20.12.21 | EK231 | B77W A6-EQI | DXB | overran runway on departure

[Rumpelstilzchen]

Ich bin fassungslos 

 

Ein Teil vom Text vom The Aviation Herald:

An Emirates Boeing 777-300, registration A6-EQI performing flight EK-231 from Dubai (United Arab Emirates) to Washington Dulles,DC (USA), was accelerating for takeoff from Dubai's runway 30R when the aircraft rotated for takeoff past the end of the runway and became airborne just at the end of the runway end safety area. The aircraft continued to Washington for a landing without further incident.

 

Es lohnt sich den Artikel zu lesen. Herzlichen Dank Simon für die Aufarbeitung.

 

[Manfred J.]

Ganz klar, was da schief lief, ist mir als Laie nicht

[Rumpelstilzchen]

Normaler Start:

• vor dem Losrollen wird die Höhe im MCP übrigens vom CMD gesetzt und dann in einer Checkliste von beiden Piloten kontrolliert
• Nach dem Setzen von T/O Trust ist das Flight Management System im T/O Mode (sofern die Flight Directors FD eingeschaltet sind und der TOGA Button gedrückt wurde)
• Rotationsgeschwindigkeit VR so um die 180 Knoten
• über dem Pistenende ist man Zweimotorig schon ziemlich weit weg von den ersten Häusern

 

dieser Start:

• Rotation mit 216 Knoten (max tyre speed ist nicht viel höher)
• da am MCP 00000 eingestellt war, kommandierte der FD nach der Rotation sofort einen Level Off (ALT Mode)
• offensichtlich sind die Piloten dem Befehl gefolgt...
• die Bewohner der Häuser am Ende der Piste dürften etwas Tee verschüttet haben

Bearbeitet 28. Dezember 2021 von Rumpelstilzchen

[ErnstZ]

Was ich hier etwas komisch finde:

 

Die sind ja bei CAVOK-Verhältnissen an ihrem Heimatflughafen, den sie eigentlich in- und auswendig kennen sollten, in diese Situation gekommen. Ich würde mir jetzt vorstellen, einem Swiss-Piloten der auf der 16 startet müsste doch auffallen dass etwas nicht stimmt, wenn er auf Höhe des Terminal B noch nicht rotiert hat... Auch in einem A340 

 

Grüsse Ernst

[oneworldflyer]

War da nicht auch noch ein 3. Pilot (FO oder CPT) auf den Jumpseat, da Longhaul?

 

6 Augen haben nicht gesehen, was schief lief und/oder bemerkt, dass im MCP die Alt aud 00000 war? Schon krass. 

[Rumpelstilzchen]

Gerade eben schrieb oneworldflyer:

War da nicht auch noch ein 3. Pilot (FO oder CPT) auf den Jumpseat, da Longhaul?

 

6 Augen haben nicht gesehen, was schief lief und/oder bemerkt, dass im MCP die Alt aud 00000 war? Schon krass. 

... die waren laut Bericht zu viert...

[onLoad]

2 hours ago, ErnstZ said:

Was ich hier etwas komisch finde:

 

Die sind ja bei CAVOK-Verhältnissen an ihrem Heimatflughafen, den sie eigentlich in- und auswendig kennen sollten, in diese Situation gekommen. Ich würde mir jetzt vorstellen, einem Swiss-Piloten der auf der 16 startet müsste doch auffallen dass etwas nicht stimmt, wenn er auf Höhe des Terminal B noch nicht rotiert hat... Auch in einem A340 

 

Grüsse Ernst

ganz grundsätzlich sollte ein Linienpilot wissen, dass beim Start die Nase nach oben zeigen sollte und nicht nach unten.

 

das ist nicht der Erste solche hochgefährliche Vorfall bei Emirates - eine richtige ******* Airline...

[Manfred J.]

Schreibs doch  aus - eine richtige SCHEISS oder SCHEICH 

[Gast]

Flightradar24-Daten oder nicht? 

 

Bernd

[landinglight]

Viele Kommentare hier oder bei AVH legen nahe, die Crew habe die Situation nicht erkannt und erst in letzter Sekunde - viel zu spät - reagiert.

 

Was wäre denn, wenn sie zwar zum richtigen Zeitpunkt versucht haben zu rotieren, aber das war nicht möglich? Also sie kennen ja den Flughafen, haben die situational awareness, erkennen korrekt Vr ist erreicht, versuchen dann zu ziehen … aber der Computer steuert dagegen? Evtl. wegen der falsch eingestellten MCP Höhe? Startabbruch ist dann vermutlich nicht mehr möglich.

