15.01.2023 | Yeti Airlines ATR72-500 | 9N-ANC | Pokhara | Absturz im Landeanflug

[simones]

Nepal plane crash that killed 72 caused by accidental feathering: report :
 

 

 

https://www.aerotime.aero/articles/nepal-plane-crash-that-killed-72-caused-by-accidental-feathering?fbclid=IwAR0QIsWIYycqOoUwRooTCNJy4gGmToFj_dgobbkng9nyBYbvWKllrQOBQ8Q_aem_AcWhmaBxruw0DJx5A1RSzJ4xeSV6PPEEW97QjAmT3-gYcIdFZ7sZASbYG3arDHx54j8

Bearbeitet 30. Dezember 2023 von simones

[Dierk]

vor einer Stunde schrieb FalconJockey:

Bei der Bedienung von Klappen und Fahrwerk gibt es keine Überprüfung, ob der Pilot Monitoring den/die richtigen Hebel anfasst und bedient. Man muss davon ausgehen können, dass der PM die richtigen Hebel erwischt. Sonst können wir auch gleich wieder auf single pilot operations zurückgehen.

 

Bei meinem Arbeitgeber ist es so, dass der PF einen Konfigurationswechsel anfragt ("SF1"), der PM ruft die aktuelle Geschwindigkeit aus ("182 knots"), ist diese innerhalb der Limits werden entsprechend Fahrwerk oder Klappen bewegt und nach Ende des Konfigurationswechsels die dann aktuelle Konfiguration ausgerufen ("SF1").

 

 

 

Aber wenn Cross-Checks nur für einen Teil der flugsicherheitsrelevanten Entscheidungen durchgeführt werden, dann folgt: Falls was nicht funktioniert wie es sollte, müssen PIC und PM jeweils davon ausgehen, dass nicht nur ein technisches Problem vorliegen könnte, sondern dass möglicherweise der Kollege unabsichtlich Mist gebaut hat. D.h. es müssten alle Entscheidungen der letzten Minuten im Kopf durchgegangen werden, die nicht einem Cross-Check unterlegen haben, und dies jeweils von PF und PM (weil ja nicht klar ist, wer den Fehler gemacht hat),  zusätzlich zum Abarbeiten von diversen Checklisten. Bei Zeitdruck scheint es kaum möglich, das zu leisten... 

Bearbeitet 30. Dezember 2023 von Dierk

[Frank Holly Lake]

vor 13 Stunden schrieb Niko:

Kann sich noch jemand an Luxair 9642 erinnern? Dort ist doch das selbe auf der F50 passiert, nur dass der Abschlussbericht sich nicht festlegen wollte ob technischer oder menschlicher Fehler die Ursache waren.

Und das ist auch hier wieder so.

Der Winkel der Propellerblätter sind nicht auf dem FDR aufgezeichnet worden. Ist keine Vorschrift der FAA. Lediglich das Drehmoment. Somit ist das wieder eine Annahme, dass es auch hier eine Fehlbedienung gegeben haben muss, weil man mechanisch nichts gefunden hat.

Was ich mich frage ist, wieso die Stall Warnung so spät kam.
10:57:24 Stick shaker AOA Warning
10:57:26 Stick shaker 2 Warning

10:57:32 Crash
Von der ersten Warnung bis zum Aufschlag 8 Sekunden. Wenn man vom  Abkippen und den Weg nach unten abzieht, bleiben von der 1. Stall Warnung bis zum Stall keine 4 Sekunden.

Das ist viel zu wenig, da stimmt die Konstruktion nicht. Eine Warnung zu geben, ohne dass die Crew eingreifen kann, ist sinnlos. (Schub geben, Triebwerke die hochlaufen müssen...)

Auch unverständlich "die" PF gibt Schub und bemerkt 2x, wir haben keinen Vortrieb.
Beide haben nicht erkannt, dass es nicht ausreicht, nur Schub zu geben, sondern auch die Blattverstellung angepasst werden muss.
Warum  die Blattvertellung hier nicht mit dem Schub geben  automatisch erfolgte, liegt wohl in der einfachen Konstruktion. So eine Einrichtung hätte sicher den Unfall verhindert.

