24.5.22 | 9H-EMU | A320 | Getjet Malta | D8-4311 | Paris Charles de Gaulle (CDG) | nearly Controlled Flight into Terrain, 6 feet above ground - Go Around

[Frank Holly Lake]

Der Anflug ist fast schief gegangen.

Sie sind weit unter dem Anflugpfad  geflogen, der tiefste Punkt war beim Go Arrond war bei nur 1,80 Meter.

Die BEA stuft den Zwischenfall als Controlled Flight into Terrain und schwerwiegend ein.

 

Einer der Hauptfehler war unter anderem eine falsche Eingabe des Luftdrucks . Statt 1011  sind  1001 eingegeben worden.

 

"At 11:32:24, on approach to CDG, the Intermediate (ITM) controller instructed the flight crew to
descend to 6,000 ft with an incorrect QNH (1011 instead of 1001 valid at the time5)"

 

Nach Radio-Altimeter-Daten hat sich das Flugzeug 0,8 Meilen vor der Pistenschwelle schon bis auf 6 Fuß - rund 1,80 Meter - dem Boden angenähert als der Kapitän die Schubregler auf volle Leistung schiebt und die Triebwerke den Airbus und die 178 Insassen wieder in die Luft bringen.

 

The approach was thus performed below the glide path and eventually triggered a Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) at the controller's desk.

 

Quelle AERO / BEA

 

 

 

Das EGPW TCAS hat nicht gewarnt, ging ja von einer Landung aus.

Wobei  ich  nicht verstehe, weshalb es nicht Alarm schlägt, wenn man noch mehr als ein KM von der Landebahn entfernt auf 6 TF sinkt. Das müsste doch technisch möglich sein, via GPS?

 

Und ich verstehe ich nicht, sind die nicht mit ILS geflogen?  Wenn sie nicht mit ILS angeflogen sind, wieso sind Sie bei Minimumms ohne Sicht nicht durchgestartet? Da ist was heftig schief gelaufen.

 

https://bea.aero/fileadmin/user_upload/BEA2022-0219_9H-EMU_preliminary_report_for_publication_EN_finalise.pdf

 

Grüße Frank

Bearbeitet 24. Juli 2022 von Frank Holly Lake
Titel geändert TACS geändert und das R geändert

[verve]

Wohl auch wieder so ein LPC Level 4 issue. Umso weniger  verstehe ich weshalb sich auch unsere CH AOPA gegen die Language proficiency auf allen Levels stellt.

 

LG, Chris

[reverser]

vor 11 Minuten schrieb verve:

Wohl auch wieder so ein LPC Level 4 issue. Umso weniger  verstehe ich weshalb sich auch unsere CH AOPA gegen die Language proficiency auf allen Levels stellt.

 

 

LPC Level 4 issue -nach dem fliegenden Bundesrat schon wieder;-?

 

QNH 1001 und 1011 auf Französisch = Unterschied zwischen ´mille une´ und "mille onze".

?

 

Gruß Richard

 

[sheckley666]

Was hat denn das TCAS damit zu tun?

[conaly]

vor 10 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Das TCAS hat nicht gewarnt, ging ja von einer Landung aus.

Wobei  ich  nicht verstehe, weshalb es nicht Alarm schlägt, wenn man noch mehr als ein KM von der Landebahn entfernt auf 6 TF sinkt. Das müsste doch technisch möglich sein, via GPS?

 

Und ich verstehe ich nicht, sind die nicht mit ILS geflogen?  Wenn sie nicht mit ILS angeflogen sind, wieso sind Sie bei Minimumms ohne Sicht nicht durchgestartet? Da ist was heftig schief gelaufen.

 

Das TCAS hat hier absolut nichts mit zu tun. Wenn überhaupt, dann das GPWS.

 

Ansonsten, hast du den Bericht überhaupt gelesen? Dort steht ganz am Anfang fett in rot, dass ein RNP-Approach geflogen wurde und kein ILS:

 

 

Ein RNP (ohne LPV) nutzt AFAIK nur Bordmittel plus barometrische Höhe, auch für Minima. Wenn QNH falsch eingestellt ist, dann ist meines Wissens nach auch der VNAV-Path um diesen Wert verschoben, die Maschine bzw. der Pilot denkt ja, man sei auf der korrekten Höhe und beginnt somit mit dem 3°-Glidepath bereits zu tief. Die Minima für den RNP 26R mit LNAV/VNAV liegen laut Chart im Bericht bei 752ft ALT (360ft AGL). Wenn der barometrische Höhenmesser falsch eingestellt ist, dann ist auch das Minimum nach unten verschoben, d.h. die fehlende Sicht auf die Piste könnte gar nicht zu einem früheren Go-Around führen, da das Minimum in diesem Fall gerade Mal bei 70ft AGL (über Pistenschwelle) lag. Wenn das Gelände vor der Piste gar etwas höher ist, dann reduziert sich das noch weiter. Zumal die Sicht bei 3500m lag.

