09.01.2021 | PK-CLC | B737-500| Jakarta/WIII -Java Sea | Absturz während Climbout

[Frank Holly Lake]

Dort wird beschreiben, dass ein Schubhebel automatisch zurückfuhr, während der andere stehen blieb.

Ein Fehler des Autothrottle Computer, des Autothrottle Servo oder des  Flight Computer.

Diese wurden kurz vor dem Unfall getauscht, da der Fehler schon mal auftrat.

Die bei der Wartung getauschen Komponente wurden untersucht. jedoch der tatsächliche Fehler blieb im Flugzeug.

In dem Bericht werden Verbesserungen beim upset Recovery Training der Piloten angemerkt, es muss verbessert werden, um auf solche Defekte korrekt zu reagieren.

 

Ich sehe es als ein Fehler der Maschine an, der diesen Unfall auslöste. Ob die Piloten  das retten hätten können, kann ich nicht beurteilen. Laut Bericht hätten die Piloten mit besseren Training das vieleicht  lösen können.

Grüße Frank

Bearbeitet 11. November 2022 von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

Aus AVH

Die Untersuchung der Komponenten des A/T-Systems, die aus dem Unfallflugzeug entfernt wurden, wie A/T-Servo und A/T-Computer, ergab, dass das Problem nicht durch den Ausfall dieser Komponenten verursacht wurde.

 

Das AML verzeichnete außerdem 61 Probleme im Zusammenhang mit unterschiedlichen Motorparametern zwischen linkem und rechtem Motor, darunter 32 Mal A/T-Abschaltung. Die meisten Unterschiede in den Triebwerksparametern wurden während des Sinkflugs des Flugzeugs gemeldet. Die AML zeichnete auch das Fehlen einer Schubhebelbewegung des rechten Triebwerks wie folgt auf: -

Sechs Pilotenberichte betrafen die langsame Reaktion des rechten Schubhebels auf den Flugleerlauf während des Sinkflugs. -

Zwei Pilotenberichte betrafen den schwergängigen rechten Schubhebel. Die fehlende Reaktion oder die Schwergängigkeit des rechten Schubhebels deutet darauf hin, dass das Schubsteuerkabel Reibung oder Blockierung innerhalb des mechanischen Systems erfahren hat.

Nach Angaben der AML und unter Bezugnahme auf die AMM waren die nicht durchgeführten Abhilfemaßnahmen die Überprüfung des Schubhebelsteuerungssystems, das sich vom Gashebelkasten (im Cockpit) bis zum Drehmomentschaltmechanismus (im Elektronik- und Geräteraum) erstreckte ). Der Drehmomentschaltmechanismus wurde in Reihe mit den Motorsteuerkabeln und dem Servomechanismus installiert. Immer wenn ein Problem wie z. B. hohe Reibung im Motorsteuerkabel auftritt, öffnet sich der Drehmomentschalter.

Diese hohe Reibung könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Piloten am Schubhebel eingreifen und der Drehmomentschalter sich dann öffnet, um die Eingabe des Piloten am Schubhebel zu ermöglichen. Wenn die Piloten den Schubhebel loslassen, verringert sich die Reibung und der Drehmomentschalter schließt und die A/T-Steuerung wird fortgesetzt. In ähnlicher Weise kann eine ausreichend hohe Reibungskraft im Gaszug dazu führen, dass sich der Drehmomentschalter öffnet und die Bewegung des Drosselhebels durch das A/T-System gestoppt wird, bis die Reibungskraft reduziert ist. Beim Unfallflug bewegte sich der rechte Schubhebel nicht, um die auf dem MCP ausgewählten Ziele zu erfassen, daher bewegte sich der linke Schubhebel weiter nach hinten, um den Motorschub auszugleichen, der zum Erfassen der ausgewählten Geschwindigkeit und Steigrate erforderlich war. Dieser Zustand führte zu einer Asymmetrie des Schubhebels.

Grüße Frank

[simones]

vor 7 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Aus AVH

Die Untersuchung der Komponenten des A/T-Systems, die aus dem Unfallflugzeug entfernt wurden, wie A/T-Servo und A/T-Computer, ergab, dass das Problem nicht durch den Ausfall dieser Komponenten verursacht wurde.

