02.01.2024 | Tokio HND | A350-941 - JA13XJ Japan Airlines 516 | DHC-8-315Q MPA - JA722A Japan Coast Guard | collision on Runway during landing

[Frank Holly Lake]

 

Im Bericht des Japan Transport Safety Board wurde die Kollision durch eine Reihe von Missverständnissen und Versäumnissen ausgelöst. Zunächst nahm die Besatzung der Dash 8 fälschlicherweise an, dass sie die Freigabe zur Nutzung der Landebahn erhalten hatte, obwohl dies nicht der Fall war. Gleichzeitig erkannte der Fluglotse in Tokio nicht, dass die Dash 8 die Landebahn bereits befahren hatte und dass der Alarm für die Landebahnbelegung, der auf eine mögliche Kollision hinwies, bereits seit etwa einer Minute ertönte. Diese Verzögerung in der Erkennung und Reaktion trug erheblich zum Unfall bei.

Die Ermittlungen zum Unfall sind noch nicht abgeschlossen, aber die vorläufigen Ergebnisse des Japan Transport Safety Board geben Aufschluss über schwerwiegende Mängel in der Kommunikation und Koordination zwischen den beteiligten Parteien.

Insbesondere die fehlerhafte Kommunikation der Küstenwache und der Fluglotsen trugen maßgeblich zur Kollision bei. Die Besatzung der Dash 8 konzentrierte sich während des gesamten Vorfalls auf ihre humanitäre Mission und übersah dabei die Landebahnfreigabe und die Warnsignale. Gleichzeitig reagierten die Fluglotsen zu spät auf den Landebahnbelegungsalarm und verpassten die Möglichkeit, die Besatzung von Japan Airlines rechtzeitig zu warnen.

 

Es ist auch bemerkenswert, dass die Sichtbedingungen an diesem Tag schlecht waren, was eine schnelle Identifikation der Dash 8 durch die Besatzung des A350 erschwerte. Wäre das kleinere Flugzeug frühzeitig von der A350-Crew erkannt worden, hätte der Kapitän mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Durchstartversuch unternommen, um eine Kollision zu vermeiden. In Kombination mit den anderen Kommunikationsmängeln trugen diese visuellen Einschränkungen jedoch dazu bei, dass der Unfall nicht verhindert werden konnte.

 

https://aviation.direct/tragische-kollision-am-haneda-airport-menschliches-versagen-als-hauptursache

 

Da ertönt eine Minute lang ein Alarm, das die Landebahn besetzt ist, und keinem Fluglotsen fällt das auf ????

Unglaublich

Grüße Frank 

 

[cosy]

vor 46 Minuten schrieb Frank Holly Lake:

https://jtsb.mlit.go.jp/aircraft/rep-acci/keika20241225-JA722A_JA13XJ.pdf

 

Leider kann ich kein japanisch hat jamand Ahnung von der Sprache?

Grüße Frank

Mein Familienmitglied, das fliessend japanisch spricht, liest, schreibt - aber nicht aus der Technik-Ecke kommt, sagt das sei der (Schluss-?)Bericht der Sitzungen aller Beteiligter an der Unfalluntersuchung. Die Preambel ist vom staatlichen Organ verfasst, dem die Küstenwache unterstellt ist.

Es wird in der Präambel auch gesagt, dass nun weitere Sitzungen mit verschiedenen betroffenen Aemtern und Beteiligten notwendig sind, um die Massnahmen zu besprechen (priorisieren/ verfeinern?)

 

Das Dokument ist zu gross, um auf die Schnelle ein Kommentar zu verfassen. Wenn ihr aber ein bestimmtes Detail erläutert haben wollt- wir können's ja versuchen...

Cosy

 

[Frank Holly Lake]

ありがとうございます

( Danke)

[Olindaguy]

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Da ertönt eine Minute lang ein Alarm, das die Landebahn besetzt ist, und keinem Fluglotsen fällt das auf ????

Unglaublich

 

Lieber Frank,

 

Frage: Wo steht dies (ich zitiere) "da ertönt eine Minute lang ein Alarm, das die Landebahn besetzt ist, und keinem Fluglotsen fällt das auf". 

REFERENZEN BITTE (vor allem über den Alarm).

 

Danke

LG Chris

[spornrad]

2 hours ago, Olindaguy said:

 

Lieber Frank,

 

Frage: Wo steht dies (ich zitiere) "da ertönt eine Minute lang ein Alarm, das die Landebahn besetzt ist, und keinem Fluglotsen fällt das auf". 

REFERENZEN BITTE (vor allem über den Alarm).

