09.01.2021 | PK-CLC | B737-500| Jakarta/WIII -Java Sea | Absturz während Climbout

[landinglight]

Zitat

Preliminary report into Sriwijaya Air crash expected on Feb 10

https://www.channelnewsasia.com/news/asia/preliminary-report-into-sriwijaya-air-crash-expected-on-feb-10-14136666

[QDM]

Die KNKT hat soeben die Angehörigen des Unfalls über die ersten Erkenntnisse informiert. Die Angehörigen berichten nach der Präsentation, dass die KNKT festgestellt habe, dass sich der linke Schubhebel des Flugzeugs vor dem Crash selbständig zurückgefahren habe, während der Autopilot (Autothrottle?) eingeschaltet war. Den Grund dafür habe die KNKT noch nicht finden können.

 

https://www.hindustantimes.com/world-news/indonesia-boeing-engine-control-system-in-focus-in-sriwijaya-air-crash-probe-101612934553500.html

Bearbeitet 10. Februar 2021 von QDM

[QDM]

Der offizielle Zwischenbericht liegt nun auch vor und bestätigt das Problem mit dem Autothrottle:

http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/pre/2021/PK-CLC Preliminary Report.pdf

 

Findings

After the aircraft climbed past 8,150 feet, the thrust lever position of the left engine started reducing, while the thrust lever position of the right engine remained.

...

The FDR data recorded that when the aircraft’s altitude was about 10,600 feet the aircraft began turning to the left. The thrust lever position of the left engine continued decreasing while the thrust lever position of the right engine remained.

Bearbeitet 10. Februar 2021 von QDM

[Maxrpm]

Na jedenfalls versteht ich jetzt noch mehr warum wir im Dezember wieder 2 Stunden lang upset recovery am SIM trainiert haben.

 

Wolfgang 

[FalconJockey]

Ich verstehe warum wir noch immer fliegen können müssen und nicht nur noch Knöpfe drücken und nicht mehr bemerkten, wenn ein Gashebel physisch zurück auf Leerlauf fährt. Und warum wir auf SOPs gedrillt werden: Der PM (Pilot Monitoring) ist nicht nur ein Beisitzer, sondern er hat das Geschehen im und ausserhalb vom Cockpit aufmerksam mit zu verfolgen, besonders unterhalb von FL100/10.000ft.

[landinglight]

vor 5 Minuten schrieb FalconJockey:

und nicht mehr bemerkten, wenn ein Gashebel physisch zurück auf Leerlauf fährt

 

Ja, und der gegensteuernde Autopilot müsste doch einen ziemlichen Ruderausschlag produziert haben, der am Steuerhorn genauso bemerkbar ist? Wäre spannend ein Diagramm mit den relevanten Daten des FDR zu sehen, das ist leider nicht im Zwischenbericht enthalten.

[FalconJockey]

Fairerweise muss man sagen, dass man auf 8000ft sicher keine Hände mehr am Steuerhorn hat. Bei uns ist es Pflicht unterhalb 3000ft AGL (eine Hand an den Gashebeln, die andere am Steuer).

[landinglight]

vor 4 Stunden schrieb FalconJockey:

Fairerweise muss man sagen, dass man auf 8000ft sicher keine Hände mehr am Steuerhorn hat. Bei uns ist es Pflicht unterhalb 3000ft AGL (eine Hand an den Gashebeln, die andere am Steuer).

 

Ok, das relativiert es natürlich. Scheint aber dennoch im peripheren Sichtfeld zu liegen? Gerade beim Blick auf die Instrumente...

Nur viel Zeit diese Abweichung zu sehen gab es dann aber auch wieder nicht - 1'23'' - und in der Zeit hat sich die Situation ja auch erst noch graduell entwickelt:

14:38:42 the thrust lever of the left engine started reducing, while the thrust lever position of the right engine remained

14:40:05 Autopilot disengaged

 

 

Bearbeitet 10. Februar 2021 von boston83

[landinglight]

Am 19.1.2021 um 15:13 schrieb TooLowFlap:

Wie gesagt, meine Kenntnisse zur 737adv / 737CL sind rudimentär und könnten sich mit anderen Mustern (742F?) in meinem Kopf vermischen. Das von Dir angeführte Update scheint aber meinen Beitrag von weiter oben zu unterfüttern.

 

Die neue Rechnereinheit der automatischen Schubhebelsteuerung hat nämlich nicht etwa den Schub durch entsprechende Modellierung der einzelnen Schubhebel angeglichen, sondern beschränkt sich vielmehr darauf, das System abzuschalten, sobald ein bestimmtes Maß an asymmetrischem Schub überschritten wird.

Das spricht dafür, dass gerade keine zwei Servomotoren verbaut sind. Sonst hätte das System asymmetrischen Schub ausgleichen können.

 

Es gibt wohl doch zwei Servos die die Schubhebel unabhängig bewegen, das zeigt das Video (-300, also auch Classic):

 

 

Und bei pprune zitiert jemand aus dem OM, dass optional ein "Thrust Split Monitor" vorhanden sein kann: "Additionally, on some airplanes, a thrust split monitor disengages the autothrottle if autopilot roll control requires significant spoiler deployment and thrust levers become separated. The thrust split monitor is active when flaps are less than 15, and the A/T is not engaged in the takeoff or go-around mode."

