02.01.2024 | VH-OQI | mehrere Flüge | A380-842 | LAX | Verlorenes Werkzeug im Triebwerk gefunden

[Frank Holly Lake]

Derzeit richtet sich die Aufmerksamkeit sehr auf Boeing 

Aber auch die Wartung macht harrsträubende Fehler.

 

Nach dem Spezialwerkzeug für Arbeiten am Verdichter des A380 Triebwerkes hatte Qantas bereits gesucht - das seit dem 6. Dezember 2023, es fehlte  im Werkzeugkasten.

Der Vorfall betrifft die A380 VH-OQI und wird jetzt näher untersucht. Die australische Flugunfallbehörde ATSB hat ein Verfahren eingeleitet.

Am 2. Februar flog  VH-OQI nach  Los Angeles. Dort entdeckten Techniker bei einer Überprüfung der Triebwerke 1 des Airbus A380 von Qantas etwas, was dort nicht hingehörte. Hinter den Fan-Schaufeln von Triebwerk 1 fanden sie ein Werkzeug.

Es handelte sich um Werkzeug zum manuellen drehen des Kompressors bei der Boroskopie.

 

Das ist schon peinlich, das man nicht mehr nachvollziehgen kann, wo ein Werkzeug geblieben sein könnte.

Dabei war nur dieses Flugzeug an diesem Tag des verschwindens in der Wartung.

Der Frank

 

Bearbeitet 1. März von Frank Holly Lake
wunsch

[jodelboy]

Man sollte meinen dass der "Werkzeugkasten" nach Abschluss eines Wartungs-Tasks auf fehlende Positionen überprüft wird, und erst DANN ein Flugzeug wieder zum Betrieb freigegeben wird.
Das ist doch hoffentlich auch in der Medizin so?

[Frank Holly Lake]

Das hängt vom Arzt ab.

Ich zitiere mal Hirschausen:

Beim Autofahren einmal was dummes gemacht, und schon ist man den Füherschein los.

Aber als Arzt......

Grüße Frank  

Bearbeitet 27. Februar von Frank Holly Lake

[Lubeja]

Da gab es doch mal bei Intersky eine ähnliche Story. Als sie bei einer Dash-8-300 nach ~15 Jahren Betrieb eineb D-Check machten, purzelte den verblüfften Mechanikern ein Schraubenschlüssel "property of DeHavilland Canada" entgegen, als sie die Isolation im Rumpf entfernten... Fazit: sollte nicht vorkommen, tut es aber offensichtlich gelegentlich doch.

 

Ist zwar schon 10 Jahre her seit ich aus der Medtech raus bin. Aber auch damals hatten wir das: am Arbeitsplatz gab es nur das Werkzeug was benötigt wurde und die Vollständigkeit wurde regelmässig, spätestens beim Schichtwechsel kontrolliert. Bloss, Papier ist eben geduldig... 

[Gulfstream]

Schon interessant: ich kenne keine andere Industrie, welche dermassen durch Checklisten, Vorschriften, Manuals etc. durchgetaktet ist. Und trotzdem passieren banale Fehler. Auch beim Fliegen. Wäre mal interessant wissenschaftlich zu prüfen, inwieweit alle Regulatorien wirklich wirksam sind oder ab wann die Fehler Kurve wieder nach oben geht.

Selbst Werkzeuge könnte man einfach durch einen RFID Chip überprüfen....

Markus

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[Frank Holly Lake]

Und Piloten  landen, obwohl das Fahrwerk eingefahren ist (A320)

Irgenwo kann man es nicht mehr besser absichern, irgendwo muss auch die Menschliche Vernuft einsetzen.

 

Da fällt mir immer Ice Pilotes ein

Lizenzentzug nach Unfallserie

Das hat auch damit zu tun, dass die kanadische Zivilluftfahrtbehörde am 30. November 2015 Buffalo Airways die Betriebsgenehmigung entzog – wegen mangelnder Sicherheitskultur. Allein zwischen 2012 und 2015 hatte es vier Notlandungen gegeben.  Einmal war der Grund ein im Fahrwerksschacht vergessener Hammer, der die Fahrwerksmechanik blockierte. Ein externer Gutachter kam zu dem Schluss, der Hauptgrund liege in der Art, wie Joe McBryan das Unternehmen führe.

