FEUL LOSS and FLAME OUT

[Herbert Frehner]

Hi

 

In der Franco-Kanadischen Ausgabe Sélection (Februar 05) von Reader’s Digest ist ein Interview mit Robert Piché, PIC (A330-242) auf dem Air Transat Flug TSC236 vom 24. August 01 von Toronto nach Lissabon abgedruckt. Zur Erinnerung: Nach einem beidseitigen Flame Out infolge Treibstoffverlust und einem reinen "Segelflug" von 18 Minuten gelang ihm eine den Umständen entsprechende (Nacht, Ausfall wesentlicher Instrumente) mehr oder weniger erfolgreiche Landung auf der RW 33, Lajes Airport, Azoren.

 

Das Interview hat mich veranlasst den Final Investigation Report vom 18.10.04 der Portugieschen Behörden zu studieren. http://www.gpiaa-portugal-report.com/

 

Dabei ist mir unter anderem aufgefallen, dass die beiden Piloten offensichtlich nie zuvor bezüglich Fuel Loss-Procedures gecheckt wurden. So haben sie denn auch zu lange nur eine Fuel Imbalance registriert und als Folge dauernd Treibstoff in das undichte (rechte System) gepumpt und ein Fuel-Loss für nicht möglich gehalten.

 

Auch die folgenden, im Report (1.19.2 Fuel System Abnormal Procedures) gemachten Feststellungen geben mir zu denken:

 

On the A330, most procedures are displayed on the ECAM, and as each procedure item is properly completed, the item is removed from the display screen. Crews are taught to trust that the ECAM system will alert them of significant events that could have an effect on safety, and that completing the prescribed procedure will best ensure safety of flight. Neither FUEL INBALANCE procedure nor the FUEL LEAK procedure is displayed on the ECAM!

 

Meine Frage an euch Profis: Wie ist das bei Euch? Ich gehe doch davon aus, dass entsprechende Procedures im Simulator geübt und gecheckt werden.

 

Herbert

[IFixPlanes]

Ich bin kein Pilot, aber hätten die Herren mal in ihr QRH geschaut, hätten sie die "CAUTION"

Do not apply this procedure if fuel leak is suspected. Refer to FUEL LEAK procedure

entdeckt und danach gehandelt.

 

Ingo

[Urs Wildermuth]

Ich bin kein Pilot, aber hätten die Herren mal in ihr QRH geschaut, hätten sie die "CAUTION"

entdeckt und danach gehandelt.

 

Ingo

 

Ingo,

 

 

bist Du sicher, dass in ihrem QRH genau diese Formulierung vorhanden war?

[IFixPlanes]

...bist Du sicher, dass in ihrem QRH genau diese Formulierung vorhanden war?

Steht so im oben gelinkten Final Investigation Report Page 52 of 103 :009:

 

Ingo

[Herbert Frehner]

@ Ingo

 

Zwar steht in der FUEL IMBALANCE Procedure die CAUTION note:

 

Do not apply this procedure if fuel leak is suspected. Refer to FUEL LEAK procedure.

 

N ur hat in diesem Fall halt eben die Crew ein FUEL LEAK zunächst nicht für möglich gehalten und sich deshalb nicht rechtzeitig mit dem entsprechenden Procedure befasst. That's the problem!

 

Herbert

[michi1983]

Hier noch Bilder nach der Notlandung. Genau dieser Flieger stand knapp ein Jahr später mal bei SR Technics in der Werft. (C-GITS)

 

airdisaster.com:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[Walter Fischer]

Ja, dass würde mich auch interessieren...

[IFixPlanes]

...N ur hat in diesem Fall halt eben die Crew ein FUEL LEAK zunächst nicht für möglich gehalten und sich deshalb nicht rechtzeitig mit dem entsprechenden Procedure befasst. That's the problem!

Sie haben noch nicht mal daran gedacht. Dafür gibt es ja das QRH.

Hier noch ein paar Auszüge aus dem Report:

Seite 75

Reaction to the Fuel Imbalance Advisory (05:33 – 05:45)

...

Based on the flashing displays associated with the right wing tank, the crew assessed that there

was a fuel imbalance situation. Then at 05:36, by memory and without reference to the QRH, the

fuel balancing procedure was initiated by opening the crossfeed valve and turning off the right

wing tank pumps. At this time, fuel on board had reduced to 11 tons and 7.3 tons of fuel had

been lost.

...

Seite 76,

In summary, the crew was presented with an ADV that did not require immediate action. The

FCOM required that the crew refer to the QRH before taking action, and CRM principles suggest

that, before taking action in response to the Fuel ADV, the crew should have taken into account

all available information about the fuel system. Such a review would have revealed that over 6

tons of fuel had been lost. The combination of the fuel-loss indications and the substance of the

Caution note in the FUEL IMBALANCE procedure in the QRH should have led the crew to the

FUEL LEAK procedure. The FUEL LEAK, LEAK FROM ENGINE procedure requires that the

leaking engine be shut down; the FUEL LEAK NOT FROM ENGINE OR LEAK NOT LOCATED

requires that the crossfeed must remain closed. Either of these actions would have conserved

the fuel in the left wing tanks and allowed for a landing at Lajes with the left engine operating.

Opening the crossfeed valve put the fuel in the left tank at risk, and initiated a worsening

of the serious fuel-leak situation that existed.

...

In der Schlussfolgerung ist es recht deutlich geschrieben:

Seite 84

Conclusions

...

