British Airways 747 fliegt trotz Triebwerkausfall weiter

[beni]

Vorne ist Keflavik. Etwa 1:30 Flugzeit und zweimotorig problemlos erreichbar. Hinten ist Goose, etwa gleich weit weg und genauso brauchbar. Links (auf Grönland) ist BGSF / Kangerlussuaq - Sondre Stromfiord etwa 40 Min weg. Pistenlänge 2810m. Nicht ein Superplatz, aber bei vernünftigem Wetter absolut brauchbar (im Sim oft bewiesen...).

 

Mit Gruss

Beni

[Hunter58]

Ich stelle in diesem Thread fest wie wenig Laien tatsächlich über Flugoperationen und Sicherheit wissen.

 

Also mal Grundsätzlich: Die Bedenken der Laien in Ehren, aber die Piloten sind die falschen Adressaten um diese Bedenken anzubringen. Der richtige Ansprechspartner wäre ein Director of Operations oder ein Flottenchef, aber sicher nicht der einzelne ATPL. Warum? Weil diese Leute grundsätzlich nach Manual verfaheren sollen und das Bauchgefühl grundsätzlich auszuschalten haben. Diese Leute sind dafür bezahlt einen Flieger unter den im OPS Manual (und all den anderen die es noch so braucht) von A nach B zu bringen, und zwar unter Einhaltung aller Procedures. Wenn da also steht dass ein 3-motorenflug auf einer 747 keine wirkliche Besonderheit darstellt sofern man dies und jenes Berücksichtigt, dann haben die Herren das auszuführen. Und sie haben gelernt dem Manual zu vertrauen. Tun sie das nicht, so werden sie, sofern nicht zuerst ein CFIT oder (um den bereits genannten Fall zu verwenden) ein Engine-Out einige Meter vor der Piste fabriziert haben, entlassen. Entlassen aus dem Grund weil sie die Sicherheit als solche offensichtlich nicht akzeptiert haben. Der Flösser hat sich an die Procedures zu halten, PUNKT!

 

Ich kenne mindestens drei Piloten die aufgrund (nicht eingesehener) fehlerhafter Anwendung von Procedures entlassen wurden. Der eine wollte unbedingt die NAT-Procedures anders auslegen als die Company ihn beauftragt hat, ein anderer fand dass die Company keine Ahnung habe wie man ein DME-ARC fliegt (und hat dabei fast einer Karibikinsel ein Loch in den Berg gemacht) und der Dritte fand er sei zu gut als Pilot um sich um Lappalien wie Crosschecks im Simulator zu kümmern...

 

Um ein hohes Sicherheitsniveau in der Luftfahrt durchführen zu können ist es unabdingbar dass sämtliche Teilnehmer im Cockpit die Procedures genau und gewissenhaft anwenden. Alles andere ist Grobfahrlässig, selbst wenn es dem Bauchgefühl des Laien widerspricht. Und es sollte vom Laien eingesehen werden dass derjenige mit dem Ausblick nach vorne grundsätzlich KEIN entgegenkommen zu diesem Bauchgefühl hin zeigen darf, sonst wird er gefährlich.

 

Die absolut grösste Zahl von Unfällen in der Luftfahrt (das nimmt sämtliche Sparten ein; ca 98%), geschehen durch eine Abweichung von Procedures. Sie geschehen weil der PIC statt dem Manual dem Bauch folgt. Dem 'Gesunden Menschenverstand'.

 

Wir sind zum fliegen nicht gemacht, wir brauchen allerlei Hilfsmittel um und überhaupt durch die Luft bewegen zu können. Unser Bauch versteht sehr viel von erdgebundener Bewegung, aber von dreidimensionaler Bewegung in der Luft versteht er nichts. Er muss dazu trainiert werden. Nur das einhalten des Trainierten garantiert das Überleben. Wer davon abweicht wird vielleicht überleben. Vielleicht aber auch nicht.

 

 

 

Noch eine Nebenbemerkung. Mitte der sechziger Jahre hatte eine 707 der PanAm kurz nach dem Start in London einen Triebwerksausfall am einen Triebwerk. Der Captain hat, damals nach eigener Interpretation der Vorschriften, 'the next suiteable Airport' angesteuert -> NEW YORK (die Destination). Es kam sogar zu einer Untersuchung der FAA gegen den Piloten. Ergebnis: korrekte Anwendung der Procedures (die im überigen darauf verfeinert wurden um keinen Interpretationsspielraum mehr zu haben), denn 'suiteable' ist ein dehnbarer Begriff. Unter Berücksichtigung dass die bestausgerüstete Technische Basis der PanAm eben in diesem New York lag und dass ein Dreimotorenflug auf der 707 laut OPS Manual keine wesentliche Beeinträchtigung bedeutet war New York tatsächlich 'the next suiteable' Flughafen. PanAm hat nach dem Vorfall sein OPS manual dahingehend modifiziert dass dieses Vorgehen, sollten die Fuelreserven es zulassen, als Standard gilt.

 

Was BA gemacht hat ist seit Jahrzehnten angewandte Praxis.

