15.01.2023 | Yeti Airlines ATR72-500 | 9N-ANC | Pokhara | Absturz im Landeanflug

[spornrad]

1 hour ago, Frank Holly Lake said:

Von der Stickshaker Warnung bis zum abkippen nur 2 Sekunden. Was nutzt noch eine Warnung von nur 2 Sekunden vor der Katastrophe?  Sorry , das ist doch eine Fehlkonstuktion.

Sorry, Frank, das ist Unsinn. Hat überhaupt nichts mit der Konstruktion des Fliegers zu tun.

Es gibt Fehler, bei denen hört jede Fläche auf zu fliegen.

Die hatten das Fahrwerk draussen, Sekunden vorher noch 30° Klappen gefahren, Null Schub und versucht die Höhe zu halten. Ein Riesen-Widerstand. Damit kriegst du jeden Flieger in Sekunden zum Stallen, wenn du nicht sofort aktiv die Nase runterdrückst. Der Stickpusher war wohl deaktiviert, weil schon zu tief (<500 ft / sonst würde der bei jeder Landung eingreifen).

Gruss

Bearbeitet 16. Februar 2023 von spornrad

[Dierk]

Am 15.2.2023 um 21:33 schrieb LS-DUS:

Die sind mit Hebeln gesichert. 

 

 

 

 

Eine unbewusste Fehlleistung würde auch durch die Sicherung durch die Hebel nicht verhindert, solange die Aufhebung der Sperre mit nur einer Hand möglich ist und der Pilot / die Pilotin hinreichend Erfahrung hat auf dem Muster, um die feinmotorische Sequenz der Handmuskeln im motorischen Gedächtnis abgespeichert zu haben, d.h. wenn der Hebel sich nicht bewegt und die Hand erfühlt, dass da ja noch der Sicherungshebel ist, der gedrückt werden muss, so kann die motorische Sequenz automatisch ablaufen, wenn die Aufmerksamkeit ansonsten gerade auf etwas anderes "viel Wichtigeres" gerichtet ist. 

 

Das grössere Problem in dem Zusammenhang ist die Korrektur der zunächst nicht erfolgten Flapsbedienung auf 30 Grad. Wurde diese durch den gleichen Piloten ausgeführt, so war dies ziemlich gedankenlos. Da gab es möglicherweise kognitive Überlastung. 

 

Wurde sie durch den zweiten Piloten ausgeführt, ohne an den ersten verbal einen Hinweis zu geben, wäre das schlechtes CRM.

 

Dass der Prophebel falsch gesetzt war hat offenbar niemand bemerkt.

[FalconJockey]

vor 34 Minuten schrieb Dierk:

Da gab es möglicherweise kognitive Überlastung. 

....daher rührt dann wohl die Empfehlung/Vorschrift der Nepalesischen Behörden, die Anzahl der täglichen Flüge und Flugstunden im STOL-Betrieb zu reduzieren und zu limitieren. Übermüdung ist kein Scherz.

[wendezeiger]

39 minutes ago, Dierk said:

Eine unbewusste Fehlleistung würde auch durch die Sicherung durch die Hebel nicht verhindert, solange die Aufhebung der Sperre mit nur einer Hand möglich ist und der Pilot / die Pilotin hinreichend Erfahrung hat auf dem Muster, um die feinmotorische Sequenz der Handmuskeln im motorischen Gedächtnis abgespeichert zu haben, d.h. wenn der Hebel sich nicht bewegt und die Hand erfühlt, dass da ja noch der Sicherungshebel ist, der gedrückt werden muss, so kann die motorische Sequenz automatisch ablaufen, wenn die Aufmerksamkeit ansonsten gerade auf etwas anderes "viel Wichtigeres" gerichtet ist. 

 

Ich fürchte leider, dass es so war -  aber die Ergebnisse der Untersuchung muss man natürlich abwarten.

 

Selbst, wenn es in diesem Fall an Ende doch nicht so gewesen sein sollte, ist es eine allgemeine Wahrheit, dass es passieren kann.

