18.07.2021 | D-EMPE | Mooney M20J | Hospental UR | Absturz im Gebirge

[FalconJockey]

Ich zitiere mal:

 

Während des Weiterfluges in Richtung Andermatt setzte der Pilot den Steigflug fort und stieg über die Wolkenbasis. Die vorliegenden Wetterinformationen legen nahe, dass dabei nicht jederzeit ausreichender Sichtkontakt zu den umgebenden Bergflanken und ausreichend überblickbarer Raum für eine Umkehrkurve bestand. Der Entscheid, den Flug unter diesen Umständen fortzusetzen, war ursächlich für die Entstehung des nachfolgenden Unfalls. Möglicherweise trug eine Fokussierung auf das Erreichen des Zielflugplatzes zu diesem Entscheid bei.
Über Andermatt auf 8600 ft AMSL angelangt, wo eine kompakte Wolkenschicht mit einer Basis auf rund 6600 ft AMSL lag, befand sich der Pilot zweifellos in einer äusserst schwierigen Lage, aber auch nahe von problemlosen Sichtverhältnissen auf der Alpensüdseite. Er setzte den Anflug auf den Gotthardpass fort, wich aber kurz darauf ins Guspistal aus. Dies kann dadurch erklärt werden, dass ihm die Sichtverhältnisse dort als vorteilhafter erschienen.
Das Ausweichen ins Guspistal stellte einen Einflug in eine ungeeignete Geländekammer dar. Ob aus dieser ein Überflug auf die Alpensüdseite oder eine Umkehrkurve möglich sein würden, war nicht absehbar. Der Pilot setzte den Steigflug weiter fort. Die vorgefundene Stellung der Höhenrudertrimmung legt nahe, dass er diesen Steigflug durch manuelle Steuereingaben bei eingeschaltetem Autopiloten herbeiführte.
In der letzten Rechtskurve hin zur Krete des Gloggentürmli muss der Pilot von einer automatischen Abschaltung des Autopiloten überrascht worden sein. Diese war eine Folge der nunmehr bis zum Anschlag auf «Nase nach unten» verstellten Höhenrudertrimmung und initiierte den Übergang in einen steilen Sinkflug. Unter den gegebenen Umständen konnte der Pilot die Kollision mit dem Gelände nicht mehr verhindern.

 

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Das sollte uns allen eine Lehre sein.

[Urs Wildermuth]

Zitat

Die vorgefundene Stellung der Höhenrudertrimmung legt nahe, dass er
diesen Steigflug durch manuelle Steuereingaben bei eingeschaltetem Autopiloten
herbeiführte.
In der letzten Rechtskurve hin zur Krete des Gloggentürmli muss der Pilot von
einer automatischen Abschaltung des Autopiloten überrascht worden sein. Diese
war eine Folge der nunmehr bis zum Anschlag auf «Nase nach unten» verstellten
Höhenrudertrimmung und initiierte den Übergang in einen steilen Sinkflug.

 

Autsch.

Zitat

Die Ausrüstung des Flugzeuges entsprach den Erfordernissen für Instrumenten-
flüge und umfasste ein modernes Navigationsgerät des Typs Garmin GTN 750 mit
Kartendarstellung der Flugzeugposition (moving map), ein Anzeigegerät für die
Fluglage (Electronic Flight Instrument System – EFIS) des Typs Aspen EFD 1000
sowie über einen Zweiachs-Autopiloten des Typs King KAP 150

 

 

Die Ausrüstung wirft für mich Fragen zur Schlussfolgerung auf. Hat ein KAP 150 Autotrim? Oder wie ist zu erklären, dass der Trim nach vorne läuft wenn man manuell versucht, den AP zu übersteuern, was aber eh eine recht ungewöhnliche Idee ist?

 

Wenn man allerdings bei einer Mooney plötzlich mit einer AP Disconnect mit vollem Nose Down Trim konfrontiert wird, dann ist das extrem schlecht.

 

Was allerdings nix an der Tatsache ändert, dass die Bedingungen dort oben VFR mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit nicht geeignet waren.

 

 

 

 

[FalconJockey]

vor 37 Minuten schrieb Urs Wildermuth:

Oder wie ist zu erklären, dass der Trim nach vorne läuft wenn man manuell versucht, den AP zu übersteuern, was aber eh eine recht ungewöhnliche Idee ist?