Ist das plausibles Szenario, für jemand der die 777 kennt?

Oder eventuell hat die Beladung/Trimmung nicht gepasst?

[CFM]

vor 1 Minute schrieb boston83:

versuchen dann zu ziehen … aber der Computer steuert dagegen? 

Wenn du ziehst funktioniert das tadellos solange die Controls nicht blockiert sind. Da steuert kein Computer dagegen. Die Anzeige vom Flight Director ist falsch, aber den sollte man beim rotieren eh nicht genau nachfliegen bei der 777. Erst wenn man etwas vom Boden weg ist. 

 

Fred 

[landinglight]

vor 46 Minuten schrieb CFM:

Wenn du ziehst funktioniert das tadellos solange die Controls nicht blockiert sind. Da steuert kein Computer dagegen.

Danke!

Dann hat also vermutlich das AFDS beim Startlauf unerwartet in den ALT Mode (statt TO/GA?) gewechselt mit Höhe 0 - „THE FCOM 4.10.2 STATES THAT THE AFDS WILL ENGAGE IN "ALT" WHEN THE FIRST FLIGHT DIRECTOR SWITCH IS TURNED ON, IF THE MCP SELECTED ALTITUDE IS WITHIN 20 FEET OF THE DISPLAYED BARO ALTITUDE“ 

Bedeutet dann Engage hier nur, der FD zeigt falsch an, Autopilot wird aber nicht aktiv und hält die Höhe 0.

 

Bearbeitet 28. Dezember 2021 von boston83

[CFM]

AFDS ist Autopilot Flight Director System. Der AFDS in ALT, bedeutet in diesem Fall nicht das der Autopilot an ist, aber der Flight Director wird level bleiben und nicht die gewohnten 8⁰ anzeigen. 

Was da alles schief gelaufen ist, ist mir ein Rätsel. Hoffe es kommen mehr Informationen, dass man daraus lernen kann.

 

Fred

[Urs Wildermuth]

Die Metars:

 

OMDB 200000Z 18003KT CAVOK 20/15 Q1018 NOSIG=
OMDB 192300Z 18002KT CAVOK 21/15 Q1019 NOSIG=

 

Wenn ich die Zeitzohnen korrekt umrechne dann war das ein Start in der Nacht, zwischen 3 und 4 Uhr Lokalzeit. Wobei man eigentlich davon ausgehen müsste, dass mit dem Lichtermeer, dass es in Dubai gibt, da nicht in ein "Schwarzes Loch" hinein gestartet wird. Und es gab auch keinen Anlass, wie etwa bei LVP Take Offs, blind dem FD nachzusteuern.

 

Der Take Off sollte ja primär von den V-Speeds aus gehen, heisst bei Vr wird gezogen, egal was der FD zeigt.Das ist hier offensichtlich nicht passiert. Ebenso wäre es eigentlich normal, dass die MCP Altitude auf die erste Cleared Altitude gesetzt wird.

 

Es stellt sich aber noch eine weitere Frage: Wenn der FD in den Level Off gegangen ist, was macht dann der Autothrust? Wenn ich das Boeing System richtig verstehe, dann würde es bei Annäherung to Bug Speed auf IAS hold wechseln, was vermutlich etwa V2+10kt wäre. Ich könnte mir also sogar noch vorstellen, dass das ATHR System denen auch noch Thrust weggenommen hat bei der Rotation mit 214 kts.

 

Dazu sind offensichtlich auch andere Prozeduren nicht befolgt worden, so hätte man doch sehen müssen, dass der AP nicht im Take Off Mode ist.

 

Andererseits ist auch die Reaktion signifikant: 4 Crew Members fired. Die Sicherheitskultur, sowas ohne Untersuchung und Resultate zu machen, dürfte nicht gerade einer Fehlererkennung und Bearbeitung förderlich sein.