 

Selbst im Segelflug, wo es keine komplexen Systeme gibt, werden immer wieder Luftbremse / Fahrwerk / Klappen verwechselt.

Manchmal bei Mustern, wo die Hebel tatsächlich ähnlich sind, aber es ist auch möglich, wenn sie sehr anders sind.

 

Hier zum Beispiel sind Bremse und Fahrwerk ganz anders von der Bedienrichtung und vom Gefühl her (ganz zu Schweigen von der knallblauen Farbcodierung):

https://www.flieger.news/bremse-und-fahrwerk-verwechselt/

 

Trotzdem wurde die Bremse ausgefahren, als eigentlich das Fahrwerk eingefahren werden sollte.

Die daraufhin stark erhöhte Sinkrate wurde nicht mit der eigenen Aktion in Verbindung gebracht, sondern sinkenden Luftmassen zugeschrieben...

 

Ich hatte nur immer gehofft, das so etwas nur bei ungeübten oder überalterten Hobby-Piloten passiert, und nicht den "Profis" mit Zweier-Crew und allen möglichen medizinischen Tests und Currency-Requirements.

Bearbeitet 17. Februar 2023 von wendezeiger

[spornrad]

So ein Totalausfall von Hirn und Muskelgedächtnis ist mir selber schon passiert. Bei der Do27, die ich seit Jahrzehnten fliege, zieht man im Start nach Erreichen einer sicheren Höhe den Propellerregler auf Reisedrehzahl. Das schont den Motor und macht weniger Krach.

Nach der Winterpause beim ersten Start hörte der Flieger da abrupt auf zu steigen und ging sogar in den Sinkflug. Flugzeug kaputt! Ich war auf Alarmstress, am Vorbereiten der Notlandung. Dann erst hab ich gemerkt, dass ich idiotischerweise statt den Propregler das Gas (daneben, mittlerer von drei Hebeln) rausgezogen habe. Der Propregler ist ganz links, hat ne andere Farbe. Beide bringen die Drehzahl runter, nur einmal mit Schub und einmal ohne... Hätte nie gedacht, dass mir so ein Fehler passieren kann. Meine schamrote Birne hat zum Glück keiner gesehen...

Gruss

Albrecht

Bearbeitet 17. Februar 2023 von spornrad

[FalconJockey]

Darum immer bei unerwartetem Leistungsverlust das schöne PPAA durchführen, das hilft - so wie Dir - fast immer aus der Patsche:

• Power: alle Hebel vorne, am richtigen Ort? alle Triebwerksanzeigen entsprechend? Carb Heat? Ignition? Fuel Pump(s)? Tankwahlschalter?
• Performance: Fahrwerk, Klappen, Bremsklappen in der gewünschten Position?
• Analyze: Was ist das Problem? Besteht es noch?
• Action: Ist das Problem nicht gelöst, weitere Memory Items abarbeiten und dann gegebenenfalls die Abnormal Checklist oder im ganz schlimmen Fall auf eine Notlandung vorbereiten

 

PS: Ist keine neue Geschichte von mir, aber ich habe mir 2011 in der Piper Archer vor der Küste Neuseelands einen Leistungsverlust gebastelt: Tankumschaltung - trotz Buchführung! - verpatzt. PPAA hat mir da den Kopf aus der Schlinge gezogen: Fuel Pump, Power, Mixture, Carb Heat, Tank umschalten. Lief wieder. Ego: Angekratzt!

[spornrad]

Was den Yeti-Unfall angeht: Moral von der Geschichte für mich ist, dass die zu viel Action in der letzten Kurve auf Final betrieben haben. Außer im absoluten Ausnahmefall konfiguriere ich den Flieger im Gegenanflug, allerspätestens im Queranflug (Klappen, Prop, Mix, Vorwärmung etc). In der letzten Kurve und im Final bleiben die Klappen wo sie sind, da gibts nur noch rausgucken, Gashebel und Knüppel.

Einen blöden Bedienfehler kriegst du in dieser Flugphase mangels Energie und Höhe eben fast nie mehr korrigiert.