Verspätete Stall Warnung, Aufgrund der Flügel Konstruktion heftiges Abkippen beim Stall, keine Automatische Propeller Verstellung. Die ATR beliebt ein für Piloten sehr  „anspruchvoll“ zu fliegendes Flugzeug.
Grüße Frank

 

Bearbeitet 30. Dezember 2023 von Frank Holly Lake

[Dierk]

Die Piloten sollen die Airspeed im Auge behalten. Vielleicht würde es helfen, zusätzlich zur Stallwarnung eine computergestützte Analyse der Airspeed durchzuführen mit Grenzwerten, die etwas über der Stallspeed liegen und die in Abhängigkeit von AoA, Bank, Flaps, aus- oder eingefahrenem Fahrwerk variieren. Also zusätzlich zu den üblichen Warnungen wie "Terrain!" "Pull up!" usw. könnte eine "Airspeed low!" Warnung ausgegeben werden. Offensichtlich verfügte das Muster nicht über eine solche Warnung? 

 

 

gab's zum Nachrüsten z.B. bei Boing 737: Important B737 SB to prevent LOC-I events

 

Zuvor gab's wegen dem Crash einer 737-800 (Flug TK1951) im Jahr 2009 eine Safety-Empfehlung: 

 

Zitat

Safety Recommendation NETH-2010-005 (DSB) Boeing, FAA and EASA should assess the use of an auditory low-speed warning signal as a means of warning the crew and - if such a warning signal proves effective - mandate its use.

 

Reply:

 

EASA, in cooperation with Boeing and the Federal Aviation Administration (FAA), conducted a review of the Boeing 737 low speed alerting function. This review concluded that the Boeing 737 low speed alerting function, as implemented on the event aeroplane, complies with the applicable certification specifications and no unsafe condition was identified. A change to the Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) implementing a low speed aural alert has been certified by the FAA, the Primary Certification Authority. This introduces an additional audio callout “Airspeed Low – Airspeed Low” when the airspeed dips into more than 70 percent of the amber airspeed band (this is co-incident with the airspeed digits flashing, which already occurs in the existing design). The corresponding Service Bulletin has the status “recommended".

206004_EASA_ANNUAL_SAFETY_RECOMMENDATION_REVIEW.pdf (europa.eu)

 

Leider wurde beim Unfallbericht der ATR72-500 die Chance verpasst, den Hersteller Avions de Transport Régional aufzufordern, eine EGPWS "Airspeed low" Warnung nachzurüsten. 

Bearbeitet 30. Dezember 2023 von Dierk
link

[Dierk]

Hier gibt's eine Übersicht (von 2016) welche Muster eine Airspeed Warnung integriert haben: RSA 09-ASA - Low Speed Alerting.pdf (icao.int)

 

Zitat

Loss of Control In-flight (LOC-I) refers to accidents in which the flight crew was unable to maintain control of the aircraft in flight, resulting in an unrecoverable deviation from the intended flight path. LOC-I can result from engine failures, icing, stalls or other circumstances that interfere with the ability of the flight crew to control the motion of the aircraft. It is one of the most complex accident categories, involving numerous contributing factors that act individually or, more often, in combination.

 

Loss of Control In-flight was identified as a high risk category for MID Region to be addressed within the framework of RASG-MID due to its high non-survivability. One of the precursors for Loss of Control – In-flight was identified as low airspeed alert.

 

[Phoenix 2.0]

Ein weiteres Argument für manche, dass man zukünftig die A.I. Flugzeuge fliegen lassen soll. Dann gibt es keine Probleme bzgl. Usability, Ergonomie und Human Factors. Nur Programmierfehler und "Bubbles", in die sich die A.I. selbst hineinlernt... 

 

Gruß

Johannes

[Maxrpm]

Unstabilised- Der Kern dieses Unfalls mit 70 Toten.

 

Es gibt einen Grund warum stabilised Approaches vorgeschrieben sind. Jeder unstabilised Approach ( 30 grad Bank in 300 Fuß sind nicht stabilised ) birgt ein enormes Potential für Unfälle.

 

Unstabilised Approaches erfordern soviel Konzentration, dass einfach keine Kapazitäten mehr übrig sind um mit unerwarteten Fehlern umzugehen.