 

 

[mountain_Andy]

Ja die Reaktion von Emirates passt nicht in die Sicherheitskulutur wie wir uns diese vorstellen. Das ist Fakt. Und dennoch muss die Diskussion erlaubt sein: Wie genau sollen denn die Betriebshandbücher die Procedures noch beschreiben und wie manches Sicherheitsnetz soll noch gespannt werden? Nie und nimmer können alle Evantualitäten ausgeschlossen werden. Und wenn man sieht wie viele x-Millionen T/O mit der 777 erfolgreich waren, so ist dieses Ereignis zwar tragisch, aber statistisch im normalen Rahmen. Wenn dann offensichtlich ist, dass das Ereignis durch Missachtung elementarer Procedures herbei geführt wurde, so stellt sich halt die Frage was zielführender ist. Sollen die Handbücher angepasst und alle Crews nachgeschult werden, oder entfernt man die ganz wenigen, welche nicht im Stande sind Procedures zu folgen? Diese Frage treibt mich um, weil alles immer durch Schulung und Anpassung der Procedures aufgefangen werden soll. Aber ich kann einfach nicht alles auswendig lernen. Stattdessen bevorzuge ich einfache Procedures, von denen ich genau weiss, warum die so gemacht werden müssen und alles wird plötzlich ganz einfach, weil es logisch ist. In der Hoffnung, jemand versteht diese Zeilen richtig und ich werde nicht gesteinigt…

[AirJon]

5 hours ago, mountain_Andy said:

Sollen die Handbücher angepasst und alle Crews nachgeschult werden, oder entfernt man die ganz wenigen, welche nicht im Stande sind Procedures zu folgen?

Es ist eben wichtig WARUM die sich nicht daran gehalten. Grundsätzlich kann man erst mal davon ausgehen, das es keine Idioten da vorne sind die sich vorsätzlich nicht an SOP's halten. Wenn dem so ist, ok raus. Aber wenn das ein Resultat aus diversen anderen Umständen ist, dann kann durch aus Nachschulung helfen.

Es ist immer einfach gerufen: "Hat sich sich nicht an SOP gehalten, was soll das?" So simpel ist das aber nicht.

TakeOff Nachts um 0400 ist schon mal ein Faktor. Ja muss man hinbekommen als Pilot, aber vielleicht sind die auch schon 6 Tage unterwegs mit minimum Rest. In manchen Airlines wird auch das Denken abtrainiert. Und so weiter... Das dann kombiniert und schon kann es zu sowas kommen. Das muss untersucht werden und vielleicht nicht die SOP's sondern der der Crewroster angepasst werden. Nur mal als Möglichkeit.

 

Jonas

[mountain_Andy]

Da bin ich voll bei dir. Hoffen wir, dass der Vorfall objektiv untersucht und anschliessend angemessene Massnahmen  (falls nötig) getroffen werden. Die Kollegen können ja zum Glück befragt werden.

Im Moment neige ich jedoch dazu, dass schon extrem viel schief gegangen ist, wenn beim T/O die cleared altitude nicht gesetzt ist. Wie kann man das vergessen? Ich nehme an, dass es auch bei Emirates standard ist, dass die Departure clearance von beiden Piloten in die MCDU eingegeben und überprüft wird. Es gibt ganz wenige Tasks im Flight Deck, welche die volle Aufmerksamkeit beider Piloten erfordern: Die Eingabe der Clearance und die Berechnung der T/O Performance gehören dazu. Der Commander hat mit workload management dafür zu Sorgen, dass diese Prozesse richtig und ohne Unterbrechung ablaufen können. Da bin ich ein wenig radikal: Man kann vieles ein bisschen schleifen lassen aufgrund von Müdigkeit, Complacency etc. ABER die Schlüsselmomente dürfen nicht verpasst werden, egal in welchem Zustand man ist. Fühlt man sich dazu nicht in der Lage, so meldet man sich unfit to fly.

[AustrianSimon]

15 hours ago, mountain_Andy said:

Hoffen wir, dass der Vorfall objektiv untersucht

 

Da bleibt uns wirklich nur die Hoffnung, ich habe meine Zweifel außer eventuell das NTSB schaltet sich ein (was aber höchst unwahrscheinlich ist, da der vorfall ja in den UAE passierte und auch die Airline in den UAE basiert ist). Es gibt leider eine unselige Verbindung zwischen Emirates Airlines und UAE GCAA und damit auch der Unfalluntersuchung (Personalunion), daher ist eine objektive Aufarbeitung aus meiner Sicht unwahrscheinlich.

 

On 12/28/2021 at 4:01 PM, Manfred J. said:

Ganz klar, was da schief lief, ist mir als Laie nicht

 

MIr auch nicht, auch wenn das NOTAM der Airline scheinbar die Geschichte des Vorfalls erzählt - aber das Unverständnis wie es zu diesem Vorfall kommen konnte, ist allgemein.