[FalconJockey]

vor einer Stunde schrieb boston83:

Scheint aber dennoch im peripheren Sichtfeld zu liegen? Gerade beim Blick auf die Instrumente...

Nur viel Zeit diese Abweichung zu sehen gab es dann aber auch wieder nicht - 1'23'' - und in der Zeit hat sich die Situation ja auch erst noch graduell entwickelt:

14:38:42 the thrust lever of the left engine started reducing, while the thrust lever position of the right engine remained

14:40:05 Autopilot disengaged

Tja, da hat es sie wohl auf die Seite gelegt und das URT (Upset Recovery Training) hat entweder nichts gebracht oder sie haben es nie gemacht.

[AustrianSimon]

10 hours ago, QDM said:

Der offizielle Zwischenbericht liegt nun auch vor und bestätigt das Problem mit dem Autothrottle:

 

Der Bericht bestätigt, daß am 3., 4. und 5.1. Piloten ein Problem mit A/T gemeldet haben, danach nicht mehr. Am 5.1. wurde der Eintrag geschlossen.

 

Ebenso erwähnt der Bericht, daß mit A/T aktiv der linke Schubhebel zurückgezogen wurde, während der rechte Schubhebel in Position blieb. Der Bericht bleibt aber alle Triebwerksdaten schuldig, es gibt keine FDR Grafiken, es gibt auch keine textuelle Erwähnung der Triebwerksparameter. Ebenso gibt der Bericht keine Auskunft darüber, welche Zielgeschwindigkeit und welche Zielhöhe eingestellt war und welche Modi auf Autopilot und A/T aktiv waren.

 

Jetzt gibt es natürlich mehrere Möglichkeiten:

 

a) A/T hielt immer noch Climb Thrust und reagierte auf verändernde Betriebsparameter der linken Engine (ist die linke Engine womöglich schneller geworden als kommandiert und deshalb hat A/T den Schub reduziert?)

b) A/T reagierte auf Altitude Capture und wollte den Schub generell reduzieren um die Zielgeschwindigkeit beim Level Off zu halten, aber der rechte Schubhebel steckte und das rechte Triebwerk blieb im Climb Thrust, deswegen wurde das linke Triebwerk weiter reduziert

c) A/T erlitt eine Fehlfunktion und weder Szenario a) noch b) trifft zu

d) der A/T wurde vom Menschen korrigiert (der linke Schubhebel also vom Menschen zurückgezogen und der rechte bewegte sich nicht weil die Engine den Zielschub/Climb Thrust  produzierte)

 

Ich denke aber, daß die Untersuchung bereits weiß, welches Szenario zutrifft. Denn im FDR haben sie zweifellos die Triebwerksparameter alle vorliegen und können also so entscheiden, ob ein Fehler der linken Engine vorlag, welche Modi AP und AT verfolgten, welche Zielhöhen und Zielgeschwindigkeiten eingestellt waren, und ob die Modi von AT und AP diesen Zielvorgaben folgten. Der FDR müßte also eindeutig klarlegen können, wenn Szenario a) oder b) zutreffen sollte.

 

Ich frage mich daher, warum hat man eben genau diese Parameter nicht im Bericht erwähnt?

 

Die Aussage der KNKT noch vor ein paar Tagen in Antwort auf die westlichen Berichte, wonach AT einen Fehler aufgewiesen habe, eine Schubasymmetrie habe dann den Absturz ausgelöst (weil die Crew abgelenkt war), daß diese Berichte falsch sind, spricht aber gegen Szenario c) Aus dem Logbuch läßt sich auch kein Szenario c) folgern, denn laut Logbuch hat der A/T ja komplett versagt am 3., 4. und 5.1.

 

Wir sind also so klug als wie zuvor, auch wenn wir jetzt wissen, daß der linke Schubhebel zurückgezogen wurde.

 

Was wir ebenso wissen: das Flugzeug drehte bereits nach links und erreichte ein Heading von 016 statt 075 mit A/T und AP aktiv. Wie ist das möglich? Mit Heading Select oder auch LNAV würde der Autopilot auf jeden Fall die rechte Tragfläche senken um wieder nach rechts zu drehen und das Heading zu halten.

 

Erst bei Heading 016 schaltete der AP ab, danach erreichte das Flugzeug mehr als 45 Grad left bank und die Absturzsequenz begann. Der Bericht erwähnt nicht, in welchem Zeitraum das Flugzeug auf 45 Grad gerollt ist. Der Bericht aber erklärt auch nicht, wie das Flugzeug von etwa 016 Grad auf ein Heading von ca. 090 Grad dreht, den KNKT in der Skizze des Wrackfeldes mitsamt letzter ADS-B Position (deren Höhe im Bericht ebenfalls nie erwähnt wird) als letztes Heading angibt. Aus dem FDR müßten aber die Daten wie Pitch, Bank, Heading usw. bekannt sein, ebenso die Triebwerksdaten, usw.