 

 

Bearbeitet 30. Dezember 2023 von Maxrpm

[simones]

vor 4 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Was ich mich frage ist, wieso die Stall Warnung so spät kam.
10:57:24 Stick shaker AOA Warning
10:57:26 Stick shaker 2 Warning

10:57:32 Crash
Von der ersten Warnung bis zum Aufschlag 8 Sekunden. Wenn man vom  Abkippen und den Weg nach unten abzieht, bleiben von der 1. Stall Warnung bis zum Stall keine 4 Sekunden.

Das ist viel zu wenig, da stimmt die Konstruktion nicht. Eine Warnung zu geben, ohne dass die Crew eingreifen kann, ist sinnlos. (Schub geben, Triebwerke die hochlaufen müssen...)

Auch unverständlich "die" PF gibt Schub und bemerkt 2x, wir haben keinen Vortrieb.
Beide haben nicht erkannt, dass es nicht ausreicht, nur Schub zu geben, sondern auch die Blattverstellung angepasst werden muss.
Warum  die Blattvertellung hier nicht mit dem Schub geben  automatisch erfolgte, liegt wohl in der einfachen Konstruktion. So eine Einrichtung hätte sicher den Unfall verhindert.

Verspätete Stall Warnung, Aufgrund der Flügel Konstruktion heftiges Abkippen beim Stall, keine Automatische Propeller Verstellung. Die ATR beliebt ein für Piloten sehr  „anspruchvoll“ zu fliegendes Flugzeug.
Grüße Frank

 

Ich hatte die Vermutung, dass der Prüfer die Prop-Blätter zum Test der Pilotin auf größte Steigung gestellt hat. So dann halt Leistungsverlust simulieren wollte. …
 

Wenn die Pilotin nun in dem steilem Prop Anstellwinkel Gas gibt, die Kiste kurz vor dem Stall ist, die Propeller in die gleiche Richtung drehen, kippt die Kiste gegen die Drehtichtung des Props ab. 
 

Würd ich so interpretieren. 
 

Sau blöder Unfall und wahrscheinlich vermeidbar bei mehr Respekt …. wenns so war …
 

Lg guten Rutsch morgen. 
 

micha

Bearbeitet 30. Dezember 2023 von simones

[FalconJockey]

vor 7 Stunden schrieb Dierk:

 

Aber wenn Cross-Checks nur für einen Teil der flugsicherheitsrelevanten Entscheidungen durchgeführt werden, dann folgt: Falls was nicht funktioniert wie es sollte, müssen PIC und PM jeweils davon ausgehen, dass nicht nur ein technisches Problem vorliegen könnte, sondern dass möglicherweise der Kollege unabsichtlich Mist gebaut hat. D.h. es müssten alle Entscheidungen der letzten Minuten im Kopf durchgegangen werden, die nicht einem Cross-Check unterlegen haben, und dies jeweils von PF und PM (weil ja nicht klar ist, wer den Fehler gemacht hat),  zusätzlich zum Abarbeiten von diversen Checklisten. Bei Zeitdruck scheint es kaum möglich, das zu leisten... 

Naja, wir reden hier von grundlegendsten Dingen. Den richtigen Hebel für die Landeklappen bedienen ist vergleichbar mit "einatmen und ausatmen". Wenn das nicht klappt, dann weiss ich auch nicht mehr. 99,99999% der Flüge gehen in dieser Hinsicht korrekt über die Bühne. Wegen einem einfachen Fehler muss man nicht gleich die Prozeduren ändern.

[FalconJockey]

vor 2 Stunden schrieb simones:

Ich hatte die Vermutung, dass der Prüfer die Prop-Blätter zum Test der Pilotin auf größte Steigung gestellt hat. So dann halt Leistungsverlust simulieren wollte. …

Würde man eigentlich nie tun. Nie. Aber in Asien, wer weiss...ich gehe allerdings davon aus, dass hier wirklich ein ganz simpler Bedienungsfehler aufgrund Übermüdung passiert ist, der leider das kritischste System eines Propellerflugzeugs betraf.

[Frank Holly Lake]

Es ist auch verwirrend, wenn ich mehr Schub gebe, die Turbinendehzahl sich  nicht erhöht.

Hatte das technische Gründe, weil man im Segelposition die Turbinen sonst überdrehen können?