Grüße Frank

[Phoenix 2.0]

vor 22 Stunden schrieb Gulfstream:

Schon interessant: ich kenne keine andere Industrie, welche dermassen durch Checklisten, Vorschriften, Manuals etc. durchgetaktet ist. Und trotzdem passieren banale Fehler. 

 

Solange Menschen nicht mittels neuronalen Chips mit einer A.I. verbunden sind, werden solche Dinge passieren, weil es in der Natur des Menschen liegt, Fehler zu machen.

 

Aber ich kann Dich beruhigen, wir sind auf dem besten Wege in Richtung "BORG-Kollektiv" (Schwarzintelligenz unter totaler Aufgabe des Individuums), dann passiert sowas nicht mehr.

 

so long

Johannes

Bearbeitet 29. Februar von Phoenix 2.0

[jodelboy]

Kann jemand das Thema echt in Vorfälle/Unfälle verschieben und mit dem passenden Titel versorgen?
Irgendwie fühlt sich der Thread so nackt an ohne jegliche Quellen (z.B. ATSB -> https://www.atsb.gov.au/publications/investigation_reports/2024/report/ao-2024-006) zu nennen.

Dankä

[Tigerstift1]

Am 28.2.2024 um 08:02 schrieb Gulfstream:

Schon interessant: ich kenne keine andere Industrie, welche dermassen durch Checklisten, Vorschriften, Manuals etc. durchgetaktet ist. Und trotzdem passieren banale Fehler. Auch beim Fliegen. Wäre mal interessant wissenschaftlich zu prüfen, inwieweit alle Regulatorien wirklich wirksam sind oder ab wann die Fehler Kurve wieder nach oben geht.

Selbst Werkzeuge könnte man einfach durch einen RFID Chip überprüfen....

Der Text soll keine Entschuldigung sein, aber der Faktor Mensch spielt hier immer eine große Rolle. Jeder, der an Luftfahrzeugen arbeitet, ist verpflichtet, sei es durch Company Procedures oder auch gesetzlich, eine Werkzeugkontrolle durchzuführen, und zwar bevor das Luftfahrzeug wieder für den Flugbetrieb freigegeben wird.

Gerade bei der beschriebenen Durchtaktung sehe ich die Problematik. Die Arbeitsanweisungen sind mittlerweile überflutet mit sich wiederholenden Warnhinweisen. Meist sind es Hinweise, dass die Arbeit gefährlich ist und dass PSA getragen werden muss. Dazwischen verbergen sich noch relevante Sicherheitshinweise, die tatsächlich für die Arbeit relevant sind. Man entwickelt hier sehr schnell ein selektives Lesen und filtert das "übliche Blabla" heraus. RFID ist eine gute Sache, hilft aber auch nicht weiter, wenn ich auf der Rampe in einem Turnaround mal "schnell" einen Sitzmechanismus einstellen muss. Durch den Zeitdruck merkt man das fehlende Werkzeug meist erst, wenn das Flugzeug schon wieder im Betrieb ist. In der Hangar-Wartung sieht das schon anders aus. Dort gehört die Überprüfung der Vollständigkeit von Werkzeugen, Sicherheitseinrichtungen oder Hilfsmitteln meist sogar zum Arbeitspaket. Aber das kann ich auch ohne RFID.

Ich verstehe, dass das Werkzeug "verloren" gehen kann. Solange ich weiß, wo es ist und wie groß das Risiko einer Beschädigung oder Funktionseinschränkung ist. Solange es gemeldet wird und kontrolliert behandelt wird, also bei der nächsten passenden Bodenzeit wieder "ausgebaut"wird, ist es in annehmbar. Wo mir aber das Verständnis fehlt, ist bei so kritischen Arbeiten wie dem Boroskopieren an einem Triebwerk, wo sowieso Nachkontrollen der Arbeiten stattfinden müssen, das so ein auffälliges Spezialwerkzeug eingebaut bleibt, das ist ein No Go. Ich habe selber lange Zeit Boroskopiert, und fehlendes Sonderwerkzeug war immer klar erkennbar durch Shadowboards in den Werkzeugkoffern und bevor das Triebwerk verschlossen wurde, war das immer ein Punkt, der zwingend kontrolliert wurde. Insofern halte ich den hier geschilderten Fall für grob fahrlässig.

