18.9.21 | Rockwell Commander 112A | N559SG | Notlandung auf einer Wiese bei Reichenburg (SZ) wegen Motorproblemen

[cosy]

                               ---    Dieser Artikel ist nichts für Sensationshungrige.   ---

Die Single startete in  Bad Ragaz (LSZE) zu einem privaten Flug unter VFR nach Wangen-Lachen. Um 15:50 musste der (64-j.) Pilot eine Notlandung einleiten. Die Ort der Notlandung ist nur unweit des Segelfluggeländes Schänis gelegen (knapp 2km).

Es scheint, dass dem Piloten die Notlandung im Gebiet "Burst" (ungefähr hier) sehr gut gelungen ist :

(Quellen:  Bild: tw. Stefan Grüter, Infos tw. aus einem lokalen Blatt).

Die SUST hat einen Fall eröffnet. Hier ist der administrative Eröffnungeintrag namens "Vorbericht".

 

Cosy

[Michi Moos]

Der Motor war 46(!!) Jahre alt mit knapp 2'000 Stunden. Also knappe 44h pro Jahr. Hangar Queen und keinerlei zusätzliche Inspektionen wie Boroskop oder Ölanalyse dokumentiert (wohl auch nicht gemacht) 

https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/N559SG_SB.pdf

 

• Ein grösserer Teil des Motorgehäuses beim Zylinder #1 war ausgebrochen.
• Die letzten Instandhaltungsarbeiten im Rahmen einer Jahresinspektion wurden am 25. März 2021 bei 2037 Betriebsstunden bescheinigt.
• Der Motor wies zum Zeitpunkt des schweren Vorfalls 2059:40 Betriebsstunden auf und war seit 46 Jahren in Betrieb. Während der gesamten Betriebszeit wurde der Motor weder einer Grundüberholung noch einer Kontrolldemontage unterzogen.
• Die einzige Sonderinspektion für eine Verlängerung der TBO von 12 Jahren wurde im Jahr 2001 bescheinigt

[wendezeiger]

Krass! Ja, ich weiss, Wartung ist teuer und bezahlt niemand wirklich gern... aber muss man doch machen!

 

Erst so weit herausgeschoben wie legal überhaupt möglich (weit jenseits aller Empfehlungen) -

und nach dem endgültigen "Nein" durch das BAZL (nach 36 Jahren!) mit Umregistrierung weitergetrickst.

 

Kann ich echt nicht verstehen!

Man sitzt doch selbst in dem Gerät drin und fliegt nicht die ganze Zeit über brauchbaren Aussenlandefeldern (allein schon bei Start und Landung oft nicht).

[Michi Moos]

Denke hier liegt das Problem in der arg tiefen Stundenzahl pro Jahr und wahrscheinlich entsprechend langen Standzeiten, verbunden mit Korrosion. Wäre interessant gewesen, warum das Gehäuse tatsächlich gebrochen ist und ob sich sowas bei sauberer Wartung mit Ölanalyse, Boroskop usw. hätte verhindern lassen. Nur geht der Bericht leider nicht weiter darauf ein, ausser mit einem etwas komischen Satz, wo ich mich wieder frage, warum denn das bei der normalen Maintenance nicht erkannt wurde. Vielleicht kann jemand mit Erfahrung dazu mehr sagen? 

Zitat

Der dazu führende Schädigungsprozess dürfte über längere Zeit erfolgt sein..

 

Die amerikanische Part 91 On-Condition Regelung im privaten Umfeld find ich ehrlich gesagt sehr löblich. Schade, dass das beim BAZL nicht wirklich möglich ist. Natürlich findet sich hier wieder ein Vorzeigeknabe, warum das brandgefährlich ist - der Bericht suggeriert ja, dass sie dagegen rechtlich leider nicht vorgehen konnten, weder via FAA noch Lycoming. 

Man verstehe mich nicht falsch, ich wär wohl mit Kenntnis der Wartung niemals in dem Flieger gesessen. Nur eine TBO als Allheilmittel zu nehmen und einen gesunden Motor nach einer ausgewürfelten Zahl Stunden/Jahren zu eliminieren, das geht mir nicht in den Kopf. Ich habe ein wesentlich schlechteres Gefühl hinter einem 30h alten Motor zu sitzen als einer mit 3000h in den letzten 10 Jahren und sauberer Wartung ohne Auffälligkeiten. Natürlich müssen auch begleitende Massnahmen erfolgen, damit das "on condition" auch gelebt werden kann und die condition nicht erst beim Ausfall zum Vorschein kommt. Boroskop & Ölanalyse kommen hier als Beispiel in den Sinn. 

