05.04.22| F-GSQJ | Air France | B777-300ER | Paris CDG | Verwirrte&übermüdete Piloten arbeiten beim Go-Around gegeneinander

[Frank Holly Lake]

Hat Air F hier ein CRM Problem?  Oder war das nur bei dieser Crew so?

Ich komme da nicht ganz mit. Stelle ich nicht normaler weise beim Anflug den AP beim eine Richtung, Höhe. ein, welcher dann beim TO/GA aktiviert wird?  Wie funktioniert das bei einer B.3 mal 7?

 

"The .. TO/GA switch which would have been activated four times"

Gibt es da keine Anzeige, das dieser Modus aktiviert wurde?

Grüße Frank

[Rumpelstilzchen]

Eine kurzer Erklärungsversuch, wie eine falsche Sequenzierung zu Stande kommen kann:

 

 

Im FMS müssen auf einer ILS nicht zwingend alle Punkte, die auf der IAL (Approach Chart) aufgeführt sind, programmiert sein. Oft ist nur der Approachfix (hier D8.2 - 3000ft) und der RWY programmiert. 

Bekommen die Piloten z.B. Radarvectors auf 2500ft (ich weiss, ist in beschriebenem Fall nicht so abgelaufen) stimmt die Sequenzierung auf dem FMS erst nach der Bereinigung der Piloten.

 

Warum?

 

Hier eine kurze Erklärung:

• ATC wird während dem Anflug eine HDG Anweisung geben und die Piloten darüber informieren, dass sie Radarvectors bekommen
• Die Piloten werden daraufhin das FMS "aufräumen" und nur den ILS Anflug mit dem dazugehörigen G/A in FMS belassen. Damit ist der AKTIVE WAYPOINT der Approachfix (im Beispiel D8.2).
• Gibt der Controller einen Vector auf 2500ft Richtung eines Punktes zwischen dem Approachfix (D8.2) und dem RWY, bleibt der aktive Waypoint der besagte Punkt D8.2. 
• Lateral wird der Flugweg bis zum capture des Localizers durch das selektierte HDG bestimmt, vertical durch den eingestellten v/s. Nach dem ILS Capture folgt der Autopilot dem Localizer und dem Glidepath. Der im FMS angezeigte Flugweg ist auf STBY; als aktiver WPT (also wo das Flugzeug als nächstes hinsteuert) steht immer noch D8.2... Die Piloten sollten das in dieser Phase kontrollieren und bereinigen. Das geht aber leider immer wieder vergessen (ist mir auch schon passiert...). Erst wenn der nächste WPT überflogen wird (in meinem Beispiel die Pistenschwelle), aktualisiert sich das FMS automatisch.
• Durch das Auslösen des G/A wird vertikal mindestens 2000ft ROC (bei einmaligem Drücken des TOGA Buttons) oder max ROC geflogen. Hier ist anzumerken, dass die Maschine sehr fein reagiert und es den Piloten bei einem überraschenden G/A gefühlt zu langsam geht. Darum wird in solchen Fällen der TOGA Button nicht selten ein zweites Mal gedrückt (ist nicht falsch, kann aber unkonfortable Level-Offs auf der G/A Höhe zur Folge haben)
• Durch das Auslösen des G/A wird lateral der programmierten Strecke des FMS gefolgt. Ist der aktive WPT falsch gesetzt, dann macht der Computer wie befohlen eine Kurve zu dem nächsten WPT. Die Piloten merken das i.d.R. sofort, schalten entweder den AP aus und folgen von Hand der Linie im Navigation-Display oder hurtig HDG aktivieren. I. d. R. keine grosse Sache. Der säumige Pilot muss dann die erste Runde Bier bezahlen.

 

Quelle: im Apple Book Store (gratis) https://books.apple.com/ch/book/t7-re-sume/id1557220688 

Bearbeitet 27. April 2022 von Rumpelstilzchen
Bild von G/A eingefügt

[FalconJockey]

vor 10 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Hat Air F hier ein CRM Problem?  Oder war das nur bei dieser Crew so?