 

 

Eine weitere Bemerkung: National Airlines (die später in die PanAm einging) hatte für Südamerika- und Karibikflüge (ICAO Gebiet WATRS, SAT) im OPS Manual das 'Two Engine Flight Procedure' (von der FAA abgesegnet) drin. Da wird bei einer 727, um Treibstoff zu sparen, Nummer 2 abgestellt. Der Flieger verliert zwar an Geschwindigkeit (ca. Mach 0.74 statt 0.80), kommt aber wesentlich weiter. Die Voraussetzung war dass der Flieger innerhalb der 60 Minuten vom nächstgelegenen brauchbaren Flughafen weg, die für einen Zweistrahler ohne ETOPS üblich sind, bleiben musste.

 

Was also bei einer (dreistrahligen) 727 von der FAA als absolut normales Procedure anwendbar war ist bei einem Jumbo nicht richtig?

[SuperG]

Hallo Richi,

das sind ein paar interessante Beispiele, die ich auch nicht kannte. Ein paar Punkte möchte ich aber doch wieder etwas relativieren:

 

Die Manuals sind natürlich, was die Verfahren betrifft, u.A. aus der Summe der Erfahrungen aus der Vergangenheit entstanden und spielen daher in der Entscheidungsfindung die zentrale Rolle. Ein anderer Punkt ist natürlich, daß sich die Companys damit rechtlich gegenüber den Piloten absichern, wenn es zu einem Zwischenfall kommt oder wenn z.B ein Pilot aus technischen Gründen ein Flugzeug nicht akzeptieren möchte, das nach den Manuals aber betrieben werden darf.

Etwas vereinfacht: Die Vorschriften bestehen aus den internationalen und nationalen Regeln, aus den Regeln des jeweiligen Flugbetriebs und den Vorgaben des Flugzeugherstellers, die vom Flugbetrieb natürlich nicht übergangen werden dürfen.

Je eingenständiger ein Flugbetrieb in einer Company organisiert ist und je weniger Einfluß die Leute, die für die Finanzströme in einer Company zuständig sind, auf die Manuals und den Flugbetrieb haben, desto besser ist es meistens für die Sicherheit, weil die Piloten dann meistens größere Spielräume haben, in Richtung zusätzlicher Sicherheit zu entscheiden (Extrafuel,etc.), auch wenn es dann mehr kostet.

 

Trotzdem spielen für die Piloten natürlich Dinge wie Erfahrung, technische Kenntnisse und Überblick neben der Kenntnis der Manuals eine absolut entscheidende Rolle. Kein Manual kann sämtliche Eventualitäten abdecken, dafür ist die Wirklichkeit zu komplex.

 

Um auf den hier diskutierten Fall zurück zu kommen, ich vermute, daß die Piloten auch bei British die Möglichkeit haben, in begründeten Fällen in Richtung zusätzlicher Sicherheit zu entscheiden, wenn aber das Flugzeug für den Weiterflug mit 3 Motoren zugelassen ist und die dafür definierten Rahmenbedingungen eingehalten worden sind, habe ich mit deren Entscheidung kein Problem, da der Sicherheitsgewinn nach den Informationen, die mir bis jetzt bekannt sind, höchstens marginal gewesen wäre und der Weiterflug in den definierten Grenzen sicher.

 

Viele Grüße,

Andrees

[Hans Tobolla]

Hallo,

 

Wenn ich das alles richtig verstanden habe, geht es so:

 

1. Wahrnehmen eines Ereignisses (da fragt sich schon ein Psychologe, ob die Wahrnehmungen überhaupt richtig und vollständig sind)

 

2. Analysieren und Einordnen des Ereignisses.

 

3. Zuordnen des vorgeschriebenen Verfahrens

 

4. Ausführen des Verfahrens

 

5. Erfolgskontrolle

 

Diese 5 Punkte wiederholen sich laufend und sind, dank eines hervorrragenden Trainings, auch im Multitasking möglich.

 

Ich will daran gar nicht herummäkeln, denn ich weiss auch nicht, wie man anders schnell den richtigen (oder besser vielleicht vorchriftsmäßigen) Deckel auf den Topf bekommt.

 

Zurück zu den Wahrnehmungen. Was gehört alles dazu?

 

Was man sieht und was man hört natürlich.

 

Was man fühlt auch? Ein kaum wahrnehmbares Vibrieren zum Beispiel, dessen Ursache sich nicht finden lässt? Das Gefühl im Bauch, dass hier etwas nicht stimmt. Weiterfliegen oder landen? Ich habe mich in dieser Situation einmal für das Weiterfliegen entschieden, weil ich objektiv nichts feststellen, und deshalb auch kein Verfahren zuordnen konnte. Am Boden hat sich dann gezeigt, dass das Höhenruder des Segelflugzeugs beschädigt war.

 

Mit dieser Erfahrung ist der "Bauch" wieder etwas gewichtiger geworden.

 

Gruß!

 

Hans

[Hunter58]

Hans

 

Dein Segler ist allerdings auch keine 747. Er hat 0 Motoren (das muss ja ungeheurlich unsicher sein.... :007: )

 

Und Du bist dein eigener Director of Operations...

[Roberto]

NEIN, aber der Flug mit mir an Bord und Liebeskummer ist mit Sicherheit auch nicht so sicher wie der Flug mit dem Chefpiloten und dem Testpiloten von Boeing zusammen im Cockpit.

