15.01.2023 | Yeti Airlines ATR72-500 | 9N-ANC | Pokhara | Absturz im Landeanflug

[DaMane]

vor 5 Stunden schrieb reverser:

Das sind in den allermeisten Fällen

erstens: keine Profis - so wie ausgebildete Airlinepiloten - von denen hier die Rede ist.

zweitens: es handelt sich meistens um Leute, weit über der Altersgrenze für eine gültige Berufspilotenlizenz.

 

Deshalb finde ich das angebrachte Beispiel hier unangebracht.

Gruss Richard

Es gibt keine Altersgrenze für Berufspilotenlizenzen, und darin eingetragene fliegerische Berechtigungen (Ratings). Man darf nur nicht mehr kommerziell tätig sein.

 

Wenn jemand Gas mit Bremse verwechselt, deutet das m.M. nach auf ein Verdrahtungsproblem im Kopf hin. Bei anderen funktioniert das bis ins hohe Alter (siehe Bob Hoover, Chuck Yeager, etc-).

 

Der frühere MIG21-Fluglehrer bei den NVA-Fliegertruppen, der mich 1993 als seinen ersten zivilen Flugschüler erfolgreich für die Kunstflugberechtigung  ausgebildet hat, ist tragischerweise vor knapp 2 Monaten mit 86 Jahren plötzlich verstorben, nachdem er kurz vorher seine Lehrberechtigung für weitere 3 Jahre verlängert bekam. Hier zum Artikel:

 

https://www.berliner-zeitung.de/mensch-metropole/berlin-gesundheitskrise-und-tod-mig-pilot-karl-heinz-maxwitat-nachruf-auf-flieger-max-die-charite-wies-ihn-schwer-krank-ab-li.302777

 

Gruß

Manfred 

[Manfred J.]

vor 2 Stunden schrieb DaMane:

Es gibt keine Altersgrenze für Berufspilotenlizenzen, und darin eingetragene fliegerische Berechtigungen (Ratings). Man darf nur nicht mehr kommerziell tätig sein.

 

Wenn jemand Gas mit Bremse verwechselt, deutet das m.M. nach auf ein Verdrahtungsproblem im Kopf hin. Bei anderen funktioniert das bis ins hohe Alter (siehe Bob Hoover, Chuck Yeager, etc-).

 

Der frühere MIG21-Fluglehrer bei den NVA-Fliegertruppen, der mich 1993 als seinen ersten zivilen Flugschüler erfolgreich für die Kunstflugberechtigung  ausgebildet hat, ist tragischerweise vor knapp 2 Monaten mit 86 Jahren plötzlich verstorben, nachdem er kurz vorher seine Lehrberechtigung für weitere 3 Jahre verlängert bekam. Hier zum Artikel:

 

https://www.berliner-zeitung.de/mensch-metropole/berlin-gesundheitskrise-und-tod-mig-pilot-karl-heinz-maxwitat-nachruf-auf-flieger-max-die-charite-wies-ihn-schwer-krank-ab-li.302777

 

Gruß

Manfred 

 

Sehr traurige Sache...Aber Sie macht auch einen zornig, wenn man die Zeilen im Bericht weiter unten liest...

 

D 2023 traurig, aber wahr

[Luftkavalier]

 

Dass es die Crew versaut hat, war mir von Anfang an klar. Ich dachte an eine grobe Unterschreitung der Geschwindigkeit, warum auch immer. 

 

Nun scheint es so, dass der 'Prüfer' das Flugzeug durch eine irre Falsmanipulation in eine flugunfähige (NO POWER) Situation gebracht hat. Beide haben keine Sekunde auf die Prop-Hebel geschaut. Warum auch? Sowas irres von Fehlbedienung erwartet keiner! 

 

Die Ursache scheint wie immer eine Aneinanderkettung von Problemen zu sein:

 

- Anweisung die Piste 12 anzufliegen - FOR TRAINING or ''to burden the FP''

- Der unglaubliche Griff nach den Prop-Controls anstelle des Flaps-Hebels

- Im Stress der engen Kurve, der visual Orientation etc. hat keiner mehr ans Fliegen gedacht

- Dann kam Panik und es war aus!