Gruß

 

Bearbeitet 17. Februar 2023 von spornrad

[Gulfstream]

vor einer Stunde schrieb wendezeiger:

Ich hatte nur immer gehofft, das so etwas nur bei ungeübten oder überalterten Hobby-Piloten passiert, und nicht den "Profis" mit Zweier-Crew und allen möglichen medizinischen Tests und Currency-Requirements.

 

wenn denn alle diese Test und Procedures auf der Welt überall gleich sind und entsprechend gehandhabt werden. Wahrscheinlich nur in der Theorie und auf dem Papier. Ergo wäre dann Profi nicht gleich Profi.

[LS-DUS]

Am 15.2.2023 um 19:38 schrieb spornrad:

When ATC gave the clearance for landing at 10:57:07, the PF mentioned twice that there was no power coming from the engines

 

Da hatten die noch 10 - 15 Sekunden Zeit zu reagieren. Ein kurzer Blick auf die Situation (Hebelstellungen) hätte recht schnell das Problem gelöst. Also Hebel in richtiger Stellung, Nase runter.

Wenn ich als Pilot sowas äussere, dann muss doch der Blick sofort, intuitiv, auf die Hebel gerichtet sein?

Die müssen fast nur nach Aussen gesehen haben, wegen dem völlig neuen und schwierigen Anflug. Ein schon extremer Tunnelblick durch die Konzentration auf den Anflug, dazu muss noch eine erhebliche Müdigkeit gekommen sein. Schon fast kein CRM mehr. Der Flieger war auch viel zu spät für die Landung konfiguriert. Dazu noch dieser sehr besondere Flug, wegen der Bevörderung zur  Kapitänin. Auch da fragt man sich, wie da ein normales CRM möglich ist, wenn doch jemand geprüft werden soll. Da hätte doch auch ein dritter Pilot zur Prüfung anwesend sein sollen? Alleine wegen der Neutralität der Überprüfung.

Deshalb auch die ganzen Empfehlungen, weil es auch da eine größere Anzahl von Ursachen gab. In den Empfehlungen wurde ja auch gesagt, dass der Ausbildungspilot nicht nach den Vorgaben des Flugzeugherstellers gehandelt hat.

 

Also sowas passiert wahrscheinlich mal bei 100 Millionen Flügen auf so einem Flugzeug. Eigentlich ein völlig unmöglicher Unfall. Den kann man sich selbst in den schlechtesten Filmen nicht so ausdenken, bei einer professionellen Besatzung.

Schlechtere Werbung gibt es ja kaum noch für so eine Airline.

 

 

 

 

 

[Frank Holly Lake]

Vor 19 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Von der Stickshaker Warnung bis zum abkippen nur 2 Sekunden. Was nutzt noch eine Warnung von nur 2 Sekunden vor der Katastrophe?  Sorry , das ist doch eine Fehlkonstuktion.

 

vor 18 Stunden schrieb spornrad:

Sorry, Frank, das ist Unsinn. Hat überhaupt nichts mit der Konstruktion des Fliegers zu tun.

Ein Riesen-Widerstand. Damit kriegst du jeden Flieger in Sekunden zum Stallen, wenn du nicht sofort aktiv die Nase runterdrückst. Der Stickpusher war wohl deaktiviert, weil schon zu tief (<500 ft / sonst würde der bei jeder Landung eingreifen).

Gruss

Hallo.
Sorry aber da bin ich vollkommen anderer Meinung.
Wozu benötige ich denn dann überhaupt ein Stall Anzeige? Es geht nicht um den Stick Puscher, sondern um die Stall Anzeige. Egal in welcher Konfiguration die  Maschine fliegt.
Sie hat so rechtzeitig zu warnen, dass die Piloten noch reagieren können. So steht es auch in den Zulassungskriterien.  
Und 2 Sekunden sind da zu kurz! 