 

Zuletzt die für mich überraschendste Auslassung und Fehlen im Bericht:

 

Zu keinem einzigen Zeitpunkt wird erwähnt, ob die Piloten irgendwelche Control Inputs gegeben haben, auf den Primary Flight Controls, auf den Schubhebeln, auf dem Master Control Panel usw. Das mag zwar schwierig zu unterscheiden sein (der FDR hat vermutlich keine Unterscheidung zwischen menschlichem Input und automatischen Input, zum Beispiel die Unterscheidung menschlicher/automatischer Trim kam erst mit der B738 hinzu), wenn aber Control Inputs der Primary sichtbar waren während der AP nicht aktiv war, ist es höchstwahrscheinlich, daß diese Inputs von den Piloten gegeben werden, wenn der AT nicht aktiv ist, dann ist es wahrscheinlich, daß Bewegungen der Schubhebel vom Menschen ausgelöst sind. Die Ruderposition wäre wichtig gewesen für den Bericht, ist aber ebenso nicht erwähnt. Der AP hat keine Kontrolle über das Ruder (ausgenommen Autoland), jede Auslenkung des Ruders wäre also vom Piloten gekommen. 

 

Der Preliminary Report sagt leider sehr viel mehr dadurch aus, was er NICHT erwähnt, als durch das was er erwähnt. Er wirft so viele weitere Fragen auf und verleitet zu falschen Schlußfolgerungen wie auch zu Spekulation, eigentlich das, was das KNKT ganz sicher nicht wollte.

 

Die Frage bleibt bei mir: warum bleibt das KNKT so unbestimmt und erwähnt derartig wichtige Parameter aus dem FDR nicht? Mit dieser Frage lasse ich es gut sein, der Versuch sie zu beantworten führt nur in die Spekulation.

 

Servus, Simon

 

Bearbeitet 10. Februar 2021 von AustrianSimon

[QDM]

1 hour ago, AustrianSimon said:

Aus dem Logbuch läßt sich auch kein Szenario c) folgern, denn laut Logbuch hat der A/T ja komplett versagt am 3., 4. und 5.1.

 

Woran genau machst du das im Report fest ("komplett versagt")? "unserviceable" heißt nicht "komplett versagt" - das bedeutet nur "unbrauchbar". Ein Flugzeug-System, dass auch nur irgendeine Verhaltensstörung aufweist, bzw. beim Systemtest irgendeine geforderte Eigenschaft nicht erfüllt, gilt als "unbrauchbar" (unserviceable). Der A/T könnte durchaus eine sporadische Fehlfunktion gehabt haben, die irrtümlich zur Reduktion eines Schubhebels führte. Ausschließen kann man dies derzeit jedenfalls nicht.

 

Gegen ein "level off" spricht zumindest, dass ATC laut Bericht um 14:36:46 einen "unrestricted climb FL290" angewiesen hatte. Der A/T hat dann aber 2 Minuten später um 14:38:42 schon (einseitig) zurückgefahren - dass der Steigflug dort unterbrochen werden sollte, entsprach da nicht der gültigen ATC Anweisung. Die Anweisung, doch zunächst noch in 11.000ft zu verweilen, kam erst danach - um 14:38:51 (das steht übrigens in der Media Release der KNKT: interessanterweise enthält die Pressemeldung einige Details, die im Report selbst fehlen - wie z.B. diese "Level off" ATC Anweisung inkl. Zeitstempel).

 

Edit: stimmt, die ATC Anweisung steht auch im Report - dort wurden lediglich Anfrage und ATC Antwort getrennt aufgeführt - die Antwort (Anweisung) kam demnach sogar erst um 14:39:01.

Bearbeitet 10. Februar 2021 von QDM

[AustrianSimon]

19 minutes ago, QDM said:

 

Woran genau machst du das im Report fest ("komplett versagt")? "unserviceable" heißt nicht "komplett versagt" - das bedeutet nur "unbrauchbar". Ein Flugzeug-System, dass auch nur irgendeine Verhaltensstörung aufweist, bzw. beim Systemtest irgendeine geforderte Eigenschaft nicht erfüllt, gilt als "unbrauchbar" (unserviceable). Der A/T könnte durchaus eine sporadische Fehlfunktion gehabt haben, die irrtümlich zur Reduktion eines Schubhebels führte. Ausschließen kann man dies derzeit jedenfalls nicht.

 

Gegen ein "level off" spricht zumindest, dass ATC laut Bericht um 14:36:46 einen "unrestricted climb FL290" angewiesen hatte. Der A/T hat dann aber 2 Minuten später um 14:38:42 schon (einseitig) zurückgefahren - dass der Steigflug dort unterbrochen werden sollte, entsprach da nicht der gültigen ATC Anweisung. Die Anweisung, doch zunächst noch in 11.000ft zu verweilen, kam erst danach - um 14:38:51 (das steht übrigens in der Media Release der KNKT: interessanterweise enthält die Pressemeldung einige Details, die im Report selbst fehlen - wie z.B. diese "Level off" ATC Anweisung inkl. Zeitstempel).