 

PS. Es war schon der dritte Flug an diesem Morgen. Der künftige Captain war die erste Frau in dieser Position, wollte der Silberrücken dem 'Girl' noch was zeigen und vergriff sich dermassen in den Controls ?? Macht sprachlos

 

 

Trotzdem, schönes W

Rolf

[FalconJockey]

vor 29 Minuten schrieb Luftkavalier:

Sowas irres von Fehlbedienung erwartet keiner!

Diese Stories hört man doch immer wieder von Kollegen, die als Expats ein paar Jahre in Asien unterwegs gewesen sind: Du kannst dort im Cockpit niemandem so vertrauen wie z.B. hier bei uns, da passieren die wildesten Dinge. Mal Hand aufs Herz: Solch eine krasse Fehlbedienung würde hier von uns fast keiner von einem so erfahrenen Trainer vermuten.

 

Disclaimer: Als junger Copilot auf der Saab 340B habe ich ein (einziges!) Mal vergessen, vor der Landung die physische Sicherung des Beta-Mode hochzuklappen. Der arme Kapitän, der nach dem Aufsetzen die Leistungshebel in den Beta-Mode ziehen wollte, um zu bremsen, wusste nicht wie ihm geschah. Ein schneller Griff, um das Malheur auszubessern, war die Folge. Das war und ist mir sehr unangenehm und so etwas vergisst man nicht. Deswegen stürzt man aber nicht ab, man hat aber diesen "wie kann man sowas vergessen Moment".

[simones]

vor 2 Stunden schrieb Luftkavalier:

Die Ursache scheint wie immer eine Aneinanderkettung von Problemen zu sein

 

Trotzdem, schönes W

Rolf

Ich weiss, dass ich bestimmt viel Widerspruch bekomme, aber die Geschichte mit der Aneinanderreihung ( Käsescheiben - Löcher ) von Problemen bei Flugunfällen ist mir nie klar geworden. 
 

Keiner würde bei Verkehrsunfällen davon reden. Da passiert ein singuläres Ereignis, ende. 
 

Warum sollte das in der Luft anders sein, nur weil es vielfach komplexer ist???

 

Triebweksausfall, Kollisionen, Fehler des Piloten hier oder da, Einflug VFR in null Sicht, Strömungabriss …… was verkettet sich da???

 

Keiner würde von ner Verkettung spreche , wenn der PKW auf der Kreuzung nen Unfall baut und man sagt Verkettung , weil die Ehefrau des Fahreres noch wollte, dass der zum Bauhaus fährt und was besorgen soll ….. ausserdem war vorher Stau, sonst wär der Unfall nicht passiert. So ein Blödsinn. 

 

Bei dem jetzigem Flugunfall gab es genau EINEN Fehler : Der falsche Hebel ……

 

Beim Concorde Unglück gabs genau einen Fehler : Schrott auf der Piste. 
 

Lockerbie : EINE Bombe. 
 

Germanwings : EINEN Massenmörder

 

Japan Air 123 : Druckschott auf Wiedersehen. 
 

Ect . ……..
 

Klar gibts Verkettungen ( Teneriffa ) aber die sind nicht immer vorhanden + evtl. sogar selten, bzw. werden konstruiert. 
 

Meine Meinung
 

lg micha

 

 

Bearbeitet 25. Februar 2023 von simones

[Alexh]

vor 16 Minuten schrieb simones:

Keiner würde von ner Verkettung spreche , wenn der PKW auf der Kreuzung nen Unfall baut und man sagt Verkettung , weil die Ehefrau des Fahreres noch wollte, dass der zum Bauhaus fährt und was besorgen soll ….. ausserdem war vorher Stau, sonst wär der Unfall nicht passiert. So ein Blödsinn. 