Such' doch mal nach Unfällen der AF in der Vergangenheit...

[CFM]

vor einer Stunde schrieb Rumpelstilzchen:

ziehen hurtig den HDG Button. 

Schön erklärt, aber wie du den ziehst musst du mir Mal zeigen 

 

Fred

[Rumpelstilzchen]

Zitat

Schön erklärt, aber wie du den ziehst musst du mir Mal zeigen 

 

... Altersdemenz

 

[FalconJockey]

Solange ziehen, bis der Airbuspilot den Boeingknopf in der Hand hält!

[Kjeld]

Press Release der BEA

 

so wie ich das verstehe hat der Flieger gemacht was er sollte.

 

das ließt sich fast nach spacial disorientation im IMC, was meint ihr?

 

 

[FalconJockey]

Ja, und schon wieder Air France. Warum fliegen die nach einem Nachtflug bei BKN003 von Hand an? Warum lenkt der PF nach LINKS und wundert sich warum das Flugzeug nach LINKS dreht? Und dann ziehen/drücken beide wie die Ochsen gegensätzlich. Der Kapitän als PM hat zwar in die korrekte Richtung gelenkt, aber gab es da keinen "my controls" Ausruf, um eine klare Übergabe zu machen?

 

Ich zitiere vom AvHerald:

Zitat

At 07:51:06, the co-pilot expressed his astonishment with respect to the aeroplane’s bank angle. The roll inputs were amplified and the average position of the wheel was at around 6° to the left. The aeroplane turned left with a small bank angle. The captain voiced his surprise with respect to the deviation from the flight path.

At 07:51:12, when the aeroplane was at an altitude of 1,115 ft, banked 7° to the left, with the wheel oriented 16° to the left, the crew carried out a go-around. Up until the go-around, the flight path had remained within the operator’s stabilization criteria. The recorded parameters show that the two pilots then simultaneously made inputs on the controls.

In the following second, the position of the wheel reached a maximum value of 27° to the left. One second later, the roll reached a maximum value of 15° to the left and the nose-up attitude was 12°.

 

Das tut beim Lesen weh.

[Rumpelstilzchen]

Zitat

Das tut beim Lesen weh.

 

... da hast Du Recht. Aber der von Simon verlinkte Final Report zu einem Incident im Jahr 2015 schmerzt noch viel mehr!

[Manfred J.]

Komisch komisch, in Europa wie so oft AIR FRANCE 

 

Würde so was ähnliches nur EINMAL bei Ryanair passieren, würden sie massenhaft

der Kritik ausgesetzt sein. Schlechte Pilotenschulung ect ect

 

http://avherald.com/h?article=4f700fec&opt=0

[DaMane]

vor 28 Minuten schrieb Manfred J.:

Komisch komisch, in Europa wie so oft AIR FRANCE 

 

Würde so was ähnliches nur EINMAL bei Ryanair passieren, würden sie massenhaft

der Kritik ausgesetzt sein. Schlechte Pilotenschulung ect ect

 

http://avherald.com/h?article=4f700fec&opt=0

Nein, das stimmt nicht ganz. Falcon@Jockey ist immer zur Stelle, wenn bei AF was suspekt zu sein scheint.... Aber wenn er recht hat, hat er recht........

Bearbeitet 28. April 2022 von DaMane

[FalconJockey]

Ich haue auch gerne Ryanair in die Pfanne! Ehre wem Ehre gebührt.

[Niko]

Bei Air France tut es einfach ständig weh. Der hier ist mein absoluter Liebling #210knt in 460AGL

 

https://avherald.com/h?article=4679f17a&opt=0

[oneworldflyer]

On 4/28/2022 at 7:17 AM, Rumpelstilzchen said:

 

... da hast Du Recht. Aber der von Simon verlinkte Final Report zu einem Incident im Jahr 2015 schmerzt noch viel mehr!