 

Von der nicht ausreichenden Stall Warnung (Geschwindigkeitswarnung) ist nichts im Bericht zu lesen.

Nur was über neue SOPs, die eingehalten werden müssen und CRM Fehler.

Für mich eine vertane Chance um die ATR sicherer zu gestalten. 

Ohne Sicherheitsempfehlungen wird der Hersteller nicht von sich aus aktiv werden um das Flugzeug zu verbessern

Grüße Frank

Bearbeitet 1. Januar von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Für mich eine vertane Chance um die ATR sicherer zu gestalten.

Zähle bitte die Unfälle mit ATRs auf, die auf solch eine Bedienfehler zurückgehen? Was kann der Hersteller dafür, wenn ein Pilot einen "Dulli-Moment" hat?

[Frank Holly Lake]

Keine neuen Erkenntisse, am 28.3.24, ist der Abschlussbericht veröffentlicht worden. Pilotenfehler und mangelndes CRM

 

Gut zusammengefasst:

Am 30.12.2023 um 16:00 schrieb Maxrpm:

Unstabilised- Der Kern dieses Unfalls mit 70 Toten.

Es gibt einen Grund warum stabilised Approaches vorgeschrieben sind. Jeder unstabilised Approach ( 30 grad Bank in 300 Fuß sind nicht stabilised ) birgt ein enormes Potential für Unfälle.Unstabilised Approaches erfordern soviel Konzentration, dass einfach keine Kapazitäten mehr übrig sind um mit unerwarteten Fehlern umzugehen.

 

Es ist Fakt, das beide Props standen auf segeln beim Aufprall (Trümmer der Propellerblätter).

Auf dem rechten Betätigungshebel  im Cockpit konnten Aufschlagsmarken in Segelstellung nachgewisen werden.

Bei so viel Erfahrung der Crew einfach nur traurig.

 

https://bea.aero/fileadmin/user_upload/9N-ANC_FINAL_Report.pdf

 

Grüße Frank

 

 

Bearbeitet 30. März von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

Ist nur eine Anmerkung zum Absturz. Hier geht es um ein Unglück, Wahrscheinlichkeit und Schicksal. 

Wir diskutieren hier immer leidenschaftlich / sachlich über die Gründe, warum so etwas passiert ist.

 

Im Hintergrund spielen sich aber immer menschliche Tragödien ab.

Dieser Unfall ist ein schlimmes Beispiel dafür. Unabhängig davon ob die Piloten Schuld hatten oder nicht.

Geschichte:

Am 8. Oktober 2008 stürzte eine mit 19 Personen besetzte de Havilland Canada DHC-6 (9N-AFE) beim Anflug auf den Flughafen Lukla ab. Dabei kamen 18 Menschen ums Leben. Zu tief in den Wolken  und am Hang eingeschlagen. CIFIT

 

Der Pilot, welcher bei dem CIFIT Unfall starb, war mit einer Frau verheiratet.

Anju Khatiwadas war ihr Name.

 

 

https://www.rtl.de/cms/nepal-co-pilotin-toedlich-verunglueckt-16-jahre-nach-flugzeugabsturz-ihres-ehemanns-5025602.html

(Quelle)

 

Mit dem Geld der Lebensversicherung finanzierte sich diese Witwe die Pilotenausbildung.

PPL - ATPL.  Und flog einige Jahre als FO bei Yeti Airline. 6396  Stunden insgesamt.

.

Aufgrund ihrer Leistungen wurde sie zum Kapitän ausgebildet auf der ATR.  Der Unfallflug war der letzte Line Check der Ausbildung.

Die Ausbildung war abgeschlossen, auf dem neuen  Flughafen wartete schon der 4. Steifen, 

Familie  und Freunde waren auf dem Flughafen und wollten an der Zeremonie teilnehmen, gratulieren.

Und die Leute mussten am Horizont den Rauchpilz sehen,  5 Minuten später hören, dass die Maschine beim Anflug verunglückt war.  

Eine kurze Hoffnung, gab es vielleicht Überlebende?

Aber nach 2 Stunden trafen die Berichte der Rettungskräfte ein , es gibt nichts mehr, was gerettet werden konnte.