11. Conducting the FUEL IMBALANCE procedure by memory negated the defence of the

Caution note in the FUEL IMBALANCE checklist that may have caused the crew to consider

timely actioning of the FUEL LEAK procedure.

...

 

Die falsche Reaktion Crew war aber auch nur ein Mosaiksteinchen in diesem Vorfall. Es ist wie fast immer eine verkettung von vielen Fehlern die zu diesem Vorfall führten.

 

Ingo

[Herbert Frehner]

Hi

 

Dazu die Stellungnahme des Piloten (PIC) zur eben dieser Schlussfolgerung (S84) im Sélection-Interiew:

 

Sélection : L’enquête soutient que, en agissant de mémoire sans consulter votre manuel de procédure, vous avez aggravé la situation en transférant du carburant de l’aile gauche à l’aile droite. C’est aussi ce que vous reprochent les médias et de nombreux pilotes.

 

Robert Piché : Ce soir-là, nous avons dû prendre des décisions à partir d’informations qui nous semblaient incompatibles. Il ne faut pas oublier que les chances de fuite massive au-dessus de l’Atlantique sont tellement minces que, au moment de l’incident, aucun outil de détection de fuites de carburant n’était intégré au système d’exploitation de l’A330. A aucun moment l’ordinateur ne nous a avertis que nous perdions du fioul. Il nous a avisés que le moteur droit consommait trop d’huile, et puis que nous avions un déséquilibre de carburant entre les deux ailes. Comment prendre les bonnes décisions dans ces conditions ? Surtout quand vous savez que les « bogues » informatiques sont fréquents ?

Les pilotes sont des gens cartésiens. Nous sommes entraînés à prendre des décisions rapides en fonction d’informations claires et précises. Ce n’était pas le cas ce soir-là. Du coup, si la décision de nous dérouter vers Terceira était une bonne décision, celle de transférer le carburant ne l’était pas. Quant aux autres pilotes, j’aurais aimé les voir à ma place…

 

Herbert

[IFixPlanes]

...und für die, die kein Französisch beherschen hier die Übersetzung von HEISOFT ins Portugiesische:

Selecção: O inquérito apoia que, agindo de memória sem estar a consultar o vosso manual de procedimento, agravou a situação transferindo combustível da asa esquerda à asa direita. É também que acusa os meios de comunicação social e de numerosos pilotos.

 

Robert Piché: Esta noite, devemos tomar decisões a partirem de informações que nos pareciam incompatíveis. Não é necessário esquecer que as possibilidades de fuga maciça acima do Atlântico são tanto finas que, aquando do incidente, nenhum instrumento de detecção de fugas de combustível não era integrado ao sistema de exploração do A330. À nenhum momento o computador avisou-nos apenas nós perdia do óleo combustível. Advertiu-nos que o motor direito consumia demasiado óleo, e seguidamente que tínhamos um desequilíbrio de combustível entre as duas asas. Como tomar as boas decisões nestas condições? Sobretudo quando sabe que “os parasitas” informáticos são frequentes?

Os pilotos são pessoas cartesianos. Provocamo-nos tomar decisões rápidas em função de informações claras e precisas. Não era o caso esta noite. Do golpe, se a decisão de desorientar-nos para Terceira fosse uma boa decisão, a de transferir o combustível não o era. Quanto aos outros pilotos, teria gostado de ver-o ao meu lugar… :001:

 

Vielleicht hat´s ja noch jemand in der fliegersprache Englisch oder (auch gerne genommen) in Deutsch

 

Ingo

P.s.: wenn ich zeit habe suche ich auch mal für unsere chinesischen Mitleser.

[Herbert Frehner]

Hi

 

Ok! Damit es auch alle deutsch sprechenden mitbekommen, hier meine Uebersetzung:

 

Interviewer: Der Untersuchungsbericht behauptet, dass Sie anstatt das Procedure-Manual zu konsultieren, aus dem Gedächtnis handelten und damit die Situation durch das Umpumpen von Treibstoff vom linken zum rechten Flügel verschlimmert haben. Das werfen Ihnen auch die Medien und zahlreiche Piloten vor.

 

Robert Piché: An diesem Abend mussten wir Entscheidungen anhand von für uns nicht kompatiblen Informationen treffen. Man darf nicht vergessen, dass die Wahrscheinlichkeit eines massiven Treibstofflecks über dem Atlantik derart gering ist, dass im Moment des Ereignisses keinerlei Treibstoff Leck Detektoren im Betriebsystem der A330 integriert waren. Zu keinem Zeitpunkt hat uns der Computer angezeigt, dass wir Treibstoff verlieren. Er hat uns angezeigt, dass das rechte Triebwerk zuviel Oel verbrauchte und dass wir ein Treibstoff Ungleichgewicht zwischen den beiden Flügeln hätten. Wie fällt man unter solchen Bedingungen gute (richtige) Entscheidungen? Umso mehr, wenn Sie wissen, dass Informationspannen häufig sind.

Piloten sind Kartesanen. Wir sind trainiert, anhand klarer und präziser Informationen schnelle Entscheidungen zu treffen. Das war an diesem Abend nicht so. Kurz, Kurs auf Terceira zu nehmen war eine gute Entscheidung, das Umpumpen von Treibstoff war es nicht. Was andere Piloten betrifft, hätte ich sie gerne an meiner Stelle gesehen ...

 

Zufrieden?

 

Herbert

[IFixPlanes]

...Zufrieden?

Danke, ja :005:

 

Ingo