Ich glaube kaum, dass der das absichtlich getan hat, sondern er war in der Situation völlig überlastet. Der ist da mit 160 Knoten durch die Gegend gesaust, da ist kaum Zeit für irgendetwas, wenn man in engen Tälern und zwischen den Wolken herumturnt.

[Dierk]

Kap-150-ki-525a-pilot-s-guide.pdf (bendixking.com) Seite 23 (bzw. 24 im pdf)

 

Zitat

AUTO/MANUAL TRIM 
The KFC 150 includes as standard equipment an automatic and manual electric trim. The automatic trim allows the KFC 150 system to trim off elevator control surface pressures while the autopilot is controlling the elevator through a pitch servo. If the autopilot is not engaged, and the pilot is hand flying the aircraft, he can use a manual electric trim switch mounted on the yoke to trim off elevator control forces. 

 

NOTE: See the Flight Manual Supplement for detailed instructions on your particular aircraft.

 

Zitat

CONTROL WHEEL STEERING MODE (CWS) 
With the autopilot engaged, control wheel steering (CWS) allows the pilot to maneuver the aircraft without disengaging the autopilot. 
To use control wheel steering, depress the CWS button on the yoke. This releases the autopilot servos and allows you to assume manual control while autopilot control functions are placed in a synchronization state. This means that when you release the CWS button, the autopilot will smoothly resume control of the aircraft and fly it to the lateral command you were using prior to engaging CWS. The vertical command used by the autopilot will be the one existing when CWS is released. 

 

ob das bei dem Muster auch zutrifft weis ich nicht

Bearbeitet 7. Juni von Dierk

[FalconJockey]

Dann hat wohl CWS nicht betätigt, sondern hat einfach gezogen, war wohl im Stress oder in Panik wegen dem Gelände. 100% vermeidbar.

[Dominik L]

vor 14 Stunden schrieb FalconJockey:

Die vorgefundene Stellung der Höhenrudertrimmung legt nahe, dass er diesen Steigflug durch manuelle Steuereingaben bei eingeschaltetem Autopiloten herbeiführte.

Ich verstehe diesen Teil des SUST Bericht nicht. Wieso genau soll die Trimmung auf full nose down gegangen sein?

[Maxrpm]

1 hour ago, Dominik L said:

Ich verstehe diesen Teil des SUST Bericht nicht. Wieso genau soll die Trimmung auf full nose down gegangen sein?

Weil der AP versucht hat den manuellen Input zu kompensieren 

[FalconJockey]

vor 2 Stunden schrieb Dominik L:

Wieso genau soll die Trimmung auf full nose down gegangen sein?

Wie Max schrieb, will der Autopilot ja die einprogrammierten Werte einhalten. Wenn er also auf Höhe X programmiert wurde, der Pilot aber am Höhenruder zieht, um zu steigen, dann wird der Autopilot versuchen, diese Höhenrudereingabe auszugleichen, um wieder zu sinken. Dazu muss er halt die Nase runtertrimmen und wenn der Autopilot erst bei vollem Trimausschlag aufgibt und sich deaktiviert, dann ist schon kritisch. Wenn ich bei meinem Flugzeug ordentlich ziehe, fliegt der deutlich früher aus, um genau das zu vermeiden.

[Dominik L]

Ok, danke. In welchem Modus denkt ihr, war der Autopilot? HDG, ALT oder HDG, V/S?
Ich wäre jetzt noch nie auf die Idee gekommen, den Autopilot manuell zu übersteuern ohne zu disconnecten.

[FalconJockey]

Ich denke der war in HDG/ALT. Ich persönlich würde in so einer Situation niemals mit dem Autopiloten arbeiten, weil ich manuell schnell reagieren können will. Ganz abgesehen davon, dass man sich in den Alpen nicht in so eine Darwin-Situation bringen sollte. Im deutschen Flachland zwischen den Wolkenschichten nach Sicht fliegen ist eine andere Hausnummer als rund um das Gotthardmassiv.

[DaMane]

vor 6 Stunden schrieb FalconJockey:

Wie Max schrieb, will der Autopilot ja die einprogrammierten Werte einhalten. Wenn er also auf Höhe X programmiert wurde, der Pilot aber am Höhenruder zieht, um zu steigen, dann wird der Autopilot versuchen, diese Höhenrudereingabe auszugleichen, um wieder zu sinken. ............