 

Der Frank

 

 

Bearbeitet 31. März von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

Im internet ist der CVR Mitschnitt der letzen  Sekunden aufgetaucht, er wurde veröffentlicht (geleakt)

Ich stelle den Link hier nicht rein, er ist einfach  zu grausam. Sucht selber.

 

EXCLUSIVE : ACCIDENT OR PLANNED ! || यती एयरको पोखरा जहाज दुर्घटना नियजित थियो || EP-18

 

der Frank

 

 

 

 

Bearbeitet 30. Juli von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

Wurde bestätigt, dass diese Aufnahme authentisch ist?

[AustrianSimon]

Ich halte diese Aufnahme nicht für authentisch, sondern manipuliert. Die Ursache des Absturzes steht auch fest.

 

Wenn es eine absichtliche Tat gewesen wäre, wie das Video unterstellt, wäre dies mit Sicherheit im Schlußbericht erwähnt worden, ist es aber nicht, siehe Crash: Yeti AT72 at Pokhara on Jan 15th 2023, lost height on final approach, both propellers went into feather 

 

Der gesamte Kontext spricht für eine unabsichtliche Verwechslung.

 

Allerdings gibt es in Nepal offenbar einen Machtkampf, bei dem offenbar zu solchen Mitteln gegriffen wird um die bisherigen Unfallermittler zu diskreditieren mit dem Argument, daß die bisherigen Berichte ja nicht zu einer Reduktion der Unfälle geführt haben.

[Dierk]

Ich verstehe die Sprache nicht. Jedoch anhand der Stimmlage war beiden bis vor den letzten 2 Sekunden keinerlei Unruhe anzumerken (sollte die Aufnahme authentisch sein). Wann sie dem PM die Controls übergibt, kann ich nicht heraushören. Das scheint jedenfalls unaufgeregt vorgegangen zu sein.  

 

Sollte die Aufnahme authentisch sein, dann hätten die beiden die Lage vollständig verkannt, bis zum Moment des Flügelabkippens.

 

Warum man anhand der Aufnahme behaupten will, die Sache wäre „geplant“ gewesen, erschliesst sich mir nicht. Die beiden klangen nicht suizidal… das sind normale Stimmen (nicht monoton, träge, müde, lustlos, wortkarg, verlangsamt usw.). Es wurde im Gegenteil ziemlich viel „geschnattert“.

Bearbeitet 30. Juli von Dierk

[FalconJockey]

Und weil es dann kurz vor dem Ende so ruhig und sachlich war, kann man davon ausgehen, dass es ein Fake ist. Die hätten dann schon gerufen, dass sie keine Leistung mehr haben, dass die Geschwindigkeit rasant abnimmt etc..

[Frank Holly Lake]

@ Danke Simon. Betrachten wir das Video als Fake, da wir die Echtheit nicht prüfen können.

Grüße Frank

[Dierk]

 

fake oder nicht - hier mal ein Versuch der sachlichen Analyse

[Niko]

Sehr gutes Video. Einfach sachlich die Informationen wiedergeben, ohne Drama. 
Vielleicht Oldschool, aber früher war es üblich als PF unter 10.000ft die Hände auf den Controlls abzulegen, selbst wenn AP und A/TH die Arbeit gemacht haben. 

[FalconJockey]

Am 19.8.2024 um 01:36 schrieb Niko:

früher war es üblich als PF unter 10.000ft die Hände auf den Controlls abzulegen

10.000ft ist etwas übertrieben hoch, aber unterhalb 3.000ft  über Grund muss das schon gemacht werden, das sagt einem die Vernunft, das Verantwortungsbewusstsein und das Operations Manual.

[Maxrpm]

On 8/19/2024 at 1:36 AM, Niko said:

Sehr gutes Video. Einfach sachlich die Informationen wiedergeben, ohne Drama. 
Vielleicht Oldschool, aber früher war es üblich als PF unter 10.000ft die Hände auf den Controlls abzulegen, selbst wenn AP und A/TH die Arbeit gemacht haben. 

 

Eh - aber bei einem Turborop brauchst Du drei Hände um sie am steuerhorn , den power levers und den condition levers abzulegen. Deshalb gehören die condition levers dem PM. Der kann sein Hände aber nirgends ablegen weil er damit die Aufträge des PF erfüllen muss und auch noch frequenzen wechseln, die Klappen fahren etc.