 

Das AML verzeichnete außerdem 61 Probleme im Zusammenhang mit unterschiedlichen Motorparametern zwischen linkem und rechtem Motor, darunter 32 Mal A/T-Abschaltung. Die meisten Unterschiede in den Triebwerksparametern wurden während des Sinkflugs des Flugzeugs gemeldet. Die AML zeichnete auch das Fehlen einer Schubhebelbewegung des rechten Triebwerks wie folgt auf: -

Sechs Pilotenberichte betrafen die langsame Reaktion des rechten Schubhebels auf den Flugleerlauf während des Sinkflugs. -

Zwei Pilotenberichte betrafen den schwergängigen rechten Schubhebel. Die fehlende Reaktion oder die Schwergängigkeit des rechten Schubhebels deutet darauf hin, dass das Schubsteuerkabel Reibung oder Blockierung innerhalb des mechanischen Systems erfahren hat.

Nach Angaben der AML und unter Bezugnahme auf die AMM waren die nicht durchgeführten Abhilfemaßnahmen die Überprüfung des Schubhebelsteuerungssystems, das sich vom Gashebelkasten (im Cockpit) bis zum Drehmomentschaltmechanismus (im Elektronik- und Geräteraum) erstreckte ). Der Drehmomentschaltmechanismus wurde in Reihe mit den Motorsteuerkabeln und dem Servomechanismus installiert. Immer wenn ein Problem wie z. B. hohe Reibung im Motorsteuerkabel auftritt, öffnet sich der Drehmomentschalter.

Diese hohe Reibung könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Piloten am Schubhebel eingreifen und der Drehmomentschalter sich dann öffnet, um die Eingabe des Piloten am Schubhebel zu ermöglichen. Wenn die Piloten den Schubhebel loslassen, verringert sich die Reibung und der Drehmomentschalter schließt und die A/T-Steuerung wird fortgesetzt. In ähnlicher Weise kann eine ausreichend hohe Reibungskraft im Gaszug dazu führen, dass sich der Drehmomentschalter öffnet und die Bewegung des Drosselhebels durch das A/T-System gestoppt wird, bis die Reibungskraft reduziert ist. Beim Unfallflug bewegte sich der rechte Schubhebel nicht, um die auf dem MCP ausgewählten Ziele zu erfassen, daher bewegte sich der linke Schubhebel weiter nach hinten, um den Motorschub auszugleichen, der zum Erfassen der ausgewählten Geschwindigkeit und Steigrate erforderlich war. Dieser Zustand führte zu einer Asymmetrie des Schubhebels.

Grüße Frank

Auch mit viel Erfahrung und als Profi in der ersten Reihe, der Unfall hätte jeden treffen können. 
 

Meine Meinung. Lg micha und guten Morgen. 

[FalconJockey]

vor 8 Stunden schrieb simones:

Auch mit viel Erfahrung und als Profi in der ersten Reihe, der Unfall hätte jeden treffen können.

Ganz eindeutig: Nein.

 

Die Kollegen waren leider nicht auf derselben Wellenlänge und die Cockpitarbeit, das CRM und die Kommunikation deutlich verbesserungswürdig. Ich zitiere später aus dem Unfallbericht.

[FalconJockey]

Hier also die Zitate, die ich einbringen wollte.

 

Zuerst: Der Unfall ist eigentlich peinlich. Man fällt doch nicht aus dem Himmel, weil ein Schubhebel hängenbleibt. Natürlich trägt der Wartungsbetrieb bzw. die Führung der Airline eine Mitschuld, aber trotzdem sollten solch abweichende Parameter für normal trainierte und durchschnittlich talentierte Piloten kein Problem darstellen. Die Ausrede, dass man ja nicht sehen konnte, wie sich der Schub veränderte (=feststehende Gashebel im Airbus) zählt in der Boeing nicht. Wie kann man denn das nicht mitkriegen? Gerade unterhalb von 10,000ft/FL100 hat höchste Konzentration und Aufmerksamkeit zu herrschen.

