B-1B in Ellsworth am 4. Januar 2024 verunfallt

[Frank Holly Lake]

Einer der wenigen Überschallbomber der USA ging beim Manöver verlohren.

 

Klar birgt Militärfliegerei auch Risiken

Nun ist der Bericht da und mir fiel die Kinnlade runter.

 

https://www.afjag.af.mil/Portals/77/4JAN24 AFGSC Ellsworth AFB AIB Report_pdf.pdf

 

Piloten habe das Flugzeug zu früh landen wollen, kam ca 500 FT vor der Landebahn auf.

Das Flugzeug brannte aus und die Besatzung stieg mittels Schleudersitz aus.

Ein Besatzungsmitglied wurde dabei verletzt, weil er zu Fett war. 245  260 Pfund, obwohl der Schleudersitz nur maximal 100 245  Pfund konstruiert sind.  

 

Im Bericht steht:

Kein CRM, fliegerisch ungeeignete Piloten, welche Standartverfahren nicht angewendet haben.

Die Untersuchung hat gezeigt, dass viele Fehler, die zu diesem Unglück führten, keine einmaligen Vorkommnisse oder Ausreißer waren sonder die Fehler systematisch sind.

Als erste Konsequenz enthob die US Air Force am Freitag, dem 2. August, den Kommandeur der 28th Operation Group seines Amtes wegen "Verlust von Vertrauen in seine Führungsfähigkeiten"

 

"Insbesondere der allgemeine Mangel an Disziplin, die unzureichende Konzentration auf grundlegende fliegerische Fähigkeiten und das Versäumnis, Risiken ordnungsgemäß zu erkennen und zu mindern, in Verbindung mit der ineffektiven Kommunikation, dem unzureichenden Programmmanagement und der fehlenden Aufsicht schufen Bedingungen, die dieses Unglück ermöglichten, indem sie direkt zur Unglücksursache und den drei nicht wetterbedingten, wesentlich beitragenden Faktoren führten.

 

https://www.flugrevue.de/militaer/erste-konsequenzen-nach-bericht-zu-lancer-crash-nach-unfall-b-1-kommandeur-in-ellsworth-gefeuert/

 

Grüße Frank

Bearbeitet 7. August von Frank Holly Lake
Pfundangaben korrigiert

[Frank Holly Lake]

Versuch der Übersetzung

 

Einem routinemäßigen Trainingsflug zur Start- und Landebahn (Rwy) 13 in Ellsworth AFB, SD. Um 17:26 Uhr kehrte das Unglücksflugzeug (Mishap Airplane MA) vorzeitig von seinem geplanten Einsatz zurück, als sich das Wetter auf der Ellsworth AFB verschlechterte und dichter Nebel über den Flugplatz zog.

 

Als die Pannenbesatzung (Mishap Crew MC) versuchte, eine Instrumentenlandung durchzuführen, hatte das MA kurz vor dem Erreichen der Landebahn einen ersten Bodenkontakt, und alle vier Mitglieder der MC verließen das MA mit dem Schleudersitz, als das MA über die Landebahn schleuderte

Die Gesamtkosten des MA beliefen sich auf 450.800.000,00 USD, und die Gesamtkosten des Unglücks, einschließlich der beschädigten Flugplatzinfrastruktur und der Aufräumarbeiten, betrugen 456.248.485,00 USD.

Es wurden eine Ursache und fünf wesentlich beitragende Faktoren ermittelt, die zu dem Unglück führten. Außerdem wurde festgestellt, dass 23 menschliche Faktoren bei der 34 BS und neun in bei der 28 OSS die ursächlichen und wesentlich beitragenden Faktoren für dieses Unglück unterstützen. Zu den vier Kategorien menschlicher Faktoren gehören acht der Kategorie "Vorbedingungen", d. h. latente Fehler oder Bedingungen; sieben der Kategorie "Handlungen", d. h. aktive Fehler oder Handlungen; sechs in der Kategorie "Aufsicht", d. h. Entscheidungen oder Strategien der Befehlskette; und zwei in der Kategorie "Organisatorische Einflüsse", d. h. direkte oder indirekte Auswirkungen auf Aufsichtspraktiken, Bedingungen oder Handlungen der betreffenden Einheit(en). Nacheinander wird auf die Ursache und die vier wesentlich beitragenden Faktoren eingegangen und dann bewertet, wie sie zu einem fünften beitragenden Faktor führen.

