aber gib mal her.

 

Es ist sicher sehr schwierig, bei emotionaler Belastung (Müdigkeit, Ärger, Angst, verbale Abwertungen) stets die richtigen Worte zu finden.

 

Gruß!

 

Hans

[Peter Guth]

hallo

 

seit Jahrzehnten hat man sich -nach der Auswertung vieler Pilotenfehler/Unfälle- darauf konzentriert, das MCC/CCC im Cockpit dauerhaft umzusetzen.

 

Sinn ist es, dass jedes Crewmember zu jeder Zeit weiß, was der andere (unter Beachtung bekannter Rules) zu tun gedenkt, was er macht und, dass dieses im Crosscheck auch zuverlässig überprüft wird. Und zwar zunächst ohne Rangfolge.

Beiden Crewmembern ist es klar, dass nur gemeinsame fehlerfreie Teamarbeit einen sicheren Flug garantiert.

 

Erst im Fall von maßgeblichen, auch auf Grund von unterschiedlicher Auffassung der Situation, erforderlichen verbindlichen Weisungen soll/muß die Rangordnung greifen. In dem Fall gilt der Kapitänsentscheid.

 

Nicht, weil er das "Ass" ist, sondern weil dieser i.d.R. die höhere Erfahrungsquote hat und nur in eine solche Position kommt, wenn er selber dauerhaft in der Lage ist, nach fachgerechter Anhörung und Abwägung aller Umstände finale Weisungen zu erteilen.

 

Dieser Teamaspekt -für einen Bewerber als Captain - wird sehr intensiv gecheckt und ist ein wichtiger Ernennungspunkt für diese Position. Weil, vom Fachwissen her wären sogesehen beide Piloten gleichzusetzen, auch wenn i.d.R. der PIC mehr Flugerfahrung hat.

 

Neben dem Training der Crews wurde/wird ebenso darauf geachtet, dass bei Neueinstellungen die Kandidaten den Anforderungen hinsichtlich hoher Teamfähigkeit entsprechen.

 

Das schließt selbstverständlich "vor Ort" ab+zu Rangordnungsprobleme nicht ganz aus, trotz erbarmungslos anzuwendendem Teamkonzept: dominater CPT, zaghaftes Verhalten FO, Unterwürfigkeit, Banzaimimik, keine fortlaufende Kommunikation ggf. auf Grund persönlicher Abneigungen. Oder, weil bei Beiden der "Schlendrian" wirkt. Trotz Weisungen und Checklisten.

 

Modern agierende Airlines wird auch im Hinblick auf den letzten Punkt bei den Routen die Flightcrew stets "neu gemixt", eben um diese sehrwohl bekannten menschlichen Probleme weiter zu minimieren.

 

Bei vielen Airliners gibt es sehrwohl Anlaufstellen dafür, wenn -trotz des MCC/CCC - die fliegenden Mitarbeiter nicht zurecht kommen.

 

Besonders geeignete/geschulte Kontaktpersonen und Ansprechpartner stehen für diese schwierige Themen zur Verfügung, die -außerhalb der Auswertung von Voicerecordern, den Unterlagen und den Ergebnisse von Flightchecks - einer zusätzlichen Betreuung bedürfen.

 

Man kann -ohne Imageverlust und vertraulich- Fehler (eigene oder festgestellte "fremde") erläutern, Verbesserungsvorschläge machen...bis hin zur Anfrage bei gesundheitlichen und diensteinschränkenden (privten) Problemen.

 

Ja, auch Alkohol gehört ggf. dazu. Sehrwohl bestehen dazu extremst strickte Verbote, sehrwohl wird das Thema auch untereinander ernst genommen.

 

Das Spektrum geht ggf. viel weiter: es gibt eben Kollegen, mit denen "kann man nicht". Es ergibt sich keine Kommunikation außerhalb der rein flugtechnischen Belange. Und wer häufig Langstrecke fliegt/geflogen ist, der weiß, wie lange 11 Stunden Blockzeit dann werden können.

 

Der weiß auch, wie sehr man sich bemühen muß, nicht "vorsätzlich" den anderen zu belehren, gierig seine kleinsten Fehler aufzusaugen und zu bemägeln.

 

Aber, und das gilt für das ganze Thema: wir plaudern hier über Menschen, mit all ihren Eigenheiten, Sorgen und Handycups.

 

Menschliches Versagen ist zu 85% der Grund für sämtliche Flugunfälle. Immer noch. Dieses berechtigt niemanden, die Piloten zu verdammen, ihnen mangelnde Kompetenz in ihrem Aufgabenbereich vorzuwerfen.

 

Aber, es sind und bleiben dort Menschen am Werk. Mit der steitigen Gefahr des "Augenblickversagens". Dazu gehört auch, das man mal laut rausbrüllt "leck mich am Arsch", oder "so nicht". Obwohl DAS auf Grund der allgemeinen Anforderungsprofile, auf Grund der Trainings ja "theoretisch" gar nicht passieren dürfte. Ist aber so und wird sich nicht nie komplett wegtrainieren lassen.

 

Aber, man(n) arbeitet daran...... unermüdlich.

 

cheers

Peter

[Peter Guth]

hallo

 

seit Jahrzehnten hat man sich -nach der Auswertung vieler Pilotenfehler/Unfälle- darauf konzentriert, das MCC/CCC im Cockpit dauerhaft umzusetzen.