 

Da wird einen ja wirklich schlecht!

[DaMane]

vor 14 Stunden schrieb Niko:

Bei Air France tut es einfach ständig weh. Der hier ist mein absoluter Liebling #210knt in 460AGL

 

https://avherald.com/h?article=4679f17a&opt=0

Weiß gar nicht, was ihr habt....? Das Speed-Limit unter FL100 beträgt m.W. 250 KTS

Und die Airbus-Protections konnten unter Beweis stellen, daß sie funktionieren, und nicht überflüssig sind. Die Klappen wurden nach der Overspeed-warning selbsttätig zurückgefahren.

 

Man darf auch den Werbe-Effekt eines solchen Stunts nicht unterschätzen. Wann sieht man schon einen A380 in weniger als 500ft AGL mit 210 KTS Manöver fliegen, ohne Eintritt zu bezahlen.....?

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 29. April 2022 von DaMane

[Jego]

Aus der Fussnote des BEA-Kommuniqué, Seite 2:

The Boeing 777 is equipped with mechanisms to override any jamming of a column or wheel. The right and left control
channels are desynchronized, in roll or pitch, if antagonistic forces on the right and left sides, due to a jam on one of the control
channels or opposing forces applied by the two pilots, exceed a certain threshold (of around 50 lb). The controls are
synchronized again when the opposing forces return to below the mechanism activation threshold.

Welchen Input nimmt die 777 denn, wenn die Steuerhörner desynchronisiert sind? Konnte dazu nichts finden, ausser,, dass es nicht wie bei Airbus der Schnitt der Inputs ist.

Gruss
Jens

Gesendet von meinem Pixel 2 mit Tapatalk

[Rumpelstilzchen]

Bei Boeing sind die Steuerhörner noch mechanisch verbunden.

 

 

... es braucht die beschriebenen 50 lbs um die Blockierung zu übersteuern.

[Jego]

Auf Seite 3 des BEA-Dokuments sind ja die aufgezeichneten Flugparameter zu sehen, und eben auch die gegensätzlichen Steuerinputs zwischen 7:51:10 und 7:51:30.

Das würde dann ja heissen, dass einer der beiden den anderen mit mindestens 50lbs Kraftaufwand übersteuert hat, oder? Bzw. dass der jeweils andere auch entsprechend dagegen gehalten hat, sonst hätten sich die Steuerhörner ja nicht desynchronisieren können.

Gesendet von meinem Pixel 2 mit Tapatalk

[FalconJockey]

...deswegen auch der Ausruf des Kapitäns, damit aufzuhören.

[Jego]

Du meinst das "Stop, stop" aus dem Mitschnitt?

Gesendet von meinem Pixel 2 mit Tapatalk

[Frank Holly Lake]

Ot an

Und das ist mein Favorit  OK ist nicht AF

Aber mir gleich 3 nicht funktionirenen Geschwindigkeitsanzeigen aufgrund vergessener Schutzkappen Pitot einen Start dennoch durchzuzführen,  ist auch ne Leistung .

 

http://www.atsb.gov.au/media/5780947/ao-2018-053-final.pdf

https://avherald.com/h?article=4bb4f5b3&opt=0

Grüße Frank 

 

Bearbeitet 30. April 2022 von Frank Holly Lake

[Teapot]

Ich möchte für AF keine Lanze brechen, sie steht bei mir schon lange auf der no-fly-list. Ein Grund wieso diese Firma eine so schlechte Bilanz aufweist, ist die Publikation der Zwischenfälle. Die Firmen versuchen natürlich die Zwischenfälle geheim zu halten. Die Regel ist: Je gravierender der Zwischenfall, umso weniger Leute sind informiert. Viele Länder publizieren die Incidents nicht einmal oder erst mit einer grossen zeitlichen Verzögerung.