LETZTER BEITRAGENDER FAKTOR UND SCHLUSSFOLGERUNG

Diese Untersuchung habe gezeigt, dass viele Fehler, die zu diesem Unglück führten, kein einmaliges Ereignis oder eine Abweichung waren. Es wurde festgestellt, dass das Missgeschick auf zahlreiche Faktoren zurückzuführen ist, darunter eine Kultur der Nichteinhaltung von Vorschriften, eine weit verbreitete Abweichung von etablierten Richtlinien und Verfahren sowie verschiedene organisatorische Einflüsse und Vorbedingungen. Die Unfähigkeit der MC, wirksame Gegenkontrollen durchzuführen und ein ordnungsgemäßes Schulungskonzept für die Verbesserung der Teamperformance der Besatzung (Crew Resource Management CRM) anzuwenden, sowie das Fehlen einer wirksamen Aufsicht über den Flugbetrieb durch die 34 BS und das Versäumnis der 28 OSS, die aktuellen Möglichkeiten der Wetter-Beobachtung und -bedingungen auf dem Flugplatz mitzuteilen, sprechen alle für Kultur- und Führungsprobleme. Nach der umfassenden Untersuchung des Ausschusses komme man zu dem Schluss, dass die menschlichen Faktoren, die das Unglück vom 4. Januar 2024 verursachten und dazu beitrugen, keine Ausnahme waren. Vielmehr spiegeln sie breitere Trends innerhalb der 34 BS und 28 OSS wider. Der 34 BS und der 28 OSS mangelte es an angemessener Aufsicht, was die Voraussetzungen für einzelne kausale Handlungen und die allgemeinen Umstände und Ereignisse des Unglücks schuf. Die Beweise sprechen dafür, dass diese Probleme mit der Führung und dem Teamklima direkt zu dem Unglück beigetragen haben.

Während der gesamten Untersuchung stellte die Unfalluntersuchungskommission fest, dass das Niveau der grundlegenden fliegerischen Fähigkeiten unzureichend war, dass die grundlegenden Kenntnisse über die geltenden Richtlinien nicht ausreichend vermittelt wurden und dass es der 34 BS insgesamt an Disziplin mangelte. Bei 16 Befragungen von zugewiesenen und beigeordneten Fliegern der Staffel stellte wurde festgestellt, dass das Verständnis und die Anwendung des AFMAN 11-202, Band 3, Air Force Global Strike Command Supplement, Flight Operations, Cold Weather Height Corrections, nicht korrekt waren. Keines der acht FELON-Besatzungsmitglieder erkannte oder wendete die vorgeschriebenen Verfahren an, was zu einer niedrigeren Anflughöhe/Höhe über dem Meeresspiegel (Decision Altitude DA) als der für den Instrumentenanflug genehmigten führte. Darüber hinaus zeigten fast alle Befragungen der Piloten ein unzureichendes Verständnis der aktuellen Landebeschränkungen, insbesondere des NOTAMs für Rwy 13, das die Sichtanforderungen erhöhte. Keine der beiden FELON-Besatzungen hielt sich an die Beschränkung, was dazu führte, dass beide Besatzungen einen Anflug ohne die erforderliche Sichtweite begannen. Der 34 BS/Commander (CC) gab an, dass er das NOTAM kannte, aber er meinte, dass die Farbreflexion "wahrscheinlich keine so große Rolle spielt". Der 34 BS/Director of Operations (DO) gab an, dass ihm die Einschränkung ebenfalls bekannt war. Er erklärte jedoch, dass er das Problem der Farbreflexion nicht ganz verstanden habe. Beide FELON-Besatzungen sagten aus, dass sie ihre Einsätze ohne Einweisung oder Kenntnis des NOTAMs flogen.
Der einzige Ausreißer war der MIP, der aussagte, dass er die Beschränkung kannte. Er erkannte jedoch nicht, dass die MC nicht über die Angaben zum Wetter verfügte, um den Anflug gemäß der NOTAM zu beginnen, und erlaubte der MC, einen nicht genehmigten Anflug zu beginnen. Befragungen der Flugbesatzungen ergaben auch, dass niemand in der 34 BS die aktuellen Möglichkeiten der Wetter-Beobachtung auf dem Flugplatz verstand, was dazu beitrug, dass beide FELON-Besatzungen einen Anflug begannen, ohne eine gültige vorherrschende Sicht für die angeforderte Landebahn zu haben.