 

Sinn ist es, dass jedes Crewmember zu jeder Zeit weiß, was der andere (unter Beachtung bekannter Rules) zu tun gedenkt, was er macht und, dass dieses im Gesprcäh und per Crosscheck auch zuverlässig überprüft wird. Und zwar zunächst ohne Rangfolge. Beiden Crewmembern ist es klar, dass nur gemeinsame fehlerfreie Teamarbeit einen sicheren Flug garantiert.

 

Erst im Fall von maßgeblichen, auch auf Grund von unterschiedlicher Auffassung der Situation, erforderlichen verbindlichen Weisungen soll/muß die Rangordnung greifen. In dem Fall gilt der Kapitänsentscheid.

 

Nicht, weil er das "Ass" ist, sondern weil dieser i.d.R. die höhere Erfahrungsquote hat und nur in eine solche Position kommt, wenn er selber dauerhaft in der Lage ist, nach fachgerechter Anhörung und Abwägung aller Umstände finale Weisungen zu erteilen.

 

Dieser Team-Aspekt -für einen Bewerber als Captain - wird sehr intensiv gecheckt und ist ein wichtiger Ernennungspunkt für diese Position. Weil, vom Fachwissen her wären, sind sogesehen beide Piloten gleichzusetzen, auch wenn i.d.R. der PIC mehr Flugerfahrung hat.

 

Neben dem Training der Crews wurde/wird ebenso darauf geachtet, dass bei Neueinstellungen die Kandidaten den Anforderungen hinsichtlich hoher Teamfähigkeit entsprechen.

 

Das schließt selbstverständlich "vor Ort" ab+zu Rangordnungsprobleme nicht ganz aus, trotz erbarmungslos anzuwendendem Teamkonzept:

 

unnötig dominater CPT (Banzaimimik), zaghaftes Verhalten FO, Unterwürfigkeit, keine fortlaufende Kommunikation -ggf. auf Grund persönlicher Abneigungen-.

 

Oder, weil bei Beiden der "Schlendrian" wirkt. Trotz Weisungen und Checklisten.

 

Modern agierende Airlines mixen deshalb -auch im Hinblick auf den letzten Punkt- bei den Routen die Flightcrew stets "neu", eben um diese sehrwohl bekannten menschlichen Probleme weiter zu minimieren.

 

Bei vielen Airliners gibt es Anlaufstellen dafür, wenn -trotz des MCC/CCC - die fliegenden Mitarbeiter nicht zurecht kommen. Besonders geeignete/geschulte Kontaktpersonen und Ansprechpartner stehen für diese schwierige Themen zur Verfügung, die -außerhalb der Auswertung von Voicerecordern, den Unterlagen und den Ergebnisse von Flightchecks - einer zusätzlichen Betreuung bedürfen. Innerhalb bestimmter, bekannter Regeln läuft das Ganze diskret und zunächst ohne Datenweitergabe ab.

 

Man kann -ohne Imageverlust und vertraulich- Fehler (eigene oder festgestellte "fremde") erläutern, Verbesserungsvorschläge machen...bis hin zur Anfrage bei gesundheitlichen und diensteinschränkenden (privten) Problemen. Ja, auch Alkohol gehört ggf. dazu. Sehrwohl bestehen dazu extremst strickte Verbote, sehrwohl wird das Thema auch untereinander ernst genommen.

 

Das Spektrum geht ggf. viel weiter: es gibt eben Kollegen, mit denen "kann man nicht". Es ergibt sich keine Kommunikation außerhalb der rein flugtechnischen Belange. Und wer häufig Langstrecke fliegt/geflogen ist, der weiß, wie lange z.B. 11 Stunden Blockzeit dann werden können.

 

Der weiß auch, wie sehr man sich bemühen muß, nicht "vorsätzlich" den anderen zu belehren, gierig seine kleinsten Fehler aufzusaugen und zu bemägeln.

 

Man glaubt auch garnicht, was allein im Section "Zickenkrieg" (also innerhalb der Kabine) alles so abläuft....... Was im Bedarfsfall ebenfalls einer Vermittlung, eines Eingreifens des CPT erfordert.

 

Ja, die Art der Sorgen und Probleme sind im Bereich der Fliegerei genau so umfangreich wie in anderen Branchen..... Manche verstoßen (unfreiwillig) auch gegen andere Grundregeln für Führungskräfte: niemals etwas mit dem "anderen Geschlecht" innerhalb der "Arbeit" anfangen, das gibt später meistens nur Probleme....

 

Aber, und das gilt für das ganze Thema: wir plaudern hier über Menschen, mit all ihren Eigenheiten, Sorgen und Handycups.

 

Menschliches Versagen ist zu 85% der Grund für sämtliche Flugunfälle. Immer noch. Dieses berechtigt niemanden, die Piloten zu verdammen, ihnen mangelnde Kompetenz in ihrem Aufgabenbereich vorzuwerfen.

 

Aber, es sind und bleiben dort Menschen am Werk. Mit der stetigen Gefahr des "Augenblickversagens". Dazu gehört auch, das man mal laut rausbrüllt "leck mich am Arsch", oder "so nicht".

 

Obwohl DAS auf Grund der allgemeinen Anforderungsprofile, auf Grund der Trainings ja "theoretisch" gar nicht passieren dürfte. Ist aber so und wird sich nie komplett wegtrainieren lassen.

 

Aber, man(n) arbeitet daran...... unermüdlich.

 

cheers

Peter