 

Du hast recht, was die Anweisung betrifft, das habe ich übersehen, daß die Einschränkung der Höhe nach den angegebenen Zeitstempeln erst 19 Sekunden nach der ersten Bewegung des linken Schubhebel erfolgte, aber das steht auch im Bericht drinnen:

 

> At 14:38:42 LT, the FDR data recorded that as the aircraft climbed past 8,150 feet, the thrust lever of the left engine started reducing

> At 14:39:01 LT, the TE controller instructed SJY182 pilot to stop their climb at 11,000 feet

 

Die Frage hier ist, in wie weit sind die Zeitstempel von FDR bereits mit den Zeitstempeln der ATC Aufzeichnung synchronisiert (den CVR haben wir ja noch nicht, auch da ist der erste Schritt ja zuerst einmal, die Zeitstempel zu synchronisieren).

 

Dein Einwand könnte aber in der Tat bedeuten, daß mein Szenario b) wegfällt als Möglichkeit.

 

Was den Autothrottle betrifft, gibt die Maintenance Aktion Auskunft, was versagt hat. Das Problem wurde letztendlich behoben am 5.1. durch das Säubern der TOGA Buttons, danach gab es keinen weiteren Eintrag mehr. Hingegen wurde am 3.1. und am 4.1. versucht, die elektrischen Kontakte des Computers selbst zu säubern, das aber löste das Problem nicht und es trat am nächsten Tag wieder auf. Also können wir davon ausgehen, daß die Aktion am 5.1. das Problem löste, A/T also nicht reagierte auf den den TOGA Switch, also komplett versagte. Hingegen geht aus dem Logbuch, und das meinte ich eigentlich, keine Fehlfunktion hervor, die das Versagen eines einzelnen AT Kanals andeuten würde, oder die Probleme mit den Aktuatoren des Thrust Levers andeuten könnte, oder steckende Thrust Lever, oder ähnliches. Daraus folgere ich, daß Szenario c) auch nicht auf diesem Weg hergeleitet werden kann. Ich hätte mich aber besser ausdrücken können

 

Servus, Simon

 

[QDM]

12 minutes ago, AustrianSimon said:

Die Frage hier ist, in wie weit sind die Zeitstempel von FDR bereits mit den Zeitstempeln der ATC Aufzeichnung synchronisiert (den CVR haben wir ja noch nicht, auch da ist der erste Schritt ja zuerst einmal, die Zeitstempel zu synchronisieren).

 

Was den Autothrottle betrifft, gibt die Maintenance Aktion Auskunft, was versagt hat. Das Problem wurde letztendlich behoben am 5.1. durch das Säubern der TOGA Buttons, danach gab es keinen weiteren Eintrag mehr.

 

Eine Ungenauigkeit von mehreren Sekunden bei den Zeitstempeln halte ich für unwahrscheinlich - dann hätte die KNKT die nicht im Report belassen. Eine Synchronisation des FDR mit der ATC Aufzeichnung geht auch ohne den CVR. Der FDR zeichnet z.B. diverse Parameter auf, die auch über Transponder und ADS-B abgestrahlt werden - und am Boden (mit Zeitstempel) aufgezeichnet werden. Die ATC Bänder enthalten ohnehin genaue Zeitstempel.

 

Wir wissen es natürlich nicht genau, aber bzgl. der TOGA Buttons bin ich anderer Meinung: ich halte es für unwahrscheinlich, dass die A/T Probleme jemals etwas mit den TOGA Knöpfen zu tun hatten. Wahrscheinlicher ist, dass es einfach irgendein sporadisches Problem war: "Klassiker" sind temperaturabhängige Fehlfunktionen, Wackelkontakte etc. Die sind schwer zu finden - und können dann auch mal tagelang verschwinden. Da sie mehrmals daran "gebastelt" haben, spricht für so einen sporadischen Effekt.

 

Dass unter den "Safety Actions" der Airline u.a. aufgelistet wird, dass Besatzungen die Fehlfunktionen ausführlich im AML aufschreiben sollen, inkl. der Beschreibung des Vorfalls, spricht dafür, dass es bei den ursprünglichen AML Einträgen eben nicht der Fall war - und die Wartungsmannschaft gar nicht so genau wusste, welchen Fehler sie beim A/T System eigentlich beheben sollten.

[landinglight]

vor 2 Stunden schrieb AustrianSimon:

Der Preliminary Report sagt leider sehr viel mehr dadurch aus, was er NICHT erwähnt, als durch das was er erwähnt.

 

Dazu zählt für mich auch, was die Auswertung der vorherigen Flüge ergeben hat. Der FDR enthielt nach Medienberichten insgesamt 27 Flugstunden - 18 Flüge! Gab es auf Flügen davor schon erkennbare Auffälligkeiten bei den Triebwerksparametern, Schubasymmetrien... oder war das alles unauffällig?

Denn

 

vor einer Stunde schrieb AustrianSimon:

Was den Autothrottle betrifft, gibt die Maintenance Aktion Auskunft, was versagt hat. Das Problem wurde letztendlich behoben am 5.1. durch das Säubern der TOGA Buttons, danach gab es keinen weiteren Eintrag mehr. Hingegen wurde am 3.1. und am 4.1. versucht, die elektrischen Kontakte des Computers selbst zu säubern, das aber löste das Problem nicht und es trat am nächsten Tag wieder auf. Also können wir davon ausgehen, daß die Aktion am 5.1. das Problem löste, A/T also nicht reagierte auf den den TOGA Switch, also komplett versagte.