 

Servus, Simon

 

Bearbeitet 30. Dezember 2021 von AustrianSimon
Antwort an Manfred eingefügt

[Frank Holly Lake]

"flight crew had left the altitude setting at the Master Control Panel at airport elevation/00000 feet causing the flight director to not indicate takeoff rotation and climb out but instead indicate to maintain that altitude (ALT mode)."

 

Wie kann es sein, das wenn ich die Einstellung des AP auf 0000 lasse, so etwas bei raus kommen kann?

Das ist doch mit ein Verschulden des Autopilot, eine Fehlkonstuktion.

Und wohl eine Fehlerquelle, die seit langen bekannt ist.

Diesmal war es Glück , das alles gut ging.

Die Piloten haben dass nicht gemerkt, das Sie 90 Meter vor den Antennen erst abgehoben haben.

Und im Anschluss nicht aus dem Fenster gesehen?

 

Würde eine 777     23 Meter mit vollem Schub über mein Haus hinweg fliegen , wäre ich sehr sauer. 

 

"Nach der Rückkehr nach Dubai stand die Boeing 777 von Emirates denn auch vier Tage am Boden. Der Grund sollen Schäden gewesen sein, die beim Start in Dubai entstanden sind"

 

Was für Schäden an der Maschine?

 

Grüße Frank

 

@ Simon

Schön das Du den Krankenhausaufenthalt gut überstanden hast. Lasse Dich von deiner Kleinen

ordendlich verwöhnen.  Bleib Gesund und guten Rutsch ins neue Jahr

 

Bearbeitet 31. Dezember 2021 von Frank Holly Lake

[Urs Wildermuth]

vor 5 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Wie kann es sein, das wenn ich die Einstellung des AP auf 0000 lasse, so etwas bei raus kommen kann?

Das ist doch mit ein Verschulden des Autopilot, eine Fehlkonstuktion.

 

Was erwartest Du vom AP das er macht? Der ist so konzipiert, dass er die Höhe, die im MCP eingestellt wird, captured und hält. Und genau das tut er, wenn Du 000 einstellst hat er die Höhe und wechselt auf ALT hold oder sogar descent.

 

Nur: Sowas muss man sehen im PFD, wo die Modes announced werden. Dort ist klar ersichtlich, welche Modi aktiv sind. Die für den Start verwendeten Modi basieren erst mal auf Power und danach auf Power/Pitch. Also die selectete Take Off Power wird vom ATHR gesetzt, der FD zeigt in diesem Mode ein Pitch Up Command. Allerdings ist das ein FD Mode, das kann nicht im AP geflogen werden.

 

So wie ich das Notam verstehe hat der FD hier aber auf grund der falschen MCP Eingabe auf Alt Hold gewechselt. Damit gibt der FD ein Level Command oder sogar Descent.

 

Aber again, sowas muss man sehen und vor allem wird der Start bei VMC nicht nach FD geflogen, da schaut der PF raus und der PNF ruft die Speeds aus. Bei Vr wird gezogen und erst dann wenn die Mühle ab Boden ist geht man auf FD. Und dort wird wohl auffallen, dass die nach unten zeigt?

 

Das man am Boden einen Flieger so lange beschleunigt bis dann doch noch auffällt das die Piste zu Ende ist und die "Bintje" kommen (gemäss Emil) dann ist da was sehr heftig schief gelaufen bei der Crew.

 

Daher frage ich mich was da noch passiert ist in dem Cockpit. u.a. welcher Mode hatte der ATHR drin? Was passiert, wenn Alt Hold auf der Runway aktiv wird und die IAS an die im MCP selectete vermutlich V2+10 geht? Stellt da der Mode etwa auf Speed hold um? Dann wäre unter Umständen auch noch Schub verloren gegangen.

 

Ein Faktor der für mich SEHR wesentlich ist bei der Sache ist wohl die Uhrzeit. Das war zwischen 3 und 4, also voll im Circadian Low. Ich kann mir gut vorstellen, das da trotz allen Bemühungen und FDR's halt nicht die gleiche Aufmerksamkeit herrscht wie am Tag.

 

[onLoad]

12 hours ago, Urs Wildermuth said:

 

Ein Faktor der für mich SEHR wesentlich ist bei der Sache ist wohl die Uhrzeit. Das war zwischen 3 und 4, also voll im Circadian Low. Ich kann mir gut vorstellen, das da trotz allen Bemühungen und FDR's halt nicht die gleiche Aufmerksamkeit herrscht wie am Tag.

 

In Dubai ist um diese Zeit am Meisten los, völlige standard Abflugzeit.