 

 

 

Spannendes Beispiel, aber die Voraussetzungen sind schon andere. Letztendlich hat der PKW-Fahrer aber das Rotlicht übersehen, oder den Rechtsvortritt, es gibt kein Sicherheitsnetz und ein Unfall passiert schnell. In der Fliegerei hätte aber ein Autopilot geholfen, dass man den Verkehr und die Ampel beobachten kann, ein zweiter Autofahrer hätte aufgepasst was der Fahrer macht, ein Anti-Kollisionssystem hätte beide Autos gewarnt und ein Polizist wäre mit Funk an der Ampel gestanden und hätte den Verkehr beobachtet, damit nix passiert. Erst wenn mehrere Sicherheitsvorrichtungen versagen, kommt es zum Unfall. Je nach Unfall mal mehr, mal weniger ausgeprägt. 

 

Gruß Alex

[simones]

vor 6 Minuten schrieb Alexh:

Erst wenn mehrere Sicherheitsvorrichtungen versagen, kommt es zum Unfall. Je nach Unfall mal mehr, mal weniger ausgeprägt. 

 

Gruß Alex

Tja, eben nicht. Siehe Beispiele von mir + die Liste könnte man mehrere Tage ergänzen … Wo haben beim aktuellen Unfall hier mehrere Sicherungen versagt ????

 

 

lg micha

Bearbeitet 25. Februar 2023 von simones

[FalconJockey]

vor 29 Minuten schrieb simones:

Klar gibts Verkettungen, aber die sind nicht immer vorhanden + evtl. sogar selten, bzw. werden konstruiert.

Wir können hier schreiben was wir wollen, wir werden es Dir wohl nicht glaubhaft klarmachen können. Falls Du einen Bekannten hast, der Verkehrsflieger ist, versuch' bei ihm mal einen Tag im Cockpit mitzufliegen oder geh mit in den Simulator zum Checkride/Training. Das wird Dir die Augen öffnen.

[LS-DUS]

- es gab kein vernünftiges CRM

- das Flugzeug wurde viel zu spät für die Landung konfiguriert

- es war der erste Anflug auf die Piste 12. Selbst der Prüfer ist da so nie gelandet.

- Laut den Untersuchern hat sich der Prüfer nicht an die Regeln gehalten, welche der Flugzeugentwickler vorschreibt.

 

Wäre einer der Punkte nicht gewesen, dann könnten die noch leben.

Bearbeitet 25. Februar 2023 von LS-DUS

[simones]

lieber Andreas. 
 

Was hat das mit Verkehrsflieger zu tun? Die Verkettungsgeschichte wurde mir vor 30 Jahren schon beim PPL-A von nem Lehrer erzählt. Und zwar für ne 152 ect. 
 

lg micha

Bearbeitet 25. Februar 2023 von simones

[reverser]

vor einer Stunde schrieb simones:

Ich weiss, dass ich bestimmt viel Widerspruch bekomme, aber die Geschichte mit der Aneinanderreihung ( Käsescheiben - Löcher ) von Problemen bei Flugunfällen ist mir nie klar geworden. 
 

Keiner würde bei Verkehrsunfällen davon reden. Da passiert ein singuläres Ereignis, ende. 
 

Warum sollte das in der Luft anders sein, nur weil es vielfach komplexer ist???

 

Triebweksausfall, Kollisionen, Fehler des Piloten hier oder da, Einflug VFR in null Sicht, Strömungabriss …… was verkettet sich da???

 

Keiner würde von ner Verkettung spreche , wenn der PKW auf der Kreuzung nen Unfall baut und man sagt Verkettung , weil die Ehefrau des Fahreres noch wollte, dass der zum Bauhaus fährt und was besorgen soll ….. ausserdem war vorher Stau, sonst wär der Unfall nicht passiert. So ein Blödsinn. 

 

Bei dem jetzigem Flugunfall gab es genau EINEN Fehler : Der falsche Hebel ……

 

Beim Concorde Unglück gabs genau einen Fehler : Schrott auf der Piste. 
 

Lockerbie : EINE Bombe. 
 

Germanwings : EINEN Massenmörder

 

Japan Air 123 : Druckschott auf Wiedersehen. 
 

Ect . ……..
 

Klar gibts Verkettungen ( Teneriffa ) aber die sind nicht immer vorhanden + evtl. sogar selten, bzw. werden konstruiert. 
 