Die Häufigkeit von Meldungen in den Medien, lässt somit keinen direkten Schluss auf die Sicherheit einer Airline zu. Wo gehobelt wird, da fallen Späne. Wichtig ist es, wenig und kleine Späne zu produzieren. Genauso wichtig ist es Trends frühzeitig zu erkennen und Gegensteuer zu geben. Da hapert es jedoch. Die Luftfahrt funktioniert hier genau gleich wie die Wirtschaft, Gesundheit, Politik usw.

Die Technik und indirekt auch die Entschädigungsklagen haben die Luftfahrt sicher gemacht. Seit einiger Zeit jedoch erodiert das Wissen und die Grundhaltung/Einstellung zum Beruf. Die Bedeutung von Verantwortung geht in unserer Gesellschaft verloren. Spätestens wenn man den linken Sitz einnimmt, hat eine minimalistische Einstellung Konsequenzen.

Meine ehemalige Firma hatte viele exzellente Procedures, die die Unerfahrenheit und Einstellung einiger Kollegen kompensieren mussten. "Anticipate" wurde nur für’s approach briefing verwendet, ist jedoch für den ganzen Alltag im Cockpit verwendbar. Aber was nützen die Procedures wenn die Piloten zu bequem sind oder sich als Helden sehen. Practise handflying würde ich auf VMC / daylight beschränken. Für’s Ego dient der Simulator.

[AirJon]

2 hours ago, Teapot said:

oder sich als Helden sehen. Practise handflying würde ich auf VMC / daylight beschränken. Für’s Ego dient der Simulator.

Wenn man handflying macht sieht man sich als Held? Interessante Ansicht.

Und das mit dem Simulator ist sehr einfach gesagt. Aber wann soll man das denn dort tun? Die zur Verfuegung stehende Zeit ist vollgepackt mit diversen Pflichtitems und wenn man von diesen auch mal was wiederholt, dann war es das mit der extra Zeit.

Und ist ja auch nicht so, das man sich sagt "ach  heute probiere ich mal ob ich es manual noch hinbekomme". Sondern man geht davon aus, das man es kann. Was im Grunde auch richtig ist. 

Nur bei VMC, nur am Tage, nicht nach einem Nachtflug, nicht an vollen Airports und nicht bei unerfahrenden Kollegen. Also nie... Kann auch nicht die Loesung sein.

Jonas

[Teapot]

Lieber Jonas

Würdest du behaupten, dieser gravierende Incident wäre vorgefallen, wenn sie einen coupled ILS approach durchgeführt hätten? Rechtfertigt die kurze Selbstbestätigung einem flight director folgen zu können, das Risiko dem die Passagiere und die Cabinencrew ausgesetzt waren?

 

Handflying bedeutet immer, dass der pilot assisting zusätzlich zu seinen duties auch noch den pilot flying überwachen muss.

 

Was ist die Konsequenz von solchen Glanzleistungen? Es werden neue procedures entwickelt, bzw. die Limitationen angepasst unter denen alle anderen Piloten leiden.

 

Marcel

[mountain_Andy]

In der Tat ein sehr komplexes Thema, welches eine vertiefte Diskussion verlangt!

 

Die Frage stellt sich tatsächlich, wann man das Handfliegen noch üben soll. Und da sehe ich beides. Nach einem Nachtflug bei marginal Wx ist es nicht die beste Idee. Auf der anderen Seite könnte der Autopilot auch ausfallen, und dann wird erwartet, dass man trotzdem nicht abstürzt. Wenn die Technik ausfällt nimmt sie keine Rücksicht auf WOCL und Wx. Wir müssen das können, zu jeder Zeit.

Wenn dann Vorfälle wie der Vorliegende passieren (welcher in der Entstehung ein non-event ist), dann werden die Behörden leider hellhörig und unternehmen (verständlicherweise) etwas.

Ja diese Spirale dreht leider in die falsche Richtung, und ich weiss keine Antwort. Aber das Thema muss an der Oberfläche bleiben und diskutiert werden.