29.12.2024 | JJA2217 | B738 | HL8088 | Muan, RKJB | Landing without gear and crash at end of the RWY

[CFM]

vor 29 Minuten schrieb FalconJockey:

Ich bleibe dabei: Die beiden gravierenden Fehlentscheidungen der Crew waren höchst wahrscheinlich:

• nach dem Go-Around zurück zum Flughafen zu fliegen - sie hätten die Kiste irgendwo in die Felder oder am Strand ins Wasser setzen müssen

Finde ich etwas verfrüht. Von dem was ich gesehen habe, sind sie eigentlich sehr gut zum Platz zurück gekommen. Mit gear und flaps, die eigentlich mit alternate extension und battery power hätten funktionieren sollen, wäre das evtl. sogar richtig gut geworden.

Mir fehlen bis jetzt viel zu viele Informationen. 

 

Fred 

Bearbeitet 11. Januar von CFM

[FalconJockey]

vor 2 Stunden schrieb CFM:

Mit gear und flaps, die eigentlich mit alternate extension und battery power hätten funktionieren sollen, wäre das evtl. sogar richtig gut geworden.

Es hat aber nicht funktioniert, weil sie zu tief waren, keine Zeit, keine Kapazität.

[spornrad]

Es ist einfach zu früh, die Handlungen der Crew zu beurteilen. Wir kennen weder den Umfang noch den zeitlichen Ablauf der Schäden, die denen um die Ohren geflogen sind, noch was sie genau gemacht haben. Es zeichnet sich ab, dass die Maschine mehrere Systeme in kürzester Zeit in geringer Höhe im Endanflug ganz und teilweise verloren hat. Wenn sie mit Flaps und Gear draußen bei fortgesetztem Anflug zu kurz gekommen und von der anderen Seite in den Localizer-Wall geknallt wären, wäre das Geschrei im Internet groß, warum denn nicht einfach durchgestartet wurde.

Immerhin sind die Recorder 4 min vor Crash ausgefallen, also scheinbar etwas früher als der Transponder. Fraglich, ob und bei welchem Teilschub es voll konfiguriert zur Schwelle 01 gereicht hätte.

 

Bearbeitet 11. Januar von spornrad

[CFM]

vor 3 Stunden schrieb FalconJockey:

Es hat aber nicht funktioniert, weil sie zu tief waren, keine Zeit, keine Kapazität.

Kein Kapazität gut möglich, zu tief und keine Zeit finde ich verfrüht.

 

Fred 

[Urs Wildermuth]

Offenbar hat die Auswertung von CVR und FDR ergeben, dass beide 4 Minuten vor dem Crash ausgefallen sind.

 

Wenn man die publizierte Timeline anschaut, dann geschah der Birdstrike um 0859 und das aufsetzen bzw der Crash um 0903. Das sind ziemlich genau 4 Minuten. Also sind denen beim Birdstrike wesentlich mehr Systeme ausgefallen als wir bisher wissen.

 

Fakt ist auch, dass die Maschine Flaps extended hatte während des GA,  beim Touch down aber offenbar nicht. Auch das würde auf massive System Degradation hinweisen.

[conaly]

vor 9 Stunden schrieb Urs Wildermuth:

Offenbar hat die Auswertung von CVR und FDR ergeben, dass beide 4 Minuten vor dem Crash ausgefallen sind.

 

Wahnsinn. Hängen CVR und FDR nicht an der Batterie oder an einem Backsystem? Das macht doch vollkommen den Sinn zunichte, wenn diese ausfallen, sobald die Triebwerke und damit die Generatoren nicht mehr laufen.

[Pioneer300]

vor 19 Minuten schrieb conaly:

 

Wahnsinn. Hängen CVR und FDR nicht an der Batterie oder an einem Backsystem? Das macht doch vollkommen den Sinn zunichte, wenn diese ausfallen, sobald die Triebwerke und damit die Generatoren nicht mehr laufen.

 

Ja, so ein Design ist absolut unverständlich.

 

Chris

[Niko]

vor 18 Minuten schrieb conaly:

 

Wahnsinn. Hängen CVR und FDR nicht an der Batterie oder an einem Backsystem? Das macht doch vollkommen den Sinn zunichte, wenn diese ausfallen, sobald die Triebwerke und damit die Generatoren nicht mehr laufen.