 

Der ist top...der kommt wohl in meine Sammlung :)

 

Der Flug an Bord einer 744 kurz vor dem D-Check ist sicherlich auch nicht so sicher, wie der Flug kurz nach dem D-Check.

 

Oh, oh........darüber könnte man aber philosophieren.....(im spassigen und spitzfindigen Sinne, ohne ein ernstes Thema jetzt in die Lächerlicheit ziehen zu wollen).........der D-Check ist seeehr umfangreich :rolleyes: :005:

 

Aus eigener (mitfliegender) Erfahrung (Heli) muß ich sagen , daß ÜF´s manchmal kurzweilige Sachen waren. Bloß gut, daß man fast immer alles auf Elektro-Spezial (sprich alles was mit Strom zu tun hat) "schieben" konnte.......war ja auch so..... :rolleyes: :)

[Walter Fischer]

Es gibt nur eins, was sich in der Vergangenheit in so einem Fall immer wieder bewährt hat.

Nach Bekanntwerden dieses Problemes, muss sich ein Wortführer in der Kabine erheben, und eine Abstimmung abhalten, wer für den Weiterflug, und wer fürs umkehren ist.

Fällt das Ergebnis zugunsten einer Umkehr aus, und widersetzt sich die Flightcrew diesem demokratisch zustandegekommenen Ergebnis, wird so lange Rabbatz gemacht, bis dem PIC die Aussichtslosigkeit seines Planes des weiterfliegens klar wird.

Dann wollen wir dann mal sehen, wer über was entscheidet :009:

Und dass da die Passagiere hernach vor den Richter kommen, glaubt ja wohl kein vernünftiger Mensch.

 

Gruss Walti

[Roberto]

Morgen Walti......

 

.....die "Bounty" läßt grüßen......aye..aye Sir.....

 

Ne ne Du......da ist mir aber ein zackiger Capitain mit einer zackigen Entscheidung lieber.

 

Ich hab es, Gott sei Dank, noch nicht miterlebt...aber ich könnte mir als "qualifizierter Fußgänger" vorstellen, daß man das u. U. als Otto Normal Pax garnicht mitbekommt, wenn der CPT eine von den vier "Grummelbeulen" runterfährt. Sie stellen ja schließlich nicht aus dem vollen Reiseschub ab, sondern werden sicher erst runtergefahren und dann abgestellt.

 

Sollte es mir trotzdem so vorkommen als ob da was leiser geworden ist, dann tuschle ich erst kurz hinter vorgehaltener Hand mit der Stewardess und nicke verständnisvoll und wichtig mit dem Kopf wenn Sie (auch hinter vorgehaltener Hand) meinen Verdacht bestätigt. Danach schaue ich dann wissend und cool in die Runde meiner Mitreisenden mit dem Gefühl........ätsch, ich weiß ja was was Ihr nicht wisst......und nicke noch freundlich dem alten goldbebrillten, anscheinend gutsituiertem Herrn zu, dessen Blick wohlgefällig und voller Genuss auf den wirklich tollen Tails der vorbeilaufenden Stewardessen ruht.

 

Als Pax habe ich mir die Philosophie zurechtgelegt, erst hektisch zu werden, wenn es die Besatzung auch wird. Dann hat es wohl allen Grund dazu.

 

Beunruhigen tut mich bloß der Fakt, daß ich in 99 % meiner (Mit)Flüge in Airliner Doppelmots sitze und das Abstellen einer solchen "Grummelbeule" dort schon gleich mit 50% zu Buche schlägt. (OK APU nicht mitgerechnet.)

 

Sicher sollte jeder seine Meinung haben.......fragt man jedoch die Fachleute nach Ihrer Meinung und bekommt Sie dann auch ehrlich und umfassend sogar noch mit Begründungen dargelegt, sollte man diese akzeptiern und nicht darüber polemisieren und rumlabern. Das ist ein bischen vermessen.....meine 5 Cents.

[andreas]

Ich zweifle überhaupt nicht dass es sicher ist mit einer B747 mit drei Triebwerken zu fliegen. Die Entscheidung des Piloten nicht sofort wieder in LAX zu landen war wohl richtig und bei Anzeichen irgendwelcher anderer Probleme auf dem Weg über dem Amerikanischem Kontinent wäre er wohl sicher irgendwo an der US Westküste gelandet. Der einzige Makel (und der Grund weshalb überhaupt hier diskutiert wird) war wohl die "Notlandung" in Manchester.

 

Ich glaube sehr wohl dass die allergrösste Mehrzahl der Piloten eine solche Situation gewissenhaft und mit Hilfe einer ausgefeilten Bewertungstechnik beurteilen können und das Richtige entscheiden. Allerdings finde ich es nicht gut wenn man sagt der Pilot hat so entschieden also war es auch richtig! Da kommen mir einfach zu viele Unfälle in den Sinn bei denen der Pilot eben nicht richtig entschieden hat. Oder wird da zwischen BA Piloten und "Anderen" unterschieden?