Ich kann mich aber auch an Instandhaltungsbetriebe / Airlines erinnern, die nach getaner Arbeit zwingend einen Eintrag im technischen Bordbuch des Flugzeuges verlangen, dass eine Werkzeugkontrolle durchgeführt wurde.

Leider ist es auch heute noch Alltag, dass Werkzeuge verloren gehen, allerdings in einem sehr kontrollierten Umfeld (solange der Mechaniker es meldet). Als Beispiel kann ich mich an einen Fall erinnern, bei dem ein Schraubendreher in einem Luftleitblech "eingebaut" war. Der Mechaniker bemerkte dies erst, nachdem die Arbeit beendet war, meldete es aber. 

Wir haben dann zusammen mit der QA, den Schichtleitern und der CAMO entschieden, das Flugzeug wieder auf die Strecke gehen zu lassen und den Schraubendreher bei der nächsten passenden Bodenzeit wieder "auszubauen", da das Risiko einer Beschädigung oder Funktionseinschränkung gegen Null ging. Der Vorfall wurde dennoch dokumentiert und gemeldet.

 

Es gibt aber auch Fälle bei dem Werkzeug in einem kritischen Bereich verloren geht. Gerade Triebwerk, Flugsteuerung und Kraftstofftanks sind Bereiche in dem der Leitsatz zählt "Gesucht bis Gefunden". Es wird kein Flieger klar geschrieben bis nicht klar ist was mit dem Werkzeug passiert ist. 

Bearbeitet 1. März von Tigerstift1

[Frank Holly Lake]

 

 

Bericht von Januar 24:

Der Endoskopstopfen des Brennkammer-Diffusor-Düsengehäuses (CDN) war nicht wieder im Gehäuse befestigt und befand sich lose in der Triebwerksverkleidung. Der an der Wand des Schubumkehrers beobachtete Durchbrand des Treibwerkgehäuses erfolgte direkt über dem offenen CDN-Anschluss M.

 

Ein Stopfen wurde nach der Boroskopie nicht wieder befestigt und dass Loch hat sich wohl schell durch Brennkammerflammen vergrößert , bis es zu diesem Ausfall kam.

 

https://avherald.com/h?article=513dd4e9&opt=0

 

Ich denke, das wir da nur die Spitze des Eisberges sehen. Nur wenn es raucht zischt oder knallt, geht der Fokus darauf.

Grüße Frank

Bearbeitet 1. März von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

Am 29.2.2024 um 09:23 schrieb jodelboy:

Kann jemand das Thema echt in Vorfälle/Unfälle verschieben und mit dem passenden Titel versorgen?
Dankä

Ich kann es nicht, aber ich kann den Titel anpassen.  Frage doch mal einen Moderator?

Grüße Frank

[Gulfstream]

Arbeitsanweisungen sind mittlerweile überflutet mit sich wiederholenden Warnhinweisen. Meist sind es Hinweise, dass die Arbeit gefährlich ist und dass PSA getragen werden muss. Dazwischen verbergen sich noch relevante Sicherheitshinweise, die tatsächlich für die Arbeit relevant sind. Man entwickelt hier sehr schnell ein selektives Lesen und filtert das "übliche Blabla" heraus.

Danke für deine insights und auch Bestätigungen. Ich denke, das trifft die Hypothese und ist auch verständlich. Wie du auch sagst, es menschelt halt überall. Aber man sollte sich schon überlegen, wie man das umgehen/vermeiden kann. Mit noch mehr Richtlinien und checkboxen wahrscheinlich nicht, sondern über den Prozess und kritischen Pfad. Aber das ist jetzt out of the blue - bin zu weit weg von dem Thema. Aber deine Insights sind erleuchtend.

Markus

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[teetwoten]

Am 28.2.2024 um 08:02 schrieb Gulfstream:

....... ab wann die Fehler Kurve wieder nach oben geht.

 

vor 13 Stunden schrieb Tigerstift1:

.....Die Arbeitsanweisungen sind mittlerweile überflutet mit sich wiederholenden Warnhinweisen.

 

Wenn ein MOE (maintenance organisation exposition - Handbuch eines zertifizierten Wartungsbetriebs) mehrere hundert Seiten ausmacht, wird es von den Betroffenen nicht mehr gelesen. Man kann mit noch soviel Papier den fehlenden Respekt eines Luftfahrakteurs nicht ersetzen. Ausreichend Respekt vor der Luftfahrt muss in der Ausbildung abgeklärt und die Weichen gestellt werden.