Die 737NG wurde entwickelt, bevor die FAA Batterie-Backups für FDR/CVR vorschrieb. Als die FAA diese vorschrieb, verlangte sie keine Nachrüstung. Da dieses Flugzeug also vor der FAA-Vorschrift gebaut wurde, verfügt es nicht über Backups für FDR/CVR. Das bedeutet, dass im Falle eines vollständigen Stromausfalls die Rekorder keinen Strom haben.

[Manfred J.]

Letztendlich was will man da den Piloten vorwerfen? Logisch aus dem warmen Sessel raus kann man immer sagen hätte hätte.... hinterher ist man, nicht immer, aber meist schlauer. Man stelle sich diese Stresssituation vor? Training hin oder her, hier braucht man auch das bissel Glück was diesmal nicht der Fall war.

[Niko]

vor 1 Minute schrieb Manfred J.:

Letztendlich was will man da den Piloten vorwerfen? Logisch aus dem warmen Sessel raus kann man immer sagen hätte hätte.... hinterher ist man, nicht immer, aber meist schlauer. Man stelle sich diese Stresssituation vor? Training hin oder her, hier braucht man auch das bissel Glück was diesmal nicht der Fall war.

Stress ist ein individueller Faktor auf den jeder und sogar man selbst zu unterschiedlichen Zeiten reagiert. 
A.Richter erklärt es mit den „grünen Kügelchen“ auch für Laien sehr gut. 
 

Um Vorwerfen geht es hier glaube ich den wenigsten. Das Bedürfnis es verstehen zu wollen steht im Vordergrund, insbesondere damit man daraus lernen kann. 
 

 

[spornrad]

Das Video analysiert die Timeline für die Crew und vergleicht einen kompletten Generatorausfall B737/A320. Die letzten ADSB Daten sprechen für einen doppelten Birdstrike innerhalb weniger Sekunden.

 

Bearbeitet 12. Januar von spornrad

[FalconJockey]

vor 49 Minuten schrieb Niko:

Um Vorwerfen geht es hier glaube ich den wenigsten. Das Bedürfnis es verstehen zu wollen steht im Vordergrund, insbesondere damit man daraus lernen kann.

Genau darum geht es. Es bestätigt die hier "im Westen" mehrheitlich vorherrschende Meinung: Wenn so etwas im Final passiert, eher den Anflug fortsetzen, denn es ist nicht bekannt wie lange die Triebwerke noch durchhalten.

[Frank Holly Lake]

Definitiv lief die APU nicht. man hat am Heck der Maschine die Air inlet Flap nahezu geschlossen gefunden.

 

Eigentlich hätte die Batterie automatisch die Kapitän Seite mit Strom versorgen müssen.
Und mit dem umlegen eines Schalters wäre die Spannung auch wieder auf dem gesamten Bus gewesen.
Transponder, Blackboxen usw.

Das ist aber nicht passiert.
Man rätselt ob es da ein Relais  Problem war und die Umschaltung auf die Batterien nicht funktionierte,  
oder irgendetwas mit den Batterien nicht stimmte.

Das wird sich bei der massiven Zerstörung der Komponenten nicht mehr nachweisen lassen.
Ohne Blackboxen bei dem Zerstörungsgrad der Komponenten wie kann man  noch eine  Ursache  finden?

 

Ich kann nur hoffen, dass die FAA nun aufwacht und die Blackboxen mit Notfallbatterien  nun als Pflicht ausstattend.
Dann hätten wir wenigstens einen CVR gehabt.

 

Grüße Frank

Bearbeitet 12. Januar von Frank Holly Lake

[Dierk]

vor 1 Stunde schrieb Frank Holly Lake:

Definitiv lief die APU nicht. man hat am Heck der Maschine die Air inlet Flap nahezu geschlossen gefunden.

 

 

Zitat

Warm up period: The minimum time to run the APU before a pneumatic load is applied. This allows the turbine wheel temperature to stabilise before a load is applied. Whilst 3 minutes is the recommended figure, 1 minute should be the absolute minimum. Note an electrical load may be used with no warm up period.