 

Das sieht ziemlich nach Trial and Error aus. Beim TOGA switch war es auch "cleaning". Wie viele Flüge gab es danach, vom 5.1. bis zum Unglücksflug am 9.1.? War das eigentliche Problem wirklich beseitigt, oder ein sporadisch auftretender Fehler der nur scheinbar nach dem Reinigen behoben war? Was wenn der Wackelkontakt z.B. an den Steckern der Aktuatoren lag? Hatte diese 'Reparatur'/Säuberung überhaupt die Möglichkeit sich zu bewähren, in Zeiten in denen nur sehr wenige Flüge stattfinden?

 

Ergänzung: bei 18 aufgezeichneten Flügen müsste man doch auch die haben, die die Maintenance-Aktionen überhaupt erst ausgelöst haben!

Bearbeitet 10. Februar 2021 von boston83

[landinglight]

vor 48 Minuten schrieb boston83:

Ergänzung: bei 18 aufgezeichneten Flügen müsste man doch auch die haben, die die Maintenance-Aktionen überhaupt erst ausgelöst haben!

 

Doch nicht - die PK-CLC wurde rege genutzt (Quelle: Flightaware).

 

Datum	Flugzeug	Abflughafen	Zielflughafen	Abflug	Ankunft	Flugdauer
09.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Supadio (PNK / WIOO)	02:36NACHM. WIB	03:34NACHM. WIB (?)	0:57
09.01.2021	B738	Depati Amir/Pangkal Pinang (PGK / WIKK)	Jakarta (CGK / WIII)	11:40VORM. WIB	12:11NACHM. WIB	0:31
09.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Depati Amir/Pangkal Pinang (PGK / WIKK)	09:42VORM. WIB	10:35VORM. WIB (?)	0:52
09.01.2021	B738	Supadio (PNK / WIOO)	Jakarta (CGK / WIII)	07:47VORM. WIB	08:42VORM. WIB	0:55
09.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Supadio (PNK / WIOO)	05:14VORM. WIB	06:11VORM. WIB (?)	0:56
08.01.2021	B738	Sam Ratulangi Int'l (MDC / WAMM)	Jakarta (CGK / WIII)	10:15VORM. WITA	12:00NACHM. WIB	2:45
08.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Sam Ratulangi Int'l (MDC / WAMM)	12:36VORM. WIB	04:31VORM. WITA	2:54
07.01.2021	B738	Sultan Hasanuddin Int'l (UPG / WAAA)	Jakarta (CGK / WIII)	06:39NACHM. WITA	07:35NACHM. WIB	1:55
07.01.2021	B738	Babullah (TTE / WAEE)	Sultan Hasanuddin Int'l (UPG / WAAA)	04:47NACHM. WIT	05:13NACHM. WITA	1:26
07.01.2021	B738	Sultan Hasanuddin Int'l (UPG / WAAA)	Babullah (TTE / WAEE)	01:15NACHM. WITA	03:39NACHM. WIT	1:23
07.01.2021	B738	Bubung (LUW / WAFW)	Sultan Hasanuddin Int'l (UPG / WAAA)	10:10VORM. WITA	12:03NACHM. WITA	1:53
07.01.2021	B738	Sultan Hasanuddin Int'l (UPG / WAAA)	Bubung (LUW / WAFW)	09:22VORM. WITA	10:17VORM. WITA (?)	0:55
07.01.2021	B738	Juanda Int'l (SUB / WARR)	Sultan Hasanuddin Int'l (UPG / WAAA)	06:04VORM. WIB	08:13VORM. WITA	1:09
06.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Juanda Int'l (SUB / WARR)	06:58NACHM. WIB	08:11NACHM. WIB	1:12
06.01.2021	B738	H.A.S. Hanandjoeddin (TJQ / WIKT)	Jakarta (CGK / WIII)	05:09NACHM. WIB	05:42NACHM. WIB	0:33
06.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	H.A.S. Hanandjoeddin (TJQ / WIKT)	03:40NACHM. WIB	04:25NACHM. WIB (?)	0:45
06.01.2021	B735	Hang Nadim (BTH / WIDD)	Jakarta (CGK / WIII)	12:53NACHM. WIB	02:06NACHM. WIB	1:13
06.01.2021	B735	Ranai (NTX / WIDO)	Hang Nadim (BTH / WIDD)	11:25VORM. WIB	11:58VORM. WIB	0:32
06.01.2021	B735	Hang Nadim (BTH / WIDD)	Ranai (NTX / WIDO)	09:28VORM. WIB	10:35VORM. WIB (?)	1:06
06.01.2021	B735	Jakarta (CGK / WIII)	Hang Nadim (BTH / WIDD)	07:22VORM. WIB	08:33VORM. WIB	1:10
05.01.2021	B738	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	Jakarta (CGK / WIII)	11:35VORM. WITA	03:36NACHM. WIB	5:01
05.01.2021	B735	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	Mutiara (PLW / WAFF)	08:42VORM. WITA	09:10VORM. WITA (?)	0:27
05.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	04:38VORM. WIB	07:33VORM. WITA	1:54
04.01.2021	B738	Minangkabau Int'l (replaced Tabing) (PDG / WIEE)	Jakarta (CGK / WIII)	07:36NACHM. WIB	09:03NACHM. WIB	1:27
04.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Minangkabau Int'l (replaced Tabing) (PDG / WIEE)	05:24NACHM. WIB	06:44NACHM. WIB	1:19
04.01.2021	B738	H.A.S. Hanandjoeddin (TJQ / WIKT)	Jakarta (CGK / WIII)	03:25NACHM. WIB	03:56NACHM. WIB	0:30
04.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	H.A.S. Hanandjoeddin (TJQ / WIKT)	01:37NACHM. WIB	02:07NACHM. WIB	0:29
04.01.2021	B738	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	Jakarta (CGK / WIII)	11:41VORM. WITA	12:12NACHM. WIB	1:31
04.01.2021	B735	Mutiara (PLW / WAFF)	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	10:05VORM. WITA	10:34VORM. WITA	0:29
04.01.2021	B735	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	Mutiara (PLW / WAFF)	08:25VORM. WITA	09:25VORM. WITA (?)	1:00
04.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Sepinggan Int'l (BPN / WALL)	04:26VORM. WIB	07:18VORM. WITA	1:51
03.01.2021	B738	Yogyakarta International Airport (YIA / WAHI)	Jakarta (CGK / WIII)	07:22NACHM. WIB	08:21NACHM. WIB	0:59
03.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Yogyakarta International Airport (YIA / WAHI)	05:36NACHM. WIB	06:32NACHM. WIB	0:56
03.01.2021	B738	H.A.S. Hanandjoeddin (TJQ / WIKT)	Jakarta (CGK / WIII)	03:30NACHM. WIB	04:20NACHM. WIB	0:50
03.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	H.A.S. Hanandjoeddin (TJQ / WIKT)	02:15NACHM. WIB	03:00NACHM. WIB (?)	0:45
03.01.2021	B738	Depati Amir/Pangkal Pinang (PGK / WIKK)	Jakarta (CGK / WIII)	11:40VORM. WIB	12:11NACHM. WIB	0:31
03.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Depati Amir/Pangkal Pinang (PGK / WIKK)	09:37VORM. WIB	10:16VORM. WIB	0:38
03.01.2021	B738	Supadio (PNK / WIOO)	Jakarta (CGK / WIII)	07:25VORM. WIB	08:27VORM. WIB	1:02
03.01.2021	B738	Jakarta (CGK / WIII)	Supadio (PNK / WIOO)	05:10VORM. WIB	06:07VORM. WIB (?)	0:56