Und gerade bei einem solchem Muster, was dermaßen kritisch und heftig beim  Stall abkippt.
(Um das Wort Fehlkonstruktion ATR zu vermeiden, dass können andere Hersteller schon seit Jahrzehnten, dem Flugzeug ein günstigeres Abkippverhalten einzukonstruieren)
Eine rechtzeitig anzeigende Stallwarnung war das letzte Loch in der Käsescheibe,  die den Unfall noch verhindern hätte können, und die  gab es hier leider nicht.
Ich als Pax werde in Zukunft die ATR sicher meiden. Der Frank

 

 

Bearbeitet 17. Februar 2023 von Frank Holly Lake

[LS-DUS]

Ich würde da noch ein akustisches Warnsignal installieren, wenn die Condition Lever im Flug falsch bedient werden. Wobei die Hebel ja schon ein Schutz sind. 

[mountain_Andy]

Daher ist es auch wichtig, wo man seine Hände „parkiert“ wenn sie nichts zu tun haben. Flap Lever, Condition Lever, Gear Lever etc. sind tabu. Aus dem simplen Grund, dass in einem Überraschungsmoment nicht etwas unkoordiniertes passiert.

[CFM]

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Sorry aber da bin ich vollkommen anderer Meinung.

Sie hat so rechtzeitig zu warnen, dass die Piloten noch reagieren können. So steht es auch in den Zulassungskriterien.  

 

Du willst also aus einem Vorläufigen Bericht der Behörden in Nepal schließen daß die ATR 72-500 nicht den Zulassungskriterien entspricht?

 

Fred

[spornrad]

4 hours ago, Frank Holly Lake said:

Sorry aber da bin ich vollkommen anderer Meinung.

Wozu benötige ich denn dann überhaupt ein Stall Anzeige? ...Sie hat so rechtzeitig zu warnen, dass die Piloten noch reagieren können. So steht es auch in den Zulassungskriterien.  
Und 2 Sekunden sind da zu kurz! 

...

Die Yeti Piloten haben da wohl versehentlich eine Vollbremsung hingelegt. Wieviel Zeit vergeht zwischen Stallwarnung und Stall liegt ausschliesslich an der "Bremskraft" (neg. horiz. Beschleunigung). Für sowas kannst du keine Stallwarnung auslegen, dass ist kein vernünftig vorhersagbarer Flugzustand.

Wenn du dein Auto mit 150 km/h gegen den Brückenpfeiler fährst, kann sich deine Witwe auch nicht beklagen, dass der Airbag nicht richtig ausgelegt war.

Gruss

Bearbeitet 17. Februar 2023 von spornrad

[landinglight]

Am 16.2.2023 um 16:18 schrieb Frank Holly Lake:

Von der Stickshaker Warnung bis zum abkippen nur 2 Sekunden. Was nutzt noch eine Warnung von nur 2 Sekunden vor der Katastrophe?  Sorry , das ist doch eine Fehlkonstuktion.

 

... waren das auch die letzten Gedanken des Prüfers, der zum Erzeugen einer schwierigen Prüfungssituation die Condition Levers absichtlich falsch bedient hatte? Um dann - ganz "hero of the sky" - selbst die Kontrolle über sein künstlich geschaffenes Szenario zu verlieren, aus Selbstüberschätzung?

Dann wäre die sehr unwahrscheinliche, unabsichtliche Fehlbedienung auch vom Tisch...

Ich weiß, absichtliche Fehlbedienung mutet ebenfalls sehr unwahrscheinlich an.

 

Am 17.1.2023 um 09:27 schrieb cosy:

- Der Prüfer und Cpt Kamal KC hatte 21000h+ und war wesentlich älter (habe keine Ziffer gesehen). Möglicherweise von der typischen Generation der ex. MIL-Piloten, vom Typ "heroes of the sky".

 

- in so einer Konstellation ist es möglich (nicht wahrscheinlich, sondern möglich), dass ein sozusagen perfekt geleistete

Arbeit von einer wesentlich jüngeren Frau , die zudem noch aus der no-name Masse augestiegen ist, von jedem und jeder fotografiert wird auf Selfies beim Aussteigen, seinen inneren FI-Schweinehund weckt und noch ein Sahnehäubchen draufsetzt, die da z.B. wären:

   + Approach wie gebrieft, dann überraschend späht die Aufforderung , trotz vorher bestätiger RWY in Service einen Turn für Gegenrichtung zu fliegen?