 

http://www.b737.org.uk/apu.htm

 

Kann man also sagen, ca. 60 s nach Drücken eines Knopfes wäre Strom für die Flaps dagewesen? Die wären dann langsamer als mit Hydraulik ausgefahren. Wie langsam?

 

 

Bearbeitet 12. Januar von Dierk

[FalconJockey]

vor 1 Stunde schrieb Frank Holly Lake:

Und mit dem umlegen eines Schalters wäre die Spannung auch wieder auf dem gesamten Bus gewesen.
Transponder, Blackboxen usw.

Das ist aber nicht passiert.

Zum 500.000 Male: Weil sie in dieser Situation 100% andere Dinge zu tun hatten. Wie zum Beispiel das Flugzeug steuern und eine Entscheidung treffen wie sie weiter verfahren.

 

vor 1 Stunde schrieb Frank Holly Lake:

Ich kann nur hoffen, dass die FAA nun aufwacht und die Blackboxen mit Notfallbatterien  nun als Pflicht ausstattend.

Und was hätten ihnen das gebracht? Sie wären genau so tot!!!

 

Die Ermittler werden schon noch zu einem Schluss kommen, warum es am Ende so gekommen ist: Human Factors. Und damit meine ich nicht "das Versäumnis", die APU nicht während des einmotorigen Durchstartverfahrens einzuschalten, während ihnen auch noch die Leistung und Stromversorgung des verbleibenden Triebwerks flöten ging, sondern das unangebrachte Durchstartmanöver. Was sich in Asien ändern muss ist die Indoktrinierung, dass einen einzig und alleine die sklavische Einhaltung der Prozeduren und Vorgaben am Leben hält, sondern dass man in ungewöhnlichen Situationen auch in eine andere Richtung denken und handeln darf, ohne gefeuert zu werden. Bei diversen Airlines in China ist die Regel, dass Du rausfliegst, wenn Du einen unstabilisierten Anflug hinlegst, egal warum.

[spornrad]

1 hour ago, Dierk said:

Kann man also sagen, ca. 60 s nach Drücken eines Knopfes wäre Strom für die Flaps dagewesen? Die wären dann langsamer als mit Hydraulik ausgefahren. Wie langsam?

 

"Instead, the trailing edge flaps can be operated by an alternate electric motor. It is limited to flaps 15 and takes approximately 2 minutes to extend. "

https://www.johanpercherin.info/airline-pilot-training/boeing-737-800-loss-of-hydraulic-system-b/

[Dierk]

vor 17 Minuten schrieb FalconJockey:

Zum 500.000 Male: Weil sie in dieser Situation 100% andere Dinge zu tun hatten.

 

Nein, eben nicht. Sie hatten genau dies zu tun: als erstes die APU zu aktivieren und als zweites den Landeanflug nach Möglichkeit fortzusetzen.

 

Warum?

 

Das Problem hier ist, dass die Wolke aus fliegenden Organismen offenbar so ausgedehnt war, dass beide Triebwerke betroffen waren. Es wurden kleine weisse Wölkchen hinter beiden Triebwerken beobachtet. Vögel gleicher Art bilden immer möglichst eine einzelne Wolke. Es wäre sehr ungewöhnlich, wenn hier zwei nebeneinanderherfliegende Vögelschwärme den Flieger getroffen haben.

 

Wenn die Vögel aber so viele waren, dass beide Triebwerke abgedeckt wurden, dann haben sie mit ziemlicher Sicherheit auch Vögel auf die Cockpitscheibe bekommen.

 

D.h. es war sofort klar, was hier abging. Ausserdem waren sie unmittelbar zuvor gewarnt worden.

 

Es ist aber nun unsinnig, zu glauben, das "etwas weniger betroffene" Triebwerk würde anschliessend noch ausreichend Leistung für 1-Engine Ops abgeben und msn könnte sich darauf verlassen.

 

Konkret hatten sie ja auch sofort einen Stromausfall, noch ca. 4 min vor dem Crash. D.h. hier wurde rechts und links kein Strom mehr produziert.