 

[Dierk]

Also der Motor hatte laut Bericht nur 2059:40 Stunden TSN. Damit ist die Schlussfolgerung "Materialermüdung" nur aufgrund des Alters unwahrscheinlich. Es gibt einen Unterschied zwischen "Materialermüdung" und "Korrosion". Allein das Herumstehen im Hangar bewirkt keine "Materialermüdung". Es gab ein Problem mit einem Stehbolzen am Auspuff. Möglicherweise wurde hier falsch gewartet.  

 

Ich zitiere aus dem weiter oben verlinkten Bericht: 

 

Zitat

Zylinder #1 war der Auspuff-Flansch vom Auspuffrohr abgetrennt und ein grösseres Segment davon ausgebrochen; das Ansaugrohr war lose und beidseitig beschädigt. Der dazu führende Schädigungsprozess dürfte über längere Zeit erfolgt sein. Des Weiteren war ein Stehbolzen gebrochen und das Motorgehäuse im Bereich des Zylinders ausgebrochen

 

Wenn ein Bolzen gebrochen ist, kann Materialermüdung auch nach relativ wenigen Stunden bei andauerndem Betrieb auftreten. Das hat dann aber nichts mit dem Alter des Motors zu tun. Falls der Bolzen korrodiert war und übermässig viel Drehmoment aufgewendet wurde, ist das ein Wartungsproblem. 

[spornrad]

Der Bericht ist da völlig löcherig. Es wird nicht mal der Versuch gemacht, eine plausible Ursachenkette zu benennen. Ist ein Stehbolzen am Zylinderfuß gerissen, und dadurch kam es zu Spiel und zum Gehäusebruch? Und wo soll nach nur 2000 Betriebsstunden die Materialermüdung herkommen? (Vom kalendarischen Alter des Motors mit Sicherheit nicht).

Wenn der Zylinder schon "über längere Zeit" lose war, was die leicht sichtbaren Schäden an Ansaugrohr und Auspuffflansch erklären würde, warum hat da keiner draufgeschaut, dran gewackelt und das gesehen? So was muss man bei der Vorflugkontrolle finden! Das braucht kein Boroskop und keine Ölanalyse, nur zwei gesunde Pfoten und Augen. Die Wartung war vermutlich lausig.

Materialermüdung ist hier reine Spekulation ohne Hintergrund oder Beleg. Das Schadensbild ist eher typisch für einen gerade (z.B. zur Kontrolle) frisch zerlegten Motor, z.B. falsches Drehmoment beim Anziehen, als für eine alte Hangarqueen. Das Kurbelgehäuse, das hier vermutlich am Ende einer Schadenskette gerissen ist, wird bei der Grundüberholung nach Sichtprüfung einfach wiederverwendet.

Die Zylinderlaufbahn, anfällig für Rost bei langen Standzeiten, spiegelt die Ventilteller und ist völlig korrosionsfrei. Hätten die Korrosion gefunden, z.B. am Stehbolzen Zylinder, hätten sie es berichtet.

Gruss

Bearbeitet 29. September 2023 von spornrad

[Urs Wildermuth]

Am 29.9.2023 um 15:26 schrieb Michi Moos:

Die amerikanische Part 91 On-Condition Regelung im privaten Umfeld find ich ehrlich gesagt sehr löblich. Schade, dass das beim BAZL nicht wirklich möglich ist.

 

Seit dem HB-PRE Unfall ist das ja das Mantra, sowohl des SUST als auch BAZL, die beide wohl on condition eliminieren würden so sie denn könnten. Nur ist es EASA und daher nicht mehr wegzukriegen.

 

In den USA funktioniert "on condition" eigentlich sehr gut, wie bekannt. Für privaten Betrieb gibt es eigentlich keine TBOs sondern man schaut die Motoren an, macht Maintenance nach IRAN (Inspect and Repair As Necessary). Dazu werden Vorfälle wie dieser eben nicht dazu genutzt um dieses System gleich in Frage zu stellen, sondern um die Community zu informieren worauf weiter geschaut werden sollte.

