24.5.22 | 9H-EMU | A320 | Getjet Malta | D8-4311 | Paris Charles de Gaulle (CDG) | nearly Controlled Flight into Terrain, 6 feet above ground - Go Around

[Frank Holly Lake]

Ich wünsche Euch auch einen schönen Sonntag

[cosy]

Die BEA hat aufgrund dieses schweren Vorfalls eine "Empfehlung" publiziert auf dem 'EU / EASA Service-Server' SRIS:

https://sris.aviationreporting.eu/safety-recommendations/detail?encode=U2FsdGVkX19Y5kXFWkiBZrQOF2C6eCFoF4fJI7jxDLvkQ%2B1SZf5XtYvMBCsQ6FQ78L0Ibe4FZu3WmsLAr3HrUA%3D%3D

 

dort steht (engl), zusammen mit der Antwort der Air France:

In this serious incident, during the first RNP approach with LNAV/VNAV minima, an incorrect QNH was provided by a controller: - Twice to the flight crew, and each time the crew read back the incorrect QNH provided, - Once to another flight crew, who did not read back the QNH given but read back the valid QNH at the time, without this being noticed by the controller.   The QNH given to the flight crew differed by 10 hPa from the valid QNH at the time and included in the ATIS information, leading to an approach carried out around 280 ft below the descent profile. When the crew was transferred to the tower frequency, as per standard procedure, the controller gave the landing clearance without giving them the QNH value. The approach resulted in a near Controlled Flight Into Terrain (CFIT), without visual references, at a minimum height of 6 ft. Not having acquired visual references, the crew performed a go-around.   Before the second RNP approach with LNAV/VNAV minima, the flight crew only received the QNH during the go-around phase. This time the QNH given to the crew was correct but the read-back by the crew was incorrect and the error was not noticed by the controller. Therefore, the crew continued to fly with an incorrect QNH setting which resulted in the aircraft remaining at an altitude around 280 ft below the expected flight path. During the second approach, the flight crew acquired visual references before reaching the minima and were able to correct the flight path and to land without further incident.   The Air Traffic Control operational procedures require the controller to give the QNH to the flight crew at the first altitude clearance, but there is no obligation to repeat the QNH before landing. Initial interviews conducted as part of the investigation suggest that the importance of the QNH for approaches using the baro-VNAV function, with respect to the risk of CFIT, may be underestimated and not clearly understood by controllers.   The flight crew operational documentation regarding a RNP approach with LNAV/VNAV minima mentions the risks of the cockpit altimeters having different settings, but it does not specifically mention the risk of having the same incorrect QNH setting on both altimeters.   In the case of a RNP approach with LNAV/VNAV minima, vertical guidance uses the baro-VNAV function. Therefore, in this case, QNH setting errors are critical. These errors cannot be detected by altitude-distance cross-checks against values provided on the approach chart. In addition, there is no dedicated item requiring a specific cross-check of the QNH with another source of information such as the ATIS, METAR or confirmation of the QNH with ATC. This type of issue is common to all approaches using the baro-VNAV function.   A Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) system could be considered as one of the last barriers to avoid a CFIT event when available. At Paris-Charles de Gaulle airport, the standard procedure for a controller in case of a MSAW when the aircraft is not not being vectored is to: - immediately advise the flight crew that a terrain alert has been generated, - instruct the flight crew to immediately check their flight level or altitude, - and give them the QNH. During this serious incident, the MSAW was triggered on both approaches and the standard MSAW phraseology was not applied by the controllers. In particular, the crew were not instructed to check their altitude nor were they given the QNH. Initial interviews conducted as part of the investigation suggest that the emergency phraseology associated with a MSAW is not perfectly known nor understood by controllers.   The BEA recommends: • Whereas in the short time span of this event, an incorrect QNH was provided to two flight crews by one controller, • Whereas in the short time span of this event, two controllers did not notice the read[1]back of an incorrect QNH, • Whereas the MSAW system, when available, can be considered as one of the last barriers to avoid CFIT, • Whereas the MSAW phraseology was not used, and the QNH information was not repeated,   That Paris-Charles de Gaulle Air Traffic Services: Ensure without delay, that controllers strictly use the standard phraseology in case of a MSAW, and provide the QNH information

Response From: France > Other > Air Navigation Service Provider (SNA Paris-Charles de Gaulle Airport)

Received on: 12/10/2022

French Text:

[âЂ¦] Concernant la recommandation que les services de la navigation aérienne de Paris-Charles de Gaulle s'assurent sans délai que les contrôleurs aériens appliquent strictement la phraséologie d'urgence associée à une alarme MSAW, notamment en fournissant le QNH [Recommandation FRAN-2021-007 consigne], la DSNA a produit une consigne DO Â« mesure conservatoire MSAW lors d'approches RNP Â»]. Un retour d'expérience sera organisé en fin d'année 2022 [âЂ¦] Outre les mesures immédiates listées ci-dessus prises par la DSNA suite à l'incident du 23/05/2022, la DSNA a élaboré et transmis à la DSAC durant l'été 2022 un plan d'actions plus global comprenant des actions à court, moyen terme et long terme. [âЂ¦]

 

Die BEA-Akte i(engl.)st hier.

 

Cosy

 

[mountain_Andy]

Gibt es Flugzeuge, bei welchen das QNH vom D-ATIS auf den Altimeter übertragen wird ohne die fehleranfällige Schrauberei?

Danke

[FalconJockey]

Wäre mir nicht bekannt. Aber ist es nicht überall Usus, das vom ATIS/Datalink empfangene QNH im Standby-Instrument einzudrehen und dann bei QNH-Anweisung dieses gegen zu prüfen? Das ist bei uns SOP und hat schon so manches Missverständnis verhindert.