 

Stefan

 

[Tigerstift1]

Am 1.3.2024 um 23:22 schrieb Gulfstream:

...Aber man sollte sich schon überlegen, wie man das umgehen/vermeiden kann. Mit noch mehr Richtlinien und checkboxen wahrscheinlich nicht, sondern über den Prozess und kritischen Pfad...

 

 

 

Am Ende ist es alles eine Sache der Ausbildung, Awareness schaffen und Führung. Während meiner Ausbildung zum Flugzeugmechaniker mussten wir Stifte spätestens wenn wir das Flugzeug gewechselt haben ein komplette Werkzeugkontrolle durchführen. Jedoch mindestens einmal am Tag. Dabei hat unser Lehrmeister gerne mal Werkzeug aus deinem Kasten entfernt um die Kontrolle zu überprüfen. Irgendwann entwickelst du dann ein selbstverständnis und die Werkzeukontrolle geht in Fleisch und Blut über.

 

Was mir immer geholfen hat ist, dass ich ein Necessaire mitgeführt habe in dem ich das benötigte Werkzeug aus meinem Werkzeugkasten mitgenommen habe, am Ende der Arbeit wurde alles wieder suaber in den Kasten versorgt. Auch sollte es die Aufgabe des Schichtleiters sein auch mal Stichproben zu machen, das hilft viel.

 

vor 15 Stunden schrieb teetwoten:

Wenn ein MOE (maintenance organisation exposition - Handbuch eines zertifizierten Wartungsbetriebs) mehrere hundert Seiten ausmacht, wird es von den Betroffenen nicht mehr gelesen. Man kann mit noch soviel Papier den fehlenden Respekt eines Luftfahrakteurs nicht ersetzen. Ausreichend Respekt vor der Luftfahrt muss in der Ausbildung abgeklärt und die Weichen gestellt werden.

Exakt Stefan! Viele MOE sind mittlerweile so überladen das sich das kein MA mehr antut sich das durchzulesen. Und der Punkt Ausbildung und Awareness ist der wichtigste. Man merkt auch relativ schnell ob du einen gelernten Flugzeugmechaniker oder einen Umschüler vor dir hast. 

[Tigerstift1]

Am 1.3.2024 um 21:55 schrieb Frank Holly Lake:

 

 

Bericht von Januar 24:

Der Endoskopstopfen des Brennkammer-Diffusor-Düsengehäuses (CDN) war nicht wieder im Gehäuse befestigt und befand sich lose in der Triebwerksverkleidung. Der an der Wand des Schubumkehrers beobachtete Durchbrand des Treibwerkgehäuses erfolgte direkt über dem offenen CDN-Anschluss M.

 

Ein Stopfen wurde nach der Boroskopie nicht wieder befestigt und dass Loch hat sich wohl schell durch Brennkammerflammen vergrößert , bis es zu diesem Ausfall kam.

 

https://avherald.com/h?article=513dd4e9&opt=0

 

Ich denke, das wir da nur die Spitze des Eisberges sehen. Nur wenn es raucht zischt oder knallt, geht der Fokus darauf.

Grüße Frank

 

Der Fall hat nichts mit einem vergessenen Werkzeug zu tun ist aber ein klassischer Fall von incomplete Maintenance bzw. einen unsafe release. Ob der Schraubverschluss nun nach abgeschlossener Arbeit nicht installiert wurde bzw nicht gesichert wurde kann wohl nicht nachvollzogen werden, tut auch nichts zur Sache. Aber auch hier muss das Qualitätssystem des Operator bzw. der MRO hinterfragt werden. Wie ich schon geschrieben habe, gerade bei Arbeiten am Triebwerk bei dem im Zusatz noch Schraubsicherungen involviert sind sehe ich eine Nachkontrolle als zwingend. Ich habe gerne bei solchen Arbeiten die Stellen mit Trassenwarnband markiert. Hat quasi die Funktion einer Remove Before Flight Fahne und erst der Nachprüfer hat dieses Band entfernt wenn es als korrekt installiert befunden wurde.

