Abschlussbericht HB-CJB

[Hemofly]

Hallo Zusammen,

 

Unter http://www.bfu.admin.ch/common/pdf/u1919_d kann der Abschlussbericht des Unfalles der C182 HB-CJB eingesehen werden. Zur Erinnerung: Die Maschine stürzte am 19.September 2004 von Perpignan kommend, in der Nähe des Col du Jaman (VD) bei schlechter Sicht ab und riss alle vier Insassen in den Tod.

 

Der Bericht hat mich sehr betroffen gemacht, da ich die Pilotin persönlich kannte, und einige Flüge mit ihr unternehmen konnte. Der Bericht zeigt wieder einmal, dass der Einflug in IMC trotz riesiger Flugerfahrung eine lebensgefährliche Situation darstellt. Da die Pilotin über einige Jahre IR-Erfahrung hatte, konnte sie das Flugzeug trotzdem beherrschen. Ob sie mit eingeschaltetem Autopiloten flog, konnte nicht mehr festgestellt werden.

Das der Flug trotzdem so tragisch endete, ist die Folge von verschiedenen unglücklichen Umständen. So erkannte der zuständige FVL nicht, dass sich die Maschine in einer Notsituation befand, und unterstützte die Pilotin nicht mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln. Die Pilotin hatte auch nicht ausdrücklich eine solche Situation gemeldet, dass ist vielleicht mit ihrer Erfahrung von mehr als 3000 Std. zu erklären.

 

Fazit: Solche Berichte machen einen sehr betroffen, aber sie helfen auch, daraus Lehren zu ziehen, damit solche Unfälle verhindert weden können.

 

Herby

[Florian]

Hallo Herby,

 

zuerst, Danke für das Bereitstellen des Untersuchungsberichtes, mir war dieser schreckliche Vorfall bis jetzt nicht bekannt.

 

Auch mich hat das Lesen der einzelnen Details sehr betroffen gemacht. Es ist wirklich schlimm zu sehen, dass es in einer so wunderbaren Sache wie der Fliegerei, durch eine Aneinanderreihung unglücklicher Umstände zur totalen Katastrophe kommen kann. :(

 

Trotzdem finde ich es richtig und gut, dass solche objektiven Analysen über Vor- und Unfälle veröffentlicht werden von denen Piloten (vorallem Unerfahrene, zu denen ich mich zähle) etwas lernen können.

[oldchris]

Absinken unter die hindernisfreie Minimalhöhe in IFR (mit GPS an Bord ? und in eigentlich einigermassen bekanntem Gelände).....ATC hätte diese Katastrophe vielleicht verhindern können wie bei Alitalia in Zürich, aber die 99% Hauptursache war ihre Arbeit nicht.

Im Zweifel nie, denn Stress schränkt den eigentlich weiten (Erfahrung/Können) Horizont bis zu einem schmalen Strich ein, auf welchem dann eben auch grundlegende Dinge keinen Platz mehr finden.

[bleuair]

Habe mich auch durch den Bericht gescrollt und insbesondere habe ich mich gefragt, wieso der Pilot (die Pilotin?) über den Bergen einfach so in Wolken einfliegt, vermutlich aus alten Zeiten weiss, dass er (sie?) unter der hindernisfreien Minimalhöhe fliegt und steigt, dann aber wissentlich eine Luftraumverletzung begeht - eine fatale Aneinanderreihung von Fehlern... Und wenn man die Flugroute verglichen mit der Empfehlung auf der ICAO Karte vergleicht, hat er (sie?) sie sehr schlecht getroffen (warum auch immer), obschon er (sie?) ein GPS hatte.

Trotz allem hatte ich aber den Eindruck, dass das Bodenpersonal auch suboptimal arbeitete, müssten da nicht die Alarmglocken läuten, wenn einer sagt, er sei unter VFR in den Wolken (wie das die Regulations auch vorsehen)...?!

Nun gut, was sich da alles genau abgespielt hat ( auch zB welche Stimmung war an Bord etc.), werden wir nicht wissen, es ist traurig genug...

[Gast Hans Fuchs]

ein GPS ...

Wir wissen nicht welcher Art dieses GPS war. Ich glaube kaum, dass es eine Bodenkartendarstellung hatte.

 

Bezüglich Stimmung an Bord gibt es ja mehrere Aussagen, dass die Pilotin absolut nicht besorgt war.

 

Es läuft darauf hinaus, dass sie zwar wissentlich Regeln verletzt hat, aber denoch voll davon überzeugt war, genügend Hindernissfreiheit nach allen Seiten und selbstverständlich auch nach unten zu haben, was wiederum auch heisst, dass sie sich bezüglich des tatsächlichen Standortes rsp. Flugweges völlig auf dem Holzweg befunden hat.

 

Dass sie im konrollierten Luftraum offensichtlich unwillkommen war, mag dazu geführt haben, dass sie vorschnell (ohne sich ein zweites und drittes mal zu versichern, dass alles stimmt) nach unten auszuweichen versucht hat. Diese sagen wir mal Impulsivität, die möglicherweise auch auf eine gewisse Ärgerlichkeit ob der erfahrenen Behandlung zurückzuführen war, könnten durchaus ihrem Naturell entsprechen.

 

Was in andern fliegerischen Situationen ein Vorteil sein kann, (schnelle Entschlussfähigkeit) hat in diesem Fall leider zu einem dramtischen Ausgang beigetragen.

 

Hans

[lingg]

Hallo Hans ,

 

Vielfach erwischt es die sehr erfehrenen Piloten und pilotinnen wie heute in Bleienbach-Langenthal.