 

Das einzige, was mich wundert, ist warum der Radio Altimeter außer 2500 und 1000 keine weiteren Meldungen gebracht haben soll, so jedenfalls die Aussage der Piloten. Hat man die nur überhört oder hat man die ignoriert und dann behauptet, dass es keine weiteren Ausrufe gab? Wenn man 4nm vor der Piste bereits dreistellige Werte gehört hätte, hätte man ja stutzig werden müssen.

Bearbeitet 13. Juli 2022 von conaly

[Gulfstream]

LPC Level 4 issue -nach dem fliegenden Bundesrat schon wieder;-?
 
QNH 1001 und 1011 auf Französisch = Unterschied zwischen ´mille une´ und "mille onze".
?
 
Gruß Richard
 

Nein Englisch, auf beiden Seiten

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[AirJon]

2 hours ago, conaly said:

Das einzige, was mich wundert, ist warum der Radio Altimeter außer 2500 und 1000 keine weiteren Meldungen gebracht haben soll, so jedenfalls die Aussage der Piloten.

Das ist eine Einstellung des Betreibers. Der Radar Hoehenmesser ist nicht dauernd am melden. 2500, 1000 kann man schon glauben.  Und manche Airbusse haben nicht mal "100 above" und "minimum". Vielleicht auch dieser.

 

Jonas

[mountain_Andy]

Zudem meine ich, dass die RA Callouts nur erfolgen wenn beide RA‘s dasselbe anzeigen, sprich über ebenem Terrain. Dabei kann es sein, dass die Toleranz beim z.B. 500ft etwas grösser ist als bei den <100 call-outs. So geht auf dem Flieger auf welchem ich fliege der 2500 oft verloren während dessen die 100, 50, 40, 30, 20, 10 immer kommen, aber dann ist man bereits über der Piste. Der 1000 ist bei uns deaktiviert. Der 500 kommt auch fast immer.

 

Im vorliegenden Fall war bei dieser Distanz zur RWY eine verlässliche RA Anzeige evtl. gar nicht vorhanden.

 

Auf Pisten, welche vor dem Threshold nicht eben genug sind, werden Reflektoren montiert, damit alles ordungsgemäss funktioniert. Zum Beispiel Genf RWY22.

 

Das BEA geht diesem Sachverhalt nun auf die Spur.

 

Ebenfalls intressant wird sein, ob der Retard Modus aktiviert wurde oder nicht.

Bearbeitet 13. Juli 2022 von mountain_Andy

[AirJon]

31 minutes ago, mountain_Andy said:

Ebenfalls intressant wird sein, ob der Retard Modus aktiviert wurde oder nicht.

Den Retard-Mode gibt es nicht bei einem RNP-Approach. Den gibt es nur bei einem ILS Autoland..

 

Jonas

[mountain_Andy]

Ah sehr intressant, dann muss beim A320 mit A Thrust ON vor der Landung manuell der Schub auf idle reduziert werden?

[AirJon]

2 minutes ago, mountain_Andy said:

Ah sehr intressant, dann muss beim A320 mit A Thrust ON vor der Landung manuell der Schub auf idle reduziert werden?

Genau, man bekommt zwar den "Retard" Call, aber wenn man die Thrustlever nicht auf mindestens Idle zieht, bleibt der Thrust stehen, bzw. der Autothrust versucht die Approach speed zu halten. Das gilt für jede manuelle Landung.

 

Jonas

[cosy]

kannst Du bitte die gaanz ueblenTippfehler imTitelnochbereinigen ? 

.. damit der Gaul nicht durchbrennt und das Flugzeug nicht 6 Fuss ueber dem Fahrwerk ist usw.. 

[Adjuster]

Es gibt immer checkaltitudes, z.b. beim OM, oder bei festgelegten DME oder LNAV Entfernungen.
In diesem Fall 1970ft bei 4,8 NM vor der Schwelle RW27R. Wenn die nicht stimmen, startet man durch. 
Scheinbar hat man es heutzutage nicht mehr nötig solche basic airmanship anzuwenden. 

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Adjuster

[Alexh]

vor 8 Stunden schrieb conaly:

Ein RNP (ohne LPV) nutzt AFAIK nur Bordmittel plus barometrische Höhe, auch für Minima. Wenn QNH falsch eingestellt ist, dann ist meines Wissens nach auch der VNAV-Path um diesen Wert verschoben, die Maschine bzw. der Pilot denkt ja, man sei auf der korrekten Höhe und beginnt somit mit dem 3°-Glidepath bereits zu tief.