 

Die ADS-B Daten zeigen, sie haben für den Go-Around noch kurz hochgezogen, konnten dann aber sofort die Höhe nicht mehr halten. Da hatten sie immer noch ca. 3 1/2 Minuten. Immer noch Zeit, die APU mit einer simplen Handgeste zu aktivieren. 

 

Es geht hier gar nicht um das nicht ausgefahrene Fahrwerk. Sondern um die No-flaps-Landung, mit fehlenden Speedbrakes. Diese haben zu der Höllengeschwindigkeit beim flare und das lange Ausgleiten im Bodeneffekt geführt.

 

Selbst ohne die Betonkonstruktion des Lokalizers wären sie mit ca. 350 km/h danach in die Flugplatzmauer geknallt, da hätte es ebenso einen Brand gegeben. 

 

Hier hat es meiner Meinung nach an situational awareness gefehlt, trotz des in der Aviatikszene berühmten und viel besprochenen Sully-Zwischenfalls. 

 

Triebwerksprobleme auf beiden Seiten, kein Strom, wir wollen landen, haben keine Flaps, was macht man dann sinnvollerweise?

 

Dass die APU in einer solchen Situation offenbar kein Memory Item ist, bedeutet nur, dass man sich vielleicht überlegen könnte, sie vielleicht mal besser auf diese Liste zu setzen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[Frank Holly Lake]

vor 46 Minuten schrieb FalconJockey:

Und was hätten ihnen das gebracht? Sie wären genau so tot!!!

 

Die Batterie am CVR hätte schon was gebacht, dann hätten wir die letzten 4 Minuten gehabt.

 

Die  Vorschrift dazu gibt es ab 2010. die Maschine war von 2009 und musste nach FAA Vorschrift nicht mit einer externen Batterie  für  die Recorder nachgerüßtet werden. Mit einer 2010 Maschine hätten wir die CVR Daten.
Da ging mein Finger hin.

 

"Die Flugschreiber des Unglücksflugzeugs wurden von zwei verschiedenen Stromsammelschienen mit Strom versorgt, können bei einem Ausfall des Motorgenerators jedoch nicht von den Batterien mit Strom versorgt werden. Die bei dem Unfall zerstörte Boeing 737-800  von Jeju Air wurde 2009 hergestellt. Die Anforderung einer Batterieversorgung für Flugschreiber wurde erst 2010 zur Anforderung. Die Änderung beinhaltete jedoch keine Anforderung bestehende Flugzeuge  zu modifizieren, dass sie den neuen Anforderungen entsprechen."

 

https://www.ecfr.gov/current/title-14/chapter-I/subchapter-C/part-25/subpart-F/subject-group-ECFR73100783cc04b2d/section-25.1457#p-25.1457(a)(6)

 

CVR that  has an independent power source

(i) That provides 10 ±1 minutes of electrical power to operate both the cockpit voice recorder and cockpit-mounted area microphone;

 

Ich schließe ein komplettes technisches Versagen der Elektrik noch nicht zu 100% aus. Auch  wenn vieles derzeit gegen die Piloten spricht. 

Grüße Frank

 

Und die Diskusion erinnert mich an dei MH 370 mit den ULB und der  30 Tagen Batterie

Nun müssen alle ULB 90 Tage senden können, Mehrkosten pro ULB waren um die 22 $ für die größere Batterie.

Das war betellbar , aber es gab  dazu keine FAA Vorshrift, also hat es keiner bestellt.

 

 

Bearbeitet 12. Januar von Frank Holly Lake

[Alexh]

vor 36 Minuten schrieb Dierk:

Dass die APU in einer solchen Situation offenbar kein Memory Item ist, bedeutet nur, dass man sich vielleicht überlegen könnte, sie vielleicht mal besser auf diese Liste zu setzen.

 

In welcher Situation genau, double engine problems? Wie es bei Boeing ist weiß ich nicht. Auf dem Airbus gibt es dafür überhaupt kein memory item, daher könnte bei uns auch keine APU darin aufgenommen werden. Aber unsere Systemredundanzen sind auch anders.