 

Allerdings ist es in den USA schon insofern anders, dass die meisten Flieger sehr viel mehr fliegen als hier. 46 Jahre und 2000 Stunden ist dort wohl auch eher eine Seltenheit, eher wohl findet man mal Flieger die 10 Jahre gestanden sind und die dann IRAN'd werden um wieder zu fliegen (Siehe Jimmy's world e.t.c.).

 

46 Jahre sind wohl auch dort eher selten, Laufzeiten bis zu 3500 Stunden mit entsprechender Wartung hingegen nicht.

 

Zitat

Natürlich findet sich hier wieder ein Vorzeigeknabe, warum das brandgefährlich ist - der Bericht suggeriert ja, dass sie dagegen rechtlich leider nicht vorgehen konnten, weder via FAA noch Lycoming. 

 

Dieser Fall, wie geschildert sowohl im Bericht als auch schon im Blätterwald vorher, ist leider einmal mehr Wasser auf die Mühlen derer, die die N-Registration als Ansammlung von Schrottfliegern ansehen, die man eben ausflaggt um nicht gegroundet zu werden bzw die eingesetzt wird um sich den Regulationsbehörden zu entziehen. Leider ist das hier wohl auch der Fall.

 

Aus meiner Sicht heraus wäre das heute wohl anders, denn seit Part NCO und ELA sind hier die Dinge ja sehr ähnlich. Andererseits kann eine Maintenance sehr wohl bei entsprechenden Mängeln eine Maschine nicht freigeben, bzw das BAZL nach einer Kontrolle den Stecker ziehen. Das alles können FAA Leute genau so und tun es auch, wenn sie es für richtig halten.

 

Der Unterschied liegt wohl in der Distanz, in der sich die Regulationsbehörde befindet... andererseits kann man wirklich nicht behaupten, dass schlecht gewartete Hangarqueens die Regel bei N-Reg ist. Aber jeder solche Fall beflügelt natürlich deren Kritiker.

 

Hier scheint es wirklich so zu sein, dass ein Flugzeug mit massiven Sicherheitsdefiziten in einen Flag of Convenience State ausgeflaggt wurde, gezielt um Auflagen für notwendige Maintenance zu unterlaufen. Die Frage für mich ist allerdings, wer hat diesem Flieger den Annual abgenommen und was würde die FAA in einem ähnlichen Fall in den USA mit der verantwortlichen Maintenance Organisation und dem Eigner anstellen? Ich bin nämlich gar nicht überzeugt davon, dass in den USA einfach ein larifari Betrieb herrscht, auch dort muss wer ein Annual abzeichnet dafür einstehen können.

 

Interessant ist auch, wieso die Maschine knapp 2km entfernt von Schänis runter ging anstatt dort auf der Piste zu landen. Wenn man den Radar Track anschaut, wäre das wohl möglich gewesen. Unter Umständen hat er die Piste nicht gesehen, da sie rechts von ihm war.

 

Ebenso wäre aus der Position "kurz nach Weesen" hinaus wohl auch Mollis erreichbar gewesen? Andererseits ist die Landung ja ohne weitere Beschädigungen abgelaufen, womit die Frage danach wohl müssig ist, für die eigene "Lessons Learnt" Schublade aber was hergibt.

 

Die Entscheidung runter solange kontrolliert möglich und noch Power vorhanden ist sicher richtig gewesen. Machen ja auch Airliner wie man sieht.

[spornrad]

Das Problem hier war nicht das kalendarische Alter des Motors. Das führt höchstens zu Problemen mit Gummiteilen wie Dichtringen, Membranen, Schläuchen und Motoraufhängung, oder Korrossion.

Das Problem dieses Motors war das offensichtliche Fehlen jeglicher effektiven Wartung, von Kontrollen inkl. Vorflugkontrollen, wahrscheinlich sogar grobe Wartungsfehler (Drehmoment Anzug Durchgangsstehbolzen). Leider sagt der Bericht kein Wort über 50h, 100h Kontrollen und annual. Laut SUST hat der Zylinder ja schon länger gewackelt und sowohl Ansaug- als auch Auspuffflansch beschädigt. Das wackelt, scheppert, und da läuft Öl raus! Und wo waren die Muttern auf den übrigen Stehbolzen? Da haben mit Sicherheit einige gefehlt, bevor das Gehäuse mit den verbliebenen Bolzen gerissen ist. Der Schaden hier war klar Materialermüdung aufgrund Wartungsfehler, nicht aufgrund Alter.