Man entdeckte auch eine vorsätzliche und akzeptierte Missachtung von AFMAN 11-202, Vol. 3 Air Force Global Strike Command Supplement, Flight Operations, Absatz 3.6.8, insbesondere die Verwendung der vorgeschriebenen Flugausrüstung (Aircrew Flight Equipment, AFE). Der 34 BS/DO und sieben weitere zugewiesene und beigeordnete Flieger sagten aus, dass es in der 34 BS eine bekannte Kultur gibt, in der Besatzungsmitglieder, insbesondere Waffensystemoffiziere (WSO), vorsätzlich die Anforderungen an die Flugausrüstung missachten, indem sie keine Handschuhe und Helme tragen, wenn die Flugbedingungen dies erfordern. Als er unter Eid befragt wurde, gab der MDSO freimütig zu, dass er sich in den Sekunden vor dem Unglück auf seine After Landing Checklist bezog, anstatt das Fehlverhalten des MOSO zu korrigieren und seine Pflichten bei der Gegenkontrolle während der Landung zu erfüllen. Außerdem hat der MIP, der ranghöchste Flieger der Unglücksmaschine MA, offenbar das Höchstgewicht der B-1B als Schleudersitzflugzeug überschritten. Die Untersuchung der Krankenakte des MIP ergab, dass das Gewicht des MIP vor dem Unglück nahe oder über dem Grenzwert von 245 Pfund lag. Die Aufzeichnungen des MIP kurz nach dem Unglück dokumentieren ein Gewicht von fast 260 lbs. Ich glaube, dass das Gewicht des MIP direkt zu seinen Schleudertraumata beigetragen hat, die nicht mit den übrigen Verletzungen der MC übereinstimmen. Die Tatsache, dass der MIP den MA flog, während er offensichtlich das Höchstgewicht überschritt, unterstreicht den Verfall von Kultur und Disziplin in der Einheit.

Es folgen Details zum Risikomanagement bei beiden Staffeln.

Ungefähr zwei Monate vor dem Unglück wurde der Wettersensor von Rwy 13 beschädigt und das Systen konnte die vorherrschende Sicht nicht mehr beobachten. Die Beschädigung blieb beim 28. Bomber Wing bis kurz nach dem Unglück weitgehend unbemerkt. Der Ellsworth ATC Tower hatte lediglich ein gewisses Bewusstsein der Situation weil es ein Einvernehmen darüber gab, die verbliebene Sensorik zu aktivieren wenn der Flugplatz geschlossen war um so regelmäßige manuelle Beobachtungen der Sichtbedingungen überflüssig zu machen. Die Entscheidung von FELON 01 und der Crew der Unglücksmaschine einen Gegenanflug auf Rwy 13 durchzuführen, hätte eine manuelle Beobachtung der Sichtbedingungen erfordert.
Die Mehrzahl der aufgedeckten Beweise deutet darauf hin, das das Versäumis der Besatzung des Unglücksflugzeugs zusätzlich zu den Instrumenten auch visuelle Referenzen von außen zu nutzen die Hauptursache für das Unglück darstellt. Alle anderen Faktoren haben erschwerend dazu beigetragen.

[Phoenix 2.0]

Wer zu faul zum Lesen ist, kann sich das hier anhören. Manche seiner Videos sind ganz gut, obgleich er mir - etwa im Vgl. zu Juan Browne - tw. etwas "teflonmäßig" 'rüberkommt:

 

 

[Michi Moos]

vor 18 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

weil er zu Fett war. 245 Pfund, obwohl der Schleudersitz nur maximal 100 Pfund konstruiert sind.

Sorry Frank, aber welcher Schleudersitz soll denn bitteschön für 46kg Piloten konstruiert sein? 

[CFM]

vor 23 Minuten schrieb Michi Moos:

Sorry Frank, aber welcher Schleudersitz soll denn bitteschön für 46kg Piloten konstruiert sein? 

Im Text oben ist es eh korrekt zitiert. Limit 245 lbs und er hatte knapp an die 260 lbs.

 

Fred 

[Frank Holly Lake]

CFM lag richtig. 245 LBS war der richtige Wert ,

´Grüße Feank