 

Die ganze Diskussion über FD, eingestellte Höhe etc. schiesst doch am Ziel vorbei:

 

man schaut beim T/O nicht auf die FD Bars sondern nach draussen und wenn man nichts mehr sieht immer mehr nach drinnen und fliegt einen bestimmten Pitch Wert, der FD pendelt sich erst später ein.

 

und noch was: bei "Rotate" zieht man, dies lernt ein Flugschüler in der allerersten Flugstunde

 

Emirates spielt auf Zeit bis sie mal einen rauchenden Krater hinterlassen. Erst recht jetzt wo viele erfahrene und somit teure expats entlassen wurden.

 

Bearbeitet 1. Januar 2022 von onLoad

[Urs Wildermuth]

vor 2 Stunden schrieb onLoad:

Die ganze Diskussion über FD, eingestellte Höhe etc. schiesst doch am Ziel vorbei:

 

man schaut beim T/O nicht auf die FD Bars sondern nach draussen und wenn man nichts mehr sieht immer mehr nach drinnen und fliegt einen bestimmten Pitch Wert, der FD pendelt sich erst später ein.

 

und noch was: bei "Rotate" zieht man, dies lernt ein Flugschüler in der allerersten Flugstunde

 

Genau das sag ich ja. FD beim Take off kommt nach meinem Wissen nur bei LVP Take Offs in den Einsatz.

 

vor 15 Stunden schrieb Urs Wildermuth:

vor allem wird der Start bei VMC nicht nach FD geflogen, da schaut der PF raus und der PNF ruft die Speeds aus. Bei Vr wird gezogen und erst dann wenn die Mühle ab Boden ist geht man auf FD. Und dort wird wohl auffallen, dass die nach unten zeigt?

 

Die Frage, die halt auch dann aktuell wird ist: Was macht der ATHR? Bleibt der im Power Mode oder geht er auf IAS? Das wäre durchaus klärenswert, denn wenn da wohlmöglich noch Thrust reduziert wurde im Startanlauf, wird das Ganze nochmal kritischer.

 

Beim Start muss trotzdem einer (PNF) die Instrumente überwachen und dazu gehören auch die AP Modi. Der PF ist definitiv draussen mit der Sicht, ist aber auf die Call Outs des PNF angewiesen.

 

Ohne Untersuchungsbericht mit CVR Auswertung wird es schwierig herauszufinden, was die da gemacht haben.

 

[mountain_Andy]

vor 18 Minuten schrieb Urs Wildermuth:

Die Frage, die halt auch dann aktuell wird ist: Was macht der ATHR? Bleibt der im Power Mode oder geht er auf IAS? Das wäre durchaus klärenswert, denn wenn da wohlmöglich noch Thrust reduziert wurde im Startanlauf, wird das Ganze nochmal kritischer.

Wenn alles korrekt funktioniert hat, dürfte der Autothrust tatsächlich V2+10 als Target angestrebt haben. Bei V1 geht ja die Hand weg vom Powerlever, und wenn sie schon nicht bemerkt haben, dass die Höhe falsch gesetzt war, dann dauerte es bestimmt auch lange (in diesem Kontext) bis sie realisiert haben, dass Schub fehlt. Immerhin konnten sie sich raus murksen.

[Urs Wildermuth]

Es kursiert eine neue Theorie, nach dem das MCP korrekt gesetzt war, aber der FD aktiviert wurde, bevor die Altitude auf die departure altitude gesetzt wurde und damit die neue Altitude nicht registriert hat. Ist sowas möglich bei der 777? Und wenn ja, was zeigt das PFD dann an?

[mountain_Andy]

 Die freigegebene Höhe für ein SID kann jederzeit von ATC geändert werden. Das ist tägliches Brot und die Logik kann dies auch ohne Probleme verarbeiten. Zusätzlich aufpassen muss man, wenn der Altitude Bug beim verstellen die aktuelle Höhe durchfährt. Dann wird ein Level Off eingeleitet und der gewünschte Mode muss wieder von Hand gewählt werden. Dieses Szenario kommt dann vor, wenn der Selector zu schnell gedreht wird und man so versehentlich einen Level Off einleitet. Das dies am Boden unbemerkt geschehen sein soll… na ja. Und jeder neue Mode, welcher aktiv wird, blinkt ja eine Zeit lang auf dem FMA. So soll der PF darauf aufmerksam gemacht werden, dass gerade etwas passiert ist.

Bearbeitet 2. Januar 2022 von mountain_Andy