 

Ein Fakt ist doch, dass immer mehrere Systeme ausfallen müssen bis es zu einem Unfall kommt. Wie heisst es so schön: Eine Verkettung unglücklicher Umstände... Das ein abgestelltes Triebwerk ein Teil einer solchen Kette sein kann wird wohl niemand bezweifeln. Und vielleicht war das Mayday auch tatsächlich eine Folge des abgestellten Triebwerks weil nicht genug Zeit blieb Treibstoff von diesem Tank umzupumpen? Reine Spekulation aber wenn es so war würde es zeigen, dass eben das fliegen mit drei Triebwerken die Dinge verkompliziert und weitere Probleme daraus entstehen können.

 

Gruss,

 

Andreas

[Hunter58]

Wobei laut Quellen in PPRuNe auf Aussage eines 'Mayday' von zwei Hobby-Funkern stammt die als ofizielle Quelle nicht zulässig sind.

 

Laut der Diskussion dort hat die Crew sich desshalb für MAN entschieden weil sie unter Umständen in LHR bei starkem Anflugverkehr (ohne Emergency [!] denn der Ausfall eines Topfes ist ja keine, also auch keine Priorisierung im Anflug) wahrscheinlich bei der Landung unter minimum Landing Fuel gelegen hätten.

 

Im Gegensatz zur SAS-Crew in ihrer A330-200 vor ein paar Wochen also ein völlig vernünftiger Entscheid.

 

Für diejenigen die den Fall nicht kennen:

Vor ein paar Wochen hatte eine SAS A330-300 einen 'Incident'. Die Maschine sollte von USA nach Arlanda (Stockholm) fliegen, alternate war Helsinki. Das Wetter in ARN wurde als miserabel gemeldet (teilweise unter Minima). Der Flieger hatte auf ca 20W seine nroute reserve aufgebraucht. Die Crew hat nun entschieden trotzdem nach ARN weiterzufliegen, obwohl das Wetter dort eigentlich eine Landung als unwahrscheilich erwarten liess. Über ARN angekommen musste eine Ausweichandung in Helsinki in Anggriff genommen werden. Bereits beim Top of Descent mussten die Herren eine Emergency deklarieren und landeten schliesslich in HEL mit einem Fuel Bestand in den Flächen der einer Piper Archer würdig wäre, aber nicht einer A330-300. Das war ein wenig professioneller Entscheid der Crew, im Gegensatz zu den Entschieden der BA Crew.

 

BTW: eine Crew der EAAC hat mit einer B747-200 genau dasselbe bei einem Flg von La Reunion nach Paris aus gemacht. Dort waren ein paar Vögel im schlechten Moment am Ende der Runway. Die Crew hat dann entschieden dass sie zumindest mal nach Norden fliegt und hat nach einem Assesment der Situation entschieden nach Nizza zu Fliegen, Alternate Paris (die eigentliche Destination). Über dem Mittelmeer hat sich dann herausgestellt dass der Sprit locker bis Paris reichen würde und die ATC hat priorisierung beim Anflug versprochen so dass der Weiterflug dann durchgeführt wurde.

 

Komisch ist nur, dass eine ähnliche Situation bei BA heiss diskuterit wird während der EAAC-Fall kaum zur Kentniss genommen wurde, geschweige denn der viel brisantere SAS-Fall. BA verkauft halt mehr Sun's als EAAC. Und das mit Treibstoffreserven und Minimum Fuel ist für den typischen Sun/Bild(Blick-Leser vermutlich zu kompliziert. Oder vielleicht eher für die 'Redaktionen' der entsprechenden Zeitungen?

[SuperG]

Hallo Andreas,

in einem Punkt gebe ich Dir ja Recht, eine Entscheidung ist nicht allein deshalb nur richtig, weil ein CPT sie getroffen hat. Aber wer an Bord sollte sie denn sonst treffen ?

Ich selbst habe kein Type Rating auf der 747, aber ich habe keinen Grund an den Aussagen bezüglich Zulassung und Redundanz des Flugzeuges zu zweifeln, die die Leute mit eben diesem Rating und Wissen hier gemacht haben.

Es läuft ja nicht so: Wir stellen mal ein Triebwerk ab und gucken mal, was dann so alles passiert.....

nein, es ist bekannt, was dann passiert und von dem Hersteller sind die anzuwendenden Verfahren vorgegeben, sie mögen den Flugverlauf etwas verkomplizieren, das ist aber noch kein Grund, nicht weiter zu fliegen.

Das Triebwerk ist ja auch nicht einfach irgendwie abgefallen, sondern es wurde kontrolliert abgestellt.

Die Hersteller haben sich diese Verfahren ja auch nicht aus den Fingern gesaugt sondern anhand ihrer Systemkenntnisse und mit Testflügen ermittelt.

 

Das sind einfach Dinge, auf die ich mich als Pilot verlassen können muß, so wie, daß das Flugzeug bei Vr auch anfängt, zu fliegen.

 

Natürlich können auch die Hersteller Fehler machen, aber ich kann ja nicht grundsätzlich alle Vorgaben anzweifeln, dann müßte ich den Flieger auch grundsätzlich am Boden stehen lassen, auch wenn das Teclog sauber ist.

 

Es gibt tausende von Möglichkeiten, Glied in einer Kette zu sein, die dann zum Unfall führen könnte: Das Wetter ist schlechter als Cavok, es ist Herbst oder Frühling und es sind viele Vögel unterwegs, unterwegs gibt es irgendwo ein Gewitter, der F/O oder CPT hat schlechte Laune.......das sind aber einzeln noch keine Gründe, nicht zu fliegen.