[Urs Wildermuth]

Ich lese den doch sehr wagen Bericht so, dass die Indonesier eben auch keine Ahnung haben und mal nur das aufgeschrieben haben, was sie als gesichert wissen. Die brauchen den CVR um erklären zu können was abgegangen ist.

 

Die Fehlfunktionen die behoben wurden, da sollte es ja genauere Angaben dazu geben was die waren und was nicht, bzw die müsste die Maintenance ja auch auslesen können, selbst wenn da ein Pilot faul nur reinschreibt "kaputt" ohne zu sagen was. Es ist jedoch reichlich komisch, wenn ein Thrustlever doch über längere Zeit zurückläuft und der andere stehenbleibt, einfach so und keiner macht was?

 

Und selbst wenn, dann verursacht sowas doch nicht einen derartigen Upset? Bzw sollte es nicht... Selbst wenn die total überrascht waren, heisst die Instrumente nicht überwacht haben und dann plötzlich mit einer assymetrischen Situation konfrontiert waren, darf das wohl nicht dazu führen, das beim AP off dann die Kontrolle verloren geht?

 

Für mich wirft der Zwischenbericht mehr Fragen auf als das er beantwortet. Nicht wirklich konstruktiv.

[QDM]

Ein Zwischenbericht ist ein Zwischenbericht - der soll ausschließlich gesicherte Fakten enthalten. Machen SUST und BFU nicht anders.

 

Der interessante Umstand wurde ja schon erwähnt, dass die KNKT zwar die FDR Daten hat, diese aber diesmal nicht im Zwischenbericht abgedruckt hat. FDR Daten sind aber Fakten - die hätte man in den Zwischenbericht packen können. Bei anderen Unfällen hatte die KNKT das zuletzt auch immer gemacht.

 

Für mich (ja, Spekulation) ein Zeichen, dass die FDR Daten zu eindeutig sind. Hätte man sie veröffentlicht, hätte man mit dem Zwischenbericht bereits ein "Urteil" gefällt. Da man aber noch nicht mal die CVR Daten hat, die die Hintergründe erklären müssen, warum die Crew so reagiert hat, wie sie reagiert hat (oder eben auch nicht), hat man die FDR Daten diesmal lieber zurückgehalten.