[mountain_Andy]

Die Frage ist halt gegen was prüfen? Links gegen Rechts, oder beide gegen ATIS und METAR? Ich denke viele waren sich der Problematik nicht bewusst.

Ich würde auch meinen, dass zum Beispiel skyguide noch weit davon entfernt ist zu jedem „cleared RNP APCH“ das QNH zu liefern…

[FalconJockey]

Bitte, habe ich mich so unklar ausgedrückt? 30 bis 60 Minuten vor der Landung gibt es das Wetter am Zielort per ATIS oder METAR als Text oder per Funk. Da ist ein QNH dabei. Das dreht man sofort im STBY-Instrument ein. Wenn man dann im Anflug beim APP reinruft und von FL auf ALT wechselt, vergleicht man das vom Lotsen durchgegebene QNH mit dem QNH, welches man im STBY-Instrument eingedreht hat. Ist die Abweichung Null oder vielleicht 1 hPa, ist alles in Ordnung. Bei 10 hPa ist klar, dass es etwas nicht stimmt und man schaut sich vielleicht nochmal das METAR an und bestätigt das durchgegebene QNH beim Fluglotsen. Der Luftdruck ändert sich in 30 Minuten niemals um 10 hPa.

 

Egal was die Firmenregeln vorgeben: Das ist doch Basic Airmanship.

[Alexh]

vor einer Stunde schrieb mountain_Andy:

Die Frage ist halt gegen was prüfen? Links gegen Rechts, oder beide gegen ATIS und METAR? Ich denke viele waren sich der Problematik nicht bewusst.

Links gegen rechts sowieso und dann gegen das ATIS. Die Problematik wird bei uns seit einiger Zeit immer mehr geschärft.

 

Zitat

Ich würde auch meinen, dass zum Beispiel skyguide noch weit davon entfernt ist zu jedem „cleared RNP APCH“ das QNH zu liefern…

Bin da ganz bei dir. Wir müssen das QNH vor Beginn des non-precision Anfluges nochmal bestätigen, von der ATC selbst kommt das leider selten nochmals, auch außerhalb CH nicht.

 

Gruß Alex

[mountain_Andy]

vor 4 Stunden schrieb FalconJockey:

 

Bitte, habe ich mich so unklar ausgedrückt?

 

Nein hast du nicht. Für uns ist das klar. Aber für die Kollegen im vorliegenden Fall war es nicht so klar - wahrscheinlich.

 

vor 4 Stunden schrieb FalconJockey:

Egal was die Firmenregeln vorgeben: Das ist doch Basic Airmanship.

Sehe ich auch so.

[mountain_Andy]

vor 4 Stunden schrieb Alexh:

Wir müssen das QNH vor Beginn des non-precision Anfluges nochmal bestätigen, von der ATC selbst kommt das leider selten nochmals, auch außerhalb CH nicht.

Also ihr lest das QNH freiwillig zurück? Das ist eine gute Idee, nur habe ich den Eindruck, dass 90% der Readbacks nicht so konsequent auf den Inhalt überprüft werden wie wir uns das wünschen würden. Im vorliegenden Fall haben die ATCOS das falsche QNH mehrfach nicht bemerkt…

[DaMane]

vor 6 Stunden schrieb mountain_Andy:

Gibt es Flugzeuge, bei welchen das QNH vom D-ATIS auf den Altimeter übertragen wird ohne die fehleranfällige Schrauberei?

Danke

Das  wäre sicher ein angenehmer Komfortgewinn, gleichzeitig aber ein weiterer Punkt, der ständig auf seine korrekte Funktion überwacht werden muß. Auch beim manuellen Einstellen können natürlich Fehler passieren, aber da Gegenchecks zur eingeübten Routine gehören, ist es weniger wahrscheinlich, daß sie unentdeckt bleiben. 

 

Gruß

Manfred

 

Bearbeitet 29. Januar 2023 von DaMane

[Alexh]

vor 7 Stunden schrieb mountain_Andy:

Also ihr lest das QNH freiwillig zurück?

 

Also „freiwillig“ per SOP vor beginn des Anfluges nochmal “confirm QNH XXXX“. Ich weiß nicht ob das von der Company kommt, von Airbus oder dem Regulator. Aber es gibt Instruktoren, die da auch im Check ein großs Augenmerk drauf legen. 

 

Gruß Alex

[cosy]

8 hours ago, mountain_Andy said:

... habe ich den Eindruck, dass 90% der Readbacks nicht so konsequent auf den Inhalt überprüft werden wie wir uns das wünschen würden. Im vorliegenden Fall haben die ATCOS das falsche QNH mehrfach nicht bemerkt…

Genau das IST DER Punkt, aus dem worst case scenarios entstehen können:

Eine ungenaue oder nachlässige Kleinigkeit seitens ATC+ Eine Nachlāssigkeit seitens PLF+ irgendwas (MTO, Ausfall, disruptives Event..) I'm Flugverlauf -> Unfall..

[conaly]

Der finale Bericht ist nun online. Ergebnis: ATC hat Mist gebaut. Falschen QNH mitgeteilt und anschließend die automatische Warnung mit falscher Phraseologie an die Piloten übermittelt, welche von den Piloten überhört worden ist. Zudem wurden Technik UND Verfahren in Tower und Cockpit kritisiert, die kaum bis gar nicht effektiv gegen solche Gefahren sind.

 

Voller Bericht: https://bea.aero/fileadmin/uploads/9HEMU/9H-EMU_EN.pdf

Zusammenfassung: https://bea.aero/fileadmin/uploads/9HEMU/9H-EMU_Final_report_summary_EN.pdf

 

Medienbericht von aero.de: https://www.aero.de/news-47870/BEA-legt-Abschlussbericht-zu-Flug-4311-vor.html

Bearbeitet 16. Juli von conaly