 

Viele Grüße,

Andrees

[andreas]

Wobei laut Quellen in PPRuNe auf Aussage eines 'Mayday' von zwei Hobby-Funkern stammt die als ofizielle Quelle nicht zulässig sind.

 

Laut der Diskussion dort hat die Crew sich desshalb für MAN entschieden weil sie unter Umständen in LHR bei starkem Anflugverkehr (ohne Emergency [!] denn der Ausfall eines Topfes ist ja keine, also auch keine Priorisierung im Anflug) wahrscheinlich bei der Landung unter minimum Landing Fuel gelegen hätten....

Hallo Richi,

 

Auf Seite eins hier im Thread wurde Hr. Brown von Flo zitiert:

Auszug aus dem Artikel von Flight International: Brown [bA Senior 747/777 Fleet Manager] says..... When Gander oceanic control cleared the aircraft for FL290 (29,000ft/8,800m) because the aircraft's requested cruising level of FL310 was not available, the crew recalculated expected fuel usage and it became clear the 747 could not reach Heathrow. The crew decided on Manchester for diversion, but during the descent indications led the crew to believe they might not be able to use all the fuel in one of the tanks, so they declared a full emergency, says Brown. The cause of the engine malfunction is not yet known....

Das Ausrufen einer Emergency in dieser Situation sehe ich jedoch eher positiv. Piloten mit einer weniger professionellen Einstellung oder Kultur würden vielleicht eher einen Delay riskieren als das E-Wort auszusprechen.

 

Vielleicht können wir uns ja schlussendlich doch noch alle einigen:

 

1. Das fliegen mit einer B747 mit einem abgestelltem Triebwerk ist eine sichere Sache (auch wenn weniger sicher als mit vier).

2. Zu jeder Zeit hätte man bei einem weiteren Ausfall eines Triebwerks sicher einen Ausweichflughafen erreichen können.

3. Wegen Treibstoffmangels (ungünstige Winde und Flughöhe) wurde frühzeitig Manchester als Ausweichflughafen angesteuert.

4. Es wurde eine "Emergency" Landung verlangt weil sich die Piloten zuletzt nicht sicher waren, ob sie die gesamte Treibstoffmenge zur Verfügung haben werden.

 

Je nach Ursache für Punkt 4 würde sich meine Theorie eventuell bestätigen, dass das ausgefallene Triebwerk zu einem viel späteren Zeitpunkt doch noch indirekt zu Komplikationen geführt hat.

 

Weiss jemand ob die Britischen Behörden betreffend Emergency Landung eine Untersuchung durchführen?

 

Gruss und schönen Abend,

 

Andreas

[Flo]

Ich erinnere mich, irgendwo gelesen/aufgeschnappt zu haben, dass ein Problem mit (mindestens?) einer Fuelpump bestanden haben soll und somit aus (mindestens?) einem Tank nicht der gesamte enthaltene Sprit verfügbar war...habe die Diskussion auf PPRUNe nicht mitverfolgt - weiss jemand, ob das nur ein weiteres Gerücht ist?

[B747]

(...)

 

@Beat: Deine Erläuterungen erhellen den "Fall" hier tatsächlich, merci dafür. Du schreibst davon, dass deine Firma einen Engine Restart nicht in Betracht zieht - würde das auch für den Fall des BA-Jumbos hier gelten? Das Triebwerk hatte ja nicht 'von sich aus' einen Flameout, sondern wurde von der Crew aufgrund zu hoher EGT abgestellt.

 

Gruess,

 

Flo

 

Hallo Flo.

 

Verzeih' die rel. späte Antwort. Doch in die Ferien nehme ich meinen "Lapi" nicht mit. Zu Deiner Frage:

 

Prinzipiell schon. Folgende Option könnte jedoch in Betracht bezogen werden (in Abhängigkeit mit dem EGT Problem). Im Falle, dass im Leerlauf alle Triebwerksparameter im grünen Bereich liegen, kann das Treibwerk laufen gelassen werden, um weiterhin über gewisse Systeme zu verfügen. Die von mir vorgängig erläuterten Vorkehrungen wären naber trotzdem zu treffen.

 

Gruess

Beat

[Hunter58]

Ich erinnere mich, irgendwo gelesen/aufgeschnappt zu haben, dass ein Problem mit (mindestens?) einer Fuelpump bestanden haben soll und somit aus (mindestens?) einem Tank nicht der gesamte enthaltene Sprit verfügbar war...habe die Diskussion auf PPRUNe nicht mitverfolgt - weiss jemand, ob das nur ein weiteres Gerücht ist?

 

Flo

 

Es hat ein paar Probleme mit dem PPRuNe - Thread... es ist über 35 Seiten lang und zum Teil sehr unlesbar und sich widerholdend. Und er ist grundsätzlich spekulativ da die CAA ein untersuchung einleiten musste weil die Crew offensichtlich doch eine Emergency deklariert hat. Somit dürfen die Beteiligeten während der Untersuchung sich nicht gegenüber Dritten zum Thema äussern.