 

Aber das geht auch direkt in die Richtung die Andreas anspricht. Prozeduren für alles, an die man sich immer genau halten muss. Noch mehr zu merken und noch mehr Fehlermöglichkeit mit anschließender Bestrafung (je nach Kultur). Jetzt zu fordern die APU müsste als memory item sofort gestartet werden, könnte auch dazu führen, dass die Leute Situationsanalysen überspringen oder abkürzen und sich beim Fliegen in kritischen Situationen ablenken lassen.

 

Wir wissen noch nicht einmal genau zu welchem Zeitpunkt die Crew mit was für Fehlern gekämpft hat, wann sie die Situation wie eingeschätzt haben. Und auch nicht genau welche Aktionen sie dann ausgeführt haben. 

 

Gruß Alex

[FalconJockey]

Langsam vergeht mir die Lust, hier überhaupt noch zu antworten.

[Dierk]

vor 41 Minuten schrieb Alexh:

 

In welcher Situation genau, double engine problems? Wie es bei Boeing ist weiß ich nicht. Auf dem Airbus gibt es dafür überhaupt kein memory item, daher könnte bei uns auch keine APU darin aufgenommen werden. Aber unsere Systemredundanzen sind auch anders.

 

Aber das geht auch direkt in die Richtung die Andreas anspricht. Prozeduren für alles, an die man sich immer genau halten muss. Noch mehr zu merken und noch mehr Fehlermöglichkeit mit anschließender Bestrafung (je nach Kultur). Jetzt zu fordern die APU müsste als memory item sofort gestartet werden, könnte auch dazu führen, dass die Leute Situationsanalysen überspringen oder abkürzen und sich beim Fliegen in kritischen Situationen ablenken lassen.

 

Wir wissen noch nicht einmal genau zu welchem Zeitpunkt die Crew mit was für Fehlern gekämpft hat, wann sie die Situation wie eingeschätzt haben. Und auch nicht genau welche Aktionen sie dann ausgeführt haben. 

 

Gruß Alex

 

Natürlich hängt das von der Redundanz des verwendeten Typs ab. 

 

Aber mal zurückgeschaut: 

 

Zitat

Safety Recommendation A-10-062

TO THE FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION: Work with the military, manufacturers, and National Aeronautics and Space Administration to complete the development of a technology capable of informing pilots about the continuing operational status of an engine.

 

Reaktion der FAA: 

 

Zitat

The NTSB disagrees with the FAA’s determination that the costs for developing and implementing technology capable of informing pilots about the continuing operational status of an engine currently exceeds the benefits of such technology. Because the FAA does not plan to take the recommended actions, Safety Recommendations A-10-62 and -63 are classified CLOSED—UNACCEPTABLE ACTION.

 

Es gab nach Sully haufenweise Empfehlungen. 

 

Hier mal die Sicht von FO Skiles: 

 

Zitat

The accident flight began as just a standard flight. He did everything he had just learned to do as FO in Airbus. They taxied out. They were late. They were assigned Runway 4 for takeoff, to fly 360 heading after takeoff. He was hand flying the airplane, still getting used to the sidestick controller. The aircraft was cleaned up. Between 3,000 to 5,000 feet he looked out and saw a line of birds, a line perfectly spaced. While he was not an ornithologist, he would guess they were Canada geese. The Airbus was climbing and he saw the birds go down below the windscreen and thought they would miss the birds. Then he heard birds hit: “BOOM, BOOM, BOOM”. He then heard compressor stalls and the engines quit.

 

The Captain (“Sully”) said “my aircraft” and directed the FO to perform the dual engine failure procedures in the QRH. They turned south. The captain declared an emergency with ATC. Mr. Skiles got out the checklist. It was an exception and, on the back, the QRH told what page to go to. He flipped through, found the page, and began executing the QRH procedures. There was some talk about returning to LGA but it was far away at that point they were coming down fast. TEB did not look viable to Mr. Skiles and the only other option was straight ahead down river. To him personally he could not believe they were going to land in the river. Birds did not take out engines. They landed in the river.

 

He had his shoulder harnesses on, never took them off. He said it was surprising how smooth the landing was. It was a soft touchdown, the nose went down, and he saw water go over the top. Then they popped up and just floated. It was not so bad. The captain told him to execute the evacuation checklist and he began it.