 

Danke

LG Chris

Ich hab mal versucht, den oben verlinkten japanischen Zwischenbericht per Google Translate zu übersetzen. Man muss ihn dazu in zwei Teile splitten, da 10 MB das Limit ist. Das Englisch ist ein bisschen krude, aber man kriegt eine Idee. Es gab wohl dort im Prinzip einen visuellen und Audio-Hinweis, letzterer scheint nicht aktiv gewesen zu sein. Die befragten Lotsen sagen wohl sinngemäß, das System gebe so häufig falschen Alarm, dass sie diesen für gewöhnlich ignorieren (müssten). Schon der Name "Support function" ist aufschlussreich...

 

Etwa auf Seite 49 ff (hervorgehoben von mir):

2.7.7 Runway Occupancy Monitoring Support Function

(1) Purpose and Specifications

This support function is provided by the airport surface detection radar and multilateration system.

...If overlapping runway occupancy is detected, the runway display on the airport surface monitoring screen will turn yellow...In this case, the support function is equipped with an auditory notification function (hereinafter referred to as "audio alarm")....

(3) Operational status and activation status

At the time of the accident, the support function was operating normally.

The TAPS system operation record states that at 17:46:20, the warning of the support function was activated and continued to be activated until 17:47:28...

(4) Handling of runway occupancy monitoring support functions by air traffic controllers

...In addition, there is no sound alarm. Therefore, I feel it is difficult to rely on them on a daily basis and I prefer to grasp the situation by visual inspection....At the time of the accident, the tower Higashi is not aware of whether any warning messages were displayed by the support function.

Ground East also stated that the support function is unrelated to the actual runway occupancy status. I feel that warnings are often displayed in difficult situations, and that it is difficult to visually grasp the situation....

I don't think it's functioning as a support function, and even if I see a warning sign, I don't think I'll do anything....

 

Bearbeitet 27. Dezember 2024 von spornrad

[Markus G]

editiert, nur noch Link. Kann sich jeder selber übersetzen. 

Investigators: Japan Airlines Airbus A350 Crash At Haneda Caused By Human Error (simpleflying.com)

Aber im Prinzip steht da das Gleiche wie oben im Link vom Beitrag von Frank

 

Offenbar ist es aber ein vorläufiger Bericht, nicht der final report?

Bearbeitet 27. Dezember 2024 von Markus G

[Frank Holly Lake]

https://onedrive.live.com/?authkey=!AF4oe_K4MLeZ_l4&id=D652E988DB742907!1338806&cid=D652E988DB742907&parId=root&parQt=sharedby&o=OneUp

 

In Englisch  zum runterladen. Grüße 

[Olindaguy]

vor 22 Stunden schrieb spornrad:

Ich hab mal versucht, den oben verlinkten japanischen Zwischenbericht per Google Translate zu übersetzen...

 

Vielen Dank!

 

Das Problem von Frank Holly Lake's Kommentar ist dass er falsch/ungenau ist. Er sagt/behauptete:

 

Da ertönt eine Minute lang ein Alarm, das die Landebahn besetzt ist, und keinem Fluglotsen fällt das auf ????

 

Ein visual Alarm (Bildschirmalarm) kann per Definition nicht "ertönen", vielleicht angezeigt werden oder aufblinken... Frank's Schlusskommentar gibt der ganzen Sache eine sehr dramatische Bedeutung, denn was er da behauptet  ist sehr "accusing" für die betroffenen japanischen Fluglotsen.

 

Audio-Alarme kann man fast nicht überhören und nicht bemerken, visuelle Anzeigen doch eher schon... Und dann käme noch die grosse Diskussion dazu in wie fern ein "Support-System" tauglich ist eine sogenannte Safetynet-Funktion sicherzustellen (oder gar ein offizielles und anerkanntes Controller-Tool ist)?

 

LG Chris

[Frank Holly Lake]

Eins System auf dem Flughafen muss so ausgelegt sein, das ein Fehler eines einzigen nicht zu einem Unfall führen kann.

Der einzig richtige Fehler war, die -8 Crew  ohne Genehmigung auf die RNY rollte. Ein Missverständnis.

 

Der Tower hat weder mitbekommen, das die ohne Genehmigung aufgerollt sind, noch über eine Minute gemerkt,

dass die falsch standen.  Für mich muss das in die Unfalluntersuchung  rein.

 

So etwas muss abgestellt werden, von Seiten des Towers.

Der Tower hat auf dem Boden des Airports die Sicherheit herstellen, laut Regularien. 

Da ist an der Stelle was schief gelaufen.

Da muss klar geregelt werden, wer da aufpassen hätte müssen. (TAPS). Unabhänging ob es piept oder nur blinkt.

Sorry, meine Meinung. 

Es muss nicht ein induvidueller Fehler vom Lotsen gewesen sein. Sondern es kann auch ein Organisationsproblem 

der Vorgesetzen gewesen sein, wer was überwachen hätte müssen.

Der Kelch wird am Tower nicht spurlos vorbei gegen.

 

Es wäre was anders gewesen, wenn das Flugzeug unmittelbar rauf gefahren wäre, so das der Lotse nichts mehr machen kann. So wie der Feuerwehrwagen der in Peru auf die Piste vor die Maschine rollte. 