Das ist ungefähr genau so schlau, wie den A/P in einer Single zum Durchsteigen eines Layers auf eine feste Steigrate zu programmieren, und diesen bei Leistungsverlust nicht abzuschalten. Alles schon vorgekommen.....

[Urs Wildermuth]

Am 7.6.2024 um 21:33 schrieb Dierk:

The KFC 150 includes as standard equipment an automatic and manual electric trim. The automatic trim allows the KFC 150 system to trim off elevator control surface pressures while the autopilot is controlling the elevator through a pitch servo.

 

Ok, das erklärt es, vor allem wenn auch der KAP 150 den hat. Dann ist es wirklich tödlich, wenn man mit manuellem übersteuern einen vollen Trim Down auslöst.

 

Am 8.6.2024 um 11:38 schrieb Dominik L:

Ok, danke. In welchem Modus denkt ihr, war der Autopilot? HDG, ALT oder HDG, V/S?
Ich wäre jetzt noch nie auf die Idee gekommen, den Autopilot manuell zu übersteuern ohne zu disconnecten.

 

ALT Hold oder VS, beides ist möglich. Wenn Du dann anfängst zu ziehen, wird der AP gegentrimmen.

 

Und bei der Mooney wird der komplette Tail getrimmt, was dann wenn der AP sagt, so genug jetzt und ausschaltet zu einem massiven Nose down führen kann. Das scheint hier der Fall gewesen zu sein.

 

 

[Michi Moos]

Wir hatten ja bis vor kurzem auch einen KAP150 mit Autotrim. Ich weiss nicht, ob es das auch mal ohne Trim gab.

Das Teil selbst hat keinen "V/S Mode", es gibt pitch hold oder Altitude hold (meines Wissens mit einem Zusatzgerät auch Altitude Capture). Im Pitch Mode kann ich mit zwei Tasten mehr oder weniger Pitch geben, quasi Nase hoch oder runter. Das ist aber Gefriemel, einfacher ist, ich drück kurz CWS, fliege die gewünschte Lage und lass wieder los. Das zusammen mit Heading Bug ist eigentlich ganz anständig für VFR. 

Der KFC ist meines Wissens derselbe Autopilot, hat einfach noch den Flight Director. 

 

Was ich an der Theorie nicht ganz verstehe, der Autopilot versucht ja mit Trim und Servo input aufs Höhenruder seine Parameter zu erreichen. Dann zieh ich irgendwann genug (lange), dass Trim voll auf der Nase ist, also schon viel Kraftaufwand zum Übersteuern. Dazu kommt noch das Übersteuern des normalen Höhenruderservos, was in Richtung Erde zeigt. Der AP verabschiedet sich jetzt plötzlich. Nun ist doch die Trimmung am gleichen Ort wie vorher, nur fällt der AP Nose Down Input aufs Ruder weg -> ergo ich brauche weniger Kraft als vorher für das Halten der Lage? 

[Dierk]

vor 4 Stunden schrieb Michi Moos:

Was ich an der Theorie nicht ganz verstehe, der Autopilot versucht ja mit Trim und Servo input aufs Höhenruder seine Parameter zu erreichen. Dann zieh ich irgendwann genug (lange), dass Trim voll auf der Nase ist, also schon viel Kraftaufwand zum Übersteuern. Dazu kommt noch das Übersteuern des normalen Höhenruderservos, was in Richtung Erde zeigt. Der AP verabschiedet sich jetzt plötzlich. Nun ist doch die Trimmung am gleichen Ort wie vorher, nur fällt der AP Nose Down Input aufs Ruder weg -> ergo ich brauche weniger Kraft als vorher für das Halten der Lage? 

 

Der AP will doch ständigen gleichgerichteten Input auf das Höhenruderservo vermeiden, weshalb bei permanentem leichtem Ziehen des Piloten irgendwann das Trimmservo Richtung Nase läuft und der direkte Höhenruderinput auf das Höhenruderservo dagegen gegen Null geht (im zeitlichen Mittel).

 

Wäre durchaus interessant, nach welchen Kriterien der KAP aussteigt.

 

Zitat

CAUTION: Overpowering the Autopilot in the pitch axis in flight for periods of three seconds or more will result in the autotrim system operating in the direction to oppose the pilot and will, therefore, cause an increase in the pitch overpower forces, and if Autopilot is disengaged, will result in a pitch transient control force.

 

Operation of the autopilot on the ground may cause the autotrim to run because of backforce generated by elevator downsprings or pilot induced forces.