 

Kapitän:

Zitat

On 18 November 2020, the PPC was conducted, and the result was satisfactory with general remark of required improvement on the standard callouts. Some assessment items were assessed as Satisfactory with Briefing (SB)8. Briefings were conducted on the SB items and the PIC was released for line operation. The SB were on the following assessment items:
• Knowledge (Non-Normal Checklist memory items and technical).
• CRM (standard callout and Flight Mode Annunciation (FMA) callouts).
• Non-Normal Procedure (cargo fire) with remark stating that evacuation initiated without executing cargo fire checklist.
• Approach (visual traffic pattern).
• Flight Management (FMC)

 

First Officer:

Zitat

On 24 July 2020, the PPC was conducted, and the result was satisfactory. Some assessment items were assessed as SB. Briefings were conducted on the SB items and the SIC was released for line operation. The SB were on the following assessment items:
• Knowledge (NNC memory items),
• Non-normal Procedures (engine limit, engine severe damage), and
• Maneuvers (engine failure on takeoff). On this assessment item, the remarks were execution of memory items, heading deviation and wrong identification of engine problem.

 

 

CVR:

Zitat

Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) alert “BANK ANGLE” was heard.

The PIC called out “eh” which then the SIC responded with “eh sorry”, and followed by a EGPWS alert “BANK ANGLE”.

The SIC called “BANK ANGLE” followed by sound similar to A/Pv disengaged warning.

The SIC called out “Capt… Capt…” followed by “upset, upset”.

A sound similar to an overspeed warning.

The SIC called out “Capt… Capt….” For three seconds.

End of recording.

Die wurden von dieser abnormalen Fluglage völlig überrascht. Wohin hat der Pilot Flying die ganze Zeit geschaut? Der unterwürfige F/O brachte nur noch "Capt... Capt..." raus, das ist doch oberpeinlich! Da muss kommen "Check BANK ANGLE, Check BANK ANGLE". Und wenn da nichts passiert folgt "MY CONTROLS".

 

Ich bin sprachlos. Was soll man da noch sagen, wenn die Leute wegen solch trivialen Dingen aus dem Himmel fallen. Solltet ihr in Asien oder Afrika per Airline unterwegs sein, überlegt euch gut, mit wem ihr fliegt. Billiger ist dort erst recht nicht besser.

 

Das Risk Assessment, welches man auf den letzten 4 Seiten des Berichts findet, ist auch nicht gut. Bei dieser Airline ist einiges im Argen.

[Gast]

vor 29 Minuten schrieb FalconJockey:

Hier also die Zitate, die ich einbringen wollte.

 

Zuerst: Der Unfall ist eigentlich peinlich. Man fällt doch nicht aus dem Himmel, weil ein Schubhebel hängenbleibt. Natürlich trägt der Wartungsbetrieb bzw. die Führung der Airline eine Mitschuld, aber trotzdem sollten solch abweichende Parameter für normal trainierte und durchschnittlich talentierte Piloten kein Problem darstellen. Die Ausrede, dass man ja nicht sehen konnte, wie sich der Schub veränderte (=feststehende Gashebel im Airbus) zählt in der Boeing nicht. Wie kann man denn das nicht mitkriegen? Gerade unterhalb von 10,000ft/FL100 hat höchste Konzentration und Aufmerksamkeit zu herrschen.

Thrustasymmetrie hätte auch auf den Instrumenten auffallen können. Der Bericht ist wiederum so eindeutig in der Schuldverteilung, das macht mich auch wieder stutzig. Wenn die Crew im Kopf ein anderes Problem hatte oder vielleicht erwartete (Zustand und Wartung sind ja nicht gerade optimal), würde es Gründe für die Ablenkung geben. Am Rande einer grenzwertigen MEL-List bei fehlendem Vertrauen in Wartung und Management hat man u.U. ein anderes mind-setting. Wir werden das nie wissen.

 

Bernd

[Frank Holly Lake]

@FalconJockey

Hier also die Zitate, die ich einbringen wollte.

 

Danke für Deine Einschätzung, Gute Argumente. Ich sehe das nun auch so wie Du.

Grüße Frank