 

Um 15:27 und 11 Sekunden kam es zu einem plötzlichen Drehzahlverlust von Eng. 1 und Eng. 2, siehe Plot 2. Gleichzeitig traten Triebwerksvibrationen auf. 

Um 15:27 und 20 Sekunden wurde die APU Bleed valve auf "closed" geschaltet. Plot 10.

 

9 Sekunden!

 

 

Bearbeitet 12. Januar von Dierk

[Maxrpm]

7 hours ago, conaly said:

 

Wahnsinn. Hängen CVR und FDR nicht an der Batterie oder an einem Backsystem? Das macht doch vollkommen den Sinn zunichte, wenn diese ausfallen, sobald die Triebwerke und damit die Generatoren nicht mehr laufen.

Der Sinn eines Flugzeuges ist seine Crew und Passagiere lebend aussteigen zu lassen. Die CVR und FDR hängen deswegen am secondary Bus. Wenn alle Generatoren ausfallen wird nur noch der essential Bus versorgt. Von dem werden etwa der künstlich Horizont oder die Ansteuerung der Hydraulic versorgt also Dinge ohne die das Flugzeug nicht mehr fliegbar wäre.

 

Merke: die Befriedigung der Neugierde von Foren gehört nicht zu den zentralen Aufgaben eines Fluggeräts

 

Wolfgang 

[conaly]

vor einer Stunde schrieb Maxrpm:

Merke: die Befriedigung der Neugierde von Foren gehört nicht zu den zentralen Aufgaben eines Fluggeräts

 

Dann würde mich noch interessieren, ob es bei neueren Typen (z.B. A350, B787) immer noch so ist, oder dort FDR und CVR weiter versorgt werden, wenn der Saft ausfällt. Falls letzteres der Fall ist, dann scheinen mir FAA und/oder EASA eher auf der Seite der Neugierigen.

[CFM]

vor einer Stunde schrieb conaly:

 

Dann würde mich noch interessieren, ob es bei neueren Typen (z.B. A350, B787) immer noch so ist, oder dort FDR und CVR weiter versorgt werden, wenn der Saft ausfällt. Falls letzteres der Fall ist, dann scheinen mir FAA und/oder EASA eher auf der Seite der Neugierigen.

Den CVR mit extra Strom zu versorgen für einige Minuten ist schon eingeführt worden. Das ist ja auch keine große Hexerei. 

Beim FDR wäre es wesentlich komplizierter. Die EASA hat zu dem Thema schon vor einigen Jahren Stellung bezogen und sich damals dagegen ausgesprochen es zu verlangen. Weiß nicht ob sich da sie letzten 5 Jahre was geändert hat. Der Strom müsste ja ausreichen um nicht nur den FDR, sondern evtl. auch Busse, Schalter, Sonden usw. die die Daten liefern. Das ist mit Mikrofone im Cockpit ein Kinderspiel im Vergleich.

Hat die FAA hier überhaupt dieses Requirement beim FDR eingeführt, oder nur beim CVR?

 

Fred 

[spornrad]

2 hours ago, CFM said:

Hat die FAA hier überhaupt dieses Requirement beim FDR eingeführt, oder nur beim CVR?

Nur beim CVR. Wurde als Reaktion auf Swissair 111 eingeführt 2010.

FAA CFR-2014 (nur die Sätze Power CVR/FDR betreffend)

CVR:

"...

(4) Any single electrical failure exter-
nal to the recorder does not disable
both the cockpit voice recorder and the
flight data recorder;

(5) It has an independent power
source—
(i) That provides 10 ±1 minutes of
electrical power to operate both the
cockpit voice recorder and cockpit-
mounted area microphone;

..."

 

FDR:

"

...

(3)(i) It receives its electrical power
from the bus that provides the max-
imum reliability for operation of the
flight data recorder without jeopard-

izing service to essential or emergency
loads.
(ii) It remains powered for as long as
possible without jeopardizing emer-
gency operation of the airplane.

...

 

 

https://www.govinfo.gov/content/pkg/CFR-2014-title14-vol1/pdf/CFR-2014-title14-vol1-sec25-1457.pdf

Bearbeitet 12. Januar von spornrad