 

Trotzdem erfüllt der Zwischenbericht seinen Zweck: Piloten und Airlines müssen nicht erst 1,5 Jahre warten, um grob zu wissen, in welche Richtung das läuft. So wie es Maxrpm auch schon mal sagte: eine gute Erinnerung daran, warum "wir Upset Recoveries trainieren".

 

Ansonsten spricht die im Bericht genannte "Safety Action", die die betroffene Airline nach dem Unfall ihren Piloten mitgeteilt hat, auch schon Bände:

With recent tragedy, we urge all pilots to raise awareness and keep the highest professionalism and discipline on your duty.
...

• Awareness of aircraft position, attitude, aircraft systems by active monitoring the state of aircraft on every phase of flight.
• Awareness of aircraft configuration, thrust lever position/power setting and flight control system modes, anytime airplane deviate from its intended state must be corrected immediately.

 

Kurz: Fluglage und Systeme jederzeit überwachen. Bei Abweichungen sofort korrigierend eingreifen... Ok..

Bearbeitet 11. Februar 2021 von QDM

[Maxrpm]

Je länger ich drüber nachdenke desto unheimlicher wird mir dieser Unfall. 

 

Die Crew hat nicht bemerkt, dass die AT eine Engine zurücknimmt. Da sie gerade die Anweisung erhalten hatten den Steigflug zu unterbrechen ist der Leistungsverlust nicht aufgefallen. Der AP hat über die Querruder dagegen getrimmt. In der Kurve beim Wegdrehen von der Gewitterzelle fällt das am PFD nicht auf. 

 

Die Crew ist mit der Analyse des Wetterradars und vielleicht mit dem TCAS Bild wegen des incoming Traffic der sie am Steigen hindert beschäftigt. Der Pilot Flying scant auf  sein PFD aber nicht auf die N1.

 

Leute ich weiß nicht ob ich das irgendwie anders gemacht hätte und ob mir der Engine aufgefallen wäre.

 

Dann erhalten sie die Freigabe zum Steigen, wechseln den AP Mode. Damit geht ein Engine auf Steigleistung der andere aber nicht. Jetzt ist der AP mit dem bereits vertrimmten Flugzeug überfordert und schaltet ab. Wie zu erwarten geht das Flugzeug über den "ausgefallenen" Engine sofort über 45 Grad in Querlage.

 

Jetzt regiert die Crew wie im Upset Training gelernt. 

 

1. Entlasten   - pitch reduzieren

2. Gerade Richten - Querruder gegen den Bank

 

Aber die Maschine richtet sich nicht auf!  Die Querruder Wirkung ist nicht genug um den vertrimmten Flieger gegen den auf Steigleistung laufenden Engine aufzurichten.  Da würde jetzt nur sofortige Reduktion der Leistung und Seitenruder gegen den laufenden Engine helfen.

 

So eine Reaktion wird im Upset Training nicht geübt - dazu müsste  die Crew wissen dass ein Engine de facto ausgefallen ist. 

 

Wenn die Crew jetzt bei immer steiler werdender Querlage und scheinbar wirkungslosem Querrudder nicht innerhalb weniger Sekunden die Situation richtig analysiert geht das Flugzeug über die g - Limits und ist nicht mehr zu retten.

 

 

So was habe ich noch nie trainiert. Ich weiss nicht ob ich das geschafft hätte.

 

Wolfgang

 

 

P.S wenn sich das bestätigt sehen wir das in den nächsten Jahren bis zum Erbrechen am SIM

Bearbeitet 11. Februar 2021 von Maxrpm

[DaMane]

vor 3 Stunden schrieb Maxrpm:

Je länger ich drüber nachdenke desto unheimlicher wird mir dieser Unfall. 

....................

 

Leute ich weiß nicht ob ich das irgendwie anders gemacht hätte und ob mir der Engine aufgefallen wäre.

 

................

 

Jetzt regiert die Crew wie im Upset Training gelernt. 

 

1. Entlasten   - pitch reduzieren

2. Gerade Richten - Querruder gegen den Bank

 

Aber die Maschine richtet sich nicht auf!  Die Querruder Wirkung ist nicht genug um den vertrimmten Flieger gegen den auf Steigleistung laufenden Engine aufzurichten.  Da würde jetzt nur sofortige Reduktion der Leistung und Seitenruder gegen den laufenden Engine helfen.*)

 

So eine Reaktion wird im Upset Training nicht geübt -

................

 

- Ist die Vertrimmung nicht auch durch entsprechende Anzeigen zu verifzieren?

- *) Bingo! So lernt man es schon beim ersten multi-engine training. Warum sollte    man als Airline-Pilot solche Basics nicht anwenden dürfen? Vielleicht sollte sich das Upset Training näher an der realen Welt orientieren?

- Ich bin sicher, daß im wirklichen Leben viel mehr Situatonen auftreten können, als man im Training üben kann.

 

vor 3 Stunden schrieb Maxrpm:

..................

- dazu müsste  die Crew wissen dass ein Engine de facto ausgefallen ist. 

.................

 

 

Weiß ja nicht, wie das im 737 Cockpit ist, aber in der Kabine fühlt man das down-spooling eines Triebwerkes. Links oder rechts. Vielleicht bin ich da zu altmodisch wenn ich sage, ein guter Pilot sollte am Verhalten des Flugzeuges erkennen, was ihm die Instrumente - ggf. nicht -  anzeigen.