 

Die Lage, so wie sie heute bekannt zu sein scheint ist folgende:

 

- nach dem T/O bestand im Triebwerk 2 ein zu hoher EGT der nach Checkliste abgearbeitet wurde und zum Abstellen des Triebwerks geführt hat.

 

- die Crew hat nach eine Assessment der Situation beschlossen weiterzufliegen, unter Berücksichtigung aller notwendigen neuen Parameter für diese Situation. Da selbst bei einer Rückkehr nach LAX zuerst mal Fuel gedumpt werden müsste und bis zu einer Landung eh um die 2 Stunden vergehen kann man auch gleich mal weiterfliegen, vor allem in flughafendichten Weltregionen wie den USA.

 

- Über dem Nord-Atlantik erhielt die Crew jedoch keine Clearance für FL310 sondern musste auf FL290 weiterfliegen.

 

- Diese Abweichung im FL hat die Crew erwogen MAN als Flughafen anzusteuern, da sie nicht sicher sein konnte dass sie LHR im Fall von Verspätungen (Holdings) mit MIN FUEL RES landen würden. Man beachte: da das Abstellen eines Topfes bei der 747 keine Emergency ist gibt es auch keine Priority. ATC wird zwar versuchen den Flieger prioritär zu behandeln, aber es gibt dazu keine Garantie.

 

- Im Descent hat die Crew erwogen eine PAN-Situation auszurufen da sie sich nicht sicher war ob eine Treibstoffpumpe Probleme verursacht.

 

- Da die Crew sich auch im Approach nicht sicher war ob die Pumpe funktioniert hat sie, ensprechend der Procedures, eine Emergency deklariert. Der Treibstoff im Tank der über diese Pumpe gespeist wird hätte möglicherweise für ein Go-Around zur Verfügung stehen müssen, es hätte aber auch ohne gehen können. Nur, die Crew wollte auf der sicheren Seite sein. Bei einer Emergency wird der Verkehr unterbrochen, so dass die Crew sicher sein konnte dass sie nicht wegen Dritteinwirkung einen Go-Around fliegen muss.

 

 

Das sind, wie es scheint die (noch nicht erhärteten Fakten). Ich persönlich denke dazu, 'good Airmanship'.

[Hans Tobolla]

Hallo miteinander,

 

angesichts des Segelfluges nach Wien und dem vom Richi beschriebenen SAS-Flug nach Stockholm sehe ich nun doch ein ernstes Problem:

 

Behörden und Fluggesellschaften bemerken nicht, wenn ein langgedienter Flugkapitän zum Führen eines Flugzeugs psychisch nicht mehr geeignet ist.

 

Vielleicht ist dieses Problem schon erkannt, wird aber als bedauerlicher Einzelfall deklariert, und unter den Teppich gekehrt. Ich weiss es nicht.

 

Mit fast leerem Tank bei miserablem Wetter am Zielort anzukommen, das ist doch ein Horrorszenario. Normalerweise ist es die Angst mit all ihren belastenden körperlichen Beschwerden (Unruhe, hoher Puls, Schweißausbruch, Magenschmerzen) die einen Menschen davon abhält, sich einer solchen Situation auszusetzen wenn es eine Alternative gibt, z.B. eine Landung zum Auftanken.

 

Ich frage mich, was erfahrene Flugkapitäne dazu bringt, aus einer grundsätzlich ungefährlichen Situation heraus so unglaublich falsch zu handeln. Verdrängen sie jede Angst oder haben einfach keine mehr?

 

Ich sehe in dieser Problematik ein Gefahrenpotential, um das man sich dringend kümmern müsste.

 

Gruß!

 

Hans

[Flo]

Hallo Richi

 

Merci für die PPRuNe-Zusammenfassung! Also wirds auch hier irgendwann einen Untersuchungsbericht über die genauen Geschehnisse geben.

 

Gruess,

 

Flo

[Hunter58]

Flo

 

ja, sofern er auch Publiziert wird. Die CAA ist nicht verpflichtet die Untersuchunsergebnisse zu veröffentlichen.

 

 

Hans

 

ja, das ist ein Problem. Es handelt sich meines Erachtens um ein ähnliches Verhaltensmuster wie zB der CPT vom LX-Flug in Bassersdorf hatte. Die Crewcomposition ist zum Teil massgeblich an einem Unfall beteiligt. Leider gibt es dazu nicht wirklich eine Möglichkeit das zu 100% zu verhindern. Eine Lösung kann die bessere 'Überwachung' durch Flugaufzeichnung sein (sofern Companyneutral analysiert), sowie bessere Schulung. Ein sehr schwieriges Thema.

[SuperG]

....Fehler der Piloten....jetzt wird es echt komplex und wir müssen aufpassen, nicht zu platt zu werden. Kein Unfall hat nur eine Ursache, etwa daß der Pilot ein "Idiot" war.

Wenn ich mich richtig erinnere:

Beim oben zitierten Unfall in der Karibik war der Berg leider in den Karten nicht eingezeichnet und beim Unfall in Wien hat sicher eine Rolle gespielt, daß das FMS den erhöhten Luftwiederstand durch das ausgefahrene Fahrwerk nicht berücksichtigt hat.