 

 

 

Interessante Sicht der Dinge: Jedoch hat das "Swiss-Cheese-Modell" trotzdem seine Berechtigung; und ich würde hier noch den sprichwörtlichen "Tropfen" anführen wollen, der "das Fass zum überlaufen" bringt: Eine monokausale Angelegenheit, ein einziger Drop, wohlweislich; aber gefüllt hat sich das Fass vorher multikausal.

 

Gruss Richard

[Alexh]

vor 1 Stunde schrieb simones:

Beim Concorde Unglück gabs genau einen Fehler : Schrott auf der Piste. 
 

Lockerbie : EINE Bombe. 
 

Germanwings : EINEN Massenmörder

 

Japan Air 123 : Druckschott auf Wiedersehen. 

 

 

Bombe und Selbstmord sind keine Unfälle, sondern mutwillig herbeigeführte Abstürze.

JAL123 (Tailstrike, dann falsche Reparatur) und der Concorde-Absturz (falsche Reparatur der DC10 und evtl. auch technische Faktoren bei der Concorde) wurden auch nicht durch einzelne Faktoren versursacht. Beide hätten bei korrektem Vorgehen vielleicht verhindert werden können.

Ansonsten bestätigen Ausnahmen die Regel.

 

Gruß Alex

[mountain_Andy]

In der Luftfahrt kommt hinzu, dass das Transportmittel (Linienflug, kommerziell) das sicherste überhaupt ist. Damit dies möglich wurde, hat man sehr viel investiert. In die Technik, in die Prozeduren aber auch gelernt, mit den Grenzen der menschlichen Leistungsfähigkeit umzugehen. Um das Transportmittel noch sicherer zu nachen genügt es eben nicht, dass man nur sagt, der Trainer hat versagt. Man will verstehen, warum es soweit kommen konnte und wie man dies in Zukunft vermeiden will. Dann kommt man evtl. auf Faktoren wie Schlaf, mentale Gesundheit, kulturelle Eigenheiten,  (Frau soll Kapitän werden), Airport categorization etc. Wir wissen es nicht und werden es vielleicht nie erfahren. Aber der Wille die Ursachen zu finden hat die Luftfahrt dorthin gebracht wo sie heute ist.

[simones]

vor 2 Stunden schrieb Alexh:

 

Spannendes Beispiel, aber die Voraussetzungen sind schon andere. Letztendlich hat der PKW-Fahrer aber das Rotlicht übersehen, oder den Rechtsvortritt, es gibt kein Sicherheitsnetz und ein Unfall passiert schnell. In der Fliegerei hätte aber ein Autopilot geholfen, dass man den Verkehr und die Ampel beobachten kann, ein zweiter Autofahrer hätte aufgepasst was der Fahrer macht, ein Anti-Kollisionssystem hätte beide Autos gewarnt und ein Polizist wäre mit Funk an der Ampel gestanden und hätte den Verkehr beobachtet, damit nix passiert. Erst wenn mehrere Sicherheitsvorrichtungen versagen, kommt es zum Unfall. Je nach Unfall mal mehr, mal weniger ausgeprägt. 

 

Gruß Alex

Alles richtig. Aber wenn man genau hinschaut, wächst die Kette mit der Komplexität der Sache. 
 

Nimm Challanger 1986 : Kannst Du aufblasen ohne Ende. Fakt : eine Sache wars : Dichtung. 
 

Aufblasen : war kalt, musste schnell gehen, ect. der Lieferant hatte die falschen Dinge ….

 

Im Grunde ist alles Aktion / Reaktion und hat ne Vorgeschichte. Auch der Unfall auf der Autobahn. 
 

lg micha
 

 

 

Bearbeitet 25. Februar 2023 von simones

[mountain_Andy]

vor 4 Minuten schrieb simones:

Im Grunde ist alles Aktion / Reaktion und hat ne Vorgeschichte. Auch der Unfall auf der Autobahn

Ja genau. Aber niemand ist bereit den Preis zu bezahlen (strengere Regulierung, bessere Fahrausbildung, etc.) damit weniger Unfälle geschehen. Wir leben mit diesem Risiko, dass auf der Autobahn ein Unfall passiert. In Mitteleuropa sind wir in der Luftfahrt bei einer Verletzungs- und Todesrate angelangt (sehr nahe bei Vision 0), wo einfache Schlussfolgerungen zur Verbesserung der Gesamtrisikosituation nicht mehr genügen.