 + das ganze noch (eventuell) mit reduzierter FLAP-Stellung?

.. oder andere "Erschwernisse" wie einseitiger Leistungsabfall ? (Man darf ja als FI in 2-Mots nicht mehr ein Triebwerk abstellen, aber Asymetrie schon)

 

Bearbeitet 17. Februar 2023 von landinglight

[sharkbay]

vor 22 Stunden schrieb FalconJockey:

PPAA

• Power: alle Hebel vorne, am richtigen Ort? alle Triebwerksanzeigen entsprechend? Carb Heat? Ignition? Fuel Pump(s)? Tankwahlschalter?
• Performance: Fahrwerk, Klappen, Bremsklappen in der gewünschten Position?
• Analyze: Was ist das Problem? Besteht es noch?
• Action: Ist das Problem nicht gelöst, weitere Memory Items abarbeiten und dann gegebenenfalls die Abnormal Checklist oder im ganz schlimmen Fall auf eine Notlandung vorbereiten

Danke Andreas!

 

Und ich wäre bald nach einem G/A in eine Hochspannungsleitung geflogen.

 

Hätte da nicht der Tower auf die Flaps hingewiesen, die ich versehentlich auf Flaps LDG nach dem Durchstarten und darüber hinaus gerastet hatte.

 

Danach mit Flaps T/O hatte ich zumindest wieder so viel Power, aus dieser fast traumatisierenden Situation wieder rauszukommen.

 

( Hochgelegener Alpenflugplatz, hohe Luftfeuchtigkeit, starke Turbulenzen, recht beleibter Fliegerkollege )

 

Gregor

 

[Gulfstream]

Wenn du dein Auto mit 150 km/h gegen den Brückenpfeiler fährst, kann sich deine Witwe auch nicht beklagen, dass der Airbag nicht richtig ausgelegt war.
Gruss

Zuerst kommt noch die park distance control vorne mit einem (sehr kurzen) Warnpeep….(-;

[Frank Holly Lake]

 

[wendezeiger]

1 hour ago, Frank Holly Lake said:

 

 

Der scheint schon jetzt ziemlich sicher zu sein mit der Ursache. Es klingt logisch, und ich halte es auch für das Wahrscheinlichste - aber trotzdem etwas früh, um es als erwiesen zu sehen?

[cosy]

On 2/17/2023 at 9:14 AM, wendezeiger said:

Selbst im Segelflug, wo es keine komplexen Systeme gibt, werden immer wieder Luftbremse / Fahrwerk / Klappen verwechselt.

Manchmal bei Mustern, wo die Hebel tatsächlich ähnlich sind, aber es ist auch möglich, wenn sie sehr anders sind.

Wie wahr!

 

Was es aber im motorlosen Flug gibt- und da spreche ich ganz- heitlich aufgrund meiner persönlichen Erfahrung und Nur das:

Stresspegel, Wie ich siee in keiner meiner anderen , bisher praktizierten Fliegerhobbies erlebt hatte (PPL, Ultralight, Gleitschirm): die Intensität von kurzen Stress-"schüben wenn man hinter der Krete am Absaufen IST, wenn die Seeüberquerung beim Homing knapp wird, wenn es Im aufkommenden Föhn einfach nirgends mehr runtergeht Im beschränkten Geländeraum den man hat, wenn im Pulk beim Aufwindkreisen die Geschwindigkeitsdifferenzen oder die vsi- unterschiede zu Mitfliegern plötzlich zunehmen*...

 

* Da bin ich Wenig immun, auch hektisches Kolonnefahren MIT unterirdischem Sicherheitsabstand auf Schweitzer Autobahnen macht in mir Stress..

Bearbeitet 19. Februar 2023 von cosy

[Frank Holly Lake]

Da wurde es wohl schon klar erklärt. Ich glaube kaum noch an neue Erkentissen im Zwischenbereicht. So langsam formt sich die Ereigniskette.