150-ki-525a-pilot-s-guide.pdf (bendixking.com)

Bearbeitet 11. Juni von Dierk

[Michi Moos]

vor 24 Minuten schrieb Dierk:

Wäre durchaus interessant, nach welchen Kriterien der KAP aussteigt.

Das stimmt, das Kriterium wäre wirklich interessant. Trimservo und Verhalten des AP ist mir absolut klar - nur eben, wenn der AP die Flinte ins Korn wirft, fällt das nose down vom Höhenruderservo ja weg. Also wäre nach meiner plumpen Auslegung weniger Kraft nötig als vorher, "nur" noch was nötig ist die out of trim zu bändigen.

Aus Erinnerung fliegt er raus, wenn du einen Yoke Trimknopf anfasst. Ansonsten hab ich das Ding glaub nie zum disconnect gebracht.

[cosy]

On 6/7/2024 at 3:48 PM, Dierk said:

Also er wollte über die kompakte Wolkendecke bei Nordwind (Nordstau) steigen, hat aber die Höhenrudertrimmung auf "Nase nach unten" belassen?

Nur eines der vielen Löcher im Käse...

vermutlich nicht..

 

Im Bericht steht, dass er die letzte Flugphase richtung Gotthardpass in vermutlich IMC absolvierte, weil er über die Höhe der geschlossenen Wolkendecke stieg (laut Datenspur des Garmin EFIS). Er war also wissentlich und absichtlich in IMC im Steigflug 'gegen' einen Alpenpass. über dem Vierwaldstättersee war er noch auf 5700ft, knapp unterhalb der Wolkendecke. Das im Bericht veröffentlichte Webcam-Photo zeigt eine Basis um 1800 m ü.M., das sind 5900ft bei 1013.25 hPa. Da das Druckgefälle zw. Kloten und Lugano 1011 bis 1020 betrug, kann angenommen werden das am nordseitigen Alpenkamm (Unfallstelle) das QNH nicht sehr weit von Std weg war. Über Andermatt war er bereits auf 8600ft, also etwa 2000ft oberhalb über der Basis in den Wolken. Die Minimale Sicherheitshöhe für den Gotthard ist 8200ft, aber im Seitental, das er im allerletzten Abschnitt wählte war laut Webcam die Bewölkung aufliegend. 

 

Er hat wohl bewusst voll nose down getrimmt. Dies wurde im Bericht auch angedeutet. 

Vielleicht war die Turbulenz in den Wolken unter IMC schlicht unerträglich geworden?

 

Ausserdem hat das Garmin bestimmt getönt und gelärmt mitten zwischen den Steilhängen im Seitenthal. Das könnte zu einer Panikattacke reichen für Sichtflieger ohne Sicht.

 

Vielleicht Vereisung? Es war zwar im Juli, die Messstation Gütsch (linker Hang in Flugrichtung Süd kurz nach queren der Hochebene in Andermatt) wurde gemessen:

Messstation Gütsch: 8.9 - 9.8 °C / 8.5 - 8.8 °C (Spread 0.3 - 0.5 °C)14 COSMO-Analyse: 6.3 °C / 6.3 °C15

Das würde für eine heftige Vergaservereisung reichen..bei Teilgaseinstellung.

 

Die Umkehr hätte frühzeitig erfolgen können als er über Erstfeld war, oder schon gar nicht versuchen.

cosy

 

 

 

[FalconJockey]

Am 14.6.2024 um 15:02 schrieb cosy:

Er hat wohl bewusst voll nose down getrimmt. Dies wurde im Bericht auch angedeutet.

Wo steht das? Voll kopflastig trimmen ist ja wohl Selbstmord.

[Urs Wildermuth]

Am 11.6.2024 um 15:16 schrieb Michi Moos:

Das stimmt, das Kriterium wäre wirklich interessant. Trimservo und Verhalten des AP ist mir absolut klar - nur eben, wenn der AP die Flinte ins Korn wirft, fällt das nose down vom Höhenruderservo ja weg. Also wäre nach meiner plumpen Auslegung weniger Kraft nötig als vorher, "nur" noch was nötig ist die out of trim zu bändigen.

Aus Erinnerung fliegt er raus, wenn du einen Yoke Trimknopf anfasst. Ansonsten hab ich das Ding glaub nie zum disconnect gebracht.