Grüße Frank

Bearbeitet 29. Dezember 2024 von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

vor 8 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

So etwas muss abgestellt werden, von Seiten des Towers.

Warst Du schon einmal im Tower eines internationalen Verkehrsflughafens, bei Nacht? Das Lichtermeer ist beeindruckend und man kann nicht immer erkennen, wo Flugzeuge gerade exakt sind. Je nach Winkel und Entfernung zum Objekt kann man nicht immer sicher sagen, ob es sich noch am Rollhalt oder bereits auf der Bahn befindet. Nichtmal die Crew des anfliegenden A350 konnte es erkennen, weil man in der Nacht eben in diesem Lichtermeer unterwegs ist und das bisschen geblinke und geblitze einer mickrigen Dash 8 geht auf solch riesigen Landebahnen und Rollwegen gerne unter.

 

Selbstverständlich ist davon auszugehen, dass ein "information bias" und ein "expectation bias" vorlag: Der Lotse hatte der Crew der Dash 8 gesagt, dass sie warten sollen und hat das Readback automatisch als "korrekt" registriert, auch wenn es nicht eindeutig gewesen ist. Und die Crew der Dash 8 hat erwartet, dass sie auf die Bahn aufrollen sollten und ihr Readback wurde nicht korrigiert.

 

Wir sind nur Menschen und in manchen Situationen legt uns das Gehirn rein: Wir hören was wir hören wollen, weil wir das unbewusst erwarten. Das Thema "Human Performance" wird in der Grundschulung leider nicht sehr ausführlich durchgenommen.

[Lubeja]

Am 29.12.2024 um 02:04 schrieb Frank Holly Lake:

So etwas muss abgestellt werden, von Seiten des Towers.

Der Tower hat auf dem Boden des Airports die Sicherheit herstellen, laut Regularien. 

Da ist an der Stelle was schief gelaufen.

 

Das nützt doch alles nichts, wenn im Cockpit die Essentials nicht beachtet werden. Ist wie bei Ampeln - man kann ein Rotlicht mit Blitzer ausrüsten und noch vor dem Blitzer warnen, irgend ein Idiot fährt irgendwann trotzdem drüber...

 

Nur mal kurz zum rekapitulieren:

• die Dash-8, JA772A rollt vom einen Ende des Flughafens zum anderen, unter Aufsicht der Bodenkontrolle
• 17:44:56, die JAL516 erhält vom Tower die Landeerlaubnis "JAL 516 runway 34R, cleared to land, wind 310/8"
• 17:45:01, die JAL liest die Landeerlaubnis korrekt zurück "cleared to land runway 34R, JAL 516", danach erfolgt keine weitere Kommunikation mit JAL 516 mehr. Warum auch, bis zum abrollen von der Piste ist keine mehr nötig.
• Irgendwann um diesem Zeitpunkt herum muss sich die Dash von der Groundfrequenz verabschiedet haben. Davon habe ich noch kein 1:1 Transkript gefunden, aber Ground wird ihnen etwas gesagt haben in Richtung "for departure contact tower on 118.1", die Dash-crew hat es zurückgelesen und die Frequenz gewechselt. Und zwar NACH 17:45:01 Uhr!
• 17:45:11, initial call der Dash-8 auf der Towerfrequenz "Tower, JA722A, Charlie" (mit dem "Charlie" geben sie ihre Position bekannt, wenn auch recht ungenau - der Taxiway hat doch eine gewisse Länge...)
• Der Tower antwortet sofort "JA722A Tokyo Tower, good evening, No. 1, taxi to holding point Charlie five"
• 17:45:19, die Dash liest die clearance korrekt an den Tower zurück: "taxi holding point Charlie five, JA772A, number one, thank you" und rollt dann auf die Piste, obwohl sie ganz klar selber "holding point" zurückgelesen haben.

Die Information, sie soll zum Haltepunkt rollen, ist also zumindest korrekt im Cockpit der Dash angekommen. Nie wurde in der Kommunikation mit der Dash das Wort "Runway" erwähnt und ohne dies geht man nicht auf die Piste, egal welche Number One man ist. Sicher: die Crew der Dash konnte zu diesem Zeitpunkt gar nicht wissen, dass da bereits jemand eine Landeerlaubnis hatte, schlicht weil sie erst NACH Erteilung dieser Erlaubnis auf die Towerfrequenz gewechselt haben. Aber ein "taxi holding point" heisst im Zweifelsfall eben auch immer "Piste besetzt".

 

Am 27.12.2024 um 13:30 schrieb Frank Holly Lake:

Die Besatzung der Dash 8 konzentrierte sich während des gesamten Vorfalls auf ihre humanitäre Mission

 

Da hingegen würde ich mal ansetzen. Würde sagen, die hatten schlicht und ergreifend den Kopf nicht bei der Sache