 

...mehr Überwachung ? Inzwischen werden die Flugdaten und die Kommunikation im Cockpit ja schon von Flightdatarecorder und Voicerecorder aufgezeichnet, bei manchen Airlines werden die Flugdaten zur zentralen Auswertung per Funk an die Company übermittelt, um Gefahrenpotentiale zu ermitteln. Mancherorts wird auch schon über eine permanente Videoüberwachung im Cockpit diskutiert (halte ich nicht für sinnvoll).

 

...bessere Ausbildung ? Da müßte man wissen, wo die Schwächen liegen und kann das nicht pauschal beantworten. Es gibt da auf unserer Erde sicher Unterschiede.

 

wie gesagt, da wird es richtig komplex und da helfen pauschale Forderungen nach mehr Überwachung und besserer Ausbildung nicht weiter, über diese Fragen haben sich schon seit Generationen Wissenschaftler die Köpfe zerbrochen (z.B. James Reason ---> Reason Modell), daher gibt es so Dinge wie CCC (Crew Coordination Concept) und CRM (Crew Resource Management).

 

Auf Anhieb fallen mir da zwei interessante Links ein, das Zweite ist eine PDF:

 

http://www.luftrecht.de/p2000_ZLW_3.html

http://www.plattform-ev.de/dokumente/horn_hofinger52000.pdf

 

Viel Spaß beim Studium........

 

Andrees

[IFixPlanes]

...Ich erinnere mich, irgendwo gelesen/aufgeschnappt zu haben, dass ein Problem mit (mindestens?) einer Fuelpump bestanden haben soll und somit aus (mindestens?) einem Tank nicht der gesamte enthaltene Sprit verfügbar war...

Auch wenn die Pumpe nicht läuft kann der Motor sich den Sprit selbst saugen.

Hier ein Auszug aus dem AMM 737 (hab das 747 AMM nicht greifbar es ist aber sinngemäß gleich):

A boost pump bypass valve allows the engines to draw fuel ... by suction in case of complete boost pump failure in that tank

 

Ingo

[Hunter58]

Beim oben zitierten Unfall in der Karibik war der Berg leider in den Karten nicht eingezeichnet...

 

Andreas

 

Also bei dem Fall den ich angesprochen habe war das nicht der Fall. Der Typ konnte kein DME-ARC fliegen... Aber vielleicht meinst Du einen anderen Vorfall?

 

 

...und beim Unfall in Wien hat sicher eine Rolle gespielt, daß das FMS den erhöhten Luftwiederstand durch das ausgefahrene Fahrwerk nicht berücksichtigt hat.

 

Wobei nirends im OPS manual stand dass man das FMS im 'Gear Down' Fall zur Flugplanung verwenden darf. Also eine krasse Fehleinschätzung des Verantwortlichen.

 

 

...mehr Überwachung ? Inzwischen werden die Flugdaten und die Kommunikation im Cockpit ja schon von Flightdatarecorder und Voicerecorder aufgezeichnet, bei manchen Airlines werden die Flugdaten zur zentralen Auswertung per Funk an die Company übermittelt, um Gefahrenpotentiale zu ermitteln.

 

Längst nicht bei allen. Eigentlich sogar in den seltensten Fällen. In den USA sind Bestrebungen im Gange per Gesetz vorzuschreiben dass die Daten aufgezeichnet werden müssen um Tendenzen feststelen zu können. Das ist überigens das Schwierigste überhaupt. Wie stelle ich ohne Flugdaten fest wer sich an die Prodedures hält und wo sich Shortcuts einschleichen. Die Sim - Sessions sind da nicht unbedingt aussagekräftig und die lieben Copis werden den 'Best Buddy' des Pilota in Chefe nicht unbedingt an den Pranger stellen wollen. Auch en-Route Checks können höchstens Gravierende Vorfälle ausschalten.

 

 

...bessere Ausbildung ? Da müßte man wissen, wo die Schwächen liegen und kann das nicht pauschal beantworten. Es gibt da auf unserer Erde sicher Unterschiede.

 

Das sehe ich auch so. Nur wenn man weiss wo Lücken sind kann man gezielt dagenen Trainieren. Und die kulturellen Unterschiede von Cockpitbesatzungen und deren Handhabung ist ein leider nie endendes Thema. Dann kommt noch der Charakter einzelner Cockpit-Teilnehmer dazu...

 

 

Dennoch ist festzuhalten dass die bestehende Sicherheitskultur schon wesentlich dazu beigetragen hat Unfälle zu vermeiden. Sicherheit fängt zwischen den Ohren an. Dazu gehört zu wissen was man darf und nicht darf, aber auch was man kann und nicht kann sowie die Einsicht dass man immer lernen muss. Da die absolut grösste Mehrheit der Cockpitcrews und der OPS Leute diese Maxime kennt und anwendet haben wir auch wenige Unfälle.

 

Nur bei dem Wachstum das prognostiziet ist müssen wir die heutigen Unfallraten weiter reduzieren, schon nur um nicht mehr Unfälle im Jahr zu haben. Wobei jeder Unfall einer zuviel ist.

[TooLowFlap]

Eigentlich wollte ich meine Klappe halten, aber an dieser Stelle, da der Thread ja nun doch noch einmal eine Wendung genommen hat, möchte ich meinen Senf ablassen.