 

Tja, was mir dazu einfällt ist schlicht, er zieht, der AP trimmt dagegen und fällt irgendwann raus. Er hört den disconnect und lässt den Steuerdruck nach und der Flieger geht voll nose down. Ihn dann mit vollem nose down trim wieder hochzukriegen ist unmöglich bei einer Mooney, bzw denke ich dass die selbst wenn er voll nach hinten zieht schon die Nase weit nach unten nahm.

 

Am 14.6.2024 um 15:02 schrieb cosy:

Er hat wohl bewusst voll nose down getrimmt. Dies wurde im Bericht auch angedeutet. 

Das tut kein Mooney Pilot wenn er nicht den Plot schon völlig verloren hat. Denke das war der Autotrim, er hat dagegen gehalten und dann losgelassen.

[MarkusP210]

Ich habe oft darüber gestaunt wie viele Piloten von der Technik resp. den regeltechnischen Grundlagen (mit denen der A/P arbeitet) extrem wenig bis nichts gewusst haben. Der vorliegende Unfall scheint dies nun zu bestätigen.

 

Anhand der 737 Max Unfälle scheint es in kommerziellen Cockpits aber lange nicht überall besser zu sein...

[Heiri_M]

All die automatischen Hilfen wie AP, AT, Autotrim, AutoXYZ nehmen den Piloten viel Arbeit ab. Wer will schon «von Hand» nach den USA fliegen. Keine Frage.

 

Aber:

Der Pilot muss diese überwachen und auch wissen, was diese warum tun sollten. Wie ein Chef seine Angestellten. Und wenn die Helfer nicht das machen, was ich will, muss ich frühzeitig eingreifen, im Notfall alle abstellen, Pitch und Power fliegen, und wenn dann die Lage stabil ist, die Hilfen eine nach der andern einschalten und schauen, was passiert. Solches muss ich doch voraussetzen können.

 

Ganz stark vereinfacht: Wenn im Auto der Tempomat durchgeht, muss ich ihn halt abstellen. Ich kann nicht argumentieren, dass das nicht im Handbuch stehe, und auch in der Fahrschule nicht trainiert wurde. Was auch immer der Auslöser der Fehlfunktion war, ist eigentlich belanglos. Eine Fehlfunktion kann es immer und überall geben. Software, kalte Lötstellen, Wartungsschlendrian..

 

 

[teetwoten]

.... darum ist der wichtigste Schalter am Autopiloten der Disconnect!

 

Stefan

 

[Maxrpm]

56 minutes ago, teetwoten said:

.... darum ist der wichtigste Schalter am Autopiloten der Disconnect!

 

Stefan

 

Durchaus. 
 

Aber dazu muss ich noch wissen, dass der AP an ist. Wenn der Pilot manuell übersteuert um über den Wolken zu bleiben wurde im Stress dieser Umstand wahrscheinlich übersehen.

 

wolfgang 

[MarkusP210]

vor 17 Stunden schrieb Maxrpm:

Aber dazu muss ich noch wissen, dass der AP an ist. Wenn der Pilot manuell übersteuert um über den Wolken zu bleiben wurde im Stress dieser Umstand wahrscheinlich übersehen.

 

Wem die Awareness fehlt was sein Flugzeug gerade tut gehört nicht ins Cockpit. Von Piloten die einen A/P im Flugzeug haben muss man erwarten können dass sie wissen was dessen Grundlagen sind, wie er funktioniert und wie er zu bedienen ist.

 

Wer in der beschriebenen, schwierigen Wettersituation den A/P benutzt (um dann in einer Drucksituation gegen den Servo zu arbeiten) hat genau das nicht verstanden.

 

Bearbeitet 24. Juni von MarkusP210

[mountain_Andy]

vor 2 Stunden schrieb MarkusP210:

Wem die Awareness fehlt was sein Flugzeug gerade tut gehört nicht ins Cockpit.

Das ist grundsätzlich richtig, kann aber jedem passieren. Mitunter ein Grund weshalb zwei Piloten im Cockpit wichtig sind. Ich versuche noch ein paar Events zu finden. Die Problematik ist gut dokumentiert.

 

https://safetyfirst.airbus.com/inadvertent-autopilot-engagement-during-takeoff-on-a220-aircraft/amp/

 

https://www.icao.int/APAC/Meetings/2015 APACAIG3/14.AUS - automation related serious incidents v2.pdf

 

und natürlich AF447

 

 

Bearbeitet 24. Juni von mountain_Andy
Typo und Links