 

@Adjuster

Conaly hat es doch hier schön beschrieben. Du kannst checken so viel du willst, du meinst du fliegst korrekt, denn du fliegst die richtige angezeigte Höhe aber eben auf den falschen Luftdruck referenziert. Daher ist es vital das korrekte QNH gesetzt zu haben. 
 

Gruß Alex

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Alexh

[CFM]

Es gibt einen Bericht zum lesen. Scheinbar hat man es heutzutage nicht mehr nötig solche zu lesen bevor man kommentiert.

 

Fred

[Frank Holly Lake]

Der Bericht bescheibt weder,

-warum die PAPI nichr gesehen / misachtet wurden, die müssen  4 rot  gewesen sein.

-Nicht nach den Wegpunkten am Ende des Anfluges auf ILS umgestellt wurde?

-Wenn nicht die ILS Leitstrahlen angezeigt wurde? Hat keiner der Piloten darauf geachtet?

-Warum ist keinem der Piloten Minimums aufgefällt? Bei 3500 Meter Sicht?

So eine Landebahn  ist ja nicht schlecht beleuchtet.

 

Sorry aber da sind noch veile Fragen offen. 

Wenn das alles so OK gewesen wäre,  würde ds sicher nicht die BEA ermiteln in dem Fall.

Da geht es um weit mehr als nur um die 1001 QNH.

Frank

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Frank Holly Lake

[Alexh]

vor 2 Minuten schrieb Frank Holly Lake:

-Nicht nach den Wegpunktenam Ende des Anfluges auf ILS  ILS umgestellt wurde?

-Die ILS Leitstrahlen angezeigt wurde? Hat keiner darauf geachtet?

 

 

 

Man fliegt einen RNP-Approach oder ein ILS. Beides gleichzeitig geht nicht.

 

Um am Ende eines Anfluges umzustellen müsste man es vorgängig programmiert und gebriefed haben. Meiner Erfahrung nach verursacht das im Großteil der Fälle mehr Probleme als es behebt (Ablenkung und head down eines Crewmembers, secondary flightplan muss korrekt aufgeräumt sein,…). Zusatzlich ist der letzte Wegpunkt meist die Piste, also gibt es keine „Wegpunkte am Ende“ nach denen man umstellen könnte. Am Minimum muss man etwas sehen oder nicht, daraufhin gibt es einen „continue“ oder „goaround-flaps“ call.

 

Wenn du einen RNP-Anflug fliegst kann kein ILS-Signal angezeigt werden, denn es ist ein RNP-Anflug. Wenn du nun (beim A320ceo) während des RNP-Anfluges den Pushbutton für die Anzeige des ILS anwählst, zeigt es kein ILS an, dafür aber auch nicht die nötigen Bedingungen für den RNP-Anflug (V/DEV-Skala und einige andere Dinge). (Beim A320neo hingegen fliegst du den RNP-Anflug wie eine ILS und er wird dir so auch angezeigt, da ist es also erst recht unmöglich, das QNH-Problem aber ebenso vorhanden.)

 

Gruß Alex

 

[Alexh]

@Frank Holly Lake

Für mich stellt sich im Bezug auf deine Fragen dann eher die Frage warum ich mit einem A320 einen RNP-Anflug fliegen sollte wenn es ein funktionierendes ILS gibt, erst Recht bei nicht allzu tollem Wetter.

 

Edit: Im Bericht steht in den Notes, dass das ILS nicht ging.

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Alexh

[conaly]

Hab mal interessehalber versucht den Anflug im MSFS nachzustellen. Die Sicht lässt sich natürlich nicht so eindeutig einstellen, wie es tatsächlich war, aber Höhe dürfte passen:

 

 

 

Das war etwa das Bild, was sich am Minimum den Piloten gezeigt haben müsste. Das PFD zeigt die falsche Höhe bei 1011hPa an, der Standby-Altimeter die reale Höhe bei 1001hPa. An der Stelle TOGA geben und man sinkt tatsächlich bis sehr knapp über den Bogen, bevor man wieder an Höhe gewinnt. Und tatsächlich hätte ich zu keinem Zeitpunkt bis kurz vor dem Boden bemerkt, dass ich zu tief war, wenn ichs nicht gewusst hätte; die Instrumente zeigen einen plausiblen Gleitpfad an. Es dürfte daher absolut essentiell sein, bei einem RNP-Approach auf ein korrekt eingestelltes QNH zu achten.

Bearbeitet 13. Juli 2022 von conaly

[Frank Holly Lake]

Ok ILS ohne Funktion.

Aber kann es sein, das ich mit einer Wegpunkt Navigation bei Minimums ohne Sicht  weiter anfliege ohne Sicht auf die Bahn zu haben?