[teetwoten]

vor 12 Stunden schrieb simones:

Nimm Challanger 1986 : Kannst Du aufblasen ohne Ende. Fakt : eine Sache wars : Dichtung. 

 

Da gab es mindestens eine Käsescheiblette, nämlich der spezifizierte Temperaturbereich für die Dichtung, welcher, soviel ich mich erinnern mag, an dem Tag ausserhalb lag. Der Entscheidungsträger hatte zwei Hüte, einen technischen und einen kommerziellen. Er wurde dann so stark beeinflusst, dass er den technischen ablegte und den kommerziellen aufsetzte, womit die Käsescheiblette (Barriere) weg war...

 

Überall wo es Redundanzen gibt, gibt es Käsescheibletten, aber man muss sie rechtzeitig erkennen. Hierfür sind die Begriffe "awareness" und "recognition" meine Lieblingsthemen in den Human-Factor Kursen!

 

Stefan

 

[FalconJockey]

vor 16 Stunden schrieb simones:

Was hat das mit Verkehrsflieger zu tun? Die Verkettungsgeschichte wurde mir vor 30 Jahren schon beim PPL-A von nem Lehrer erzählt. Und zwar für ne 152 ect.

Weil Du in dieser Umgebung sehr genau beobachten kannst wie am laufenden Band durch Teamarbeit und Regeleinhaltung Unfallketten vermieden bzw. unterbrochen werden. Das erkennt man aber meist erst, wenn einem die involvierten Personen dies auch direkt erklären können.

[simones]

vor einer Stunde schrieb FalconJockey:

Weil Du in dieser Umgebung sehr genau beobachten kannst wie am laufenden Band durch Teamarbeit und Regeleinhaltung Unfallketten vermieden bzw. unterbrochen werden. Das erkennt man aber meist erst, wenn einem die involvierten Personen dies auch direkt erklären können.

Einverstanden. 
 

Trotzdem glaube ich an singuläre Ereignisse  beim Fliegen, die zur Katastrophe führen , ohne Käsescheibchen… 

 

 

lg micha

 

 

[Alexh]

vor 4 Minuten schrieb simones:

Einverstanden. 
 

Trotzdem glaube ich an singuläre Ereignisse  beim Fliegen, die zur Katastrophe führen , ohne Käsescheibchen… 

 

 

lg micha

 

 

 

In den allermeisten Fällen aber eben nicht. Irgend ein singuläres Ereignis hat die Katastrophe natürlich ausgelöst, aber davor gab es fast immer mehrere Möglichkeiten im Sicherheitsnetz, die versagt haben. Und hätte nur eine davon nicht versagt, wäre das Ereignis nicht eingetreten.

Und ich rede von Unfällen, nicht von mutwilligen Ereignissen, wobei auch dort eine Fehlerkette vorliegen kann (z.B. beim Versagen von Security Checks, etc.).

 

Gruß Alex

[simones]

vor 12 Minuten schrieb Alexh:

 

In den allermeisten Fällen aber eben nicht. Irgend ein singuläres Ereignis hat die Katastrophe natürlich ausgelöst, aber davor gab es fast immer mehrere Möglichkeiten im Sicherheitsnetz, die versagt haben. Und hätte nur eine davon nicht versagt, wäre das Ereignis nicht eingetreten.

Und ich rede von Unfällen, nicht von mutwilligen Ereignissen, wobei auch dort eine Fehlerkette vorliegen kann (z.B. beim Versagen von Security Checks, etc.).

 

Gruß Alex

Dann nehm doch mal nen Kabelbrand. Wo sind da die Ketten. ??? https://de.m.wikipedia.org/wiki/Swissair-Flug_111

 

Keine Frage, Verkettungen gibt es. Es ist aber nicht so, dass das die Regel dar stellt. 