Gruss

Albrecht

 

PS Der Lycoming hat pro Zylinder vier durchgehende Stehbolzen und vier kurze einseitige. Ein typischer Wartungsfehler ist, einen Zylinder nur auf einer Seite zu lösen und anschliessend zu vergessen, das Drehmoment der Muttern auf dem durchgehenden Stehbolzen auch am gegenüberliegenden Zylinder nach Lösen neu anzuziehen.

Bearbeitet 1. Oktober 2023 von spornrad

[Urs Wildermuth]

vor 43 Minuten schrieb spornrad:

Das Problem hier war nicht das kalendarische Alter des Motors. Das führt höchstens zu Problemen mit Gummiteilen wie Dichtringen, Membranen, Schläuchen und Motoraufhängung, oder Korrossion.

Das Problem dieses Motors war das offensichtliche Fehlen jeglicher effektiven Wartung, von Kontrollen inkl. Vorflugkontrollen, wahrscheinlich sogar grobe Wartungsfehler (Drehmoment Anzug Durchgangsstehbolzen).

 

Jup.

 

vor 44 Minuten schrieb spornrad:

Leider sagt der Bericht kein Wort über 50h, 100h Kontrollen und annual.

 

Er sagt auch nix darüber aus, wieso das BAZL damals die Extention der TBO verweigert hat. Wenn der Motor damals schon so mies beisammen war, dann ist es wohl ein Wunder, das er überhaupt solange gehalten hat.

 

Und das muss schon ziemlich heftig gewesen sein. Ich erinnere mich mit Schaudern an einen Bericht wo eine andere Mühle mit Motoraussetzer oder sowas in das Gemüse gelandet wurde und der Motor dann trotz erbärmlichem Zustandes auf dem Prüfstand die volle Leistung brachte. Die Lycosauri sind ja nicht Motoren, die einen Tag nach 12 Jahren auseinander fallen. Da muss viel im Argen liegen, bis ein solcher Motorschaden auftritt.

[Michi Moos]

vor 17 Stunden schrieb spornrad:

Das Problem dieses Motors war das offensichtliche Fehlen jeglicher effektiven Wartung, von Kontrollen inkl. Vorflugkontrollen,

Danke, das tönt echt plausibel. Finde es eben auch komisch, dass zwar auf der kalendarischen TBO rumgeritten wird, aber kein Wort darüber verloren wird was denn nun tatsächlich der Auslöser war. Könnte durchaus sein, dass du hier goldrichtig liegst. Aus reiner Neugier: Was könnte ich an der Vorflugkontrolle finden, das mich an diesem speziellen Tag stutzig macht? 

 

vor 18 Stunden schrieb Urs Wildermuth:

Ich bin nämlich gar nicht überzeugt davon, dass in den USA einfach ein larifari Betrieb herrscht, auch dort muss wer ein Annual abzeichnet dafür einstehen können.

Wenn ich die bekannten Leute drüben richtig verstehe, kann der Maintenance Betrieb die Annual durchaus verweigern, teilweise nicht mal unbedingt gerechtfertigt. Hintergrund ist nach meinem Verständnis nicht mal so sehr, was FAA / FSDO mit den Leuten macht, sondern der nach dem Vorfall eingeschaltete Anwalt. 

[spornrad]

11 minutes ago, Michi Moos said:

Aus reiner Neugier: Was könnte ich an der Vorflugkontrolle finden, das mich an diesem speziellen Tag stutzig macht? 

Seit wir an meinem Lycosaurus wegen Ventilklemmern vor Jahren alle Zylinder gezogen haben, und ich bei der Wiedermontage der schweren Töpfe beteiligt war, drücke ich aus Paranoia bei jeder Vorflugkontrolle jeden Zylinder nach oben und schau dabei auf den Spalt zum Nachbarn. Da merkst du 1/10 mm Spiel sofort. Ausserdem prüfe ich mit der Hand immer jede Zündkerzenverschraubung. Dauert etwa 1 min.

Wenn ein Zylinder lose ist, läuft Öl das Ansaugrohr runter, am Auspuffflansch gibts Ablagerungen vom Leck, und der Zylinderfuss trieft Öl. Jedes Phone hat heute ne Taschenlampe. Verstehe echt nicht, wie man sowas übersehen kann...

Gruss

Albrecht

Bearbeitet 2. Oktober 2023 von spornrad