Grüße Frank

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Frank Holly Lake

[conaly]

vor 9 Minuten schrieb Frank Holly Lake:

Ok ILS ohne Funktion.

Aber kann es sein, das ich mit eineer Wegpunkt Navigation bei Minimums ohne Sicht  weiter anfliege ohne Sicht

auf die Bahn zu haben?

Grüße Frank

 

Ja, kann man. Dafür sind andere Non-Precision-Approaches möglich wie RNP, VOR-DME, NDB und weitere Varianten. Hier muss Bahnsicht erst ab dem Minimum bestehen, welche meistens höher sind, als beim ILS CAT I (200ft oder höher). Wenn du die Bahn beim Minimum siehst, darfst du landen. Das Minimum wird in diesem Fall (übrigens wie auch beim ILS CAT I) über den barometrischen Höhenmesser eingestellt und die Landung in der Regel manuell geflogen. Ab dem Minimum unterscheiden sich die Anflüge dann nicht mehr großartig, effektiv fliegst du ab da nur noch von Hand und auf Sicht.

 

Bei 3500m Sicht ist quasi jeder Non-Precision-Approach möglich. Dafür muss aber die Maschine auch korrekt konfiguriert sein, sonst passiert sowas hier.

Bearbeitet 13. Juli 2022 von conaly

[Alexh]

vor 13 Minuten schrieb Frank Holly Lake:

Ok ILS ohne Funktion.

Aber kann es sein, das ich mit einer Wegpunkt Navigation bei Minimums ohne Sicht  weiter anfliege ohne Sicht auf die Bahn zu haben?

Grüße Frank

 

Sie sind nicht weiter angeflogen, sie haben am Minimum einen Goaround eingeleitet. Der Controller im Turm konnte sie auch nicht sehen, die Crew sagte ganzzeitig in Wolken gewesen zu sein. Steht alles im Bericht.

 

vor 14 Minuten schrieb conaly:

Es dürfte daher absolut essentiell sein, bei einem RNP-Approach auf ein korrekt eingestelltes QNH zu achten.

 

Ist es auch. Das QNH wird während der Anflugvorbereitung überprüft, beim Unstellen von Standard auf QNH, ggf. in der Approach Checkliste (je nachdem wie die Checklisten sind) und muss bei uns nochmal vom Tower bestätigt werden, ganz genau aus diesem Grund. Bei uns in der Firma wurde das in den letzten Jahren auch immer wieder kommuniziert und erklärt. Man muss trotzdem darauf achten, es ist kein Selbstläufer.

 

Gruß Alex

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Alexh

[Alexh]

vor 6 Minuten schrieb conaly:

Ja, kann man. Dafür sind andere Non-Precision-Approaches möglich wie RNP, VOR-DME, NDB und weitere Varianten. Hier muss Bahnsicht erst ab dem Minimum bestehen, welche meistens höher sind, als beim ILS CAT I (200ft oder höher).

 

Nein, kann man nicht! Also man kann, aber darf nicht! Denn am Minimum muss die Piste, das Papi oder die Anflugbefeuerung, Pistenschwelle, etc. zu sehen und eindeutig zu identifizieren sein. 

 

Gruß Alex

[Frank Holly Lake]

Das Radar vom Lotzen kann  ja eigentlich nur Richtung und Entfernung feststellen. Alle anderen Daten kommen vom Transponter  des Flugzeuges.

Wenn QNH falsch eingestellt ist, errechnet das Flugzeug fasche Werte und übermittelt die falschen Werte

auch den Tower.  Eine Abfrage beim Lotzen ist in dem Fall sinnlos, weil der falsche Werte erhällt.

 

Bleibt also nur noch die Frage, was hat der Radiohöhenmesser angezeigt.

Fiel  den Piloten hier keine Unterschide zwischen dem Radio und Barometischen Höhenmesser auf?

Grüße Frank

Bearbeitet 13. Juli 2022 von Frank Holly Lake

[conaly]

vor 8 Minuten schrieb Alexh:

 

Nein, kann man nicht! Also man kann, aber darf nicht! Denn am Minimum muss die Piste, das Papi oder die Anflugbefeuerung, Pistenschwelle, etc. zu sehen und eindeutig zu identifizieren sein.

 

Ach, mein Fehler. Die Frage war nach "ohne Sicht bei Minimum" gestellt. Ich ging von "ohne Sicht vor dem Minimum" aus. Gemeint war von mir damit folgendes: Man darf mit einem Non-Precision-Approach ohne Sicht anfliegen, bis das Minimum erreicht ist. Bei Minimum muss die Piste eindeutig zu erkennen sein. Sollte meines wissens aber auch für ILS CAT I, CAT II und CAT IIIa gelten.

Bearbeitet 13. Juli 2022 von conaly