 

Zum FMGC im Segelflugzeug - ist doch wohl klar, dass das nicht die Performance-Verschlechterung durch Gear Down inkludiert. Und selbst wenn man davon ausgegangen wäre - ein kurzer Blick auf FF, FOB und Distance hätte sofort Klarheit verschaffen können - bei mir zumindest Standartpunkte bei JEDEM Flug.

 

Zur Ausbildung nur soviel. Eine große deutsche Airline hat mit dem Chefpiloten und einem hohen VC-Piloten am Steuer einen Simulatorflug gemacht. Mit im Cockpit ein Medienvertreter, der eine Dokumentation drehen wollte. Im Reiseflug dann 2 Engine Failures (A340). Probleme bekämpft, Alternate gewählt, hingeflogen. Lässig umgedreht und ein Interview gegeben, und plötzlich: CABIN ALT. Hecktisch die Situation bereinigt.

 

Was weder Chefpilot noch die Checkliste wußte: Bei der 340 gehen bei Ausfall 2er Triebwerke auf einer Seite die Packs raus. Leider war selbst der Simulator in dem Punkt fehlerhaft, als das er das Abschalten des Packs auf dem Overhead nicht durch Warnleuchten angezeigt hat.

 

Was ich damit sagen will - der Ausbildungsstandart ALLER Piloten ist zu gering. Es gibt wohl kaum auf der Welt eine so gut bezahlte Berufsgruppe, die so eine oberflächliche Ausbildung hinter sich hat. Aber statt das zu verbessern, scheint mir gerade bei Aus- und Weiterbildung immer mehr gespart zu werden, und das trotz steigender Systemkomplexität.

 

Jo

[SuperG]

....tschuldigung Richi, da meinte ich wohl wirklich einen anderen Fall, wo das A/C an der Bergspitze langgekratzt ist....

 

Klar, kulturelle Unterschiede (ohne Kulturen an sich jetzt irgendwie zu werten) und persönliche Einstellungen sind u.a. auch ein wichtiger Punkt (...wenn ich jetzt nicht lande, verliere ich mein Gesicht oder Einzelkämpfertum...: "faß blos nix an, da wo Du sitzt hat sonst meine Mütze gelegen") oder der Erfolgsdruck, unter den die Piloten von ihren Chefs gesetzt werden (bei den großen Airlines wohl eher selten).

 

Kein Mensch ist perfekt, kein Mensch weiß alles oder kann alles perfekt, dafür kann er aber Fehler korrigieren, die die Technik macht und die ohne sein Eingreifen in einer Katastrophe enden würden, ich bin sicher, daß die Piloten überall noch immer wesentlich mehr technisch bedingte Probleme abfangen als daß sie selbst Unfälle verursachen.....trotzdem darf man sich natürlich darauf nicht ausruhen....

 

Viele Grüße,

Andrees

[SuperG]

....sorry, ich kriege das mit den Zitaten und den Smileys noch nicht so richtig hin....

 

Von Jo:

"Was ich damit sagen will - der Ausbildungsstandart ALLER Piloten ist zu gering. Es gibt wohl kaum auf der Welt eine so gut bezahlte Berufsgruppe, die so eine oberflächliche Ausbildung hinter sich hat. Aber statt das zu verbessern, scheint mir gerade bei Aus- und Weiterbildung immer mehr gespart zu werden, und das trotz steigender Systemkomplexität."

 

 

Daß die Sparschraube auch in diesem Bereich angesetzt wird, ist leider richtig, ich würde aber die Bezahlung dazu nicht unbedingt in Relation setzen wollen, in mancher Airline wird die Schraube nämlich auch hier mehr als deutlich angesetzt....

 

Zum Segelflieger und FMS: Geschenkt, was ich damit sagen wollte ist, daß eine Unfallursache nie ganz einfach ist, ich kenne den Ablauf aber nicht genau und halte mich mit einem Urteil deshalb noch zurück....

 

...weiterhin viele Grüße,

Andrees

[Hunter58]

Andrees

 

nP. Ich hatte ja auch keine Details genannt. Ich bin nicht mehr sicher ob es Point-a-Pitre oder Guadeloupe war aber der Typ hat statt dem DMEARC für den APP zu folgen irgend ein händisches Verfahren praktizieren wollen. Zum Glück gibt es dort APP Radar, die haben ihn dann zusammengeschissen und gevectored. Sonst wäre er noch gegen den Berg geflogen. Natürlich hat die Company auch einen Brief erhalten (via FAA, es war eine US Gesellschaft) und die Crew zum 'Gespräch' an den Hauptsitz 'eingeladen'. Da hat sich dann herausgestellt (im Einzelgespräch) dass der Herr Chefflösser sowas schon öfter während des Trips gemacht hat und von Copi und FE keinerlei Ratschläge oder CRM-Bemühungen gelten lassen wollte. Konsequenz: derr Herr sucht hoffentlich noch immer eine Stelle auf einem Flugzeugsitz vorne hinter den Glasscheiben, Co und FE behielten ihre Stelle. Die hatten sich nicht getraut was zu sagen weil der Typ ein alter Kumpel vom Chefe war. Dieser war dann aber plötzlich kein alter Kumpel des betreffenden Herrn mehr.