Ich bezog mich auf ne Aussage, dass es immer wieder Verkettungen sind. Das sind sie nicht und jeder verantwortungsvolle Pilot soll sich seine Meinung bilden. 
 

Denn Verkettungen benötigen Zeit. Die gibt es bei vielen Unfällen nicht. Die Verkettungstheorie suggestiert, dass ich Zeit habe , um Fehler glatt zu bügeln. 
 

Wenn ich im Anflug auf Piste xy überziehe , hab ich keine Zeit mehr. 
 

 

meine Meinung. 

 

 

liebe Grüsse Micha. 

Bearbeitet 26. Februar 2023 von simones

[Alexh]

vor 12 Minuten schrieb simones:

Dann nehm doch mal nen Kabelbrand. Wo sind da die Ketten. ??? https://de.m.wikipedia.org/wiki/Swissair-Flug_111

 

Keine Frage, Verkettungen gibt es. Es ist aber nicht so, dass das die Regel dar stellt. 
 

meine Meinung. 

 

 

liebe Grüsse Micha. 

 

Doch, es stellt die Regel dar in der kommerziellen Luftfahrt. In kürze, ohne mich da tiefer reinzuhängen. Material nicht feuerfest (Zertifizierung) -> beschädigte Isolierung (Maintenance) -> trotz Feuer nicht sofort gelande (SOP). 

Ob letzteres den Flug gerettet hätte ist glaube ich etwas unsicher, aber wenn eine der beiden ersten Ursachen nicht gewesen wäre, wäre es nicht zum Absturz gekommen. 

Anschließend wurden einige Dinge geändert um die Löcher im Käse zu schließen. Die wichtigste Erkenntnis für uns Piloten war, bei Feuer die Nase auf den allernächsten Platz zu richten und sofort zu landen.

 

Gruß Alex

 

Edit: Interessante Diskussion, aber eigentlich ein eigenes Thema.

Bearbeitet 26. Februar 2023 von Alexh

[simones]

vor 22 Minuten schrieb Alexh:

 

Doch, es stellt die Regel dar in der kommerziellen Luftfahrt. In kürze, ohne mich da tiefer reinzuhängen. Material nicht feuerfest (Zertifizierung) -> beschädigte Isolierung (Maintenance) -> trotz Feuer nicht sofort gelande (SOP). 

Ob letzteres den Flug gerettet hätte ist glaube ich etwas unsicher, aber wenn eine der beiden ersten Ursachen nicht gewesen wäre, wäre es nicht zum Absturz gekommen. 

Anschließend wurden einige Dinge geändert um die Löcher im Käse zu schließen. Die wichtigste Erkenntnis für uns Piloten war, bei Feuer die Nase auf den allernächsten Platz zu richten und sofort zu landen.

 

Gruß Alex

 

Edit: Interessante Diskussion, aber eigentlich ein eigenes Thema.

Vollkommen einverstanden. Zurück zum Thema. 
 

Lg micha.

[FalconJockey]

Und auch die Selbstmörder tun das nicht aus heiterem Himmel. Der Lubitz hätte nie in einem kommerziellen Cockpit sollen, z.B., aber da hat die Lufthansa massiv versagt.

Malaysia Airlines in der Ukraine? Ja, wurde von den russischen Separatisten abgeschossen, die Airline hatte aber auch eine große Mitschuld: Warum fliegt man über ein Krisengebiet, in dem ein Bürgerkrieg herrscht?

 

Es gibt fast immer eine Kausalkette.

[Luftkavalier]

>>>>>Der Lubitz hätte nie in einem kommerziellen Cockpit sollen, z.B., aber da hat die Lufthansa massiv versagt.<<<<

 

Ernsthaft, glaubst du an die Lubitz-Geschichte ?!

 

Das ist ja noch heftiger als die 911-Show. 

 

Kopfschüttel

 

Rolf

[Baeriken]

OT: Es soll Erwachsene Personen in der Luftfahrt geben, die glauben sogar noch an den Weihnachtsmann. OT-Ende

 

Aber by the way: Was ist denn bitte schön nun die 911-Show?