 

vor 3 Stunden schrieb Maxrpm:

.................

So was habe ich noch nie trainiert. Ich weiss nicht ob ich das geschafft hätte.

 

Wolfgang

 

 

P.S wenn sich das bestätigt sehen wir das in den nächsten Jahren bis zum Erbrechen am SIM

 

Vielleicht sollte man das nicht als weiteres notwendiges Übel betrachten, sondern als willkommene Rückkehr zu den basics.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 11. Februar 2021 von DaMane

[teetwoten]

vor 42 Minuten schrieb DaMane:

Vielleicht sollte man das nicht als weiteres notwendiges Übel betrachten, sondern als willkommene Rückkehr zu den basics.

 

Ja genau. Man kann nicht jede Eventualität ins AFM schreiben und Gegenmassnahmen trainieren. Es ist viel einfacher die flugmechanische Basis zu vermitteln.

 

Auch ich verstehe nicht, weshalb asymmetrischer Schub bei einer B737 nicht auf die gleiche Weise erkannt werden kann wie beispielsweise bei einer Seneca, nämlich anhand der Libelle. Und wenn beide Horizonte gleich davon laufen (keine Anzeigefehler) dann ihn "holen" gehen. In 10'000 ft hat man ja genügend Reserve um allerhand Korrekturen vorzunehmen. Man muss dann einfach den Stall, die Vne (rsp. MMO) und eine g-Überschreitung vermeiden.

 

Dumm, wenn der A/P asymmetrischen Schub mit dem Querruder kompensiert. Da sollte man nicht allzu lange zuschauen; das kann niemals gut enden. Und wenn die Kiste eine halbe Rolle fliegt, weil es den A/P rausgehauen hat, dann muss man ggf auch mit ein paar Zehntel negativen g helfen (*). Das gibt zwar eine Sauerei in der Kabine aber könnte Leben retten.

 

Stefan

 

*) Lufthansa hatte allerdings schlechte Erfahrungen gemacht im Fliegen von (Fass-)Rollen mit einer B707 (https://de.wikipedia.org/wiki/Absturz_einer_Boeing_720_der_Lufthansa_1964) ...

 

Bearbeitet 11. Februar 2021 von teetwoten

[Maxrpm]

Lieber Stefan, Lieber Manfred

 

Das Nachdenken über den Unfall mich beschäftigt.

 

Eure schnellen Antworten haben mich verärgert.

 

 

Es ist mir schon klar, dass mein vielleicht zu kurzer Text eigentlich nur für Executive und Linienpiloten lesbar ist . Das soll Euch aber nicht hindern Fragen zu stellen, statt Antworten zu liefern.

 

Ihr meint "Back to the Basics"? Mit 15000 Flügen davon  tausenden in Segelflugzeugen bzw. single engine Piston glaube ich das mein Basics Flying ganz Ok ist. Mit 10.000h  IFR und mehr als 600 Stunden im Simulator ist auch mein instrumenten scan passabel.

 

Auf Grund von 30 Jahren Erfahrung im Linineflug kann ich mich in die geschilderte Situation hineinversetzen und könnte ich mir vorstellen diese Situation nicht gemeistert zu haben. Das irritiert mich. Engine failure during upset wird noch nicht geübt.

 

Wolfgang

 

P.S Noch nicht 

 

 

[DaMane]

vor 21 Minuten schrieb teetwoten:

.................

In 10'000 ft hat man ja genügend Reserve um allerhand Korrekturen vorzunehmen.

.................

 

Hmmm, da möchte ich zugunsten unserer Airlnerkollegen doch einräumen, daß bei der zu manovrierenden Masse und deren Reaktionsträgheit 10000ft AGL nicht so viel sind.

 

vor 26 Minuten schrieb teetwoten:

........................

*) Lufthansa hatte allerdings schlechte Erfahrungen gemacht im Fliegen von (Fass-)Rollen mit einer B707 (https://de.wikipedia.org/wiki/Absturz_einer_Boeing_720_der_Lufthansa_1964) ...

 

Letzteres war definitiv kein Ruhmesblatt in der Geschichte der Luftfahrt. Als ich als etwa 10-jähriger Bub das erste Mal in meinem Leben eine B-707 sah, war ich hell begeistert und dachte in meiner kindlichen Naivität: "Uiiih, die schaut aber schnittig aus! Mit der kann man bestimmt Loopings fliegen.... ". Die erwachsenen LH-Piloten gaben da ein unrühmliches Beispiel dafür ab, daß man nicht alles nachmachen sollte, was andere vorexerzieren. Sie hatten wohl von Tex Johnston gehört, und wolltem ihm "die Show" stehlen. 

 

Gruß

Manfred

[FalconJockey]

Kann der AP einer 737-classic überhaupt die Querruder trimmen?

[CFM]

vor 29 Minuten schrieb FalconJockey:

Kann der AP einer 737-classic überhaupt die Querruder trimmen?

Guter Input. Glaube nicht. Würde eher mit dem Yoke gegensteuern.

 

Fred