 

Ob das die Spitze des Eisberges ist möchte ich professionell nicht beurteilen, aber incomplete maintenance / unsafe release ist grob fahrlässig und ganz klar nicht akzeptabel und muss (bei fahrlässigkeit) zu disziplinarischen Massnahmen führen. 

Hier werden dann auch strickte Prozesse ausgeführt welche im Safety Management System / MOE beschrieben sind (MEDA - Maintenance Error Decision Aid ist hier ein gutes Stichwort).

 

Aber man muss aufpassen. Oftmals werden viel zu früh Schlüsse gezogen wer nun was falsch gemacht hat. Führe ich dann ein strukturiertes MEDA durch kommt oftmals als "Root-Cause" ein grosses aha Erlebnis.

 

 

[Frank Holly Lake]

 

Am 14. November 2024 veröffentlichte das ATSB seinen Abschlussbericht, in dem es zu dem Schluss kam, dass die Ursachen des Vorfalls folgende waren:

Beitragende Faktoren

-Ein Flugzeugwartungstechniker und ein lizenzierter Wartungstechniker bemerkten bei ihren Fremdkörperinspektionen nach der Wartung des Triebwerks kein Triebwerkdrehwerkzeug, das im Gehäuse des Niederdruckkompressors zurückgelassen worden war.

-Das Verfahren für verlorene Werkzeuge wurde von den beteiligten Flugzeugwartungstechnikern nicht eingeleitet, als das Werkzeug als verschwunden identifiziert wurde.

-Der Servicetechniker beglaubigte ein Freigabezertifikat (CRS) mit dem fehlenden Werkzeug. Infolgedessen flog das Flugzeug 34 Zyklen und 293,74 Stunden mit dem Drehwerkzeug im Niederdruckkompressor des linken Außentriebwerks.

 

Das ATSB fasste den Ablauf der Ereignisse wie folgt zusammen:

Am 6. Dezember 2023 wurde ein Airbus A380-842-Flugzeug mit der Kennung VH-OQI und betrieben von Qantas Airways Limited am Los Angeles International Airport (LAX), USA, einer planmäßigen 3-tägigen Wartungsprüfung unterzogen.

Am ersten Tag der Wartungsprüfung wurde während einer planmäßigen Endoskopinspektion des linken Außentriebwerks ein Werkzeug im Triebwerkseinlass zurückgelassen.

Am Abend des 8. Dezember wurde das Flugzeug für den Betrieb freigegeben und startete nach Melbourne, Victoria.

Am 1. Januar 2024 kehrte das Flugzeug für eine planmäßige 3-tägige Wartungsprüfung in die Wartungseinrichtung von LAX zurück, wo das fehlende Werkzeug im Niederdruckkompressor des linken Außentriebwerks entdeckt wurde. Das Flugzeug hatte 34 Zyklen mit einer Gesamtdauer von 293,74 Stunden mit dem Werkzeug im linken Außentriebwerk absolviert.

Das ATSB stellte fest, dass das Werkzeug während der Fremdkörperinspektionen am Ende der Aufgabe nicht gefunden wurde, weshalb es im Triebwerk verblieb.

Das Verfahren von Qantas Engineering bei verlorenem Werkzeug wurde nicht eingeleitet, bevor das Flugzeug wieder in Betrieb genommen wurde, und der zertifizierende Ingenieur ging dem verlorenen Werkzeug nicht nach, bevor das Flugzeug wieder in Betrieb genommen wurde.

Das ATSB gab folgende Sicherheitsmeldung heraus: Fremdkörper und -schäden stellen eine erhebliche Bedrohung für den sicheren Betrieb von Flugzeugen dar.

Es wurden Vorschriften, Verfahren und Schulungen eingeführt und verfeinert, um das Risiko von Schäden durch Fremdkörper, insbesondere durch während der Wartung eingeführte Objekte, zu begrenzen.

Daher ist die korrekte Anwendung der Werkzeugkontrolle ein wichtiger, grundlegender und notwendiger Aspekt des Wartungsprozesses, um etwaige menschliche Fehler zu vermeiden.

 

Quelle

https://avherald.com/h?article=5204eed6&opt=0

Bearbeitet 14. November von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

Ein wenig Spaß muss sein. Und über Katzen lacht man sowieso. Ein Katze beim suchen des wermisten Werkzeuges. In anderen Foren geht der Shitstom los..

 

Bearbeitet 17. November von Frank Holly Lake