[Hemofly]

Wir wissen nicht welcher Art dieses GPS war. Ich glaube kaum, dass es eine Bodenkartendarstellung hatte.

Hans

 

Ich vermute dass das GPS an Bord ein Garmin 196 war, denn ich weiss, dass Sie so eines besass. Ich glaube aber nicht, dass Sie dieses zur primären Navigation verwendete. Auch wurde keine ICAO-Karte gefunden, was ich mir zwar fast nicht vorstellen kann, dass sie ohne diese geflogen ist.

Bezüglich des Flugwegs vermute ich, dass Sie sich weiter nördlich wähnte. Wenn sie von der publizierten VFR-Route zum VOR FRI geflogen wäre, hätte Sie die Berge in der Region von Montreux nordwestlich, paralell zur Autobahn A12 passiert. Dort hätten die 6000ft vermutlich gereicht.

Ich habe auch das Gefühl, dass Sie möglichst schnell "denen" in Genf nicht mehr weiter auf die Nerven gehen wollte, und darum absank. In dieser Situation machte Sie wahrscheinlich auch keinen Crossceck mit dem GPS und der Karte (wenn vorhanden) dass sie ihre Position sauber bestimmen konnte. Ausserdem flog Sie wahrscheinlich immer noch zeitweise in IMC.

 

Herby

[Manfred Schmieder]

Wir wissen nicht welcher Art dieses GPS war. Ich glaube kaum, dass es eine Bodenkartendarstellung hatte.

 

Ist das nicht soetwas?:

 

"Der Flugplan sah Überflüge von Funkfeuern

vor und sehr wahrscheinlich benützte der Pilot die Bordinstrumente

(VOR/ADF/GPS) als Navigationshilfen, insbesondere da das mitgeführte GPS Modell

dem Piloten erlaubte, dem Flug geografisch zu folgen (moving map)."

 

 

Noch eine allgemeine Frage: Ich dachte, bei einem VFR-Flug darf man nicht mit Instrumenten navigieren, sondern muss nach Sicht fliegen...wie ist denn das bei CVFR?

Ich selbst bin ja noch nie selbst geflogen, aber rein nach Sicht zu navigieren stelle ich mir extrem schwer und unsicher vor. Warum ist der Instrumentenflug in der Realität so ein riesen Aufwand? Ich habe mal nachgelesen, dass eine IFR Weiterbildung für Privatpiloten mit rund 600 Lehrstunden verbunden ist. Ich verstehe das nicht, warum das im PC-Simulator so einfach ist und in der Realität offenbar so schwer. Dabei sind die Systeme doch 1 zu 1 abgebildet?

[MarkusP210]

Also grundsätzlich folgendes zum Unfall:

Ein VFR-Flug hat nie ich sage nochmal nie in IMC ausgeführt zu werden. Will man IFR-fliegen, dann macht man einen IFR-Flugplan, bereitet sich entsprechend vor und führt den Flug nach IFR durch, Punkt! In diesem Punkt hat die Pilotin einen Fehler gemacht der ungemein grausam bestraft wurde, Ihr aber mit Ihrer Flugerfahrung und Ihrem IR-Rating nicht hätte passieren dürfen!

 

Ich glaube kaum, dass dem Controller ein Strick daraus gedreht werden kann, wenn er in einer mit starkem Verkehr beaufschlagten Zone einen wirr einfliegenden VFR-Flug mit wechselnden Höhen und Richtungen zurechtweist.

 

@Manfred

Ein VFR-Flug hat grundsätzlich unter Sichtnavigationsbedingungen stattzufinden. Instrumentenunterstützung natürlich erlaubt.

 

Der riesige Aufwand für ein IR-rating gründet in der systematischen Ausbildung des Piloten welche vor allem auf das Durchfliegen mieser Wetterbedingungen mit möglichen psychologischen Einflussfaktoren wie starkem Regen, Eis oder Turbulenzen abziehlt. Die Systematik will gelernt sein und muss im Bedarfsfall automatisch abgerufen werden können.

 

Markus

[Hägar]

@Markus

 

Guter Beitrag, klare Worte zu einem Thema, bei dem Unklarheiten oft genug mit dem Tod bestraft werden.

 

Es gibt VFR und es gibt IFR.

Es gibt VMC und es gibt IMC.

 

Jeder Pilot muss in diesen Begriffen sattelfest sein und vor allem die Grenzen zwischen ihnen kennen. Erstaunlicherweise können das im Theoriesaal alle, bezogen auf die Praxis spricht die Unfallstatistik aber eine andere Sprache.

Besonders bedenklich ist für mich immer wieder die Tatsache, dass manche Piloten meinen, mit einem GPS an Bord könne man "etwas weiter gehen".

 

 

Gruss

 

Ruedi

[MarkusP210]

Erstaunlicherweise können das im Theoriesaal alle, bezogen auf die Praxis spricht die Unfallstatistik aber eine andere Sprache

 

Diese Aussage ist so gut wie wahr. Ich kenne leider auch Zeitgenossen die glauben mit einem guten Autopiloten durch jedes Wetter fliegen zu können (und das offenbar auch tun...:confused: ), solange bis George seinen Dienst mit einem lauten 'Ping' und sie ihr Leben mit einem lauten Knall quittieren.

 

Ich war schon ein paarmal froh, in zunehmend schlechter werdendem Wetter nach IFR wechseln zu können um den Flug sicher bis zur Destination fortzuführen. Ich habe mindestens eben so oft Flüge aufgrund zu schlechten Wetters abgesagt.

 

Markus