Es war eine Sondersituation im Cockpit  Die Frau links hatte wohl ihren letzen Flug zur
Kapitän in als PF.  Auf dem 3 Sitz  der Instruktor, welcher auch noch der Crew den Erstanflug auf den neuen Flughafen zeigen sollte. Das war wohl auch der Grund, weshalb die  von der anderen Seite, nicht  mit ILS,  angeflogen sind. Rechts ein weiterer Käpitän.

 

Auf dem CVR ist klar zu hören Flaps 30. und ein Klicken vom Hebel zu hören.
Auf dem FDR ist aber zu sehen, das die Propverstellung  in dem Moment auf voll „Feather“  gezogen wurde. Anscheinend hat entweder der PNF oder der Instruktor da eine Fehlbedienung durchgeführt.

 

Der Pilot PF auf dem linken n Sitz sagte mehrfach  „no Power“
Sie haben zwar den Hebel für die Turbinenleistung auf  100% gezogen. Die Automatik erkannte, das die Props sind in „Feather“ waren und begrenzte die Triebwerksleistung auf 77% . Wohl um die Turbine zu schützen.

 

Ein ATR Pilot sagte, dass wäre bei einer – 200 sicher viel mehr aufgefallen.
Nicht immer ist die -500 besser oder sicherer.  

 

Es bleibt die schmerzliche Erkenntnis, zu  99%  Pilotenfehler.
CRM sehr schlecht.  Keiner der 2 (3)  Piloten hat den versehentlich Feather- Propeller gesehen.
Keiner der 2 (3)  Piloten hat auf die Geschwindigkeit geachtet und die Nase nach unten gedrückt.
Und dann sind Sie klassisch gestallt.

 

Ich bin mir sicher, wären die auf der anderen Seite im ILS angeflogen,
hätten die sich nicht so sehr auf die Sicht zum Flughafen konzentrieren müssen
und mehr Reserven frei gehabt, um so einen Fehler zu erkennen.
Auch hat sich mal wieder gezeigt, dass ein Instruktor im Cockpit nicht immer gut ist.

Gerade der hätte eigentlich den Fehler erkennen müssen mit seiner Erfahrung.
Grüße Frank

 

 

Bearbeitet 20. Februar 2023 von Frank Holly Lake

[CFM]

Es waren 2 Piloten.

 

Fred

[FalconJockey]

vor einer Stunde schrieb Frank Holly Lake:

Keiner der 2 Piloten hat den versehentlich Feather- Propeller gesehen.

Weil man nicht damit rechnet, dass ein super-duper erfahrener Held der nepalesischen Luftfahrt mit mehr als 20.000 Stunden so eine Fehlbedienung vornimmt. Die vorhandene Zeit war gering und das PPAA wurde wohl nur ansatzweise durchgeführt, sonst hätten sie es gemerkt. Strukturiertes arbeiten hat seine Vorteile...

[Gast]

Im Report wird jedes Klicken etc erwähnt.Wo bleiben die ganzen Warnings nachdem ACW weggefallen ist?

 

Hydraulik Pumpen,

Pitot,AOA,TAT heating,

Prop anti-icing,

Horns anti-icing

Windshield heating

Ice Detector

 

Das hat ordentlich gebimmelt und der halbe Tannenbaum war an.

 

Eigentlich die Zeit um in Reihe Null aufzuwachen…

 

Gruss

 

Alex

[spornrad]

8 minutes ago, Düse said:

Im Report wird jedes Klicken etc erwähnt.Wo bleiben die ganzen Warnings nachdem ACW weggefallen ist?

...

Im Report werden nur zwei Warnings erwähnt:

On the cockpit voice recorder (CVR) area microphone recording, a single Master Caution chime was recorded at 10:56:36. ..

 

At 10:56:50 when the radio altitude callout for five hundred feet3 was annunciated, another “click” sound
was heard4...

 

und

4 This suggests a crew action inhibiting the master caution light